Артериальная гипертензия. Лекция 17

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция № 17
Тема: «Артериальная гипертензия»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин:
учебник.- М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических
дисциплин: уч.-метод. пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии:
учеб. пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyjresursy

4.

Содержание учебного материала:
• Определение заболевания.
• Факторы риска.
• Этиология. Патогенез.
• Классификация по стадиям.
• Клиника.
• Осложнения.
• Диагностика. Лабораторно-инструментальные
методы исследования и интерпретация результатов
исследований.
• Формулировка предварительного диагноза.
• Симптоматические артериальные гипертонии.

5.

Актуальность
• Распространенность АГ среди взрослого населения
составляет 30–45%.
• Распространенность АГ не зависит от уровня дохода и
одинакова в странах с низким, средним и высоким
уровнями дохода.
• В российской популяции среди мужчин в возрасте 25–65
лет распространенность АГ несколько выше (в
некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди
женщин распространенность АГ — около 40%.
• Распространенность АГ увеличивается с возрастом,
достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет
• АГ является ведущим фактором риска развития
сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт,
ишемическая болезнь сердца , хроническая сердечная
недостаточность), цереброваскулярных (ишемический
или геморрагический инсульт, транзиторная
ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь
почек) заболеваний.

6.

Артериальная гипертензия
Эссенциальная
(первичная 90%
случаев)
Вторичная(как
симптом или
синдром 10 %)

7.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром
повышения систолического АД (далее — САД) ≥140
мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД)
≥90 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) —
хронически протекающее заболевание, основным
проявлением которого является повышение АД, не
связанное с выявлением явных причин, приводящих к
развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ).
Термин «гипертоническая болезнь», предложенный
Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам
«эссенциальная гипертензия» и «артериальная
гипертензия», используемым за рубежом.
ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее
распространенность превышает 90%.

8.

По этиологии:
-эссенциальная (первичная)
-вторичная (симптоматическа)
IV. По течению:
-доброкачественная артериальная
гипертензия
-злокачественная артериальная гипертензия

9.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
• Генетические и средовые влияния которые
ведут к стойкому сужению мелких сосудов,
мелких артерий и артериол, которые в свою
очередь ведут к повышению АД.
• Адаптация барорецепторов к повышенному
АД и его поддержание на высоком уровне
посредствам симпато-адреналовой системы.
• Гипертрофия гладких мышц сосудистой стенки
и миокарда левого желудочка (стабильная
гипертензия).
• Артериолосклероз, нефросклероз активация
ренин-ангиотензиновой системы

10.

Диагностика АГ включает следующие
этапы:
• выяснение жалоб и сбор анамнеза;
• повторные измерения АД;
• объективное обследование;
• лабораторно-инструментальные методы
исследования: рутинные на первом этапе и
сложные — на втором этапе обследования
(по показаниям);
• исключение вторичных (симптоматических)
АГ при необходимости;
• оценка общего сердечно-сосудистого риска.

11.

Жалобы и анамнез
• Многие пациенты с повышенным АД могут
не иметь никаких жалоб.
• Симптомы (головные боли, одышка, боль в
груди, кровотечение из носа, субъективное
головокружение, отеки, расстройство зрения,
ощущение жара, потливость, приливы),
встречающиеся при АГ неспецифичны и
могут наблюдаться при других заболеваниях.
• Рекомендуется собирать полный
медицинский и семейный анамнез для
оценки семейной предрасположенности к АГ
и ССЗ.

12.

Физикальное обследование
Объективное исследование пациента с АГ направлено
на выявление ФР, признаков вторичных форм АГ и
поражения органов мишеней (ПОМ).
Всем пациентам с АГ рекомендуется определение:
• Измерение роста, массы тела, измерение окружности
талии и бедер. Расчет ИМТ,
• оценка неврологического статуса и когнитивной
функции,
• Пальпация:
- усиленный верхушечный толчок, смещение
верхушечного толчка влево и вниз;
- выявление отеков;

13.

• Перкуссия:
- смещение левой границы сердца влево;
- определение границ печени;
• Аускультация:
- первый тон сердца на верхушке приглушен
- акцент II тона на аорте
- сонные артерии – систолический шум
• пальпация и аускультация периферических артерий отсутствие, ослабление или асимметрия пульса,
похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи
• сравнение АД между руками хотя бы однократно.

14.

Условия измерения АД
можно считать стандартными, если соблюдаются следующие правила
1) больной сидит в удобной позе, положив руку на стол;
2) манжета наложена на плечо на 2 см выше локтевого сгиба,
резиновая
• раздуваемая часть манжеты охватывает не менее 80 %
окружности руки;
3) измерение АД проводится после 5-минутного периода
адаптации пациента к окружающей обстановке и не ранее, чем
через 15–30 мин после выраженной физической или
психоэмоциональной нагрузки,
• через 30 мин после курения,
• через час после употребления кофе или крепкого чая,
• через сутки после употребления симпатомиметиков (включая
назальные
• и глазные капли);

15.

Условия измерения АД
можно считать стандартными, если соблюдаются следующие правила (2)
4) при первичном осмотре АД измеряют на обеих руках, в
дальнейшем — на той руке, где оно выше;
5) измерение АД проводят не менее 2 раз с интервалом не
менее 1 -2 мин;
6) если разница результатов больше 10 мм рт. ст., провести
третье измерение АД;
7) Уровень АД — это среднее из последних двух измерений.
Степень повышения АД оценивают в соответствии с
критериями, представленными в соответствии с
критериями,
8) У всех пациентов при выявлении повышения АД в
медицинском учреждении необходимо два измерения АД на
двух разных визитах для постановки диагноза АГ (при
впервые выявленном повышении АД)

16.

Рутинное обследование пациентов с АГ
• ОАК (Гемоглобин и/или гематокрит)
• Глюкоза и гликозилированный гемоглобин
• Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП
• Триглицериды
• Калий, натрий
• Мочевая кислота
• Креатинин и расчетная СКФ
• Показатели функции печени
• Анализ мочи: микроскопия осадка,
качественная оценка протеинурии тестполоской.
• ЭКГ в 12 отведениях

17.

Обследование для выявления
поражения органов-мишеней
• Глазное дно
• Эхокардиография
• УЗИ сонных артерий
• УЗИ почек и надпочечников
• Ультразвуковое и допплеровское
исследование брюшной полости
Дальнейшее обследование проводится по
показаниям при подозрении на вторичную
артериальную гипертензию

18.

Классификация АД, измеренного в медицинском
учреждении, и определение степеней гипертензии
Категория АД
САД
ДАД
Оптимальное АД
<120
<80
Нормальное АД
120-129
80-84
130-139
85-89
140-159
90-99
160-179
100-109
≥180
≥110
≥140
<90
Высокое нормальное
АД
АГ 1-й степени
(мягкая)
АГ 2-й степени
(умеренная)
АГ 3-й степени
(тяжелая)
Изолированная
систолическая АГ

19.

Классификация по стадиям ГБ
• Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС,
возможное наличие факторов риска.
• Стадия II подразумевает наличие
бессимптомного поражения органовмишеней, связанного с АГ и/или СД без
поражения органов-мишеней и
предполагает отсутствие АКС.
• Стадия III определяется наличием АКС, в
том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с
поражением органов-мишеней.

20.

Факторы СС риска у пациентов с АГ
Мужской пол
Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин
Курение (в настоящем или прошлом)
Дислипидемия (принимается во внимание каждый из
представленных показателей липидного обмена) ОХС
>4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л
Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы) Глюкоза
плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л или нарушение
толерантности к глюкозе
Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2 ) или
ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2 )
Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте
(< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин);

21.

Бессимптомное поражение
органов-мишеней
• Пульсовое давление (у пожилых пациентов)
≥60 мм рт. ст.
• ЭКГ признаки ГЛЖ
• Эхокардиографические признаки ГЛЖ
• Альбуминурия 30–300 мг/24 ч
• Умеренная ХБП с СКФ >30–59 мл/мин/1,73
м2 (ППТ)

22.

Ассоциированные клинические
состояния
• Цереброваскулярные заболевания: ишемический
инсульт, геморрагический инсульт, ТИА
• ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия,
реваскуляризация миокарда (методом чрескожного
коронарного вмешательства или аортокоронарного
шунтирования)
• Наличие атероматозных бляшек при визуализации
(стеноз ≥50%)
• Сердечная недостаточность, в том числе СН с
сохраненной ФВ
• Заболевание периферических артерий
• Фибрилляция предсердий
• Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
• Сахарный диабет с поражением органов-мишеней.

23.

24.

Риск сердечно-сосудистых
осложнений (риск ССО)
• Низкий - риск развития ССО в ближайшие
10 лет менее 15%
• Средний - риск развития ССО в ближайшие
10 лет 15-20%
• Высокий - риск развития ССО в ближайшие
10 лет более 20%
• Очень высокий - риск развития ССО в
ближайшие 10 лет более 30%

25.

Принципы формулировки диагноза
при АГ
• Необходимо указать стадию гипертонической
болезни.
• Степень повышения АД (степень АГ обязательно
указывается у пациентов с впервые
диагностированной АГ. Если пациент принимает
антигипертензивную терапию, то в диагнозе
указывается наличие контроля АД
(контролируемая/неконтролируемая АГ).
• При формулировании диагноза максимально
полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ,
ХБП и категория сердечно-сосудистого риска.
• Указание целевого уровня АД для данного
пациента.

26.

Примеры формулировки диагноза
• Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1.
Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД
<130/<80 мм рт. ст.
• Гипертоническая болезнь II стадии. Неконтролируемая
АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия.
ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
• Гипертоническая болезнь III стадии. Контролируемая
АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа,
целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%.
ХБП С4 стадии. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД
130–139/< 80 мм рт. ст.

27.

Артериальная гипертония – киллер №1
Поражение органовмишеней
Острые осложнения
Органы зрения
Головной мозг
•Тромбоз вен и артерий сетчатки
Сердце
• ИБС
• Гипертрофия левого желудочка
• Дисфункция левого желудочка
• Аритмия
• Недостаточность
кровообращения
Почки
• Почечная недостаточность
Сосуды
• Атеросклероз
• Поражение периферических
сосудов
Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Arch Intern Med. 1993;153:154–183
Инсульт
Сердце
Инфаркт миокарда

28.

Целевые значения АД, измеренного в
медицинском учреждении, в зависимости
от возраста и сопутствующих заболеваний.
• 18–64 лет - 120– 130/< 70– 79мм рт. ст. (при
переносимости)
• 65–79 лет - 130–139/<70–79мм рт. ст. (при
переносимости)
• ≥80 лет - 130–139/<70–79мм рт. ст. (при
переносимости)

29.

Осложнения гипертонической
болезни
• Гипертонический криз. Самое частое
осложнение гипертонии.
• Стенокардия.
• Инфаркт миокарда.
• Энцефалопатия.
• Инсульт.

30.

Гипертонический криз
Состояние вызванное внезапным
повышением АД, сопровождающееся
появлением или усугублением клинических
симптомов, требующих быстрого
контролируемого снижения АД для
предупреждения повреждения органовмишеней
JNC VI, 1997. JNC VII 2003, ВНО

31.

ПРИЧИНЫ ГК
Основная причина ГК – артериальная гипертония.
Внезапное прекращение приема антигипертензивных
препаратов
Применение симпатомиметических средств.
Эклампсия.
Острый гломерулонефрит.
Феохромоцитома.
Предоперационный период.
Травма ЦНС.
Тяжелые ожоги.
Диффузные заболевания соединительной ткани.

32.

Клиническая картина
гипертонического криза
•Головная боль, головокружение, тошнота,
рвота
• Нарушение зрения (пелена перед глазами,
мелькание «мушек»)
•Боль в области сердца
•Одышка
• Вегетативные проявления (дрожь, холодный
пот, бледность или гиперемия лица, тремор
рук и т.д.)

33.

Диагностика ГК основывается на
следующих основных критериях:
Относительно внезапное начало
заболевания – от минут до нескольких часов.
Индивидуально высокий подъем
артериального давления – с учетом обычных
(рабочих) цифр.
Появление или усугубление субъективных и
объективных признаков поражения органовмишеней, степень выраженности которых
определяется тяжестью криза.

34.

При осмотре важно выявить:
Очаговые неврологические симптомы, проявления
нарушения сознания (ступор, кома).
Острые изменения со стороны глазного дна (отек,
геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной
глаукомы),
Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека
легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические
отеки).
Проверить симметричность АД и пульса на обеих
руках (аневризма аорты).
Провести пальпацию и аускультацию живота

35.

Бессимптомное повышение АД
• Если САД превышает 220 мм рт.ст., а ДАД120 мм рт.ст., необходимо принимать
экстренные мероприятия, даже если
симптомы поражения органов-мишеней
отсутствуют.
• Уровень АД свыше 220/120 мм рт.ст. у любого
больного может привести к развитию острой
гипертензивной энцефалопатии, сердечной
недостаточности и др. осложнений.

36.

Осложненные гипертонические
кризы
• Сопровождаются острым или прогрессирующим
поражением органов – мишеней (головной мозг,
сердце, почки), представляют прямую угрозу для
жизни больного, что требует немедленного
снижения АД с применением парентеральных
антигипертензивных средств
36

37.

Классификация симптоматических АГ
Почечные
- Паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек
(гломерулонефрит, хронический пиелонефрит и др.)
- Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии,
аневризмы почечной артерии и др.)
- Врожденные аномалии почек и мочевыводящих
путей (поликистоз и др.)
- Вторичные поражения почек при туберкулезе, СКВ,
системной склеродермии и др
Эндокринные гипертонии
- Феохромоцитома (гормонально активная опухоль
хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы
надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации,
секретирующая катехоламины)
- Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)
- Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга
- Токсический зоб
- Акромегалия (нарушение функции передней доли гипофиза,
37
повышение продукции гормона роста)

38.

Классификация симптоматических АГ
Гемодинамические (при поражении сердца и крупных сосудов)
- Атеросклероз аорты
- Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных
артерий
- Коарктация аорты
- Недостаточность аортальных клапанов
- Полная атриовентрикулярная блокада
Нейрогенные гипертензии (при заболеваниях нервной системы)
- Сосудистые заболевания и опухоли мозга
- Воспалительные заболевания ЦНС
- Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный с-мы)
- Полиневриты
Особые формы вторичных АГ (пищевые, лекарственные)
Лекарственные: ГКС, НПВС, гормональные противозачаточные
средства, симпатомиметики, эритропоэтин, циклоспорин.
38

39.

Физикальное обследование
Признаки вторичной АГ
• симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга
(центральное ожирение, • проксимальная мышечная слабость,
• подкожные кровоизлияния, • широкие и глубокие стрии,
необъяснимый остеопороз, • гипокалиемия, • вновь
начавшийся СД, • аменорея)
• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому)
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек,
объемные образования);
• аускультация области живота – шумы над областью брюшного
отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий –
вазоренальная АГ)
• аускультация области сердца (аортальная недостаточность,
стеноз), грудной клетки (коарктация аорты, заболевания
аорты)
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и
сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация
аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит)
39

40.

Углубленное исследование
• осложненная АГ – оценка состояния головного
мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
• выявление вторичных форм АГ – исследование в
крови концентрации альдостерона,
кортикостероидов, активности ренина; определение
катехоламинов и их метаболитов в суточной моче
и/или в плазме крови;
брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников,
почек и головного мозга, КТ или МР ангиография
40

41.

Вопросы для самоконтроля
• Дайте определение понятия «артериальная
гипертония», «гипертоническая болезнь».
• Классификация степени повышения АД.
• Назовите факторы риска.
• Как проводится диагностика АГ.
• Лабораторные и инструментальные методы
исследования.
• Причины возникновения вторичной АГ.

42.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
42

43.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Атеросклероз»
Источники информации:
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод.
пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб. пособие /
А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy