Особенности АГ у пожилых пациентов. Новое в подходах к изменению образа жизни

1.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Особенности АГ у пожилых
пациентов.
Новое в подходах к
изменению образа жизни.
6557

2.

6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
АД, эпидемиология и риск
Более 1 млрд человек имеют АГ. Поскольку население стареет и
имеет более сидячий образ жизни, глобальная распространенность АГ
будет расти, достигнув 1,5 млрд к 2025 году. Повышенное АД является
лидирующим глобальным “донором” преждевременной смерти,
достигнув почти 10 млн смертей в 2025 году, 4,9 млн из-за ИБС и 2,5 млн
вследствие инсульта. АГ является также главным фактором риска
сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, хронической
болезни почек, заболеваний периферических артерий, снижения
когнитивных способностей.
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

3.

ESH 2023
Медицина
«сделанная
на заказ»
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Персонализированные
целевые уровни АД
Целевое АД у пожилых
6557
Персонализированные целевые
уровни АД у пожилых пациентов (>65 лет)
<140 мм рт.ст. у всех и
<130 мм рт.ст. у тех, кто переносит,
принимая во внимание, что это наиболее
вероятно будут
независимые от посторонней помощи,
активные крепкие люди
с меньшим числом коморбидных
состояний
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

4.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Пороговые значения клинического АД для начала
медикаментозной терапии¹
1.Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000
6557

5.

6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Офисные целевые показатели АД в группах 18-64 и 65-79
лет¹
1. Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

6.

6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
ESH 2023
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

7.

ESH 2023
Кардиоваскулярный риск в зависимости от степени АГ
Степень АГ
Уровни АД (мм рт. ст.)
Высокое
нормальное
САД 130-139
ДАД 85-89
Степень 1
САД 140-159
ДАД 90-99
Степень 2
САД 160-179
ДАД 100-109
Степень 3
САД ≥ 180
ДАД ≥ 110
Нет других ФРа
Низкий риск
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1-2 ФР
Низкий риск
Средний риск
От среднего до
высокого риска
Высокий риск
≥ 3 ФР
От низкого до
среднего риска
От среднего до
высокого риска
Высокий риск
Высокий риск
Степень 2
ПОМ, ХБП 3 стадии, или
диабет
От среднего до
высокого риска
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
Степень 3
Подтверждённое ССЗ
или ХБП ≥ 4 стадии
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Степень 1
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Другие ФР, ПОМ, ССЗ или
ХБП
лет
лет
лет
Дополнительная
оценка риска для 1 степени АГ с помощью
SCORE2/SCORE2-OP: 10-летний риск смертельных и
несмертельных сердечно-сосудистых событий
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000
6557

8.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
ESH 2023
Степени артериальной гипертонии
6557
Степень 3 (ССЗ, ХБП > 4)
->
очень высокий риск
Степень 2 (ПОМ, ХБП 3, диабет)
->
средний, высокий, очень
высокий риск
Степень 1 (неосложнённая АГ; 0-3+ ФР) ->
от низкого до высокого
риска
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

9.

ESH 2023
АГ 1 степени
АД 140-159/90-99
Модификация образа жизни
АГ 2 степени
АД 160-179/100109
АГ 1 степени
АД 140-159/90-99
АГ 2 степени
АД 160-179/100109
АГ 3 степени
АД≥180/110
Симптомная АГ, или с поражением органов-мишеней, или ХБП
(стадии 3 и выше), или сопутствующими ССЗ
Почему?
• ↓АД (4-8 мм рт. ст.)
Используйте
• ↑сердечно-сосудистого
Хотя бы 1 дополнительная
ДМАД и/или
здоровья и прогноза
консультация в течение 4 недель
СМАД,отесли
• Усиление эффекта
медикаментозной
возможно
терапии
Подтверждение диагноза – инициация мероприятий по коррекции образа жизни
• ↓количества препаратов
• Мощное снижение АД у
Если АД <
Если АД ≥
Немедленное
начало
медикаментозной
терапии
150/95
пациентов с очень
150/95
высокими показателями
Начало
АД
медикаментозной
Бессимптомная, без поражения
органов-мишеней и сопутствующих ССЗ
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
6557
терапии, если не
достигнут контроль
АД
Цель – оптимальный контроль АД хотя бы в течение 3 месяцев
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

10.

ESH 2023
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Модификация образа
жизни в
рекомендациях по
менеджменту
артериальной
гипертонии 2023 года
6557
Снижение веса
Диета
Физическая активность
Отказ от курения, алкоголя и
наркотических веществ

11.

ESH 2023
6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Новое в подходах к изменению образа жизни
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

12.

Классы антигипертензивных
препаратов
ESH 2023
Рекомендации:
• Начало с двойной комбинации в большинстве
случаев
• Титрация до максимально переносимых доз и до
тройной комбинации в случае необходимости
• Приём 1 раз в день, предпочтительнее утром
• Добавьте дополнительные препараты в случае
необходимости
• Предпочтительно использование фиксированных
комбинаций в 1 таблетке на каждом этапе лечения
иАПФ или БРА
Диуретика
(тиазидный/
тиазидоподобный)
БККb
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Дополнительные классы препаратов:
Общая терапия:
Стероидные АМКР
Петлевые диуретики
Альфа-1 блокаторы
Препараты центрального действия
Вазодилататоры
Особенные клинические ситуации:
• Ингибиторы ангиотензина/неприлизина (ARNi)
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2)
• Нестероидные АМКР
6557
ББс
Классы препаратов для терапии,
снижающей АД. (а)
Использование диуретиков:
рассмотрите возможность перехода
на петлевые диуретики, если рСКФ
составляет от 30 до 45 мл/мин/1,73
м2. Если рСКФ <30 мл/2мин/1,73 м2
используйте петлевой диуретик. (b)
Не-ДГП БКК не следует
комбинировать с ББ. (c)
ББ следует использовать в качестве
медикаментозной терапии,
указанной в соответствии с
рекомендациями, при
соответствующих показаниях или
рассматривается в ряде других
условий.
Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

13.

Почему важно учитывать возрастные особенности
при лечении АГ?
6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Потому что большинство наших пациентов не имеют нормальной
физиологии, особенно в пожилом возрасте
Нарушение
барорецепторов
Жесткие артерии
Атеросклероз
Старение почки
B. Williams, ESC Congress 2021, STEP Trial Discussant

14.

Распространенность и прогностическое
значение изолированной систолической АГ
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Высокая распространенность ИСАГ
в старших возрастных группах¹
6557
Высокий риск инсульта при ИСАГ,
особенно у женщин¹
1.Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869–874.

15.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Механизмы развития ИСАГ в старших
возрастных группах¹,²
6557
1. Hallock P, Benson IC. J Clin Invest. 1937;16:595 602
2. Belmin et al. Drugs Aging. 1994;5(5):391—400

16.

ESH 2023
Классы антигипертензивных препаратов¹
Рекомендации:
• Начало с двойной комбинации в большинстве
случаев
• Титрация до максимально переносимых доз и до
тройной комбинации в случае необходимости
• Приём 1 раз в день, предпочтительнее утром
• Добавьте дополнительные препараты в случае
необходимости
• Предпочтительно использование фиксированных
комбинаций в 1 таблетке на каждом этапе лечения
иАПФ или БРА
Диуретика
(тиазидный/
тиазидоподобный)
БКК
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Дополнительные классы препаратов:
Общая терапия:
Стероидные АМКР
Петлевые диуретики
Альфа-1 блокаторы
Препараты центрального действия
Вазодилататоры
Особенные клинические ситуации:
• Ингибиторы ангиотензина/неприлизина (ARNi)
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2)
• Нестероидные АМКР
6557
Не-ДГП БКК не следует
использовать в комбинации с
ББ.
b ББ следует использовать в
качестве рекомендуемой
медикаментозной терапии при
соответствующих показаниях
или рассматривать при
некоторых других состояниях
ББс
1.Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000

17.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
ESH 2023
Чем лечить ИСАГ, согласно ESH 2023¹?
6557
По совокупности данных⁴ БКК и
тиазидоподобные диуретики
оказались наиболее эффективными
препаратами выбора для лечения
Индивидуальный метаанализ пожилых
ИСАГ, тогда как иАПФ/БРА показали
пациентов с ИСАГ² показал, что активное
лечение снизило смертность от всех причин меньшую эффективность, что
на 13%, смертность от сердечно-сосудистых позволяет предположить, что их
следует назначать в качестве
заболеваний на 18% и все исходы от
препаратов первой линии при наличии
сердечно-сосудистых заболеваний на 26%.
убедительных показаний, таких как СН,
Этот метаанализ также показал, что ДАД
обратно пропорционально связано с общей ишемическая болезнь сердца, ХБП,
смертностью, подчеркивая роль пульсового нарушения обмена веществ.
синдром и диабет.
АД, как фактора риска 3.
1.Mancia, Kreutz et al. Journal of Hypertension 2023, 41:000–000 2. Staessen JA, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Lancet. 1997 Sep 13;350(9080):757-64. doi: 10.1016/s0140-6736(97)05381-6. PMID: 9297994. 3. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons With Isolated Systolic Hypertension: Final Results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP).
JAMA. 1991;265(24):3255–3264. doi:10.1001/jama.1991.03460240051027 4. Liu L, et al Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens. 1998
Dec;16(12 Pt 1):1823-9. doi: 10.1097/00004872-199816120-00016. PMID: 9869017.

18.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Пульсовое АД- разница между САД и ДАД¹,²
6557
1. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 25 (3): 37–86. doi:10.15829/1560-4071-2020 3-3786. 2. Ayyagari R. et al. Pulse pressure and stroke
risk: development and validati on of a new stroke risk model https://doi.org/10.1185/03007995.2014.971357

19.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Двойное сосудистое действие
индапамида/ амлодипина¹'²
1. Кобалава Ж. Д. с соавт. Эффективность и переносимость Арифама у пациентов с артериальной гипертонией старше 55 лет: основные результаты наблюдательной программы АРБАЛЕТ. Российский кардиологический журнал.
2018;23(12) 2. Утвержденная инструкция по медицинскому применению Арифам® от «18» августа 2020 г. №№N031360; N031361
6557

20.

АРИФАМ® СПОСОБСТВУЕТ НОРМАЛИЗАЦИИ ПАД6557
У 9 ИЗ 10 ПАЦИЕНТОВ
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
На приеме пациент 55+
АД 160/90 мм рт. ст.*
Через 2 недели
АД 141/82 мм рт. ст.2
1. Jadhav U. et al. PLOS One. 2014; 4e92955. 2.Кобалава Ж.Д. и др. Эффективность и переносимость Арифама у пациентов с артериальной гипертонией старше 55 лет: основные результаты наблюдательной программы АРБАЛЕТ. Российский кардиологический журнал.
2018; 23 (12). 3.Beckett N.C. et al. HYVET Study Group. N Engl J Med. 2008. 4..Wang J.G. et al. Hypertension. 2007; 50:181-188.
• Двойной сосудистый эффект комбинации амлодипина/индапамида (Арифам®)4
• Применение комбинации амлодипин/индапамид способствует снижению:
– САД без значимого влияния на ДАД1
– риска инсульта*3
1. Dezsi C.A. et al. Effectiveness of Perindopril/Indapamide Single-Pill Combination in Uncontrolled Patients with
Hypertension: A Pooled Analysis of the FORTISSIMO, FORSAGE, ACES and PICASSO Observational Studies.
Advances in Therapy. 2021; 38: 479–494.

21.

6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Арифам- долгосрочное достижение целевого ПАД¹
1. Jadhav U, Hiremath J, Namjoshi DJ, Gujral VK, Tripathi KK, et al. (2014) Blood Pressure Control with a Single-Pill Combination of Indapamide Sustained-Release and Amlodipine in Patients with Hypertension: The EFFICIENT Study
e92955. doi:10.1371/journal.pone.0092955.

22.

НАДЕЖНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ благодаря
круглосуточному контролю³
«У пациентов с АГ
прием амлодипина 1
раз в сутки
обеспечивает
клинически
значимое снижение
АД, как в положении
лежа на спине, так и
в положении стоя в
течение 24 часов»
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
«В клинических
исследованиях при
использовании
индапамида был
продемонстрирован
24-часовой
гипотензивный
эффект.
Периндоприлл1
Рамиприл¹
Эналаприл¹
Лозартан²
Валсартан²
Ирбесартан²
Телмисартан²
Олмесартан²
Амлодипин¹
Нифедипин¹
Леркадипин¹
Индапамид1
ГХТЗ
1 Flack JM. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:777-787. 2. Lacourcière Y et al. Am J Hypertens. 1995;8:1154-1159. 3. Mc Clellan KJ et al. Drugs. 2000;60(5):1123-1140.
6557

23.

Арифам® снижает риск сердечно-сосудистых
осложнений
6557
2 препарата с доказанной эффективностью по снижению сердечных осложнений (Инсульт, СН, ИМ)
ИНДАПАМИД РЕТАРД
(HYVET) 1
Амлодипин (VALUE) 2
Число событий
на 100 больных
Число событий
на 100 больных
Риск ИМ
-64%
1
Р < 0.001 1
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
-19%
контроль
частота событий
Сердечная
недостаточность
Режим на основе
индапамида
ретард
Р < 0.05 2
Режим на основе вальсартана
Режим на основе амлодипина
Наблюдение (месяцы)
Наблюдение (годы)
1. Beckett N et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898.
2. Jadhav U et al. PLoS One. 2014;9(4):e92955.
частота событий
Инсульт¹

24.

Профиль безопасности индапамида в сравнении 6557
с другими диуретиками
Кохрановский обзор / РКИ
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ
НЕЙТРАЛЬНОСТЬ 1
“Индапамид не влияет на
метаболизм липидов […],
метаболизм углеводов,
даже у пациентов с
артериальной
гипертонией и сахарным
диабетом.”1
МЕНЬШЕ
ГИПОКАЛИЕМИИ2
Частота случаев (%)
[K+] < 3 ммоль/л
Всего
Индапамид
2,3%
ГХТ
Хлорталидон
Циклопентиазид
0,6%
ИНДАПАМИД
1.5 SR
БЕЗ ЗНАЧИМОГО
УВЕЛИЧЕНИЯ УРОВНЯ
МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ2
Бендрофлюазид
ГХТЗ
25 мг
Изменение уровня мочевой кислоты
в сыворотке (ммоль/л)
ГХТЗ – гидрохлортиазид; К+ - калий, Na+ - натрий
1. Emeriau JP. et al. J Hypertens 2001; 19:343–350. 2. Musini VM et al. Cochrane Coll Library. 2014;29;(5):CD003824

25.

Низкий риск отеков²
6557
Посткапиллярная венозная релаксация
Индапамид известен прямым
и есть результат снижения Индапамидом Ретард
чувствительности сосудистой системы к
циркулирующим в крови катехоламинам, что
вазодилатирующим эффектом,
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
объясняет снижение риска отеков²
ингибирующим активность вазопрессоров
и уменьшающим поток ионов Са в гладкомышечные сосуды³
1. Hanon O. NESTOR CCB over 65, Accepted Abstract. 26e Journees Europeenes de la Societe Francaise de Cardiologie (JESFC), Paris – January 2016.
2. Jadhav U et al. PloS One. 2014;9(4):e92955.
3. Roush GC et al. Hypertension. 2015;65:1041-1046

26.

KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Хороший профиль переносимости¹
1. Hanon O. NESTOR CCB OVER 65. Accepted Abstract. 26e Journees Europeenes de la Societe Francaise de Cardiologie (JESFC), Paris-January 2016
6557

27.

6557
KZ-ARM-145-2023-SKP-RU
Арифам- индивидуальный подход к разным
пациентам¹
1.РЕЗУЛЬТАТЫ Выборочного опроса врачей, имеющих личный опыт применения фиксированной комбинации (ФК) Индапамид/Амлодипин в г. Шымкент и г. Алматы (май-июнь 2022

28.

6557
6557

29.

6557

30.

6557