18.63M

Category:

medicine

Персонализированный выбор терапии эндометриоза

1.

ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России
Персонализированный выбор терапии
эндометриоза
Габидуллина Рушанья Исмагиловна
профессор кафедры акушерства и гинекологии им. профессора В.С. Груздева, д.м.н.
RUS1278727 (v1.0)
Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.
1

2.

Материал подготовлен при поддержке ООО «Эбботт Лэбораториз»
RUS1278727 (v1.0)
2

3.

Пациентка Л., 32 года
Жалобы на обильные длительные менструации, слабость, утомляемость,
постоянные боли внизу живота.
Анамнез
Считает себя больной в течение 1,5 лет. Неоднократно проводилось РДВ.
Гистология – обрывки эндометрия или эндометрий в пролиферативной
фазе.
Принимала кровоостанавливающие препараты, НПВС, 6 месяцев КОК в
непрерывном режиме - без эффекта.
В анамнезе 1 роды.
Обращает на себя внимание бледность кожных покровов. Нb – 70 г/л
СА 125 – 70 МЕ/мл
RUS1278727 (v1.0)
3

4.

Объективное исследование
При бимануальном исследовании матка увеличена до 6
недель беременности, шаровидной формы, подвижная,
чувствительная при пальпации.
Придатки: слева определяется увеличенный яичник до 6
см в диаметре, выделения кровянистые, скудные (10 день
МЦ).
RUS1278727 (v1.0)
4

5.

Пациентка Л., ТВУЗИ
увеличение матки в переднезаднем размере;
преимущественное увеличение толщины задней стенки
матки;
появление в миометрии зоны повышенной неоднородной
эхогенности, занимающей более половины толщины
стенки матки;
обнаружение в области эхогенной зоны анэхогенных
включений диаметром 2–6 мм или жидкостных полостей
разной формы и размеров, содержащих
мелкодисперсную взвесь;
образование яичника диаметром 30 мм, содержащая
мелкодисперсную взвесь.
RUS1278727 (v1.0)
5

6.

Трансвагинальные двухмерные и
трехмерные ультразвуковые изображения
матки, пораженной аденомиозом (MUSA)
1 - прерванная соединительная зона;
2 — зона неправильного перехода;
3 — асимметричное утолщение миометрия;
4 — шаровидная матка;
5 — эхогенные субэндометриальные линии
и почки;
6 — кисты миометрия;
7 — гиперэхогенные островки;
8 — чрезочаговая васкуляризация;
9, веерообразное затенение.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jul;60(1):118-131. doi: 10.1002/uog.24786
RUS1278727 (v1.0)
6

7.

Прямая и косвенная морфологическая
сонографическая оценка матки признаков
аденомиоза матки (MUSA)
Прямые признаки
аденомиоза
Косвенные признаки
аденомиоза
Ultrasound Obstet Gynecol. 2022 Jul;60(1):118-131. doi: 10.1002/uog.24786
RUS1278727 (v1.0)
7

8.

Пациентка Л., 32 лет
Диагноз:
Аномальное маточное кровотечение
(АМК-А). Аденомиоз диффузный.
Образование яичника слева
(эндометриоидная киста). Анемия 3 ст.
RUS1278727 (v1.0)
8

9.

Аденомиоз – смена парадигм
МКБ 10. Эндометриоз матки
МКБ 11. Аденомиоз
Аденомиоз - доброкачественное заболевание, характеризующееся распространением
эктопической ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной
эндометрию, на различной глубине внутри миометрия (более 2,5 мм ниже базального
слоя эндометрия), часто окруженной гипертрофическими и гиперпластическими
гладкомышечными клетками.
Аденомиоз встречается у многорожавших женщин в 40-50 лет (по результатам
гистологического анализа послеоперационного материала удаленной матки: от 5-8%
до 40-70% (в среднем 20-25%).
Аденомиоз все чаще выявляется при помощи методов визуализации
трансвагинальной ультрасонографии и МРТ у 30-35% молодых женщин в возрасте 3238 лет, гистологически верифицированные в 10–18% случаев.
Аденомиоз с эндометриозом - в 20 -70% случаев.
МКБ-11 (Международная классификация болезней 11 пересмотра)
RUS1278727 (v1.0)
9

10.

Классификация
Диффузный, очаговый (узловой, аденомиома), кистозный
Внутренний и наружный типы аденомиоза.
На основании клинического опыта, оценки результатов МРТ и гистологии,
исследователи рассматривают внутренний аденомиоз как результат прямой
инвазии эндометрия с вовлечением внутреннего (субэндотелиального) и
среднего миометрия, а внешний аденомиоз - как поражение эндометриозом,
исходящим извне матки с вовлечением внешнего миометрия.
Davydov A.I., Tairova M.B., Mikhaleva L.M., Kaviladze M.G., Chilova R.A. Adenomyosis. What has changed since the advent of ICD-11? Vopr. ginekol. akus. perinatol. (Gynecology,
Obstetrics and Perinatology). 2021; 20(2): 117–124. (In Russian). DOI: 10.20953/1726-1678-2021-2-117-124
RUS1278727 (v1.0)
10

11.

Теории происхождения аденомиоза
(A) Инвагинация базального
эндометрия в миометрий после
активации механизма TIAR (теория
повреждения и репарации тканей
(tissue injury and repair ) .
Образование поражений de novo : (B) после метаплазии смещенных эмбриональных плюрипотентных остатков
(C) стволовые клетки эндометрия и стромы откладываются в миометрии после ретроградной менструации.
RUS1278727 (v1.0)
García-Solares. Origin and pathogenesis of adenomyosis. Fertil Steril 2018
11

12.

Генетическая/ эпигенетическая теория
Генетическая / эпигенетическая теория.
Исходная клетка может представлять
собой клетку эндометрия, стволовую
клетку или клетку костного мозга с
унаследованными генетическими и
эпигенетическими дефектами.
RUS1278727 (v1.0)
Koninckx. Pathogenesis of endometriosis. Fertil Steril 2018.
12

13.

Тактика лечения.
Лечение требует разработки стратегии пожизненного ведения,
так как заболевание оказывает негативное влияние на качество
жизни, а именно на менструальные симптомы, фертильность,
исход беременности, наблюдается высокий риск выкидышей и
акушерских осложнений.
Выбор лечения зависит от возраста женщины, репродуктивных
планов и клинических симптомов.
RUS1278727 (v1.0)
13

14.

Пациентка Л., 32 года
Диагноз:
Аномальное маточное кровотечение (АМК-А). Аденомиоз диффузный.
Образование яичника слева (эндометриоидная киста). Анемия 3 ст.
Лечение:
2-х этапная терапия:
1 Этап: Агонисты ГнРГ в течение 3 месяцев (СА 125 – 30 МЕ/мл). Образование в
яичнике 15 мм.
2 Этап: Дидрогестерон* 30 мг в сутки в непрерывном режиме с переходом на 20 мг в
непрерывном режиме по показанию эндометриоз.
Наблюдение в течение 5 лет: менструации регулярные, умеренные. Образования в
яичнике не выявлено. Циклы овуляторные. Барьерная контрацепция.
СА 125 – 40 МЕ/мл
* применяется только по зарегистрированным показаниям согласно инструкции по медицинскому применению. Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на
сайте grls.rosminzdrav.ru
RUS1278727 (v1.0)
14

15.

Алгоритмы ведения пациенток с
эндометриозом:
согласованная позиция экспертов
Российского общества акушеров-гинекологов
RUS1278727 (v1.0)
Сухих Г.Т., Серов В.Н., Адамян Л.В., Баранов И.И., Беженарь В.Ф., Габидуллина Р.И., Дубровина С.О., Козаченко А.В.,Подзолкова Н.М., Сметник А.А., Тапильская Н.И.,Уварова Е.В., Ших Е.В., Ярмолинская М.И.Алгоритмы ведения
пациенток с эндометриозом:согласованная позиция экспертов Российского общества акушеров-гинекологов. Акушерство и гинекология. 2023; 5: 159-176 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.132
15

16.

В связи с различной селективностью к рецепторам,
гестагены обладают различным профилем безопасности
Биологическая активность
Дидрогестерон
Норэтистерон
Диеногест
Прогестагенный
+
+
+
Блокирование овуляции
–a
+
+
Антигонадотропный
–
+
+
Антиэстрогенный
+
+
±
Эстрогенный
–
+
–
Андрогенный
–
+
–
Антиандрогенный
±b
–
+
Глюкокортикоидный
–
–
–
Антиминералкортикоидный
±
–
–
Дидрогестерон селективен к прогестероновым рецепторам, снижая
вероятность побочных эффектов, связанных с другими рецепторами1–3
a В терапевтической дозе. b Дидрогестерон проявляет меньше антиандрогенных эффектов по сравнению с прогестероном и диеногестом 2
+ — эффективен. ± — менее эффективен; – — неэффективен.
1. Schindler AE. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium. Maturitas 2009; 65(Suppl 1):S3–S11
2. Schindler AE, Campagnoli C, Druckmann R, et al. Classification and pharmacology of progestins. Maturitas 2008;61:171–80.
RUS1278727 (v1.0)
16

17.

Данные Швейцарского исследования:
побочные эффекты на диеногесте приводят к отмене терапии
Побочные эффекты при терапии диеногестом
Набор веса
20%
Прорывные кровотечения
31%
Снижение либидо
19%
Перепады настроения
33%
Болезненность молочных желез
15%
Отечность
6%
Акне
10%
Головная боль/мигрень
8%
Выпадение волос
6%
Ничего
16%
0%
10%
20%
30%
40%
Nirgianakis K. et al. Risk factors for non‐response and discontinuation of Dienogest in endometriosis patients: A cohort study //Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. – 2020.
RUS1278727 (v1.0)
RUS2212649-2 (v2.0)
17
17

18.

Частота развития прорывных кровотечений на фоне
приема гестагенов
• Наиболее частой НЛР были «маточные кровотечения», которые встречались у 4/77 (5.2%) пациенток группы
непрерывного режима, и не было отмечено ни одного случая в группе пролонгированного циклического
режима 0/273(0.0%) 1
• Эти результаты также подтверждаются высокой частотой развития прорывных кровотечений на фоне приема
гестагенов в непрерывном режиме2
RUS1278727 (v1.0)
1. Sukhikh G.T. et al. Prolonged cyclical and continuous regimens of dydrogesterone are effective for reducing chronic pelvic pain in women with endometriosis: results of the ORCHIDEA study. Fertil Steril. 2021 Aug 28. 2. Kim, Soo Ah; Kim,
Suk Jin; Um, Mi Jung et al. Effects of dienogest for dysmenorrhea associated with endometriosis. Gynecological Endocrinology 2016, suppl.1 (32): 108.
18

19.

Клинические рекомендации по эндометриозу :
какой режим терапии выбрать?
Возможные
зарегистрированные режимы
назначения гестагенов*
Непрерывный режим
Циклический режим
Пролонгированный
циклический
ДИДРОГЕСТЕРОН
(ежедневно, без перерыва
по 10 мг 2-3 раза в день)
ДИДРОГЕСТЕРОН
(прием по 10 мг в день с 1425 день МЦ)
ДИДРОГЕСТЕРОН
(прием по 10 мг 2-3 раза в
день с 5 по 25 день МЦ)
ДИЕНОГЕСТ
Комментарии: Терапия прогестагенами в
непрерывном режиме может приводить к
атрофии железистого эпителия1.
НОРЭТИСТЕРОН
Комментарии: Возможно применение
прогестагенов в циклическом режиме у пациенток с
эндометриозом, планирующих беременность1.
Дидрогестерон – гестаген для лечения эндометриоза, который предоставляет врачу
возможность персонализировать терапию с учетом потребностей пациенток2.
* Действующие инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов вы можете найти на сайте grls.rosminzdrav.ru
RUS1278727 (v1.0)
1. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Эндометриоз. 2020. 2. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v 2. Дубровина С.О., Берлим Ю.Д. Медикаментозное
лечение боли, связанной с эндометриозом. Акушерство и гинекология. 2019; 2: 34-40. https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.2.34-40
19

20.

Дидрогестерон эффективно предотвращает рост
эндометриодных кист, действуя уже с 1-го цикла
Постмаркетинговое, обсервационное
исследование.
Основная группа: n = 52 пациентки с
эндометриомами яичников в возрасте от 20
до 49 лет.
Лечение: Дидрогестерон 10 мг 2 раза в день
в течение 21 дня (с 5 – 25 день
менструального цикла) на 4 цикла (+ 1 цикл
вводный + 1 цикл заключительный)
У 75% женщин –
предотвращает рост
эндометриом
Уже после 1-го цикла на
фоне приема
дидрогестерона объем
эндометриом уменьшался
20
Jo Kitawaki, Kaori Koga, Takumi Kanzo, Mikio Momoeda An assessment of the efficacy and safety of dydrogesterone in women with ovarian endometrioma: An open-label multicenter clinical study. Reproductive Medicine and Biology,
2021
RUS1278727 (v1.0)
20

21.

Дидрогестерон значительно уменьшает симптомы дисменореи и
выраженность боли
Дидрогестерон значительно
уменьшает симптомы
дисменореи
RUS1278727 (v1.0)
Дидрогестерон значительно
уменьшает тяжесть боли при
дисменорее
21
Jo Kitawaki, Kaori Koga, Takumi Kanzo, Mikio Momoeda An assessment of the efficacy and safety of dydrogesterone in women with ovarian endometrioma: An open-label multicenter
clinical study. Reproductive Medicine and Biology, 2021
21

22.

Пациентка М., 30 лет
Жалобы на постоянную изнуряющую боль в нижних отделах живота,
усиливающуюся до невыносимой во время менструации, появление
в этот период кровотечения из прямой кишки алой кровью,
бесплодие.
Из анамнеза: в 27 лет оперирована хирургами по поводу паховой
грыжи. Интраоперационно выявлена эндометриоидная киста
круглой связки (патоморфологическим исследованием эндомериоз
подтвержден). Консультация с гинекологами не проведена,
супрессивную терапию не получала.
RUS1278727 (v1.0)
22

23.

Пациентка М., 30 лет
По данным МРТ, видеоколоноскопии
патология не была диагностирована.
Ренгенконтрастное исследование кишечника
выявило очаг эндометриоза, сужающий
просвет сигмовидной кишки.
Из личного архива профессора Габидуллиной Р.И.
RUS1278727 (v1.0)
23

24.

Инфильтративный эндометриоз с экстрагенитальным
очагом в сигмовидной кишке, стенозирующим
просвет
Из личного архива профессора Габидуллиной Р.И.
RUS1278727 (v1.0)
24

25.

Эндометриоз яичника, брюшины малого таза
Из личного архива профессора Габидуллиной Р.И.
RUS1278727 (v1.0)
25

26.

Для лечения бесплодия необходимо выбирать препарат, не
подавляющий овуляцию и способствующий подготовке
эндометрия к имплантации
Механизм действия дидрогестерона отличается от механизма других гестагенов тем,
что в терапевтических дозах он не подавляет овуляцию, поэтому является
препаратом выбора для предимплантационной подготовки эндометрия у
пациенток с эндометриозом.
Гестагены пролонгированного действия угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию
и подавляют овуляцию (диеногест, норэтистерон)
Оразов М.Р. И др. Молекулярно-генетические особенности состояния эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии Трудный пациент. 2020, Т. 18., № 1: С. 6–15.
RUS1278727 (v1.0)
26

27.

Дидрогестерон обладает рядом преимуществ для лечения
бесплодия, ассоциированного с эндометриозом
Дидрогестерон модулирует иммунный ответ в сторону активации Th2-типа,
противовоспалительного, что в свою очередь благоприятствует росту эндометрия
и имплантации
Под влиянием дидрогестерона иммунокомпетентные клетки синтезируют прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF)
PIBF увеличивает продукцию регуляторных цитокинов и блокирует продукцию
провоспалительных цитокинов, что чрезвычайно важно при лечении
эндометриоз-ассоциированного бесплодия
Оразов М.Р. И др. Молекулярно-генетические особенности состояния эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии Трудный пациент. 2020, Т. 18., № 1: С. 6–15.
RUS1278727 (v1.0)
27

28.

Применение дидрогестерона после хирургического лечения
увеличивает частоту наступления беременности
Частота наступления
беременности через 6 мес. после
хирургического лечения, %
Частота наступления беременности
через 12 мес. после хирургического
лечения, %
р=0,004
р=0,22
80,00%
40,00%
37%
35,00%
30,00%
25,00%
69%
70,00%
60,00%
50,00%
24%
44%
40,00%
20,00%
30,00%
15,00%
20,00%
10,00%
5,00%
10,00%
0,00%
0,00%
I группа
I группа
Дидрогестерон в сочетании с
хирургическим вмешательством
способствовал значительному
повышению частоты наступления
беременности, что указывает на
важность гормональной
поддержки для повышения
показателей частоты наступления
беременности и улучшения
перинатальных исходов
II группа
II группа
Дизайн исследования: n = 69 пациентов с бесплодием и подтвержденным диагнозом генитального эндометриоза.
• I группа включала пациентов (n = 34) только с хирургическим лечением,
• II группа (n = 35) - хирургическое лечение + терапия дидрогестероном после операции по 10 мг в сутки с 14 по 25 день МЦ, в течение
6 мес.
Orazov M.R et al. The efficacy of combined management of endometriosis-associated infertility. International Journal of Pharmaceutical Research. 2019; 11 (3): 1001–1006.
RUS1278727 (v1.0)
28

29.

Высокая частота наступления беременности у пациенток с
бесплодием через 12 месяцев после операции на фоне терапии
дидрогестероном
Пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием
после оперативного вмешательства на фоне терапии
дидрогестероном (n=16)
19%
19%
62%
Спонтанная беременность
Беременность, наступившая в
результате ВРТ
RUS1278727 (v1.0)
Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Крылова Ю.С., Сергиенко А.С., Абилбекова А.К., Жемчужина Т.Ю. Целесообразность длительной гормональной терапии эндометриоза
после хирургического лечения. Акушерство и гинекология. 2021; 4: 134-142.
29

30.

31.

Как организовать ведение пациенток с эндометриозом с целью
профилактики рецидивов?
1 этап –
хирургическое
лечение
2 этап –
медикаментозная
терапия эндометриоза
после хирургии
Необходимым дополнением хирургического лечения эндометриоза служит
медикаментозная терапия, направленная на длительную ремиссию заболевания.
1.
RUS1278727 (v1.0) 2.
Беженарь В.Ф., Круглов С.Ю., Кузьмина Н.С., Крылова Ю.С., Сергиенко А.С., Абилбекова А.К., Жемчужина Т.Ю. Целесообразность длительной гормональной терапии эндометриоза после хирургического лечения.
Акушерство и гинекология. 2021; 4: 134-142.
Беженарь В.Ф. Гормональная терапия в лечении эндометриоза // Инновационная фармакотерапия. – 2022. – №2(6). – С. 9-12.
31

32.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным и проводиться с
использованием медикаментозного лечения
1 этап лечения эндометриоза – хирургический + назначение гормональной терапии в стационаре
Пациентка
с
жалобами
Направлена врачом ЖК/МЦ
по показаниям на
оперативное вмешательство
по поводу эндометриоза
Прооперированная пациентка
на консультации у врача
стационара
Назначение гормональной
терапии с противорецидивной*
целью и объяснение ее важности
2 этап лечения эндометриоза – гормональная терапия + наблюдение в динамике
Врач ЖК, МЦ поддерживает
назначение гормональной
терапии, проводит беседу с
пациенткой о необходимости
комплексного лечения
Пациентка без жалоб, продолжает
лечение, при необходимости –
реализовывает репродуктивную функцию
RUS1278727 (v1.0)
1.
2.
Пациентка после стационара в ЖК/МЦ
*лечебная терапия, направленная на снижение
симптоматики и/или прогрессирования
заболевания по показанию «Эндометриоз»
Беженарь В.Ф. Гормональная терапия в лечении эндометриоза // Инновационная фармакотерапия. – 2022. – №2(6). – С. 9-12.
Беженарь В.Ф. и соавт. Жемчужина Т.Ю. Целесообразность длительной гормональной терапии эндометриоза после хирургического лечения. Акушерство и гинекология. 2021; 4: 134-142.
32

33.

ПОЧЕМУ ВАЖНО НАЗНАЧАТЬ ГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ЭНДОМЕТРИОЗА?
Частота возникновения рецидивов эндометриоза после хирургического лечения, %
до 55%
Через 5-7 лет
до 47%
Через 5 лет
до 21%
Через 1-2 года
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Операция по поводу эндометриоза не всегда успешна и может быть связана с клинически
значимыми рисками, поэтому с целью профилактики рецидива эндометриоза необходимо
проводить пролонгированное медикаментозное лечение.
1. Адамян Л.В. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация: клинические рекомендации / Л.В. Адамян, Е.Н. Андреева, И.А. Аполихина и др. – Москва. – 2013. – С. 86 2. Беженарь В.Ф. Гормональная терапия в
лечении эндометриоза // Инновационная фармакотерапия. – 2022. – №2(6). – С. 9-12. 3. Беженарь В.Ф. и соавт. Жемчужина Т.Ю. Целесообразность длительной гормональной терапии эндометриоза после хирургического
лечения. Акушерство и гинекология. 2021; 4: 134-142. 4. ESHRE GUIDELINE ENDOMETRIOSIS, 2022
33

34.

Пред- и послеоперационная
медикаментозная терапия при
эндометриозе
С точки зрения исходов рецидива
заболевания и беременности,
послеоперационная супрессивная
медикаментозная терапия может
быть наиболее эффективной после
хирургического вмешательства по
сравнению с только хирургическим
вмешательством.
RUS1278727 (v1.0)
34

35.

Благодарю за внимание!
RUS1278727 (v1.0)
35

English Русский Rules