Аналитики. Патогенетические основы медикаментозной терапии боли

1.

АНАЛЬГЕТИКИ
«Ослабить боль-Есть
труд божественный»
Гипократ

2.

«Боль приносит
человечеству больше зла,
чем даже сама смерть»
Альберт Швейцер Врач, гуманист, Лауреат
Нобелевской премии мира
ЛЕГЧЕ НАХОДЯТСЯ ТАКИЕ ЛЮДИ, КОТОРЫЕ
ДОБРОВОЛЬНО ИДУТ НА СМЕРТЬ, ЧЕМ
ТАКИЕ, КОТОРЫЕ ТЕРПЕЛИВО ПЕРЕНОСЯТ
БОЛЬ.
ГАЙ ЮЛИЙ ЦЕЗАРЬ

3.

Патогенетические основы
медикаментозной терапии
боли
Боль - своеобразное субъективное
ощущение, близкое к чувству страдания,
возникающее в ЦНС чаще всего при
повреждении тканей,

4.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
(НА, опиоидные анальгетики,
морфиноподобные анальгетики) это
группа лекарственных средств
естественного, полусинтетического и
синтетического происхождения,
оказывающих выраженное
болеутоляющее действие, которое
сочетается с влиянием на эмоции,
сознание и возможностью вызывать
пристрастие.

5.

Родоначальником группы
лекарственных препаратов,
относящихся к наркотическим
анальгетикам, является морфин,
алкалоид, содержащийся в
млечном соке мака снотворного
(Papaver somniferum).

6.

7.

Основные алкалоиды опия
Морфин
Кодеин
Папаверин
Наркотин
либо сами применяются в качестве лекарственных
средств, либо служат источниками получения их
полусинтетических аналогов.

8.

Для наркотических анальгетиков, в отличие от
ненаркотических, характерны следующие
основные эффекты:
•Сильный анальгезирующий
•Особое влияние на ЦНС человека:
Развитии эйфории
Формирование физической и
психической зависимости;
•Противокашлевой
•Угнетение дыхательного центра
•Угнетение сосудо-двигательного центра

9.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ:
перед операцией и в послеоперационном
периоде;
Тяжелые множественные травмы;
неоперабельные злокачественные
новообразования (для облегчения душевных и
физических страданий);
при болях ишемического (инфаркт миокарда)
или спастического (почечная, печеночная
колика) генеза;
острый отек легких;
кашель

10.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
А. Препараты, получаемые из опия:
Морфина гидрохлорид,
Омнопон,
Кодеин.
В. Синтетические средства:
Промедол,
Фентанил,
трамадола гидрохлорид;

11.

Влияние морфина на организм
На психическую сферу:
1 фаза-морфинной эйфории: приглушение
отрицательных эмоций, тревоги , страха. Спутанность
мышления
2 фаза-морфинного сна: сон не глубокий
сопровождается приятными фантастическими
сновидениями
3 фаза-морфинной абстиненции: может быть скрытой
или отсутствовать у не наркомана и носит тяжелый
характер у пристрастившегося: обострение болевой
чувствительности, тревога, страх, нарушение
сердечного ритма, тошнота, рвота, сильные боли в
суставах и мышцах.
На дыхание: снижение частоты и глубины дыхания. При
передозировке- остановка дыхания

12.

На ССС: брадикардия, снижение АД, рас
ширение сосудов (чувство тепла в теле, лег
кий кожный зуд)
На кашлевой центр: угнетение, устранен
ие кашля.
На центр глазо-двигательного нерва: Ми
оз-сужение зрачка. При передозировке -то
чечный зрачок.

13.

Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков
промедол фентанил
трамадол
Средние анальгетические 10
дозы, мг
20-40
0,1
50-100
Длительность действия, ч 4-5
3-4
0,5
3-5
Активность при
пероральном приеме
Эйфория
низкая
низкая
высокая
+++
++
Не
используется
+
Угнетение дыхания
+++
++
++++
+
Гемодинамика
Брадикардия
Мало
изменяет
Брадикардия,
гипотензия
Редко
тахикардия
гипотензия
Спазмогенное действие
+++
++
+++
+
Тошнота, рвота %
35-46
2-35
редко
5
Явления абстиненции
+++
+++
++
+
Показатель
морфин
+

14.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Наиболее опасным недостатком морфина является
хроническое отравление – морфинизм, физическая
зависимость (пристрастие), которое может проявится
уже после 6-10 инъекций и сопровождается явлениями
абстиненции (лишения), а также толерантностью
(привыканием).

15.

Ненаркотические
анальгетики
(НПВС)

16.

НПВС в клинической
практике
По некоторым оценкам каждый 7й пациент,
который обращается в поликлинику, жалуется на
боли в суставах, мышцах или костях. В целом
«ревматические» боли встречаются более чем у
30% населения мира
#
Ежедневно в мире около 30 млн. человек
потребляют НПВС;
#
Только 100 млн. пациентов получают НПВС в аптеке
по назначению врача, т.е. по выписанным
рецептам, а остальные - используют
безрецептурные лекарственные формы

17.

НПВС в клинической практике
На сегодня фармацевтический рынок
предлагает практическому врачу 104 НПВП
(INN), представленных 3009 торговыми
марками. Причем этот рынок постоянно
пополняется. Так, в последние годы
появились 16 новых препаратов, такие как
лизина ацетилсалицилат, теноксикам,
мелоксикам, нимесулид, лорноксикам,
целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб,
парекоксиб, эторикоксиб и др.
ежегодно в мире НПВП приобретаются на
сумму более 6 млрд. долларов;

18.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ
(неопиоидные,
антипиретики,
воспалительные
лекарственные
АНАЛЬГЕТИКИ
малые
анальгетики,
нестероидные
противосредства – НПВС) – это
вещества
обладающие
умеренным обезболивающим действием за
счет торможения образования биологически-
активных
веществ
участвующих
в
воспаления.
простогландинов,
возникновении
боли
и

19.

Эффекты ненаркотических
анальгетиков
Умеренный анальгезирующий
Противовоспалительный
Жаропонижающий
Не вызывает эйфории
Не вызывает зависимости
Не угнетает дыхательный центр
Тормозит агрегацию (склеивание) тромбоцит
ов

20.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС
• Воспалительные заболевания
соединительной ткани
• Миалгии, радикулиты, невралгии • Головная боль, зубная боль
• Послеоперационный болевой синдром
• Боли при «малом» травматизме: ушибы,
вывихи, разрывы связок
• Гипертермия
• Профилактика тромбозов
• Дисменорея

21.

Классификация ненаркотических
анальгетиков
(по химическому строению)
1. Производные салициловой кислоты:
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
2. Производные пиразолона:
Анальгин (метамизол)
Бутадион
3. Производные анилина:
Парацетамол
4. Производные арилалкановых кислот:
-Диклофенак-натрий (Ортофен, Вольтарен);
-Ибупрофен (Бруфен), Кетопрофен, Напроксен,
- Кеторолак;
- Индометацин (Метиндол)
5. Препараты других химических групп:
- оксикамы: Теноксикам, Мелоксикам (Мовалис);
- другие: Нимесулид (Месулид)

22.

Известно 2 вида ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2)
ЦОГ-1 обеспечивает постоянный синтез
простогландинов которые регулируют функцию
кровообращения в тканях, функцию ЖКТ(образование
слизи и бикарбонатов), функцию почек, матки и других
органов.
ЦОГ-2 активируется в клеткахпри их повреждении,
ишемии. Образующиеся при этом простогландины
являются медиаторами воспаления и боли (см. схему)
Большинство ННА неизбирательно ингибируют ЦОГ-1 и
ЦОГ-2.
Новые группы ингибируют только ЦОГ-2 т.е. действуют
избирательно (селективно). В результате лишены
большинства побочных эффектов.

23.

Простагландины – биологические
высокоактивные вещества которые
вызывают гиперемию, отёк, боль,
связанных с тканевым повреждением
Гипералгезия
Вазодилятация
Продукция муцина в ЖКТ
Агрегация тромбоцитов
Релаксация гладких мышц
Увеличение почечного кровотока
Увеличение капиллярной
проницаемости
Воспалительный ответ
Лихорадка

24.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НПВС
Противовоспалительная активность
индометацин >диклофенак > ибупрофен >
напроксен = мелоксикам =
целекоксиб = нимесулид >
ацетилсалициловая кислота.
У парацетамола отсутствует!
Анальгетическая активность
кеторолак > диклофенак > анальгин >
индометацин > пироксикам > ибупрофен >
парацетамол = мелоксикам = целекоксиб
Жаропонижающая активность
Диклофенак >Анальгин >Нимесулид
>Индометацин >АСК, парацетамол,
ибупрофен

25.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Связаны
с
блокадой
циклооксигеназы 1-типа
физиологической
(ЦОГ - 1) в тканях -
повреждение слизистой оболочки ЖКТ (эрозии –
30%, «немые язвы» - (0.5-3%)) (ульцерогенное
действие развивается при любом пути введения и
связано с блокадой ЦОГ-1 и нарушением синтеза
в
слизистой
ЖКТ
простагландинов);
трофических
факторов
–

26.

Побочные эффекты НПВС
1. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии
Эрозии и язвы (чаще в желудке) –
ульцерогенный эффект
2. Шум, звон в ушах, головокружение
3. Снижение свертываемости крови
4. Нарушение кроветворения
5. Нарушение функций печени и почек
6. Аллергические реакции

27.

ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТЕРАПИИ
НПВП
ТРИ ЯЗВЫ (ОДНА С
КРОВОТЕЧЕНИЕМ) АНТРАЛЬНОМ
ОТДЕЛЕ ЖЕЛУДКА, ИНДУЦИР.
НПВП. ТАКИЕ ЯЗВЕННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ
ПРИЧИНОЙ 16 500
СМЕРТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ В США
И 2000 СЛУЧАЕВ В
ВЕЛИКОБРИТАНИИ ЕЖЕГОДНО
SAGER J.M., HAWKEY C.J. //BMJ – 2001. – P.1236-1239

28.

ЛС
Коммментарии
Наиболее безопасные
Сохраняют достаточную анальгетическую активность
Целекоксиб
Мелоксикам
Нимесулид
Относительно безопасные
Диклофенак
Короткий период полувыведения (быстрое всасывание и
быстрое выведение)
Не подвергаются кумуляции при нарушении процессов
метаболизма у пожилых пациентов
Ибупрофен
Кетопрофен
Напроксен
Менее безопасные (ограничить применение)
Индометацин
Высокий риск побочных эффектов и лекарственных
взаимодействий.
Применение ограничить купированием острого приступа подагры и
лечением хронических болей в спине у лиц молодого возраста без
факторов риска побочных эффектов
Пироксикам
Сильное угнетение ЦОГ-1 в сочетании с очень длительным
периодом полувыведения – 32 ч.
Нежелательно применять
Кеторолак
Особенно высокий риск тяжелых гастроэнтерологических
побочных эффектов
Полностью исключить
Фенилбутазол (бутадион)
Тяжелые побочные эффекты (задержка жидкости, агранулоцитоз
и др.)