Модели взаимоотношений врач - пациент. Врачебные ошибки. Лечебное дело (этика 2)

1. Модели взаимоотношений врач-пациент. Врачебные ошибки. Ятрогения

2. ПЛАН

Модели взаимоотношения врач-
пациент.
Этические правила
взаимоотношения врач-пациент.
Врачебные ошибки
Ятрогения
2

3. ИНЖЕНЕРНАЯ (ТЕХНИЧЕСКАЯ) МОДЕЛЬ

В рамках этой модели пациент
воспринимается врачом как безличный
механизм.
Задача врача – исправление отклонений в
неисправном физиологическом механизме.
Основным недостатком этого типа
отношений является технократический
подход к пациенту, который противоречит
принципу уважения прав и достоинства
личности.
Наблюдается первенство клинического
суждения над моральным выбором.
Пренебрегаются человеческие и
религиозные ценности в пользу технических
соображений.
3

4. ПАТЕРНАЛИСТСКАЯ МОДЕЛЬ

Врач берет на себя моральное
превосходство над пациентом.
Межличностные отношения здесь
подобны отношениям священника и
прихожанина или отца и ребенка,
наставника и подопечного.
Принципы отношения к пациенту –
любовь, милосердие, забота,
благодеяние и справедливость.
Недостатки модели в том, что
взаимоотношения могут перерасти в
отношения типа «начальник –
подчиненный». Эта модель она не дает
свободу пациенту, лишает его
автономии.
4

5. КОЛЛЕГИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ

Господствует принцип
равноправия. Врач и
пациент сотрудничают в
общих целях как
коллеги.
Здесь реализуется
право пациента на
свободу выбора.
Эффективность коллегиальной модели
проявляется при хронических заболеваниях.
5

6. КОНТРАКТНАЯ МОДЕЛЬ

Врач рассматривается как поставщик медицинских
услуг, а пациент – как покупатель. Между врачом и
пациентом устанавливаются чисто деловые
отношения.
Место этики занимают правовые нормы
регулирования отношений.
Недостаток – пациенты требуют большего, чем
просто деловые отношения в пределах контракте.
Они требуют внимания.
6

7. ДОГОВОРНАЯ МОДЕЛЬ

Между пациентом и врачом создаются
отношения, выходящие за рамки контракта.
Врач или любой медицинский работник
принимает на себя дополнительную
ответственность в зависимости от идеалов,
которыми они руководствуются.
Договор предполагает также длительное
отношение между сторонами. Т.е. врач не
может прекратить уход за больным по
собственному желанию, а должен
обеспечить продолжение ухода за
пациентом. Этот договор наблюдается в
уходе за больным независимо от
возможности оплаты лечения.
7

8. МОДЕЛИ ОТНОШЕНИЙ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ СОСТОЯНИЕМ БОЛЬНОГО

отношения к пациенту в остром периоде
заболевания,
отношения к хроническим больным,
инвалидам и умирающим.
8

9. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ В ПЕРИОД ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Острые заболевания.
Больные могут быть
пассивными участниками
взаимоотношения врачпациент.
Основная задача врача –
вылечить пациента и как
можно быстрее возвратить к
прежнему образу жизни.
9

10. ОТНОШЕНИЯ ВРАЧ-ПАЦИЕНТ В ПЕРИОД ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Хронически больные пациенты.
Их образ жизни заставляет быть
компетентными и создавать
группы взаимопомощи.
Основная задача врача –
реализовать принцип
равноправия и взаимопонимания
в процессе лечения.
10

11. ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ-ИНВАЛИДОМ

Инвалиды могут быть
компетентными и
некомпетентными
относительно своего
заболевания.
Задача врача – приспособить
пациента к условиям
инвалидности, но не оставить
прикованным только к своей
койке или комнате.
11

12. ОТНОШЕНИЯ МЕЖДУ ВРАЧОМ И УМИРАЮЩИМ

Умирающие больные.
Задача врача –
обеспечить
обезболивание, уход,
нравственную
поддержку и достойное
умирание.
12

13. Врачебная ошибка

Понятие медицинской (врачебной) ошибки законодательно не
закреплено. Медицинская и юридическая науки также до сих пор не
выработали единого мнения по вопросу квалификации ошибочных
действий врачей. В специальной научной литературе существует
несколько десятков определений. В медицинской литературе в
интегрированном виде медицинской ошибкой называют случайное
причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного
ошибочными действиями или бездействием медицинского
работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением
при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и
отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо
неосторожности.
13

14. Юридическая ошибка

В юриспруденции под юридической ошибкой понимают
«признанный в установленном законом порядке,
объективно противоправный, негативный результат,
который препятствует реализации прав, свобод
охраняемых государством интересов личности». Таким
образом, только врачебная ошибка, выразившаяся в
виновных,
ненадлежаще
исполненных
профессиональных действиях (бездействии) врача и
повлекшая смерть или тяжкий вред здоровью пациента,
может стать основанием для уголовной ответственности
врача
14

15.

С точки зрения медицины врачебные ошибки делятся на
следующие группы: – диагностические – нераспознанный
или ошибочный диагноз; – тактические – неправильная
тактика лечения, неправильные показания к операции; –
технические – неправильное использование медицинской
техники, применение необоснованных медицинских
средств, неправильная дозировка препаратов; –
деонтологические – несоблюдение врачом этики
врачебной практики
15

16. Объективные причины ВО

Исходя из указанной классификации, выделяют объективные и
субъективные причины врачебных ошибок. К числу объективных
причин врачебных ошибок можно причислить относительность
медицинских знаний, вероятность нетипичного течения болезни у
конкретного пациента, вызванная особенностями его организма; различия в
уровне квалификации, профессионального опыта врачей, в оснащенности
медицинских учреждений диагностической техникой, их обеспеченности
лекарственными средствами; кратковременность пребывания пациента в
клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за
атипичности течения, поздняя госпитализация больного или его
алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути
патологического процесса. Важно и то, что постоянно появляются новые
заболевания, а ранее известные, но редко встречающиеся на практике, тоже
могут представлять собой серьезную диагностическую проблему.
Возможны, кроме того, так называемые сочетанные заболевания, которые
16
сложно распознавать и лечить.

17. Субъективные причины

Субъективные причины врачебных ошибок весьма разнообразны, например,
неполноценный осмотр и обследование больного. Субъективными
обстоятельствами признаются, в частности, недостаток знаний врача,
непроведение или неполное проведение им необходимых обследований при
имеющейся возможности, самоуверенность врача, отказ от совета коллеги
или консилиума либо, напротив, его желание прикрыться авторитетом
консультантов и другие. Вина врача при этом выражается в форме
неосторожности (небрежности или легкомыслия). Если такие виновные
действия (бездействие) врача привели к наступлению общественно опасных
последствий (смерть или тяжкий вред здоровью пациента), то врач должен
быть
привлечен
к
уголовной
ответственности.
Специалисты,
придерживающиеся данного подхода, предлагают в таком случае обозначать
виновные действия (бездействие) врача не как медицинскую ошибку, а как
медицинский деликт (профессиональное преступление медицинских
работников, дефект оказания медицинской помощи).
17

18.

Анализ врачебных ошибок показывает, что молодые
врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а более
опытные – из-за переоценки своих знаний, своего опыта.
Каждый медицинский работник обязан в полном объеме
обладать
всеми
необходимыми
знаниями,
соответствующими его профессиональной деятельности,
которые определяются состоянием медицинской науки на
современном
этапе
и
соответствующими
квалификационными требованиями, утвержденными
министерством здравоохранения России. При этом
дипломированный специалист не может ссылаться на
отсутствие тех или иных теоретических знаний,
информации.
18

19. Несчастный случай

Врачебная ошибка сопряжена часто с понятием
«несчастный случай». Грань между ними очень тонкая,
но все же различимая. Если в основе принятого
определения врачебной ошибки лежит «добросовестное
заблуждение», то под несчастным случаем принято
понимать такие неудачные исходы, при которых
исключается возможность предвидеть последствия
врачебных действий, когда неудачи в лечении не зависят
от врачебных ошибок и других упущений, а связаны с
атипичным течением заболевания, индивидуальными
особенностями организма, а иногда и с отсутствием
элементарных условий для оказания экстренной
медицинской помощи.
19

20. Халатность

Понятия врачебной ошибки и несчастного случая следует отличать от понятия
«халатность». В соответствии с действующим Уголовным кодексом РФ (ст. 293),
под халатностью понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение
должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или
небрежного отношения к службе. С точки зрения этики, халатность медицинского
работника – это безответственность, которая может стать причиной вреда или даже
гибели людей. Чтобы избежать этого врач обязан вести себя надежно, ответственно
и профессионально и минимизировать возможный ущерб здоровью больного или
пациента, в соответствии с существующими медицинскими стандартами вообще и
в конкретной медицинской области в частности. Данная обязанность также
включает в себя предоставление правильной медицинской помощи в сложившихся
обстоятельствах. Кроме того, больной должен согласиться на получение
определенной медицинской помощи после того, как ему были объяснены все
аспекты предоставляемой ему медицинской помощи. Существует также
обязанность вести правильные медицинские записи в связи с оказываемой
больному или пациенту медицинской помощи.
20

21. Ятрогения

Понятие «ятрогения» (jatros – врач, gennao – делать, производить) ввел в
начале ХХ в. немецкий психиатр О. Бумке. В настоящее время ятрогенными
заболеваниями называют все заболевания и патологические процессы,
возникающие под влиянием медицинских воздействий, проведенных с
профилактическими, диагностическими или лечебными целями. Исходя из
буквального перевода этого слова, ятрогения – это все, повреждающие
больного, что исходит от врача. Известный врач Е.М. Тареев рассматривал
ятрогению как многогранное проявление врачебной деятельности, «теневую
сторону больничного лечения», «большой лекарственной терапии во что бы
то ни стало», как результат, в том числе и «агрессивности многих
диагностических и лечебных процедур»
21

22. Группы ятрогений

Первая группа – психогенные ятрогении, проявляющиеся в форме различных
расстройств психики: неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий,
чувства тревоги, депрессии. Они вызываются неосторожными и неправильно
понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента,
ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской
литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их
называют еще «болезнями слова». Эта группа ятрогений развивается также в случаях
неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики,
лечения, резкой смены образа жизни. Личные качества медицинского работника, и в
первую очередь врача, являются часто одним из решающих факторов ятрогении.
Излишняя безапелляционность в высказываниях, чрезмерное самомнение врача,
внушение больному своих взглядов без учета психологии больного, его привычек,
взглядов, жизненных ситуаций способствуют срыву адаптационных возможностей
больного. Невнимательность, небрежность, недобросовестность, формальное
отношение к своим обязанностям – это качества личности, наличие которых у
медицинского работника может привести к действиям, причиняющим вред здоровью
пациента.
22

23.

Весьма важным представляется еще один аспект – культ
болезни, особенно у «опытных» больных. Хотя болезнь
обычно несет отрицательные эмоции, но возможны и
положительные, связанные (по психологии больного) с
представлениями о своей значительности в понимании
болезни; такие больные часто с удовольствием
рассказывают о своей болезни, физических и
эмоциональных ощущениях, претендуя на признание и
восхищение
23

24.

Вторая
группа
–
лекарственные
ятрогении,
спровоцированные действием лекарств, в том числе
аллергией на них. Выделяют несколько групп таких
расстройств:
побочные
эффекты
препаратов;
лекарственные
отравления
при
злоупотреблении
лекарствами; лекарственная аллергия; лекарственная
непереносимость
неаллергического
характера;
лекарственная зависимость; лекарственные психозы;
осложнения болезни, вызванные несовместимостью
одновременно вводимых лекарств; постпрививочные
реакции и осложнения.
24

25.

Третья группа, в которой концентрируются все сложные и самые
трагические проявления ятрогений – травматические ятрогении,
вызванные действием медицинских инструментов и приборов. В
этой группе выделяют подвиды ятрогений: а) хирургические (при
хирургических операциях), б) манипуляционные (при уколах и т.п.),
в) случайные медицинские травмы, ожоги, г) последствия
чрезмерного хирургического вмешательства, д) вмешательства без
показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот,
оставление больного без медицинской помощи и ухода. С развитием
ядерной медицины в группу травматических ятрогениий стали
включать лучевые ятрогении – патологическое воздействие на
организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов,
лазерного излучения и т.д
25

26.

Четвертая группа – инфекционные ятрогении,
возникающие в процессе оказания любых видов
медицинской помощи, в том числе от заражения ВИЧинфекцией, сифилисом и других заболеваний.
Пятая группа – алиментарные ятрогении, связанные с
нерациональным питанием больных и последующим
развитием
или
возникновением
болезней
от
несбалансированного питания.
26

27.

Как следует из вышеприведенной классификации,
ятрогенные заболевания могут быть вызваны как
ошибочными и необоснованными медицинскими
воздействиями, так и правильными, правомерными.
Любая профессиональная деятельность содержит в себе
риск причинения вреда человеку, который ее
осуществляет. Медицинская деятельность несет в себе
множество рисков для самих медицинских работников.
Это физические, материальные, правовые, социальные,
психологические, моральные риски
27

28. ВЫВОДЫ

Подводя
итог, необходимо отметить, что сегодня
отсутствует единая концепция понимания этического
и юридического значения ошибки в профессиональной
медицинской деятельности. Но любой медицинский
работник должен помнить, что жизнь и здоровье
человека являются естественными и неотъемлемыми
правами, наверное, самым ценным, чем обладает
человек, поэтому посягательства на них должны
признаваться
преступными
не
только
при
фактическом
наступлении
неблагоприятных
последствий, но и тогда, когда создана конкретная
28
опасность причинения вреда здоровью.