Моральные модели взаимоотношений врача и пациента

1.

Врач и пациент: этические
аспекты взаимоотношений
1. Основные принципы и правила БМЭ
2. Моральные модели взаимоотношений
врача и пациента
3. Медицинское сообщество: моральные
аспекты

2.

Назначение принципов и правил –
моральное обоснование действий
Структура
морального
рассуждения
(Схема Дж.
Бичампа – Т.
Чилдреса)
Этические теории
Принципы
Правила
Индивидуальные суждения и
действия

3.

Принципы
БМЭ
Правила БМЭ
Не
навреди
Правдивость
Делай
Благо
Конфиденциальность
Уважение
автономии
Справедливость
Информированное согласие

4.

Формы вреда со стороны врача
Вред, вызванный
бездействием,
неоказанием помощи
Вред, вызванный
небрежностью либо злым
умыслом, н-р, корыстной целью
Вред, вызванный неверными,
неквалифицированными
действиями

5.

Принцип непричинения вреда
включает:
Не причинять излишней боли
пациенту
Не причинять моральный вред
(неуважительное отношение,
неосторожные слова)
Не подвергать пациента
необоснованному риску

6.

Врачебная ошибка и ятрогении
• Врачебная ошибка – это действия или бездействия
врача, которые причинили вред здоровью и
нарушают нормативы медицинской помощи.
• Классификация: диагностические, лечебные,
организационные ошибки и т.п.
• Ятрогении – патологические состояния,
вызванные медицинским вмешательством,
негативные эффекты медицинских воздействий.
Первичный смысл термина - негативное
воздействие врача на психику больного.

7.

8.

«Делай благо» или «твори добро»
• Норма, требующая позитивных действий
• Является скорее моральным идеалом, чем
моральным обязательством, но не в
медицине!
• Для врача обязанность делать добро – это
императив
• Стремиться к наибольшему возможному благу
пациента в данных конкретных
обстоятельствах. Подходить к каждому
больному в его индивидуальности

9.

Уважение автономии пациента
• Становится одним из ключевых в этике,
поскольку только автономная личность
способна делать свободный выбор
• Выбор пациента должен определять действия
врача
• Особая актуальность – в практике
биомедицинских экспериментов на человеке
• Возможно ли ограничение автономии
человека?

10.

Ход и результат
действия
осуществляется без
внешних давлений
Совершается
преднамеренно, в
соответствии с
собственным
замыслом
Присутствует
понимание сути
действия
Автономное
действие

11.

Справедливость: критерий
распределения
• Аристотель: равные должны получать равно,
неравные – неравно.
• Теория справедливости Дж.Ролза:
1. Каждый должен обладать равным правом в
отношении основных прав и свобод
2. Неравенства допустимы при условии:
А) ведут к наибольшей выгоде наименее
преуспевших
Б) соблюдение принципа равенства
возможностей

12.

Варианты справедливого подхода
1. Распределение ресурсов в соответствии с
рыночными принципами
2. Распределение ресурсов по принципу
максимизации общей полезности
3. Распределение ресурсов по потребностям
4. Распределение ресурсов в пользу более
слабых

13.

Этические правила
взаимоотношений врача и пациента
Основные этические
принципы
конкретизируются в
этических нормах –
правилах:
Правдивости,
Конфиденциальности
Информированного
согласия

14.

Правдивость
• Гиппократ: оправдание «святой лжи» во
благо пациента
• Кант: Человек должен всегда и везде
говорить только правду
• Современная медицинская этика: пациент
имеет право на правдивую информацию,
но важна форма, в которой сообщается
пациенту правда о его состоянии

15.

Моральные дилеммы правила правдивости
• Если пациент не хочет знать правду? Как
должен поступить врач?
• Имеет ли право пациент скрывать правду о
своем состоянии и лгать врачу? В каких
случаях моральный долг пациента
обязывает его сообщить правду?
• Можно ли во имя соблюдения правила
правдивости отказаться от терапевтически
эффективного обмана при использовании
плацебо?

16.

Конфиденциальность (врачебная
тайна)
• Предмет конфиденциальности - диагноз
заболевания, данные о состоянии здоровья,
прогноз и все сведения, полученные в
результате обследования
• Ситуации, при которых медработник вправе
передать известную ему информацию третьим
лицам
1. В отношении несовершеннолетних
2. При наличии угрозы распространения
опасных инфекционных заболеваний
3. Если ущерб здоровью нанесен
противоправными действиями

17.

Возможно ли разглашение врачебной тайны?
• Врач вправе нарушить врачебную тайну, если
вред сокрытия информации превышает вред
раскрытия конфиденциальной информации
(сравнение двух зол)
• Главным условием разглашения врачебной
тайны в случаях, не предусмотренных
законом, является неотвратимость,
серьезность и необратимость ожидаемого
вреда, предотвратить который невозможно
иными способами, кроме как путем раскрытия
конфиденциальной информации.

18.

Информированное согласие
• Любое медицинское вмешательство должно
включать специальную процедуру получения
добровольного согласия пациента на основе
его информирования о целях предполагаемого
вмешательства, его продолжительности,
возможных последствиях, риске для жизни
• Необходимо также информировать пациента о
наличии альтернативных методов лечения и
их сравнительной эффективности

19.

Исключения из правила?
• Касаются несовершеннолетних (до 15 лет) и
недееспособных
• Медицинский казус: как быть, когда
законные представители по невежеству или
под влиянием предрассудков отказываются
от переливания крови ребенку, ставя под
угрозу его жизнь? Как должен поступить
врач?

20.

Важность правила
информированного согласия
• Реализует уважительное отношение к пациенту
как к автономной личности
• Способствует повышению чувства
ответственности врача или исследователя за
моральное и физическое благополучие пациентов
• В случае конфликтных ситуаций протокол
информированного согласия повышает правовую
защищенность медработников

21.

Модели врачевания
• Патерналистская и непатерналистская
модели отношений врача и пациента
• П.: несимметричность отношений. Особое
попечительское отношение над пациентом.
• НеП.: равенство сторон, партнерское
взаимодействие в лечебном процессе
• Р. Витч: выделение 4-х базовых моделей

22.

Модели врачевания
1. Инженерная, или технократическая
модель
• Пациент как «безличностный механизм»
• Смысл врачевания – манипулирование с
телом пациента
• Метод лечения как техническая процедура
• Мнение пациента не учитывается и
признается вредным в силу его
некомпетентности

23.

Модели врачевания
2. Патерналистская модель
• Врачу отводится роль «отца», а пациенту –
ребенка
• Взаимодействие строится как неравное, в основе
которого – отношения власти и подчинения
• В ряде случаев патернализм является
естественной и адекватной формой отношения
врача и пациента

24.

Модели врачевания
3. Коллегиальная модель
• Пациент – равноправный партнер во
взаимодействии с врачом. Врач и пациент
выступают как коллеги или соратники
• Пациент принимает участие в выработке
конкретных решений относительно своего
лечения на основе полученной информации о
состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе
развития болезни
• На практике – редко осуществима

25.

Модели врачевания
4. Контрактная, или договорная модель
• Каждая из сторон несет определенные
обязательства и каждая достигает определенных
выгод. Обе стороны сохраняют контроль над
ситуацией
• Признание определенной зависимости в
отношениях пациента и врача не ведет к
ущемлению прав личности и ее достоинства
• Пациент вправе лишить врача тех полномочий,
которые тот получил в силу договора

26.

Врачебное сообщество: этические
проблемы
Как врачи должны вести себя по отношению
друг к другу?
Как разрешать конфликтные ситуации?

27.

Основное этичное требование – относиться к
коллегам уважительно и работать совместно
на благо пациента
1. Принцип кооперации (коллегиальности).
Работать в изоляции от коллег – опасно для
пациента. Необходима свободная коммуникация
между медработниками разного уровня и
профиля
2. Принцип уважения. Уважительно относиться к
студентам, служить им примером. Неприемлема
любая дискриминация. Обязанность сообщать о
неэтичном или некомпетентности поведении
коллег

28.

Разрешение конфликтов
Любые разногласия относительно методов
лечения должны выясняться и решаться внутри
коллектива медиков
Методы разрешения:
• По возможности – неформальным образом
• Необходимо ознакомиться с мнением всех
участников конфликта и отнестись к нему
уважительно
• Если не удается прийти к соглашению,
решение принимается человеком,
ответственным за принятие решения
• В особо сложных случаях – к арбитражу или
суду