Острые венозные тромбозы

1.

Острые венозные тромбозы
Российский государственный медицинский
университет

2. Вены верхних конечностей

3. Вены нижних конечностей

4. Каскад коагуляции

5. Эпидемиология заболеваний венозной системы

В России в 2001 году было зарегистрировано:
Источник: «Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 2000 году» Москва, 2002 г
• Вирусный гепатит
• Туберкулез
• Носителей ВИЧ
196 000 случаев
127 000 случаев
71 000 случаев
По оценке экспертов Ассоциации флебологов России заболеваемость
ТГВ и ТЭЛА в 2000 г. составила:
• Тромбоз глубоких вен
• ТЭЛА (в том числе фатальная)
240 000 случаев
100 000 случаев

6. Триада Вирхова

1. Повреждение эндотелия сосуда
2. Замедление тока крови (стаз)
3. Изменение состава крови
(тромбофилические состояния) –
гиперкоагуляция, гиперагрегация,
торможение фибринолиза

7. Острый венозный тромбоз

Факторы риска тромбообразования
Операция и травма
Онкологические заболевания
Беременность и роды
Иммобилизация
Ожирение
Возраст старше 40 лет
Приём эстрогенов
Недостаточность кровообращения
Врождённые и приобретённые тромбофилические
состояния
Дегидратация и др.

8. Эволюция взглядов на причины венозного тромбоза

5%
5%
5%
1%
1%
5%
5%
5%
1%
1%
32%
Дефицит протеина C
Дефицит протеина S
Дефицит АТ III
Дефицит плазминогена
Другие врожденные аномалии
APC:R*
83%
PT G20210A
33%
Этиология не ясна
18%
1990
2000
*APC:R- резистентность к активированному протеину C
Deitcher S.R., 2000

9. Острый венозный тромбоз

Поражение глубоких вен –
флеботромбоз
Поражение подкожных вен –
тромбофлебит

10. Илиофеморальный флеботромбоз

Клиническая
симптоматика
Отёк
Цианоз
Болезненность по
ходу глубоких вен

11. ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ

Клиническая
симптоматика
Гиперемия
Инфильтрат
Болезненность

12. Острый тромбоз подключичной вены

Клиническая
симптоматика
1.
Гиперемия
2.
Инфильтрат
3.
Болезненность

13. Синдром верхней полой вены

14. Острый венозный тромбоз Достоверная диагностика

Задачи
Методы
Подтвердить наличие D-димер тест
тромбоза
Компрессионная
Определить
ультрасонография
локализацию
Рентгеноконтрастная
Выяснить характер
Установить причины
тромбообразования
флебография
Радиоиндикация с 125Iфибриногеном

15. D-димер тест в диагностике острого венозного тромбоза

Нг/мл
3000
Чувствительность
теста – 95%
норма
2000
берцо-подколенный
тромбоз
бедренный тромбоз
1000
илиокавальный
тромбоз
0
Локализация

16.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
1. Эмболоопасный (флотирующий).
2. Неэмболоопасный:
а. Пристеночный
б. Окклюзивный

17. Типы венозного тромбоза

18.

Острый венозный тромбоз
Достоверная диагностика
Ультразвуковое ангиосканирование
©АК

19.

Острый венозный тромбоз
Достоверная диагностика
Флотирующий
тромб
нижней полой
вены

20.

Острый венозный тромбоз
Достоверная диагностика
Интерна-тип
тромбоза
подвздошной
вены

21. Острый венозный тромбоз Этапы лечения

Достоверная диагностика
Адекватное лечение
Полноценная реабилитация

22. Острый венозный тромбоз Задачи лечения

Остановить распространение тромбоза
Предотвратить ТЭЛА
Не допустить прогрессирования отека
Восстановить проходимость вен
Предупредить рецидив тромбоза

23. Острый венозный тромбоз

Способы лечения:
1. Оперативное вмешательство
2. Антикоагулянтная терапия
3. Лечебный тромболизис
4. Режим
5. Эластическая компрессия

24. Антикоагулянтная терапия венозного тромбоза

Условия проведения:
Эффективность и безопасность
Оптимальный уровень гипокоагуляции
Минимальный риск кровотечений

25. Острый венозный тромбоз Антикоагулянтная терапия

Средства:
Нефракционированный гепарин
Низкомолекулярные гепарины
Антивитамины-К
Пентасахариды (арикстра)
Пероральные ингибиторы
тромбина (Ксимелаготран)
Аналоги гирудина

26. Коагуляционный каскад

Повреждение
Внутренняя
активация
IX
тканей
Тканевой
тромбо-
VIIa
IXa
пластин
vWF +VIII
Xa
X
II (протромбин)
X
НФГ
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
Фибрин
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

27. Коагуляционный каскад

Повреждение
Внутренняя
активация
IX
тканей
Тканевой
тромбо-
VIIa
IXa
пластин
vWF +VIII
Xa
X
II (протромбин)
X
НМГ
IIa (тромбин)
I (фибриноген)
Фибрин
ТРОМБ
1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-74
2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;337:688-98

28. Преимущества НМГ в сравнении с НФГ

Свойства НМГ
Преобладание
анти-Xa
активности над
анти-IIa
Высокая
биодоступность,
длительное
действие и дозонезависимый
клиренс
Предсказуемая
Преимущества НМГ
Возможность более эффективного лечения
и меньшей опасности геморрагий
Простота дозировки
Возможность лечения на дому
Потенциальное уменьшение затрат
Предсказуемая гипокоагуляция
потребности в лабораторных тестах
Снижение их стоимости
Значительное снижение частоты гепарининдуцированной тромбоцитопении
фармакокинетик
а
НМГ - низкомолекулярные гепарины; НФГ - нефракционированный гепарин

29. Характеристика гепаринов

Препарат М. масса
Гепарин
16 000
Активность
Т½
Доза
Доза
анти-Xа/IIа
(мин.)
Проф-ка
Лечение
1:1
30-60
5000 ЕД
450ЕД/кг
2-3 раза
в сутки
20-40 мг
1 мг/кг
1 раз
2 раза
70 IU/кг
120 IU/кг
1 раз
2 раза
0,004мл/кг
0,008мл/кг
1 раз
2 раза
(нефрак.)
Клексан
Фрагмин
Франсипарин
4 500
5 000
4 500
3,7:1
2:1
3,2:1
180-275
139-228
162-201

30. Острый венозный тромбоз Антикоагулянтная терапия

Оптимальный регламент
НФГ, НМГ
Дезагреганты
5 - 7 дней
3 - 6 месяцев!
Анти-К
Москва, 2005.

31. Острый венозный тромбоз Предотвратить ТЭЛА

Возможности антикоагулянтов:
Не допустить образование
флотирующих тромбов - ДА!
Устранить угрозу отрыва и миграции
сформированного тромба - НЕТ!

32. Острый венозный тромбоз Предотвратить ТЭЛА

Хирургия
Тромбэктомия

33.

Противоэмболические кава-фильтры
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ - 97,5%

34. Острый венозный тромбоз Предотвратить ТЭЛА

Хирургия
Пликация нижней
полой вены

35.

Эндоваскулярная катетерная
тромбэктомия из нижней полой вены

36.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
тромботическое поражение
варикозно изменённых
поверхностных вен
нижних конечностей
самое распространённое
острое сосудистое
заболевание

37.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ

38.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Является осложнением
Варикозной болезни
- 90%
Посттромбофлебитической
болезни
-
9,5%
Дисплазии глубоких вен
-
0,5%

39.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Задачи инструментальной
диагностики
Определить проксимальную границу
тромбоза подкожных вен
Оценить состояние глубоких вен обеих
нижних конечностей
Обнаружить патологические вено –
венозные сбросы
Выявить тромбированные перфоранты

40.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбоз большой подкожной вены до устья

41.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Сафенофеморальный тромбоз

42.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбоз приустьевого притока
большой подкожной вены

43.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Сафенопоплитеальный тромбоз

44.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбоз перфорантной вены голени

45. Распространение тромбоза на наружную подвздошную вену

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Распространение тромбоза на наружную
подвздошную вену

46.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Задачи лечения:
Главная:
Предотвратить распространение тромбоза
на глубокие вены и развитие лёгочной эмболии
Дополнительные:
Быстро купировать воспаление в стенках вены
и окружающих тканях
Исключить возможность рецидива заболевания
Сократить сроки нетрудоспособности и
социальной реабилитации

47.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Лечение
Амбулаторное
Поражение притоков или дистальных
отделов подкожных венозных стволов
Cтационарное
Восходящие формы
Приустьевой тромбоз
Тромбоз глубоких вен
(вторичный или симультанный)

48.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Типовая схема консервативного лечения
варикотромбофлебита
Вид лечения
Регламент
Режим
Активный
Эластическая
компрессия
Бинтование – 10 – 14 дней круглосуточно, затем
компрессионный трикотаж в дневное время
Гипотермия
Местно 5 – 6 раз в день по 25 – 30 мин. в течение 3-х дней
Системные
средства
1. Диклофенак (или кеиопрофен) по 3,0 мл в/м 2 раза в день
(3дня), затем свечи или таблетированные формы
2. Троксерутины по 300 мг 4 раза в день (10 – 14 дней)
3. Антикоагулянты (при поражение глубоких вен)
Топические
средства
Мази, содержащие гепарин и НПВС

49.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Доступы к сафенофеморальному соустью
Бедренная
артерии.
Косо-вертикальный
(доступ Червякова)
Бедренная
артерия
Вертикальный

50.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Доступы к сафенофеморальному соустью
2
1
1 – по паховой складке
2 – надпаховый доступ
Бруннера

51. Тромбэктомия из общей бедренной и подвздошной вены

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбэктомия из общей бедренной и
подвздошной вены

52. Распределение радикальных операций по объёму вмешательства (n = 172)

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Распределение радикальных операций
по объёму вмешательства (n = 172)
132
2
38
Флебэктомия на бедре и голени
Удаление v.s.magna на бедре
Удаление v.s. parva

53.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Удалённый тромбированный ствол
большой подкожной вены

54. ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ

Кроссэктомия
(уровень наложения лигатуры)

55.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Тромбофлебит притока культи большой
подкожной вены (1)

56.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Варикотромбофлебит на фоне трофических нарушений кожи голени

57.

ОСТРЫЙ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТ
Профилактика
Хирургическое лечение варикозной болезни
Длительная эластическая компрессия
Фармакологическое лечение ХВН
Продолжительный приём антикоагулянтов
после тромбоза глубоких вен

58. Основой профилактики острых венозных тромбозов является активный образ жизни