Моральные проблемы трансплантации органов и тканей

1. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей

2. ПЛАН

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
История развития трансплантации.
Проблема коммерциализации в трансплантации.
Этические проблемы изъятия трупных органов.
Этические проблемы, связанные с регулированием
процесса эксплантации (изъятия) донорских
органов и (или) тканей человека.
Моральные проблемы трансплантации фетальных
органов и тканей
Проблема справедливого распределения донорских
органов.
Медико-этические проблемы ксенотрансплантации.
2

3. История развития трансплантации

В конце XX– начале XXI века трансплантология
стала областью медицины, сконцентрировавшей в себе
новейшие достижения хирургии, анестезиологии,
реаниматологии, иммунологии, фармакологии и других
медико-биологических наук. Это область высоких
биомедицинских технологий, которые используются в
случаях таких патологических изменений органов и
тканей человека, которые неизбежно приведут к гибели
пациента. Пересадка органов как метод лечения тяжелых
больных имеет большое социальное значение, т.к.
позволяет не только продлить жизнь, но и обеспечить ее
более высокий качественный уровень.
3

4. История развития трансплантации

Трансплантация (от лат. transplantare – пересаживать) –
процесс замены поврежденных или утраченных органов путем
пересадки таких же органов, взятых из здоровых организмов того
же вида.
Различают три вида трансплантации:
аутотрансплантацию – трансплантацию в пределах одного
организма,
алло- или гомотрансплантацию – трансплантацию в пределах
одного вида и
гетеро- или ксенотрансплантация – трансплантацию между
различными видами.
4

5. История развития трансплантации

К середине XX в. успешно проводились операции по
пересадке кожи, сосудов, костей и других тканей в
пределах одного организма. Гетеротрансплантация была
еще недоступна в связи с отсутствием научных знаний об
иммунологических механизмах отторжения организмом
чужеродных для него органов и фармакологических
средств для управления этими механизмами.
В 1930 г. в Московском институте скорой помощи им.
Н.В. Склифософского знаменитый российский хирург С.С.
Юдин впервые произвел успешное переливание трупной
крови, причем тайна донорства и реципиента была
полностью сохранена. В настоящее время практика
переливания крови и ее компонентов регулируется
законом «О донорстве крови и ее компонентов» (1993 г.).
5

6.

Началом развития трансплантологии как направления
практической медицины считается 1954 г., когда американскими
хирургами была произведена первая успешная пересадка почки.
В нашей стране такая операция впервые
была успешно
произведена в 1965 г. академиком А.В. Петровским. В
следующем году он успешно провел пересадку почки человеку
от трупа. В 1967 г. южно-африканский врач-кардиохирург
Кристиан Барнард в Кейптауне осуществил первую в мире
успешную операцию трансплантации сердца человеку от
погибшей в автомобильной катастрофе молодой женщины.
Первый пациент жил 18 дней и умер от обширной пневмонии.
Но четыре из его первых десяти пациентов прожили больше
года, один жил 13 лет и ещё один – 23 года. В настоящее время
медицинские технологии по пересадке сердца достаточно
хорошо отработаны. После такой операции качество жизни
пациентов в течение 10 лет нередко превосходит таковое у
6
больных после реконструктивных операций на сердце.

7. История развития трансплантации

Благодаря разработанным во второй половине 20 в.
методам иммуносупрессии стали возможны пересадки органов
и тканей от одного человека другому при отсутствии у них
близкого родства.
Выход трансплантации на уровень клинической практики
отмечается в 70-80-х годах ХХ века.
7

8. Проблема коммерциализации в трансплантации

Известно, что купля-продажа донорских органов запрещена и
международным,
и российским законодательством. Так в
Декларации ВМА о Торговле органами и трансплантации (1987
г.) провозглашается: «Купля-продажа человеческих органов
строго осуждается», в России этот же принцип закреплен в
статье 15 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей
человека» (1992 г.) и звучит так: «Учреждению здравоохранения,
которому разрешено проводить операции по забору и заготовке
органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их
продажу». Если в зарубежных источниках говорится о стоимости
пересадки, например сердца, то речь идет не о стоимости органа,
а об оплате труда хирурга, расходов на лекарства и т. п.
8

9.

В условиях рыночных отношений статус учреждениясобственника трансформирует органы и ткани, отделенные и
отчужденные от человека, в объекты со статусом вещей.
Донорами-продавцами выступают в данном случае живые
люди, которые по различным (в основном материальным)
причинам решают продать один из своих органов. Главным
образом продается один из парных органов человеческого
организма, среди которых наибольшим спросом служат
почки. Коммерциализация противоречит высочайшей
гуманистической идее трансплантологии: смерть служит
продлению жизни
9

10.

Придание отделенных от организма органам и тканям
человека, статуса вещей, имеет своим логическим следствием
признание возможности их купли-продажи, стирая при этом
различие между вещью и личностным существованием
человека. Нетрудно определить степень общественной
опасности, возможной в случае игнорирования этических
ценностей, как фундаментальных оснований социальной
жизни.
Этические
принципы,
ограничивающие
коммерциализацию трансплантации, представляют собой
своеобразные «барьеры» на пути возможных опасностей. Эту
же задачу выполняют этические принципы, регулирующие
постановку диагноза «смерть мозга», которые мы рассмотрим
10
ниже.

11. Этические проблемы изъятия трупных органов

Основным источником органов и тканей для
трансплантации является трупное донорство. Существует
несколько видов, юридического регулирования изъятия
органов у умершего человека.
Существуют три основных вида: это
1) рутинное изъятие,
2) принцип презумпции согласия и
3)
принцип презумпции несогласия. Суть принципа
рутинного забора заключается в том, что тело после смерти
человека
согласно
этому
принципу
становится
собственностью государства.
11

12.

В соответствии с действующей в нашей стране презумпцией
согласия предполагается, что каждый россиянин вроде бы
изначально согласен, что его органы после смерти будут
использованы для пересадки другим. В статье 8 закона «О
Трансплантации» написано: «Изъятие органов и (или) тканей у
трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на
момент смерти изъятия поставлено в известность о том, что при
жизни данное лицо, либо его родственники или законный
представитель заявили о своем несогласии на изъятие его
органов и (или) тканей после смерти для трансплантации
реципиенту». Т.е. если на момент смерти человека у врачей не
будет документа
от пациента или его родственников о
несогласии, то органы могут быть изъяты. Отсутствие
выраженного отказа трактуется данным законом как согласие. 12

13.

Однако одновременно в России действует и закон «О погребении и
похоронном деле», принятый 4-мя годами позже. В нем утверждается
противоположный принцип, чем в Законе «О трансплантации». В ст. 5 Закона
РФ «О погребении и похоронном деле» говорится, что в случае отсутствия
волеизъявления умершего право на разрешение изъятие органов и (или)
тканей из его тела имеют родственники. Т.е. согласно ст. 5 Закона РФ «О
погребении и похоронном деле», в случае отсутствия волеизъявления
умершего врач обязан получить согласие у родственников. Существующее
противоречие, создает ситуацию, когда вопрос о том, спрашивать разрешение
на изъятие у родственников или нет, зависит лишь от убеждений врача. Он
может действовать и по закону «О трансплантации» и по закону «О
погребении». С 2002 года по настоящее время в Госдуме находится на
рассмотрении проект закона «Об устранении противоречий между ст.8 закона
«О трансплантации» и ст. 5 закона «О погребении и похоронном деле»». Тем
не менее, на сегодняшний день противоречие не устранено и продолжает
сохраняться.
13

14.

Положительной
стороной
«презумпции
согласия» является то, что этот принцип
формирует источник большего количества органов
для трансплантации. Это происходит за счет того,
что органы изымаются у тех, кто не выражал
никакого мнения по этому поводу. Для врачей
существенно облегчается процедура получения
органов, им не нужно получать согласие от
родных.
14

15.

В чем суть противоположного подхода, т.е. принципа
«презумпции несогласия». В соответствии с ним,
предполагается, что каждый человек заранее не согласен с
тем, что его органы будут пересажены другому человеку.
Органы можно изъять только в случае получения
прижизненного согласия от самого человека, либо согласия
родственников после его смерти. В зависимости от того,
обладают ли родственники правом принимать решение,
различают два варианта
принципа «презумпции
несогласия»: принцип узкого согласия и принцип
расширенного согласия. Принцип узкого согласия
предполагает учет только мнения потенциального донора.
Волеизъявление родственников не учитывается. При
расширенном
согласии
учитывается
не
только
волеизъявление донора при жизни, но и родственников
донора после его смерти. Последний вариант наиболее
распространен в Европе.

16.

К
минусам
данной
модели
относят
потенциальное снижение количества органов для
трансплантации, за счет более сложной процедуры
получения согласия по сравнению с моделью
презумпции согласия.
Каковы
отрицательные и положительные
стороны принципа «презумпции несогласия»?
К
недостаткам
принципа
«презумпции
несогласия» относят то, что для родственников
решение такой проблемы, как трансплантация
органов умершего, в момент внезапной смерти
близкого человека, является для них чрезмерной
нагрузкой и не дает им возможности полно и ясно
рассмотреть проблему.

17.

Положительной
стороной
«презумпции
несогласия» является то, что при данной модели, вопервых, максимально соблюдается и защищается
фундаментальное право человека на свободу и
добровольное
определения
судьбы
своего
физического тела после смерти.
Какой же принцип наиболее приемлем с точки
зрения этики?
17

18.

С точки зрения традиционной этики воля человека
более всего учитывается при использовании
принципа «презумпции несогласия», так как согласно
основному этическому принципу добровольное
прижизненное согласие донора является условием
правомерности и нравственной приемлемости
эксплантации. Если волеизъявление потенциального
донора неизвестно врачам, они должны выяснить
волю умирающего или умершего человека,
обратившимся к родственникам.
18

19.

Взятие детских органов для трансплантаций связано
с особыми сложностями. В отличие от взрослого, ребенок
не может сам дать согласие на взятие органов. Значит, решать
должны родители или опекуны, а в отношении беспризорных –
вообще неизвестно кто.
Общий запрет детского посмертного донорства – это,
бесспорно, радикальная мера предотвращения злоупотреблений.
Детское посмертное донорство связано ещё и с серьезными
психологическими проблемами. Органы у ребенка необходимо
брать вскоре после смерти мозга, но при этом ещё могут
сохраняться дыхание и сокращения сердца. Естественно,
родителям не хочется мириться с фактом смерти ребенка,
им кажется, что врачи сделали не все возможное для его
спасения.
19

20. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса эксплантации (изъятия) донорских органов и (или) тканей человека.

Альтернативой
трупному
донорству
является
трансплантация органов живых доноров.
По российскому законодательству в качестве живого
донора может выступать только родственник реципиента и
обязательным условием, как для донора, так и для
реципиента является добровольное информированное
согласие на проведение трансплантации.
Донорство
недееспособных (в силу возраста или
состояния здоровья) лиц не допускается.
20

21.

В России трансплантация органов от живых
доноров законодательно разрешается только при
условии их генетически прямого родства с
реципиентом. Изъятие органов и тканей у живого
донора для трансплантации реципиенту согласно ст.11
Закона РФ «О трансплантации» допускается при
соблюдении следующих условий:
21

22. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса эксплантации (изъятия) донорских органов и (или) тканей человека.

- если донор свободно и сознательно в письменной форме
выразил согласие на изъятие своих органов или тканей;
- если донор предупрежден о возможных осложнениях
для его здоровья в связи с предстоящим оперативным
вмешательством по изъятию органов или тканей;
если донор прошел всестороннее медицинское
обследование и имеется заключение консилиума врачей –
специалистов о возможности изъятия у него органов или
тканей для трансплантации;
- а также, это важное условие, если донор находится с
реципиентом в генетической связи, т.е. если он является
родственником реципиента. Исключение составляет случаи
22

23. Этические проблемы, связанные с регулированием процесса эксплантации (изъятия) донорских органов и (или) тканей человека.

Последние
условие,
касающееся
обязательности
наличия генетической связи, обусловлено необходимостью
исключить возможность злоупотреблений и попыток
вознаграждения донора за отданный орган. Вероятность
финансовых взаимоотношений между родственниками,
гораздо меньше, чем между посторонними людьми. Кроме
того, в случае родственных пересадок,
снижается и
вероятность иммунного отторжения органа.
Использование
живых
неродственных
доноров
оговаривается рядом условий: процесс должен быть
легализован, трансплантационная бригада и реципиент
должны
быть
уверены,
что
донорство
носит
альтруистический характер.
23

24. Проблема справедливого распределения донорских органов

Несмотря на проблемы с признанием научных успехов в
трансплантации фетальных тканей, исследования и
эксперименты в данной области продолжаются. В настоящее
время имеются данные, свидетельствующие о том, что
пересадка больным, страдающим паркинсонизмом или
болезнью Гентингтона, эмбриональных тканей мозга
приводит к существенному улучшению их клинического
состояния. Иные методы лечения этих заболеваний не
обладают сколько-нибудь выраженным терапевтическим
эффектом, поэтому пересадка фетальных тканей дает
больным некоторую надежду на облегчение тяжелейших
страданий, которой они до сих пор не имели. Известны
попытки лечения путем подобных пересадок больных
синдромом Дауна, диабетом и другими заболеваниями.
24

25.

Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок
формировалась и формируется относительно независимо от
моральной оценки аборта.
Трансплантация фетальных тканей не является единственной
областью утилизации абортированных плодов в современной
медицине. Человеческие плоды широко используются для
получения вакцин, например против полиомиелита. Трудно
переоценить значение этой вакцины для спасения жизней и
здоровья многих миллионов детей во всем мире. Эмбрионы
используются и при диагностике многих вирусных заболеваний.
Неоценимо значение научных исследований абортированных
плодов для эмбриологии человека, выяснения причин
врожденных и генетических заболеваний, разработки новейших
методов внутриутробной хирургии и терапии различных форм
патологии. Поэтому вопрос о моральности использования тканей
абортированных плодов для целей трансплантации должен
учитывать отмеченные выше, не вызывающие возражений у
25
населения, рутинные способы их утилизации.

26.

Новым аспектом становится сама технология пересадки
тканей плода в тело пациента. В отношении нее правомерно
применение этических принципов, аналогичных тем; что
сложились в трансплантологии. Поскольку плод, естественно,
не может дать добровольного согласия на изъятие от него тех
или иных органов для пересадки, которая неминуемо приводит к
его гибели, то трансплантация от живых плодов считается
морально недопустимой. Иногда используется такой путь, как
получение согласия матери, идущей на аборт, на использование
плода для этих целей. Однако моральная весомость подобного
согласия представляется крайне сомнительной, так как мать
самим принятием решения об аборте «приговорила» его к
смерти. Она не может полноценно отстаивать его интересы.
26

27.

Поэтому
морально
приемлемыми
считаются
трансплантации тканей только от уже погибших плодов.
Однако определение момента смерти плода с той же
объективностью и точностью, которая имеет место при
установлении факта смерти мозга у взрослых, пока
представляется невозможным. Ткани плода более устойчивы
к гипоксии, чем ткани взрослых организмов, поэтому
жизненно важные функции повреждаются более медленно.
В связи с особой социальной значимостью вопрос об
установлении
статуса
плода
не
может
решаться
медицинскими ведомствами кулуарно, без широкого
общественного обсуждения и согласия. Однако конфликт
будет менее острым, если решение будет приниматься
демократическим путем, на основе обстоятельного
общественного обсуждения проблемы и свободного
волеизъявления, оформленного в виде постановления
законодательных органов.

28.

Основные
этические
принципы,
регулирующие
трансплантацию органов или тканей человека.
1. Органы человека не могут рассматриваться как объект купли
и продажи. Декларация ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает:
«Купля-продажа человеческих органов строго осуждается». В
Законе РФ «О трансплантации органов и (или тканей) человека»
говорится: «Учреждению здравоохранения, которому разрешено
проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей)
у трупа, запрещается осуществлять их продажу».

29. Проблема справедливого распределения донорских органов.

Пересадка от живого донора может основываться только
на
добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В
этом случае согласие на изъятие органа становится проявлением любви и
сострадания.
3. Потенциальный донор должен быть полностью информирован о
возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья.
4. Морально не допустима эксплантация, прямо угрожающая жизни
донора. Согласно российскому законодательству изъятие органа у живого
донора допускается только в том случае, если донор состоит с реципиентом в
генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.

30. Проблема справедливого распределения донорских органов.

5. Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том
числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с
целью продления жизни другого.
6.
Наиболее распространенной практикой является
изъятие органа у только что скончавшихся людей. Здесь
должна быть исключена неясность в определение момента
смерти.
7. Условиями этически корректной диагностики «смерти
мозга» является соблюдение трех принципов: принципа
единого подхода, принципа коллегиальности и принципа
финансово-организационной независимости бригад.

31. Проблема справедливого распределения донорских органов.

Проблема справедливого распределени
донорских органов.
8. Приоритет распределения донорских органов не
должен
определяться
выявлением
преимущества
отдельных групп и специальным финансированием.
9. При распределении донорских органов учитывается
три критерия: иммунологическая совместимость пары
донор-реципиент, степень тяжести состояния реципиента
и очередность.
10. Морально недопустимо использовать в качестве
донора органов наиболее незащищенных и находящихся
в экстремальных ситуациях контингентов людей:
бездомных, пациентов психиатрических клиник, детей,
жителей экономически отсталых стран.
31

32. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации.

Медико-этические проблемы ксенотрансплантации
Ксенотрансплантация – это пересадка органов
животных человеку. Сегодня в связи с существующим
дефицитом донорских органов есть мнение, что
органы животных могут служить альтернативой
дефицитным
органам
человека.
При
самой
оптимистической
оценке
научных
перспектив
ксенотрансплантации практическое освоение этого
метода предполагает решение ряда серьезных проблем
этико-правового характера.
32

33. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации

Во-первых, надо решить проблему отторжения
органа
животного организмом человека. В
настоящий момент эту проблему нельзя
преодолеть. Мировой опыт ксенотрансплантации
показывает, что максимальный срок, который
прожил человек с органом животного, составляет
9 месяцев, больному была пересажена почка
шимпанзе в 1964. Этот результат считается
«сказкой» в истории ксенотрансплантологии, а
чаще это несколько дней, реже недели жизни. 33

34. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации

Второй причиной отказа от ксенотрансплантации является
риск переноса инфекции от животного-донора человеку –
реципиенту.
Существуют
опасения
и
относительно
угрозы
идентичности человека, которому пересаживается орган
животного. Так в «Основах социальной концепции РПЦ»
обращается внимание на то, что донорские органы и ткани
усвояются воспринимающему их человеку (реципиенту),
включаясь в сферу его личностного душевно-телесного
единства. Поэтому ни при каких обстоятельствах не может
быть нравственно оправданна такая трансплантация, которая
способна повлечь за собой угрозу для идентичности
реципиента, затрагивая его уникальность как личности и как
представителя рода.
34

35. Медико-этические проблемы ксенотрансплантации.

В-третьих, как следует относиться к «очеловечиванию»
животных путем введения им генов человека?
Ещё одно направление исследований – так называемая
«культура органов», то есть выращивание органов вне организма
на питательной среде. Учёные решают задачу, как «заставить»
клетки человека не просто делиться на дне сосуда с питательной
средой, но и как научиться превращать их в клетки нужных типов
и образовывать орган заданного анатомического строения.
В перспективе это позволит брать клетки пациента и «в колбе»
выращивать из них новый идеально совместимый орган.
Клиническое применение «альтернативных источников» пока
остаётся экзотикой. Главные источники органов на сегодняшний
35
день – доноры, живые или мертвые.