Правовой аспект ятрогений. Врачебные ошибки. Врачебная тайна

1. Правовой аспект ятрогений. Врачебные ошибки. Врачебная тайна.

Заместитель главного врача по КЭР
ГБУЗ Городская больница № 17 ДЗМ,
д.м.н. Шикина И.Б.
Москва 2012 г.

2.

«НЕТ ПРЕСТУПЛЕНИЯ БЕЗ
НАКАЗАНИЯ,
НЕТ НАКАЗАНИЯ БЕЗ ЗАКОНА, НЕТ
ПРЕСТУПЛЕНИЯ БЕЗ ЗАКОННОГО
НАКАЗАНИЯ»
(из Римского права)

3.

Определение патологии как
ятрогенной врачи стараются избегать,
поскольку она указывает на участие
медицинского работника в развитии
неблагоприятного эффекта от
примененного метода лечения или
диагностических процедур и может
повлечь за собой ответственность.

4.

Именно поэтому понятие ятрогении, помимо
медицинского, имеет и правовой аспект. Поэтому
возникает вопрос: какую роль сыграл медик в
развитии ятрогении? Всегда ли он является ее
генератором и должен ли нести ответственность за
любые нежелательные последствия диагностики и
лечения?
С правовой точки зрения вину на врача можно
возложить только в том случае, если осложнения
возникли в результате его небрежности, халатности
при производстве манипуляций или назначении
лечения. Только тогда действия врача становятся
наказуемыми в административном или уголовном
порядке в зависимости от степени его небрежности
и характера последствий для больного.

5.

Нет таких лекарств и процедур,
которые сами по себе были бы
абсолютно безопасны, но степень риска
их применения различна.
Врач всегда должен знать эту
степень риска лечебных,
диагностических и профилактических
мероприятий и сопоставлять ее с
возможным положительным эффектом
от их применения.

6. история

Свод законов Хаммурали, который
правил Вавилоном и объединенной
Месопатамией в 1792-1950 гг. до н.э.
имел три параграфа по ответственности за врачебную ошибку.
Древняя Индия – Х-V вв. до н.э.
Древняя Греция…
Римское право…

7.

Единый врачебный закон
появился в России лишь в 1857 г. и
с незначительными частными
дополнениями просуществовал
вплоть до октября 1917 г.
По законам ХIХ века врачи не
могли быть привлечены к
уголовной ответственности даже
при грубых дефектах лечения,
повлекших смерть пациента.

8.

По ст. 870 "УЛОЖЕНИЯ О НАКАЗАНИЯХ"
(1885):
"Когда медицинским начальством будет
признано, что врач, оператор, акушер или
повивальная бабка по незнанию своего
искусства делает явные, более или менее
важные в оном ошибки, то им воспрещается
практика, доколе они не выдержат нового
испытания и не получат свидетельства в
надлежащем знании своего дела. Если от
неправильного лечения последует кому-либо
смерть или важный здоровью вред, то
виновный, буде он христианин, передается
церковному покаянию по распоряжению своего
духовного начальства".

9.

После Октябрьской революции в 1918 г.
было принято постановление о запрете
проводившихся с 1885 г. Всероссийских
съездов врачей.
На смену Конституции пришли декреты.
Декрет об учреждении Народного
комиссариата здравоохранения был подписан
11 июля 1918 г., а 22 декабря того же года был
принят декрет "О страховании на случай
болезни", который положил начало реформе
здравоохранения.
Были приняты декреты "О национализации
аптек" (1918), "О мерах борьбы с эпидемиями"
(1919). Всего же В.И.Лениным было подписано
свыше 200 декретов и постановлений по
вопросам здравоохранения.

10.

Особое место в советском медицинском
праве принадлежит декрету Всероссийского
центрального исполнительного комитета и
Совета народных комиссаров РСФСР от 1
декабря 1924 г. "О профессиональной работе и
правах медицинских работников".
Этот документ более 50 лет
регламентировал юридические аспекты
врачебной деятельности. В нем были
определены права и обязанности врача,
правовой порядок проведения лечебнопрофилактических мероприятий, в т.ч. и
хирургических вмешательств, предусмотрены
основания для привлечения врачей к
ответственности за профессиональные
правонарушения.

11.

Естественно, что создание системы
"народного здравоохранения"
потребовало создания новых правовых
отношений, в частности, системы
ответственности медицинских
работников.
В 1922 г. УК РСФСР (ст. 165) уже
предусматривает уголовное наказание за
отказ медработника в оказании
медицинской помощи. При неосторожном
нарушении профессиональных
обязанностей к медицинским работникам
стали применять ст. 108 УК РСФСР,
первоначально предусматривавшую
ответственность за должностную
халатность.

12.

В 60-70-е годы ХХ века наиболее частым
поводом обращения пациентов в суд за
защитой своих прав были неблагоприятный
исход лечения (смерть, инвалидность) и
связанная с ним неудовлетворенность
пациента результатом его взаимодействия с
ЛПУ и лечащим врачом.
С конца 90-х годов в 5 раз увеличилось
число заявлений, где причиной иска
указывались ненадлежащее (некачественное)
оказание медицинской помощи, отсутствие
выздоровления или ухудшение здоровья,
требование компенсации полученного
морального ущерба.

13.

В условиях проводимой в настоящее
время реорганизации здравоохранения
актуальность поднимаемой проблемы
увеличивается – все большее
количество медицинских услуг
становятся платными, при этом больной,
отдавая заработанные им деньги,
несомненно, будет требовательнее
относиться к лечебному процессу.

14.

Неудовлетворенность пациентов
объемом и качеством оказания
медицинской помощи является
основанием для назначения
правоохранительными органами
судебно-медицинских экспертиз.
По данным Российского центра
судебно-медицинской экспертизы
Минздрава РФ, в 1996–1998 гг. было
проведено 2436 комиссионных
экспертиз по “врачебным делам”, из них
1283 (52,7%) составили экспертизы по
уголовным делам.

15.

10%
12%
33%
20%
25%
администрация ЛПУ
органы управления здравоохранением
страховая медицинская организация
территориальный фонд ОМС
другие учреждения
Рис. 1. Доля обращений пациентов с жалобами в
различные инстанции (П.Н.Морозов, 2005).

16.

По данным бюро судебно-медицинской
экспертизы г.Москвы за период с 1990 по 1999
гг. количество гражданских "врачебных исков"
увеличилось более чем в 13 раз.
В 1999 г. их число превысило количество
"врачебных" уголовных дел почти в 2,5 раза.
Количество претензий и жалоб
распределились по специальностям в
следующей последовательности: хирургия (до
25%), стоматология (до 15%), акушерство и
гинекология (до 15%), терапия (5-10%),
педиатрия, травматология, офтальмология и
анестезиология (по 5%), служба скорой
помощи (2%), претензии к среднему
медицинскому персоналу (5%).

17.

Применительно к отношениям по поводу
здоровья и/или оказания медицинской
помощи обоснованный риск является
категорией договорной.
Исключение составляет допущение
обоснованного риска при оказании
медицинской помощи, когда подвергаемый
ему не способен изъявить свою волю, находясь
без сознания. В этом случае действуют
правила ст. 50 Гражданского кодекса (ГК) РФ о
действиях в чужом интересе без поручения, а
риск допускается, исходя из очевидной пользы
и действительных или вероятных намерений
выгодоприобретателя.

18. Медико-экспертная квалификация ятрогении

Как уже было отмечено, в последние годы гражданские
иски пациентов к врачам в России перестали быть
редкостью и превратились во вполне обыкновенное
событие нашей жизни, которое уже никого не удивляет.
В то же время, отсутствие единой медико-экспертной
квалификации (оценки) ятрогении делает врача
незащищенным и бесправным.
Теоретические и практические вопросы формулировки
и построения анатомического диагноза при ятрогенных
поражениях широко обсуждаются в литературе. Но есть
очень важный практический вопрос, который возникает
при оформлении врачебного свидетельства о смерти.
Всякое ли тяжелое ятрогенное, с патогенетической
точки зрения, повреждение должно фигурировать в
свидетельстве, выданном родственникам?

19.

Эксперты ВОЗ предлагают (МКБ 9)
«считать ятрогению, приведшую к смерти,
основным заболеванием (причиной смерти)
независимо от того, правильно или
неправильно, по показаниям или без таковых,
на основании ошибочного или истинного
диагноза проводилось данное лечение». Такое
решение было принято для более точного
статистического учета ятрогений.
В МКБ-10 кодирование причин смерти
возложено на патологоанатома. Как видно, в
век научно-технического прогресса эксперты
ВОЗ защищают больного человека от
возможной агрессии медицины.

20.

И.Ф.Огарков (1966) “Врачебные
правонарушения и уголовная
ответственность за них”, подразделяет
все дефекты на четыре основные
группы:
1. Умышленные преступления
медицинских работников - в основе
данной группы лежит юридическая
форма вины - умысел, когда “лицо, его
совершившее, сознавало опасный
характер своего действия или
бездействия, предвидело возможные
последствия или желало их
наступления”. Наиболее характерный
пример - неоказание помощи больному
(ст. 124 УК РФ);

21.

2. Неосторожные действия медицинских
работников - в их основе лежит другая форма
вины – неосторожность при отсутствии
умысла, что выражается в отрицательном
отношении к интересам личности вследствие
легкомыслия, самонадеянности или
небрежности. В этом случае “лицо,
совершившее правонарушение, предвидело
опасный характер своих действий или
бездействий, но безосновательно
рассчитывало на их предотвращение, либо оно
не предвидело наступления опасных для
здоровья и жизни последствий, хотя при
достаточной квалификации и необходимой
внимательности должно и могло их
предвидеть”(ст. 109 УК РФ “Причинение
смерти по неосторожности”, ст. 118 УК РФ
“Причинение тяжкого или средней тяжести
вреда здоровью по неосторожности”);
3. Врачебные (медицинские) ошибки;
4. Несчастные случаи.

22.

В.И.Акоповым (2000) выделяется еще одна
группа дефектов медицинской деятельности,
необходимость в которой возникла в связи с
формированием медицинского права. Это
нарушения прав граждан (пациентов) в
области охраны здоровья и основ медицинской
этики.
Сюда можно отнести ст. 130 УК РФ
“Оскорбление”, ст. 137 УК РФ “Нарушение
неприкосновенности частной жизни”
(например, разглашение врачебной тайны), ст.
140 УК РФ “Отказ в предоставлении
гражданину информации” и ст. 148 УК РФ
“Воспрепятствование осуществлению права на
свободу совести и вероисповеданий”.

23. определение

-
-
И.Давыдовский «ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА –
следствие добросовестного заблуждения врача
при выполнении им профессиональных
обязанностей. Главное отличие ошибки от
других дефектов врачебной деятельности –
исключение умышленных преступных
действий: небрежности, халатности, а также
невежества».
Основными признаками,
квалифицирующие медицинскую ошибку,
являются:
соблюдение медработниками
предусмотренных законом и обычаями правил
профессионального поведения;
добросовестность поведения при
осуществлении медицинской деятельности.

24. Юридическая классификация

Объективные причины – наказуемые
врачебные ошибки, совершенные вследствие
неосторожности или недостаточности опыта, а
так же знаний врача: например при
невнимательном обследовании, неадекватной
оценке клинических и лабораторных данных,
небрежном выполнении операции и др.
лечебно-профилактических мероприятий,
небрежном уходе и наблюдении за пациентом,
неудовлетворительной организации
деятельности медицинских учреждений.
Примеры: незаконное производство аборта,
неоказание медицинской помощи и др.

25. Юридическая классификация

Субъективные причины врачебной ошибки
– многочисленная группа, составляющая
ошибки, обусловленные отсутствием у врача
достаточного опыта и которые не могут
квалифицироваться как невежество.
Примеры: недостаточная обеспеченность
ЛПУ специалистами, оборудованием,
медикаментами, атипичное развитие болезни,
аномальные анатомические особенности
пациента, неожиданные аллергические
реакции и др.

26.

РЕЗЮМЕ
В год россияне совершают 1,2 млрд.
амбулаторных посещений к врачам, 40
млн. – получают стационарное лечение.
Экспертизы качества медицинских
услуг говорят по минимальным оценкам
о 10% выявления дефектов оказания
врачебной помощи. Мало?
А это – 4 млн. стационарных
больных, 120 млн. обратившихся за
амбулаторной помощью в поликлиники
и медицинские центры.

27. В России

-
-
- более 700 тыс. врачей – не самый
высокий показатель на душу населения;
- койко-мест и средняя
продолжительность лечения в 2 раза
больше, чем в среднем по Европе;
60% (в Европе 40%) средств
здравоохранения тратиться на
стационарную помощь;
при экспертизе качества медицинской
помощи фондами ОМС в 50% случаев
ЛПУ штрафуются.
но…

28. РЕЗЮМЕ

Можно обвинять врачей в
халатности и врачебных ошибках,
можно говорить о низком уровне
подготовки медицинских работников и
недостаточном финансировании
медицины в общем – однако, это не
изменит ситуацию!
Ясно одно, проблема не должна
перерасти в «охоту на ведьм».

29.

СПАСИБО
ЗА
ВНИМАНИЕ