Эндокринопатии. Патология гипофиза, надпочечников

1.

Патология
гипофиза,
надпочечников
1

2. Гормоны аденогипофиза

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Активирует рост
овариальных фолликулов у женщин и процесс сперматогенеза у мужчин.
Лютеинизирующий гормон (ЛГ). У женщин способствует завершению
созревания яйцеклеток, процессу овуляции и образованию желтого тела
в яичниках, а у мужчин способствует дифференциации клеток
интерстициальной ткани яичка и стимулирует продукцию андрогенов
(тестостерона).
Пролактин (ПРЛ). Активирует функцию желтого тела, стимулирует
образование молока и способствует лактации.
Кортикотропин ( АКТГ). Стимулирует пролиферацию клеток коры
надпочечников, главный стимулятор биосинтеза глюкокортикоидов и
андрогенных кортикостероидов. В некоторой степени регулирует
секрецию минералокортикоида альдостерона.
Тиротропин (тиреотропный гормон, ТТГ). Активизирует функцию
щитовидной железы, стимулирует синтез тиреоидных гормонов и
гиперплазию железистой ткани.
Соматотропный гормон (СТГ). Обладает выраженным белковоанаболическим и ростовым воздействием. Определяет темп развития
организма и его окончательные размеры.
Меланотропин (меланоцитостимулирующий гормон, МСГ). Вызывает
дисперсию пигментных гранул (меланосом) в меланоцитах, что
проявляется потемнением кожи.
2

3. Типовые формы эндокринопатий аденогипофиза

По происхождению: первичные (гипофизарные)
или вторичные (гипоталамические);
По уровню продукции гормона и (или)
выраженности его эффектов: гипофункциональные
(гипопитуитаризм) или гиперфункциональные
(гиперпитуитаризм);
По времени возникновения в онтогенезе: ранние
(развиваются до полового созревания) или поздние ( у
взрослых);
По масштабу поражения и расстройству
функции: нарушение продукции (эффектов) одного
гормона (парциальные эндокринопатии), нескольких
(субтотальные) или всех (тотальные пангипо- или
пангиперпитуитаризм).
3

4. Парциальный гипопитуитаризм

Гипофизарный нанизм (карликовым считается
рост у ♂<130 см, у ♀ <120 см)► патогенетическая
основа
↓ синтез СТГ или инсулиноподобного фактора роста –
ИФР1 («соматомедин С» посредник основных
метаболических эффектов СТГ в постнатальном периоде);
Дефицит/дефект рецепторов к СТГ или ИФР1.
Причины развития
Мутации генов СТГ, ИФР1 и рецепторов к ним;
Поражения аденогипофиза (опухоли, родовая
травма, ишемия, аутоиммунное повреждение
ацидофильных клеток гипофиза, радиотерапия
…)
4

5. Проявления гипофизарного нанизма

Больные рождаются с нормальной массой и
длиной тела и начинают отставать в росте с 2–4
летнего возраста. Характерна малая годовая
динамика роста и физического развития.
Телосложение пропорциональное, но
свойственное детскому возрасту. Черты лица
мелкие, нередко – выступающий лоб и
«западающая» переносица.
Кожа бледная, часто с желтоватым оттенком,
сухая →(тиреоидная недостаточность).
Задержка сроков дифференцировки и
окостенения скелета ( поздняя смена молочных
зубов).
Половые органы недоразвиты, но пороки
развития встречаются редко. Недоразвитие
вторичных половых признаков.
5

6.

Стоматологические проявления
при гипопитуитаризме
Слизистая оболочка полости рта
истончена, сухая, легко ранима.
При нарушении прикуса выявляется
мацерация в области углов рта и
кандидозные заеды.
6

7. Парциальный гиперпитуитаризм (гигантизм)

Гипофизарный гигантизм – это
эндокринная «ранняя» форма патологии,
выражающаяся в усиленном росте ( для ♂> 200,
для ♀> 190 см) вследствие гиперпродукции СТГ
+ →
Увеличение размеров внутренних органов
(спланхномегалия);
Снижение резистентности организма к
инфекциям;
Недоразвитие вторичных половых признаков;
Задержка полового развития – гипогонадизм (не
всегда);
В большинстве случаев гипергликемия.
7

8. Причины развития гигантизма

Эозинофильная аденома гипофиза;
Инфекционно-токсические поражения
головного мозга;
Черепно-мозговые травмы...
!!! Сверхвысокий рост также как и
гипофизарный нанизм могут быть
вполне совместимы с социальной
активностью, физической и
интеллектуальной полноценностью
индивида.
8

9. Парциальный гиперпитуитаризм (акромегалия)

9

10. Стоматологические проявления при акромегалии

Увеличение языка, его сосочки
ваны, речь затруднена.
гипертрофиро-
Слизистая оболочка полости рта утолщена,
плотная на ощупь, имеет место гиперплазия
концевых отделов выводных протоков слюнных
желез, гипертрофия гранул Фордайса.
Характерным симптомом является гиперплазия
десны, нередко покрывает всю коронную
частьзубов.
10

11.

Эффекты АКТГ
1. Адренокортикотропное действие, т.е. стимуляция секреции коры надпочечников.
Основной эффект – активация пучковой зоны и увеличение продукции кортизола, в
меньшей степени – сетчатой зоны и секреции андрогенов и в малой степени –
альдостерона.
2. Метаболическое действие. В основном зависит от продукции глюкокортикоидов, но
включает и вненадпочечниковые эффекты.
Изменение белкового обмена при
гиперпродукции АКТГ: АКТГ → усиление синтеза кортизола в надпочечниках →
усиление катаболизма белков → в условиях повышенного распада белков – усиление
анаболизма.
Влияние избытка АКТГ на жировой обмен:
а) АКТГ → вненадпочечниковый механизм: усиление липолитической активности
жировой ткани → усиление распада жиров → выход в кровь свободных жирных кислот
и их окисление до кетоновых тел;
б) АКТГ → надпочечниковый механизм: торможение мобилизации жира + торможение
липолитического действия СТГ → активация глюконеогенеза → стимуляция
образования жира.
3. Нейротропное действие обусловлено N-концевым фрагментом молекулы гормона
– АКТГ4-10 (4-10 – обозначение последовательности аминокислотных остатков).
Основные эффекты: улучшение внимания и кратковременной памяти, ускорение
обучения человека и животных, улучшение выбора биологически целесообразного
поведения при стрессе.
4. Влияние на образование меланина и пигментацию кожи. Действие аналогично
эффекту МСГ и объясняется тем, что АКТГ содержит в своей молекуле всю
аминокислотную последовательность меланоцитстимулирующего гормона.

12. Кора надпочечников образует несколько стероидных гормонов- кортикостероидов; мозговое вещество продуцируют биогенные моноамины — катех

Кора надпочечников образует несколько стероидных гормоновкортикостероидов;
мозговое вещество продуцируют биогенные моноамины —
катехоламины.
Корковое вещество надпочечников состоит из трех зон:
Клубочковая зона синтезирует минералокортикоиды, главный из которых альдостерон. Точки приложения его действия — почки, слюнные железы, ЖКТ,
ССС. В почках альдостерон стимулирует канальцевую реабсорбцию натрия и
экскрецию ионов калия, водорода, аммония и магния.
Пучковая зона продуцирует глюкокортикоиды (ГК) — гидрокортизон
(кортизол) и кортикостерон
Сетчатая зона
синтезирует мужские сексуальные гормоны (андрогены) —
дигидроэпиандростерон, дигидроэпиандростерон-сульфат и др., следовые
количества женских половых гормонов — эстрогенов. Надпочечниковые
стероиды способны преобразовываться в тестостерон. Надпочечники
вырабатывают мало этого вещества, равно как и эстрогенов (эстрадиола, эстрона).
Однако надпочечниковые андрогены могут служить источником эстрогенов,
образующихся в подкожно-жировой клетчатке, волосяных фолликулах, молочной
железе.
Секреция андрогенов находится под контролем АКТГ. ! ! В системе
регуляции их синтеза не реализуется в заметной степени
обратная связь и при повышении их уровня ингибирования
синтеза АКТГ не происходит.
12

13.

Физиологические эффекты глюкокортикоидов
Метаболические эффекты
Влияние на обмен углеводов
1. Стимуляция глюконеогенеза в печени – образование глюкозы из аминокислот.
Действие обусловлено главным образом двумя различными механизмами. Это: активация
транскрипции ДНК в ядрах печеночных клеток с образованием транспортной РНК и
последующим синтезом ферментов глюконеогенеза и мобилизация аминокислот из
других тканей, главным образом из мышц.
2. Способствуют отложению гликогена в печени и мышцах.
3. Вызывают гипергликемию через:
повышение активности фосфорилазы (глюкозо-6-фосфатазы) печени → усиление
расщепления гликогена → выход глюкозы в кровь; в свою очередь, гипергликемия
способствует отложению гликогена в печени и мышцах;
увеличение способности пирувата ресинтезироваться в глюкозу в результате
торможения его декарбоксилирования;
повышение физиологических эффектов инсулина;
понижение использования глюкозы периферическими тканями и мышцами за счет
торможения активности гексокиназы;
активацию всасывания глюкозы в кишечнике.
Длительно протекающая гипергликемия вызывает перенапряжение и функциональную
неполноценность инсулярного аппарата, особенно при его генетически обусловленной
недостаточности.

14.

Влияние на обмен белков
1. Снижают содержание белков во всех клетках тела за исключением печени в результате
угнетения их синтеза и усиления катаболизма. Механизмы эффекта: снижение транспорта
аминокислот и угнетение образования РНК во многих тканях, кроме печени (особенно в
мышцах и лимфоидной ткани).
2. Активируют синтез белков в клетках печени и повышают их содержание в крови.
Механизмы эффекта: увеличение транспорта аминокислот в клетки печени и активности
ферментов, необходимых для синтеза белков. Катаболизм белков в клетках способствует
выходу
аминокислот и увеличению их концентрации в крови. Таким образом,
глюкокортикоиды мобилизуют аминокислоты из внепеченочных клеток.
Влияние на жировой обмен
1. Мобилизуют жирные кислоты из жировой ткани, увеличивают их содержание в плазме и
утилизацию как источника энергии. Возможный механизм – смешанный транспорт глюкозы
в жировые клетки и недостаток α-глицерофосфата, образующегося из глюкозы. Этот
эффект кортизола особенно важен для сохранения глюкозы и гликогена.
2. Стимулируют синтез сурфактанта в легочной ткани. Сурфактант – лецитин, снижающий
поверхностное натяжение альвеол и обеспечивающий их расправление. При недостатке
синтеза (у недоношенных детей) развивается респираторный дистресс-синдром.
Влияние на минеральный обмен
Кортизол обладает слабо выраженной минералокортикоидной активностью. Он также
снижает реабсорбцию кальция и фосфора в почках, что может привести к развитию
остеопороза.

15.

Противовоспалительное действие кортизола
Кортизол имеет практически системное действие, подавляя все фазы воспаления. Он
блокирует ранние стадии процесса воспаления и препятствует его развитию. Основные
механизмы действия в виде патогенетических цепочек следующие.
1. Стабилизация клеточных и лизосомальных мембран → предупреждение их разрыва →
лизосомальные ферменты выделяются в чрезвычайно малом количестве (эти ферменты,
выделяемые поврежденными клетками – индукторы воспаления).
2. Повышение активности гистаминазы (инактивация гистамина) и инактивация гиалуронидазы
(фермент, вызывающий деполимеризацию гиалуроновой кислоты) → снижение проницаемости
стенок капилляров.
3. Активация синтеза белка липокортина → угнетение активности фосфолипазы-А2 →
угнетение каскада арахидоновой кислоты, т.е. процессов образования эйкозаноидов
(простагландинов, простациклина, тромбоксанов, лейкотриенов), являющихся чрезвычайно
активными медиаторами воспаления.
4.
Стабилизация мембран и уменьшение выделения лизосомальных
ферментов →
уменьшение миграции лейкоцитов и фагоцитов в очаг воспаления.
5. Блокада транскрипции генов цитокинов и выработки многих факторов макрофагов и
лейкоцитов, вовлекаемых в развитие воспаления (интерлейкина1, интерлейкина-6, фактора
некроза опухолей).
6. Снижение экспрессии на эндотелиальных клетках молекул адгезии → ослабление процессов
адгезии и эмиграции лейкоцитов.
7. Уменьшение выделения интерлейкина-1 лейкоцитами → снижение лихорадки и степени
дилатации.
8. Угнетение иммунной системы, особенно Т-лимфоцитов → снижение количеств Тлимфоцитов и антител в области воспаления.
9. Блокирование активации системы комплемента.
10. Угнетение белкового синтеза в клетках соединительной ткани и активности фибробластов
→ ухудшение регенерации соединительной ткани и заживления ран → уменьшение числа
коллагеновых нитей в подкожном слое и его легкое растяжение.

16.

Влияние на тимус и лимфоидную систему
Кортизол вызывает лизис клеток тимуса и лимфоидной ткани, а также разрушение Тклеток в периферической крови и в периферических лимфоидных органах. Механизмы
эффекта: активация дезоксирибонуклеазы → разрушение ДНК →
освобождение
нуклеотидов. Значение: использование освобожденных нуклеотидов для процесса
синтеза в надпочечниках и других тканях.
Влияние кортизола на клетки крови
Кортизол снижает число эозинофилов и лимфоцитов в периферической крови. Эффект
начинается через несколько минут и становится выраженным через несколько часов.
Появление лимфоцитопении и эозинопении используется как диагностический критерий
выделения кортизола надпочечниками. Кортизол увеличивает образование эритроцитов.
Влияние кортизола на ЦНС
Глюкокортикоиды обладают нейротропным действием. Установлено наличие рецепторов
к кортизолу в нейронах ряда мозговых областей. В физиологических дозах гормон
повышает возбудимость мозговых структур и активацию мозга через усиление
тонизирующих влияний стволовой ретикулярной формации.
Пермиссивное действие кортизола
Проявляется, например, в модуляции реактивности клеток по отношению к адреналину.
Влияние на эмбриогенез
Основано на ана- и катаболических эффектах глюкокортикоидов. Введение больших доз
кортизола во время беременности может вызвать появление пороков развития.

17. Гипофункция коры надпочечников

Острая недостаточность коры НП (синдром
Уотерхауса–Фридриксена). Развивается у новорожденных,
детей и лиц молодого возраста. У новорожденных может
быть вызвана кровоизлиянием в кору надпочечников при
тяжелых родах, сопровождавшихся асфиксией,
эклампсией.
Кровоизлияние в кору надпочечников возможно при
инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина,
дифтерия), сепсисе, при геморрагическом диатезе,
тромбозе надпочечных вен и т.д.
Развивается также при удалении гормонально-активной
опухоли коры НП (в случае функционально
неполноценного оставшегося надпочечника).
17

18. Острая недостаточность коры НП

Патогенез. В результате внезапного возникновения
дефицита глюко- и минералокортикоидов
катастрофически быстро возникают тяжелые нарушения
обмена, свойственные аддисоновой болезни ( кризу), что
нередко приводит к смертельному исходу.
Проявления. В зависимости от преобладания
симптомов поражения той или иной системы различают:
желудочно-кишечную форму (тошнота, рвота, понос,
дегидратация, снижение АД);
сердечно-сосудистую форму (тахикардия, снижение АД,
коллапс);
менингоэнцефалитическую форму (бред, судороги,
кома);
смешанную форму (встречается наиболее часто).
18

19. Хроническая недостаточность коры ПН

Хроническая форма гипокортицизма (болезнь Аддисона)
м.б.: первичной (железистой) и вторичной «гипоталамогипофизарной» (↓ синтеза АКТГ).
Хронический гипокортицизм проявляется астенизацией,
апатией, снижением работоспособности, мышечной
слабостью, ↓АД, ↓ОЦК, анорексией, похуданием. Нередко
наблюдается полиурия в сочетании с почечной
недостаточностью.
Гиперпигментация кожи и слизистых — отличительный
признак хронической первичной (периферической)
надпочечной недостаточности.
Причиной служит резкое ↑ секреции АКТГ в ответ на
снижение секреции гормонов корой НП. → АКТГ,
воздействуя на меланофоры, вызывает усиление
пигментации.
Гиперпигментация никогда не обнаруживается
при вторичной надпочечниковой
недостаточности !!!
19

20. Проявления гипокортицизма

В основе проявления тотального гипокортицизма
недостаточность эффектов всех гормонов НП.
Мышечная слабость связана с нарушением электролитного
баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит ГК),
а также ↓ мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов).
Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией и
выпадением пермиссивного эффекта ГК. ► ↓ реактивных
свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям
(катехоламинов). Гипотензия может усугубиться ослаблением
сократительной функции сердца.
Потеря натрия ► полиурия, гипогидратация, сгущение крови.
Артериальная гипотензия + ухудшение реологических свойств
крови → уменьшение клубочкового кровотока и эффективного
фильтрационного давления. ► наряду с полиурией может
возникать недостаточность выделительной функции почек.
Со стороны ЖКТ часто отмечаются профузные поносы,
являющиеся следствием недостаточного выделения
пищеварительных соков и интенсивного выделения в кишечнике
ионов натрия (недостаток альдостерона).
20

21.

Стоматологические проявления
при гипокортицизма
Характерная пигментация слизистой оболочки
полости рта (бронзовая болезнь), в виде
небольших пятен и полос коричневого или
серовато-черного цвета.
Кожа сухая, обезвоженная, тургор снижен.
Часто развивается кандидоз или хронический
рецидивирующий афтозный стоматит.
Больные с хронической надпочниковой
недостаточностью чувствительны к стрессорам,
поэтому при проведении стоматологического
лечения, особенно при удалении зубов,
возможен аддисонический криз.
21

22. Гиперфункциональные состояния коры НП

Причиной первичного
гиперальдостеронизма (синдром Конна)
обычно служит гормонально-активная опухоль,
происходящая из клубочковой зоны.
Три основные группы симптомов→ сердечнососудистые, почечные, нервно-мышечные. В
основе → почечная задержка натрия и потеря
калия. ↑Na в клетках стенок сосудов приводит к их
гипергидратации, ↓ просвета , ↑ПСС и,
►повышению АД. Наблюдаются нарушения ритма
сердца. Отеков не бывает (осмолярность
межклеточной жидкости не меняется).
22

23. Гиперфункциональные состояния коры НП

Вторичный гиперальдостеронизм возникает при трех
группах заболеваний: сопровождающихся гиповолемией,
ишемией почек, нарушением функции печени (цирроз).
Накопление альдостерона при заболеваниях печени
связано с тем, что он там метаболизируется. При
патологии печени снижается количество глюкуроновых
соединений гормона, а ► ⇑ содержание его активной
формы (свободной).
Вторичный гиперальдостеронизм также проявляется
задержкой натрия, ↑АД, гипергидратацией. Однако, в
отличие от синдрома Конна, в крови имеется ↑ уровень
ренина и ангиотензина и развиваются отеки.
В физиологических условиях встречается при
сильных стрессах, беременности, менструации,
гипертермии и т.д.
23

24.

ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМА
* 100 %
80 %
СНИЖЕНИЕ
ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ
УСТОЙЧИВОСТИ
МЫШЕЧНАЯ
СЛАБОСТЬ
75 %
75 %
ОСТЕОПОРОЗ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
75-20 %
85-90 %
ИЗБЫТОЧНОЕ ОТЛОЖЕНИЕ И/ИЛИ
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИРА НА ТЕЛЕ
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ /
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
50 %
“ПОЛОСЫ РАСТЯЖЕНИЯ”
(на коже живота, бедер, плеч, молочных желез)
* частота проявления (средняя арифметическая) в %.

25.

СИНДРОМ ИЦЕНКО - КУШИНГА
(ятрогенный, пациентке 15 лет)
“ПОЛОСЫ РАСТЯЖЕНИЯ”
на коже бедер

26. Гиперпродукция глюкокортикоидов

26

27.

СИНДРОМ ИЦЕНКО - КУШИНГА
(ятрогенный; лечение ревматоидного артрита)

28. Стоматологические проявления при гиперкортицизма

Слизистая оболочка рта у больных
отечна, видны отпечатки зубов на языке и
щеках
Часто возникаю эрозии и язвы, с
длительным течением, пузырьки с
геморрагическим содержимым.
Сопровождается остеопорозом
челюстных костей, хроническим
генерализованным пародонтозом.
28