Нарушения сна и бодрствования (по DSM-V, перевод с испанского)

1.

СВОБОДНЫЙ МЕЖДУНАРОДНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МОЛДОВЫ
ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНЫХ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ НАУК
КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ НАУК
Презентация
Нарушения сна и бодрствования
(по DSM-V, перевод с испанского)
Преподаватель: Каланча А. А., доктор наук, доцент
Выполнила: Саенко Алёна,
магистратура, клиническая психология, гр. II-PCCP-232-12
ноябрь 2023, г. Кишинёв

2.

Нарушения сна и бодрствования
Классификация расстройств сна DSM-5 была разработана для специалистов
в области психического здоровья в целом и медицинских работников (тех, кто
ухаживает за взрослыми, гериатрическими и педиатрическими пациентами).
Расстройства сна и бодрствования включают 10 расстройств или групп
расстройств:
расстройство
бессонницы;
расстройство
гиперсомнии;
нарколепсию; нарушения сна, связанные с дыханием; нарушения циркадного
ритма сна и бодрствования; нарушения пробуждения от быстрого сна;
расстройство кошмаров; поведенческое расстройство быстрого сна; синдром
беспокойных ног и расстройство сна, вызванное приёмом психоактивных
веществ / лекарств. Субъекты с этими расстройствами обычно испытывают
неудовлетворённость качеством, графиком и количеством сна. Возникающий в
результате дискомфорт в течение дня и ухудшение состояния являются
основными чертами, характерными для всех этих расстройств сна и
бодрствования.
Структура этой главы была разработана таким образом, чтобы облегчить
дифференциальную диагностику нарушений цикла сна и бодрствования и
уточнить, когда целесообразно направление к специалисту по сну для
дальнейшей оценки и планирования лечения. В нозологии расстройств сна DSM-

3.

V используется простой подход, полезный с клинической точки зрения, а также
отражающий научные достижения в области эпидемиологии, генетики,
патофизиологии, оценки и лечения со времен DSM-IV. В некоторых случаях
(например, расстройство, вызванное бессонницей) был принят "кластерный"
подход, в то время как в других (например, нарколепсия) использовался
"разделительный" подход, отражающий наличие подтверждающих факторов,
полученных
в результате эпидемиологических,
нейробиологических
и
интервенционных исследований.
Нарушения
сна
часто
сопровождаются
депрессией,
тревогой
и
когнитивными изменениями, которые необходимо учитывать при планировании
лечения и его проведении. Кроме того, постоянные нарушения сна (как
бессонница, так и чрезмерный сон) являются признанными факторами риска
дальнейшего развития психических заболеваний и расстройств, связанных с
употреблением психоактивных веществ. Они также могут представлять
продромальную экспрессию эпизода психического заболевания, позволяя
проводить раннее вмешательство, чтобы предотвратить или смягчить весь
эпизод.
Дифференциальная диагностика дискомфорта в цикле сна и бодрствования
требует многомерного подхода с учётом возможных сопутствующих заболеваний

4.

и неврологических состояний. Сосуществование клинических состояний
является правилом, а не исключением. Нарушения сна являются клинически
полезным показателем медицинских и неврологических состояний, которые
часто сочетаются с депрессией и другими частыми психическими
расстройствами. К числу этих сопутствующих заболеваний в первую очередь
относятся нарушения сна, связанные с дыханием, нарушения работы сердца и
лёгких (например, застойная сердечная недостаточность, хроническая
обструктивная болезнь лёгких), нейродегенеративные расстройства (например,
болезнь Альцгеймера) и нарушения опорно-двигательного аппарата (например,
остеоартрит). Эти расстройства могут не только нарушать сон, но и ухудшаться
во время сна (например, длительные апноэ или электрокардиографические
аритмии во время быстрого сна, спутанные пробуждения у пациентов с
деменцией, эпилептические припадки у людей со сложной частичной
эпилепсией). Поведенческое расстройство быстрого сна часто является
показателем нейродегенеративных расстройств (альфа-синуклеинопатий), таких
как болезнь Паркинсона. По всем этим причинам — связанным с
дифференциальной диагностикой, клинической сопутствующей патологией и
простотой планирования лечения — нарушения сна включены в DSM-V.

5.

Подход, используемый для классификации расстройств сна и бодрствования
в DSM-V, можно понять в контексте "группировка против разделения". DSM-IV
представлял собой попытку упростить классификацию расстройств сна и
бодрствования и, таким образом, сгруппировал диагнозы по широким, менее
дифференцированным категориям. С другой стороны, в Международной
классификации расстройств сна (ICSD-2) было разработано множество
диагностических подтипов. DSM-IV был подготовлен для использования
специалистами в области психического здоровья и общей медицины, которые не
являются экспертами в области медицины сна. ICSD-2 отражает научные знания
и мнения сообщества специалистов по сну и был подготовлен для использования
специалистами.
Масса имеющихся фактических данных подтверждает превосходные
результаты (достоверность при взаимной оценке, а также конвергентную,
дискриминантную и очевидную достоверность) более простых и менее
дифференцированных подходов к диагностике нарушений сна. Текст,
сопровождающий каждый набор диагностических критериев, содержит ссылки
на соответствующие расстройства, включенные в ICSD-2. В классификации
расстройств сна и бодрствования DSM-V также указаны соответствующие

6.

непсихиатрические
категории
(например,
Международной классификации болезней (МКБ).
неврологические
Область медицины расстройств сна продвинулась в этом направлении с
момента публикации DSM-IV. Использование биологических валидаторов в
настоящее время включено в классификацию расстройств сна и бодрствования
DSM-V, в частности, расстройств чрезмерного сна, таких как нарколепсия; к
нарушениям сна, связанным с дыханием, для которых указаны формальные
исследования сна (например, полисомнография) и синдрому беспокойных ног,
который часто может сочетаться с периодическими движениями ног во время
сна, которые можно обнаружить с помощью полисомнографии.
Расстройство бессонницы
Диагностические критерии 307.42 (F51.01)
A. Преобладающая неудовлетворённость количеством или качеством сна,
связанная с одним (или несколькими) из следующих симптомов:
1. Трудности с началом сна. (У детей об этом может свидетельствовать
трудность инициирования сна без вмешательства опекуна.)
коды)

7.

2. Трудности с поддержанием сна, которые характеризуются частыми
пробуждениями или проблемами с засыпанием после пробуждения. (У детей об
этом может свидетельствовать трудность
повторного засыпания без
вмешательства опекуна.)
3. Раннее утреннее пробуждение с невозможностью снова заснуть.
B. Нарушение сна вызывает клинически значимый дискомфорт или
ухудшение
социальных,
трудовых,
образовательных,
академических,
поведенческих или других важных функций.
C. Проблемы со сном возникают не менее трёх ночей в неделю.
D. Трудности со сном наблюдаются в течение как минимум трёх месяцев.
E. Трудности со сном возникают, несмотря на благоприятные условия для
сна.
F. Бессонница не может быть лучше объяснена другим расстройством сна и
бодрствования и не возникает исключительно в ходе другого расстройства сна и
бодрствования (например, нарколепсия, нарушение сна, связанное с дыханием,
нарушение циркадного ритма сна и бодрствования, парасомния).

8.

G. Бессонницу нельзя объяснить физиологическими эффектами какого-либо
вещества (например, наркотика, лекарства).
H. Сосуществование психических расстройств и заболеваний не позволяет
адекватно объяснить преобладающее наличие бессонницы.
Указать, если:
С сопутствующим психическим расстройством, не связанным со
сном, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных
веществ.
С другим заболеванием, сопутствующим другому нарушению сна
С другим расстройством сна
Примечание по кодированию: Код 307.42 (F51.01) применяется ко всем
трем спецификаторам. Сразу после кода расстройства бессонницы также
должно быть указано соответствующее психическое расстройство, заболевание
или другое связанное с ним расстройство сна, чтобы указать на связь.
Указать, если:

9.

Эпизодический: Симптомы длятся не менее одного месяца, но менее трёх
месяцев.
Стойкий: Симптомы длятся три месяца и более.
Повторяющийся: Два (или более) эпизода в течение одного года.
Примечание: Острая и кратковременная бессонница (то есть симптомы,
которые длятся менее трёх месяцев, но, с другой стороны, соответствуют всем
критериям в отношении частоты, интенсивности, дискомфорта и/или
нарушения) будет закодирована как другое указанное расстройство бессонницы.
Примечание. Диагноз расстройства бессонницы ставится независимо от
того, возникает ли оно как самостоятельное расстройство или является
сопутствующим другим психическим расстройством (например, большое
депрессивное расстройство), заболеванием (например, болью) или другим
расстройством сна (например, расстройство сна дыхания, связанное с
бессонницей). Например, бессонница может протекать своим чередом с
некоторыми
признаками
тревоги
и
депрессии,
но
при
отсутствии
диагностических критериев для каких-либо других психических расстройств.

10.

Бессонница также может проявляться как клинический признак более
распространённого психического расстройства. Постоянная бессонница может
даже быть фактором риска развития депрессии и является частым остаточным
симптомом после лечения. Если есть сопутствующее заболевание между
бессонницей
и
психическим
расстройством,
необходимо
лечить
оба
расстройства. Учитывая различное течение расстройств, часто невозможно
установить точный характер взаимосвязи между этими клиническими
проявлениями, и, кроме того, взаимосвязь может меняться со временем.
Следовательно, если присутствуют бессонница и сопутствующее заболевание,
нет необходимости проводить причинно-следственную связь между этими двумя
расстройствами. Скорее, диагноз бессонницы ставится с одновременной
характеристикой сопутствующих клинических расстройств.
Одновременный диагноз бессонницы будет рассматриваться только в том
случае, если бессонница достаточно серьёзна, чтобы потребовать отдельной
клинической помощи; в противном случае отдельный диагноз не ставится.
Диагностические характеристики
Существенной
чертой
расстройства
бессонницы
является
неудовлетворённость количеством или качеством сна с жалобами на трудности с

11.

засыпанием или поддержанием сна. Дискомфорт во сне сопровождается
клинически значимым расстройством или ухудшением социальной, трудовой
или других важных сфер функционирования. Нарушение сна может произойти в
ходе другого психического расстройства или заболевания или может произойти
независимо.
Различные проявления бессонницы могут проявляться в разное время
периода сна. Бессонница в начале сна (или начальная бессонница) заключается
в затруднении засыпания перед сном. Бессонница, поддерживающая сон (или
средняя бессонница), влечёт за собой частые или длительные пробуждения в
течение ночи. Поздняя бессонница влечёт за собой раннее пробуждение с
невозможностью снова заснуть. Трудности с поддержанием сна — это
индивидуальный симптом наиболее частой бессонницы, за которым следуют
трудности с засыпанием, хотя сочетание этих симптомов, как правило, является
наиболее распространённым проявлением. Конкретный тип нарушения сна
обычно меняется со временем. Субъекты, которые жалуются на трудности с
засыпанием в определённое время, могут впоследствии жаловаться на трудности
с поддержанием сна или наоборот. Симптомы затруднения засыпания и
трудности с поддержанием сна можно определить количественно с помощью
ретроспективного самоотчёта испытуемого, дневников сна или других методов,

12.

таких как актиграфия или полисомнография, хотя диагноз расстройства
бессонницы основан на субъективном восприятии человеком сна или в
информации опекуна.
Неспокойный сон, жалоба на плохое качество сна, что не даёт субъекту
покоя после пробуждения, несмотря на достаточную продолжительность,
представляет собой частый симптом, который обычно сопровождает трудности с
началом или поддержанием сна или реже появляется в одиночестве. Эта жалоба
также может рассматриваться в связи с другими нарушениями сна (например,
нарушения сна, связанные с дыханием). Когда жалоба на неспокойный сон
подаётся в одиночестве (например, при отсутствии трудностей с началом и/или
поддержанием сна), но, с другой стороны, соблюдены все диагностические
критерии в отношении частоты, продолжительности, дневного дискомфорта и
ухудшения состояния, ставится диагноз другого указанного расстройства
бессонницы или неуказанного расстройства бессонницы.
Помимо критериев частоты и продолжительности, необходимых для
постановки диагноза, полезны другие дополнительные критерии для
количественной
оценки
степени
выраженности
бессонницы.
количественные критерии, хотя и являются произвольными, приведены только в
иллюстративных целях. Например, трудности с началом сна определяются
Эти

13.

субъективной задержкой сна, превышающей 20-30 минут, а трудности с
поддержанием сна определяются субъективным периодом времени, в течение
которого человек бодрствует более 20-30 минут после засыпания. Хотя
стандартного определения раннего пробуждения не существует, этот симптом
влечёт за собой пробуждение как минимум на 30 минут раньше
запланированного времени и до того, как общее время сна достигнет шести с
половиной часов. Важно учитывать не только время последнего пробуждения, но
и время отхода ко сну накануне вечером. Пробуждение в 4:00 утра не имеет
такого же клинического значения для тех, кто ложится спать в 9:00 вечера, как
для тех, кто ложится спать в 11:00 ночи. Такой симптом может также отражать
снижение способности засыпать в зависимости от возраста или смещение
графика основного периода сна, также зависящего от возраста.
Расстройство бессонницы влечёт за собой как нарушения дневного, так и
ночного сна. К ним относятся усталость или реже — дневная сонливость;
последнее чаще встречается у пожилых людей и когда бессонница сочетается с
другим заболеванием (например, хронической болью) или нарушением сна
(например, апноэ во сне). Когнитивные нарушения могут определять трудности
с вниманием, концентрацией и памятью и даже с выполнением простых ручных
навыков. Связанные с этим аффективные нарушения обычно описываются как

14.

раздражительность или аффективная лабильность и реже — как симптомы
депрессии или тревоги. Не все пациенты с нарушениями ночного сна
испытывают дискомфорт
или
функциональные
нарушения.
Например,
непрерывность сна часто нарушается у здоровых пожилых людей, которые, тем
не менее, считаются хорошими спящими. Диагноз расстройства бессонницы
следует ставить тем субъектам, у которых наблюдается значительное
недомогание или ухудшение состояния в дневное время в связи с затруднением
ночного сна.
Связанные характеристики для диагностики
Бессонница часто связана с физиологической и когнитивной активацией, а
также с определяющими факторами, которые мешают сну. Беспокойство по
поводу сна и дискомфорта, вызванного невозможностью уснуть, может привести
к порочному кругу: чем больше субъект стремится ко сну, тем больше
появляется разочарования и тем хуже становится сон. Таким образом,
повышенное внимание и чрезмерные усилия во сне, которые нарушают
нормальные механизмы наступления сна, могут способствовать возникновению
бессонницы. Субъекты с постоянной бессонницей могут также приобретать
неадаптивные привычки ко сну (например, проводить слишком много времени в
постели, придерживаться неустойчивого режима сна, дремать) и неадаптивные

15.

когнитивные способности (например, страх перед недосыпанием, опасения по
поводу ухудшения состояния в дневное время, наблюдение за часами) в течение
курса лечения расстройства. Выполнение таких действий в условиях, когда
субъект часто проводил бессонные ночи, может еще больше усугубить условное
пробуждение и увековечить трудности со сном. Вместо этого субъекту легче
заснуть, когда он не пытается этого сделать. Некоторые испытуемые также
сообщают о лучшем сне, когда они находятся вдали от своих спален и своих
обычных занятий.
Бессонница может сопровождаться различными жалобами и дневными
симптомами, такими как усталость, снижение энергии и ухудшение настроения.
Могут проявляться симптомы тревоги или депрессии, которые не соответствуют
критериям конкретного психического расстройства, а также чрезмерное
внимание к предполагаемым последствиям потери сна для функционирования в
дневное время.
Субъекты, страдающие бессонницей, могут иметь высокие баллы по
самооценке психологических или личностных характеристик, с профилями,
указывающими на легкую депрессию и тревогу, тревожный когнитивный стиль,
эмоционально-ориентированный и интериоризирующий стиль решения проблем,
а также соматический фокус внимания. Паттерны нейрокогнитивных нарушений

16.

у субъектов с расстройством бессонницы неоднородны, хотя могут быть
нарушения при выполнении задач высокой сложности, требующих частых
изменений стратегии. Субъектам, страдающим бессонницей, обычно требуется
больше усилий для поддержания когнитивных функций.
Распространённость
Демографические данные показывают, что около трети взрослых сообщают
о симптомах бессонницы, у 10-15% наблюдаются сопутствующие нарушения в
течение дня и у 6-10% наблюдаются симптомы, соответствующие критериям
расстройства бессонницы. Расстройство бессонницы является наиболее
распространенным из всех расстройств сна. В учреждениях первичной медикосанитарной помощи около 10-20% пациентов имеют значительные симптомы
бессонницы. Бессонница более распространена среди женщин, чем среди
мужчин, при соотношении полов около 1,44: 1. Хотя бессонница может быть
симптомом или отдельным расстройством, чаще всего она проявляется как
сопутствующее заболевание с другим заболеванием или другим психическим
расстройством. Например, у 40-50% пациентов, страдающих бессонницей, также
наблюдается сопутствующее психическое расстройство.
Развитие и течение

17.

Начало симптомов бессонницы может возникнуть в любое время на
протяжении всей жизни, но чаще всего первый эпизод появляется в раннем
взрослом возрасте. Реже бессонница начинается в детстве или подростковом
возрасте.
У женщин вновь возникающая бессонница может появиться во время
менопаузы и сохраняться даже после устранения других симптомов (например,
приливов). Бессонница может начаться на поздних этапах жизни, что часто
связано с возникновением других состояний, связанных со здоровьем.
Бессонница может быть ситуативной, постоянной или повторяющейся.
Ситуационная или острая бессонница обычно длится от нескольких дней до
нескольких недель и часто связана с жизненно важными событиями или
быстрыми изменениями режима сна или окружающей среды. Обычно он
проходит после того, как первоначальный осаждающий фактор уменьшается. У
некоторых субъектов, возможно, наиболее уязвимых к нарушениям сна,
бессонница может сохраняться значительно дольше после первоначального
провоцирующего события, возможно, из-за обусловливающих факторов и
повышенного
возбуждения.
Факторы,
вызывающие
бессонницу,
могут
отличаться от факторов, которые её продлевают. Например, у субъекта,
прикованного к постели из-за болезненной травмы и испытывающего трудности

18.

со сном, впоследствии может развиться негативная связь со сном. Условное
пробуждение может сохраняться и приводить к стойкой бессоннице. Подобное
течение может развиться на фоне острого физиологического стресса или
психического расстройства. Например, бессонница, возникающая во время
эпизода большого депрессивного расстройства, может оказаться в центре
внимания с последующей негативной обусловленностью и сохраняться даже
после разрешения депрессивного эпизода. В некоторых случаях бессонница
также может протекать незаметно, без каких-либо явных провоцирующих
факторов.
Течение бессонницы также может быть эпизодическим, с повторяющимися
эпизодами проблем со сном, связанными с наличием стрессовых событий.
Показатели хроничности варьируются от 45% до 75% при наблюдении 1-7 ариев.
Даже когда течение бессонницы уже стало хроническим, режим сна меняется от
ночи к ночи, чередуя ночь спокойного сна с несколькими ночами плохого сна.
Характеристики бессонницы также могут меняться со временем. У многих
страдающих бессонницей в анамнезе наблюдался "лёгкий" или легко
изменяемый сон до появления более стойких проблем со сном.
Жалобы на бессонницу наиболее распространены среди взрослых среднего и
пожилого возраста. Тип симптомов бессонницы меняется в зависимости от

19.

возраста: трудности с началом сна чаще встречаются у молодых людей, а
проблемы с поддержанием сна чаще встречаются у людей среднего и пожилого
возраста.
Трудности с началом и поддержанием сна также могут возникать у детей и
подростков, но существуют более ограниченные данные о распространенности,
факторах риска и сопутствующих заболеваниях на этих этапах жизненного
развития. Проблемы со сном в детском возрасте могут возникать из-за
обусловливающих факторов (например, ребенок, который не учится засыпать
или повторно засыпать без присутствия родителей) или из-за отсутствия
постоянного режима сна или распорядка дня перед сном. Бессонница у
подростков вызвана или усугубляется нерегулярным режимом сна (например,
фазовой задержкой). Как у детей, так и у подростков психологические и
медицинские факторы могут способствовать возникновению бессонницы.
Увеличение распространенности бессонницы у пожилых людей частично
объясняется увеличением числа проблем с физическим здоровьем в связи со
старением. Изменения режима сна, которые связаны с нормальным процессом
развития, следует отличать от тех, которые превышают возрастные изменения.
Хотя полисомнографии имеет ограниченное значение в оценке плановой
бессонницы, может быть более полезным в дифференциальной диагностике и в

20.

пожилом возрасте, так как этиология бессонницы (например, апноэ во сне)
часто более заметны у пожилых людей.
Факторы риска и прогноз
Хотя факторы риска и прогностические факторы, обсуждаемые в этом
разделе, повышают уязвимость к бессоннице, нарушения сна чаще возникают,
когда предрасположенные субъекты подвергаются воздействию ускоряющих
событий, таких как основные жизненные события (например, болезнь, разлука),
или менее серьезному, но более интенсивному ежедневному стрессу.
Большинство испытуемых продолжают нормально спать после того, как
первоначальное провоцирующее событие прошло, но другие — возможно,
наиболее уязвимые для бессонницы — продолжают испытывать постоянные
трудности со сном. Постоянные факторы, такие как плохой сон, нерегулярный
режим сна и боязнь недосыпания, усугубляют проблему со сном и могут
способствовать возникновению порочного круга, способного вызвать постоянную
бессонницу.
Темпераментный. Личности и когнитивные стили со склонностью к тревоге
и беспокойству, повышенной предрасположенностью к активации и склонностью
к подавлению эмоций могут повысить уязвимость к бессоннице.

21.

Экологический. Шум, свет, раздражающие высокие или низкие температуры
и большая высота над уровнем моря также могут повысить уязвимость к
бессоннице.
Генетические и физиологические. Женский пол и пожилой возраст связаны
с повышенной уязвимостью к бессоннице. Нарушение сна и бессонница
представляют собой семейную предрасположенность. Распространенность
бессонницы выше среди монозиготных близнецов, чем среди дизиготных; она
также выше среди родственников первой степени родства, чем среди населения
в целом. Неизвестно, в какой степени эта ассоциация передаётся по наследству
в результате генетической предрасположенности, усваивается путем изучения
родительских моделей или возникает как побочный продукт другой
психопатологии.
Модификаторы
течения.
Модификаторами,
ухудшающими
течение,
являются нарушения гигиены сна (например, чрезмерное потребление кофеина,
нерегулярный режим сна).
Диагностические аспекты, связанные с полом
Бессонница чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и впервые
начинается в связи с рождением нового ребенка или менопаузой. Несмотря на

22.

более
высокую
распространенность
среди
пожилых
женщин,
исследования
показывают
лучшее
сохранение
полисомнографические
непрерывности сна и медленного сна у пожилых женщин, чем у пожилых
мужчин.
Диагностические маркеры
Полисомнография обычно показывает нарушения непрерывности сна
(например, увеличение латентности сна и времени бодрствования после
наступления сна и снижение эффективности сна [процент времени, в течение
которого вы спите]), а иногда продление фазы 1 и уменьшение фазы 3 и 4 из сна.
Тяжесть этих нарушений сна не всегда согласуется с клинической картиной
пациента или субъективной жалобой на плохой сон, поскольку пациенты с
бессонницей часто недооценивают продолжительность сна или переоценивают
количество пробуждений по сравнению с полисомнографией.
Количественный электроэнцефалографический анализ показывает, что у
субъектов, страдающих бессонницей, наблюдается больше высокочастотных
электроэнцефалограмм, чем у людей, которые хорошо спят как в период начала
сна, так и во время сна без быстрых движений глаз, что свидетельствует о
большей активации коры. Субъекты с расстройством бессонницы могут иметь

23.

меньшую склонность ко сну и обычно не демонстрируют увеличения дневного
сна, которое можно было бы определить с помощью объективного измерения сна
в лаборатории, по сравнению с субъектами без нарушений сна.
Другие
лабораторные
измерения
показывают
признаки,
хотя
и
несистематические, повышенного возбуждения и генерализованной активации
оси
гипоталамус-гипофиз-надпочечники
(например,
повышение
уровня
кортизола, вариабельность сердечного ритма, реактивность к стрессу, скорость
метаболизма). В целом полученные данные согласуются с гипотезой о том, что
повышенная физиологическая и когнитивная активация играет значительную
роль в расстройстве бессонницы.
Субъекты с расстройством бессонницы могут казаться утомленными, с
тёмными кругами вокруг глаз или, наоборот, чрезмерно активированными и
"подключёнными". Однако при физическом исследовании нет никаких
постоянных или характерных изменений. Может наблюдаться учащение
симптомов, связанных со стрессом (например, головная боль напряжения,
мышечное напряжение или боль, желудочно-кишечные симптомы).
Функциональные последствия расстройства бессонницы

24.

Межличностные, социальные и профессиональные проблемы могут
возникать в результате бессонницы, чрезмерной заботы о сне, повышенной
раздражительности в дневное время и плохой концентрации внимания. Часто
наблюдается снижение внимания и концентрации, что может быть связано с
высоким уровнем несчастных случаев, наблюдаемых при бессоннице.
Постоянная бессонница также связана с долгосрочными последствиями, такими
как повышенный риск серьёзного депрессивного расстройства, гипертонии и
инфаркта
миокарда,
увеличение
количества
прогулов
и
снижение
производительности
труда,
снижение
качества
жизни
и
усиление
экономических проблем.
Дифференциальная диагностика
Нормальные
вариации
сна.
Нормальная
продолжительность
сна
значительно варьируется у разных субъектов. Некоторые субъекты, которым
требуется мало сна ("спящие коротким сном"), могут быть обеспокоены
продолжительностью сна. Спящие коротким сном отличаются от пациентов с
расстройством бессонницы отсутствием трудностей с засыпанием или сном, а
также отсутствием характерных дневных симптомов (например, усталости,
проблем с концентрацией внимания, раздражительности). Однако некоторые
люди, спящие коротким сном, могут желать или пытаться спать в течение более

25.

длительных периодов времени, и, увеличивая время, проведенное в постели, они
могут создать режим сна, напоминающий бессонницу. Клиническую бессонницу
также следует отличать от нормальных возрастных изменений. Бессонницу
также следует отличать от недосыпания из-за отсутствия возможности
выспаться или обстоятельств; например, из-за чрезвычайной ситуации или из-за
профессиональных или семейных обязанностей, которые вынуждают субъекта
бодрствовать.
Острая/ситуационная бессонница. Острая/ситуационная бессонница — это
состояние, которое длится от нескольких дней до нескольких недель, часто
связанное с жизненно важными событиями или изменениями режима сна. Эти
симптомы острой или кратковременной бессонницы также могут вызывать
значительный дискомфорт и мешать социальному, личному и рабочему
функционированию. Когда такие симптомы проявляются достаточно часто и
соответствуют всем другим критериям, за исключением
3-месячной
продолжительности, ставится диагноз другого указанного расстройства
бессонницы или неуказанного расстройства бессонницы.
Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования, относящиеся к типу
отсроченных фаз сна и к типу, связанному с рабочими сменами. Субъекты с
нарушениями циркадного ритма сна и бодрствования, относящимися к типу

26.

отсроченных фаз сна, сообщают о бессоннице в начале сна только тогда, когда
они пытаются заснуть в соответствии с общепринятым нормальным графиком,
но не испытывают трудностей с засыпанием или сном, когда их время ложиться
и вставать задерживается и совпадает с их обычным циркадным ритмом.
эндогенный. Тип, связанный с сменной работой, отличается от расстройства
бессонницы предшествующей недавней сменной работой.
Синдром беспокойных ног. Синдром беспокойных ног часто вызывает
трудности с началом и поддержанием сна. Однако чертами, которые отличают
это расстройство от расстройства бессонницы, являются необходимость двигать
ногами и неприятные ощущения в них.
Нарушения сна, связанные с дыханием. У большинства пациентов с
нарушением сна, связанным с дыханием, в анамнезе наблюдался громкий храп,
дыхательные паузы во время сна и чрезмерная дневная сонливость. Тем не
менее, до 50% пациентов с апноэ во сне также могут ссылаться на симптомы
бессонницы, характерные для женщин и пожилых людей.
Нарколепсия. Нарколепсия может вызывать жалобы на бессонницу, но она
отличается от бессонницы тем, что преобладают симптомы чрезмерного
дневного сна, катаплексии, паралича сна и галлюцинаций, связанных со сном.

27.

Парасомнии. Парасомнии характеризуются наличием нечастого поведения
или событий во время сна, которые могут привести к прерывистому
пробуждению и затруднению продолжения сна. Однако доминирующей чертой
клинической картины являются эти поведенческие явления, а не бессонница
как таковая.
Расстройство сна, вызванное приемом психоактивных веществ/лекарств,
тип
с
бессонницей.
Расстройство
сна,
вызванное
психоактивными
веществами/лекарствами, тип бессонницы, отличается от расстройства
бессонницы,
когда
вещество
(например,
наркотик,
вызывающий
злоупотребление, лекарство или воздействие токсина) считается этиологически
связанным с бессонницей (см. "Расстройство сна, вызванное психоактивными
веществами/лекарствами" позже в этой главе). Например, бессонница, которая
возникает только в контексте интенсивного употребления кофе, должна быть
диагностирована как расстройство сна, вызванное кофеином, типа бессонницы,
начинающееся во время интоксикации.
Сопутствующая патология
Бессонница является частым сопутствующим заболеванием при многих
заболеваниях, включая диабет, ишемическую болезнь сердца, хроническую

28.

обструктивную болезнь лёгких, артрит, фибромиалгию и другие состояния
хронической боли. Соотношение рисков, по-видимому, двунаправленное:
бессонница увеличивает риск заболеваний, а медицинские проблемы
увеличивают риск бессонницы. Направление отношений не всегда ясно и со
временем может измениться; по этой причине предпочтительной терминологией
является
терминология
сопутствующей
бессонницы,
если
бессонница
существует наряду с другим заболеванием (или психическим расстройством).
Пациенты с расстройством бессонницы часто страдают сопутствующими
психическими расстройствами, в частности биполярным, депрессивным и
тревожным расстройствами. Постоянная бессонница представляет собой фактор
риска или ранний симптом последующего биполярного, депрессивного,
тревожного расстройства или расстройства, связанного с употреблением
психоактивных веществ. Страдающие бессонницей могут неправильно
использовать лекарства или алкоголь для обеспечения ночного сна,
анксиолитики для снятия напряжения или беспокойства, а также кофеин или
другие стимуляторы для борьбы с чрезмерной усталостью. Помимо усугубления
бессонницы, употребление этих типов веществ может в некоторых случаях
перерасти в расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.
Связь с Международной классификацией расстройств сна

29.

Существует несколько различных фенотипов бессонницы, связанных с
предполагаемым источником бессонницы, которые признаны в Международной
классификации
расстройств
сна
во
2-м
издании
(ICSD-2).
психофизиологическая бессонница, идиопатическая бессонница, неправильное
восприятие состояния сна и неправильная гигиена сна. Несмотря на их
клиническую привлекательность и эвристическую ценность, существует
ограниченное количество доказательств в поддержку этих фенотипов.
Расстройство гиперсомнии
Диагностические критерии 307.44 (F51. 11)
A. Человек испытывает чрезмерную сонливость (гиперсомнию), несмотря на
то, что спал в течение основного периода, который длится не менее семи часов,
с одним или несколькими из следующих симптомов:
1. Повторяющиеся периоды засыпания или засыпания в один и тот же день.
2. Основной эпизод продолжительного сна продолжительностью более
девяти часов в день, который не дает покоя (то есть не дает покоя).
3. Трудности с полным бодрствованием после резкого пробуждения.
Это

30.

B. Гиперсомния возникает не реже трёх раз в неделю в течение как
минимум трех месяцев.
C. Гиперсомния сопровождается значительным расстройством или
ухудшением когнитивных, социальных, трудовых или других важных функций.
D. Гиперсомния не может быть лучше объяснена другим расстройством сна
и возникает не исключительно в ходе другого расстройства сна (например,
нарколепсия, расстройство сна, связанное с нарушение циркадного ритма сна и
бодрствования или парасомния).
E. Гиперсомния не может быть связана с физиологическим воздействием
какого-либо вещества (например, наркотика, лекарства).
F. Сосуществование психических и медицинских расстройств не позволяет
адекватно объяснить преобладающее наличие гиперсомнии.
Указать, если:
С психическими расстройствами, включая расстройства, связанные с
употреблением психоактивных веществ
С заболеванием

31.

С другим расстройством сна
Примечание по кодированию: Код 307.44 (F51.11) применяется ко всем
трём спецификаторам. Сразу после кода расстройства, связанного с
гиперсомнией, также должно быть указано соответствующее психическое
расстройство, заболевание или другое связанное с ним расстройство сна, чтобы
указать на связь.
Указать, если:
Острый: Продолжительность менее одного месяца.
Подострый: Длится 1-3 месяца.
Стойкий: Продолжительность более трех месяцев.
Указать текущую степень серьезности:
Укажите степень серьезности на основе степени сложности поддержания
бодрости в течение дня, о чем свидетельствует появление нескольких приступов
непреодолимого сна в один и тот же день, например, когда вы сидите, едете за
рулем, в гостях у друзей или на работе.

32.

Лёгкая степень: Трудности с поддержанием бодрости в течение дня, 1-2
дня в неделю.
Умеренный: Трудности с сохранением бдительности в течение дня, 3-4 дня
в неделю.
Серьезный: Трудности с поддержанием бодрости в течение дня, 5-7 дней в
неделю.
Диагностические характеристики
Гиперсомния — это широкий диагностический термин, который включает
симптомы чрезмерного количества сна (например, продолжительный ночной
сон или непроизвольный дневной сон), нарушение качества бодрствования (то
есть склонность ко сну во время бодрствования, которая проявляется в
трудности с пробуждением или неспособность бодрствовать, когда это
необходимо) и инертность сна (то есть период нарушения работоспособности и
снижения бдительности после пробуждения от обычного эпизода сна или
дремоты) (критерий А). Субъекты с этим расстройством быстро засыпают и
имеют хорошую эффективность сна (> 90 %). Им может быть трудно
просыпаться по утрам, и иногда они кажутся растерянными, воинственными или
агрессивными. Это длительное нарушение бдительности при переходе от сна к

33.

бодрствованию иногда называют инерцией сна (то есть опьянением во сне). Это
также может произойти после пробуждения от дневного сна. В течение этого
периода субъект, кажется, бодрствует, но наблюдается снижение двигательных
навыков, поведение может быть очень неадекватным, могут возникнуть
нарушения памяти, дезориентация во времени и пространстве и чувство
головокружения. Этот период может длиться от нескольких минут до часов.
Постоянная потребность во сне может привести к автоматическому
поведению (обычно очень рутинного типа, низкой сложности), которое субъект
выполняет практически без каких-либо последующих воспоминаний. Например,
испытуемые могут обнаружить, что они проехали несколько километров от того
места, где, по их мнению, они находились бессознательно, после выполнения
"автоматического" вождения в предыдущие минуты. У некоторых пациентов с
расстройством гиперсомнии основной эпизод сна (для большинства пациентов
ночной сон) длится 9 часов и более. Однако сон часто бывает неспокойным, и по
утрам просыпаться становится все труднее. У других пациентов с расстройством
гиперсомнии основной эпизод сна имеет нормальную продолжительность
ночного сна (6-9 часов). В этих случаях чрезмерная сонливость характеризуется
несколькими непроизвольными дневными снотворными. Эти дневные дремоты,
как правило, относительно продолжительны (часто длятся час и более), кажутся

34.

неспокойными (то есть не дают покоя) и не приводят к повышению
бдительности. Субъекты с гиперсомнией почти каждый день спят днём,
несмотря на продолжительность ночного сна. Субъективное качество сна можно
назвать или не назвать хорошим. Субъекты обычно испытывают сонливость,
которая развивается в течение определенного периода времени, а не как
внезапный приступ сна. Эпизоды непроизвольного сна обычно возникают в
ситуациях с низкой стимуляцией и низкой активностью (например, в состоянии
сна). например, во время лекций, чтения, просмотра телевизора или при
необходимости проехать большие расстояния), но в наиболее серьёзных случаях
они могут проявляться в ситуациях, требующих пристального внимания,
например, на работе, на собраниях или в общественных местах.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Хотя при расстройстве гиперсомнии часто наблюдаются неспокойный сон,
автоматическое поведение, трудности с пробуждением по утрам и нарушение
сна, их также можно наблюдать при различных расстройствах, таких как
нарколепсия. Около 80% пациентов с гиперсомнией говорят, что их сон не
является спокойным, и им трудно просыпаться по утрам. Инертность сна, хотя и
встречается реже (то есть наблюдается у 36-50% пациентов с расстройством
гиперсомнии), очень специфична для гиперсомнии. Короткий сон (то есть

35.

продолжительностью менее 30 минут) часто не дает покоя. Субъекты с
гиперсомнией часто кажутся сонными и могут даже заснуть в приёмной врача.
Подгруппа пациентов с расстройством гиперсомнии имеет в семейном
анамнезе симптомы гиперсомнии и дисфункции вегетативной нервной системы,
такие как повторяющиеся головные боли сосудистого типа, реактивность
периферической сосудистой системы (феномен Рейно) и обмороки.
Распространённость
Примерно у 5-10% пациентов, обращающихся в клиники по лечению
нарушений сна по поводу проблем с дневным сном, диагностируется
расстройство гиперсомнии. По оценкам, около 1% населения Европы и США в
целом страдают приступами инертности сна. Гиперсомния поражает мужчин и
женщин с одинаковой частотой.
Развитие и течение
Расстройство гиперсомнии протекает стойко, с постепенным увеличением
выраженности симптомов. В большинстве крайних случаев приступы сна могут
длиться до 20 часов. Однако средняя продолжительность ночного сна составляет
около девяти с половиной часов. В то время как многие пациенты с

36.

гиперсомнией могут сократить время сна в рабочие дни, в выходные и
праздничные дни сон значительно увеличивается (до 3 часов). Пробуждения
очень тяжелые и сопровождаются приступами инертности сна почти в 40%
случаев. Гиперсомния в большинстве случаев полностью проявляется в позднем
подростковом или раннем взрослом возрасте, при этом средний возраст начала
заболевания составляет 17-24 года. Субъектам с расстройством гиперсомнии
ставят диагноз в среднем через 10-15 лет после появления первых симптомов.
Педиатрические случаи редки.
Гиперсомния начинается постепенно, с симптомов, начинающихся в
возрасте от 15 до 25 лет, и постепенно прогрессирует от недель до месяцев. У
большинства пациентов течение является стойким и стабильным, если не начато
лечение. Развитие других нарушений сна (например, нарушения сна, связанного
с дыханием) может ухудшить качество сна. В то время как гиперактивность
может быть одним из признаков дневной сонливости у детей, с возрастом у них
усиливается спонтанный сон. Это нормальное явление отличается от
гиперсомнии.
Факторы риска и прогноз

37.

Экологический. Гиперсомния может временно усиливаться из-за
психологического стресса и употребления алкоголя, но они не были
задокументированы как провоцирующие факторы окружающей среды. Вирусные
инфекции, как было описано, предшествовали или сопровождали гиперсомнию
примерно в 10% случаев. Вирусные инфекции, такие как ВИЧ-пневмония,
инфекционный мононуклеоз и синдром Гийена-Барре, также могут перерасти в
гиперсомнию через несколько месяцев после заражения. Гиперсомния также
может появиться через 6-18 месяцев после травмы головы.
Генетические и физиологические. Гиперсомния может быть семейной, с
аутосомно-доминантным наследованием.
Диагностические маркеры
Ночная полисомнография демонстрирует продолжительность сна, которая
может варьироваться от нормальной до продолжительной, сокращенную
латентность сна и непрерывность сна от нормальной до повышенной.
Распределение сна с быстрым движением глаз (REM) также является
нормальным. Эффективность сна в большинстве случаев превышает 90%. У
некоторых пациентов с расстройством гиперсомнии наблюдается интенсивный
медленный сон.

38.

Тест на множественную задержку сна документирует склонность ко сну, на
что обычно указывают средние значения задержки сна менее 8 минут. При
расстройстве гиперсомнии средняя латентность сна обычно составляет менее 10
минут и часто составляет 8 минут или меньше. Периоды быстрого сна могут
возникать в начале сна (СОРЕМП; то есть начало быстрого сна в течение первых
20 минут после начала сна), но реже двух раз за каждые четыре или пять дней
сна.
Функциональные последствия расстройства гиперсомнии
Низкий уровень бдительности, который существует, когда субъект борется
со своей потребностью во сне, может привести к снижению эффективности,
концентрации и памяти во время дневных занятий. Гиперсомния может
вызывать значительный дискомфорт и дисфункцию в рабочих и социальных
отношениях. Длительный ночной сон и трудности с пробуждением могут
привести к трудностям при выполнении утренних обязанностей, таких как
своевременное прибытие на работу. Эпизоды непроизвольного дневного сна
могут вызывать смущение и даже опасность, если, например, субъект находится
за рулем или использует технику во время эпизода.
Дифференциальная диагностика

39.

Нормальное нарушение сна. "Нормальная" продолжительность сна
значительно варьируется среди населения в целом. "Хорошо спящие" (то есть
субъекты, которым требуется сон больше среднего) не испытывают чрезмерной
сонливости, инертности во сне или автоматического поведения, когда они
получают необходимое количество ночного сна. Они говорят, что сон
восстанавливает
силы.
Если
социальная
или
трудовая
деятельность
обусловливает более короткий ночной сон, могут появиться дневные симптомы.
При расстройстве гиперсомнии, напротив, симптомы чрезмерной сонливости
проявляются независимо от продолжительности ночного сна. Недостаточное
количество ночного сна и синдром недосыпания поведенческого происхождения
могут вызывать симптомы дневной сонливости, очень похожие на симптомы
гиперсомнии. Средняя продолжительность сна менее 7 часов в сутки явно
указывает на недостаточность ночного сна, а в среднем более 9-10 часов сна в
течение 24 часов свидетельствует о гиперсомнии. Характерно, что субъекты с
недостаточным ночным сном "выздоравливают", увеличивая продолжительность
сна в дни, свободные от социальных или рабочих занятий, или в отпуске. В
отличие от гиперсомнии, недостаточный ночной сон вряд ли сохранится
неизменным в течение десятилетий. Диагноз гиперсомниального расстройства
не следует ставить, если есть сомнения в адекватной продолжительности

40.

ночного сна. Иногда диагностический и терапевтический тест на продление сна
на 10-14 дней может уточнить диагноз.
Плохое качество сна и усталость. Расстройство гиперсомнии следует
отличать от чрезмерной сонливости, связанной с недостаточным количеством
или качеством сна, а также от усталости (то есть усталости, которая не
обязательно снимается за счет увеличения количества сна и которая не связана
с количеством или качеством сна). Чрезмерную сонливость и усталость трудно
различить, и они могут значительно совпадать.
Нарушения сна, связанные с дыханием. Субъекты с гиперсомнией и
нарушениями сна, связанными с дыханием, могут иметь сходные признаки
чрезмерной сонливости. Нарушения сна, связанные с дыханием, подозреваются
при наличии в анамнезе звукового храпа, дыхательных пауз во время сна,
черепно-мозговой травмы или сердечно-сосудистых заболеваний, а также по
наличию при физикальном обследовании ожирения, анатомических изменений
ротоглотки,
гипертонии
или
сердечной
недостаточности.
Полисомнографические исследования могут подтвердить наличие эпизодов
апноэ при расстройстве сна, связанном с дыханием (и их отсутствие при
расстройстве гиперсомнии).

41.

Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования. Нарушения
циркадного ритма сна и бодрствования часто характеризуются дневной
сонливостью. У пациентов с нарушением циркадного ритма сон-бодрствование в
анамнезе наблюдается ненормированный график сна-бодрствования (с
нерегулярными или сменными часами).
Парасомнии. Парасомнии редко приводят к продолжительному спокойному
ночному сну или дневной сонливости, которые характерны для расстройства
гиперсомнии.
Другие психические расстройства. Расстройство гиперсомнии следует
отличать от психических расстройств, протекающих с гиперсомнией как
существенным или связанным признаком. В частности, могут быть жалобы на
дневную сонливость при большом депрессивном эпизоде с атипичными
признаками и в депрессивной фазе биполярного расстройства. Важно оценить
другие психические расстройства, прежде чем ставить диагноз расстройства
гиперсомнии. Диагноз расстройства гиперсомнии может быть поставлен при
наличии другого настоящего или прошлого психического расстройства.
Сопутствующая патология

42.

Гиперсомния может быть связана с депрессивными расстройствами,
биполярными расстройствами (во время депрессивного эпизода) и серьезным
депрессивным расстройством сезонного характера. У многих пациентов с
расстройством гиперсомнии наблюдаются симптомы депрессии, которые могут
соответствовать критериям депрессивного расстройства. Это представление
может быть связано с психосоциальными последствиями постоянной
повышенной потребности во сне. Субъекты с расстройством гиперсомнии также
подвержены риску расстройства, связанного с употреблением психоактивных
веществ, особенно связанного с самолечением стимуляторами. Это общее
отсутствие специфичности может привести к очень неоднородным профилям
среди людей, симптомы которых соответствуют тем же диагностическим
критериям,
что
и
расстройство
гиперсомнии.
Нейродегенеративные
расстройства, такие как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и
мультисистемная атрофия, могут быть связаны с гиперсомнией.
Связь с Международной классификацией расстройств сна
Во 2-м издании Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
различают девять подтипов "гиперсомнии центрального происхождения", среди
которых рецидивирующая гиперсомния (синдром Кляйна-Левина).

43.

Нарколепсия
Диагностические критерии
A. Повторяющиеся периоды непреодолимой потребности во сне, погружения
в сон или дремоты, возникающие в течение одного и того же дня. Эти эпизоды
должны были происходить не реже трёх раз в неделю в течение последних трёх
месяцев.
B. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков:
1. Эпизоды катаплексии, определяемые пунктами (a) или (b), возникающие
как минимум несколько раз в месяц.:
a. У лиц с длительной болезнью кратковременные (секунды или минуты)
эпизоды двусторонней резкой потери мышечного тонуса с сохранением
сознания, вызванные смехом или шутками.
b. У детей или у других лиц в течение шести месяцев после начала
заболевания эпизоды внезапной двусторонней потери мышечного тонуса с
сохранением сознания, спонтанные гримасы или открывание рта и высовывание
языка или общая гипотония без явного эмоционального спускового крючка.

44.

2. Дефицит гипокретина, основанный на значении иммунореактивности
гипокретина-1 в спинномозговой жидкости (CSF) (меньше или равно одной трети
значения у здоровых людей, протестированных с использованием того же теста,
или меньше или равно 110 пг/мл). Низкая концентрация гипокретина-1 в
спинномозговой жидкости не должна наблюдаться при травме, воспалении или
острой инфекции головного мозга.
3. Ночная полисомнография с задержкой быстрого сна (быстрые движения
глаз) менее или равной 15 минутам или тест на множественную задержку сна со
средним значением менее или равным 8 минутам и двумя или более периодами
быстрого сна в начале сна.
Укажите, есть ли:
347.00 (G47.419) Нарколепсия без катаплексии, но с дефицитом
гипокретина: Требования критерия B с низкой концентрацией гипокретина-1 в
спинномозговой жидкости и положительная полисомнография/ тест с
множественной латентностью сна выполнены, но катаплексия отсутствует
(критерий B1 не соблюден).
347.01 (G47.411) Нарколепсия с катаплексией, но без дефицита
гипокретина: В этом редком подтипе (менее 5% случаев нарколепсии)

45.

удовлетворяются требования критерия B катаплексии и положительной
полисомнографии / теста с множественной латентностью сна, но концентрация
гипокретина-1 в спинномозговой жидкости остается низкой. это нормально
(критерий В2 не соблюден).
347.00 (G47.419) Аутосомно-доминантная мозжечковая атаксия,
глухота и нарколепсия: Этот подтип вызван мутациями экзона 21 ДНК
(цитозин-5)-метилтрансферазы-1 и характеризуется наличием нарколепсии с
поздним началом (возраст 30-40 лет) (с низкой или промежуточной
концентрацией
гипокретина-1
в
спинномозговой
жидкости),
глухота,
мозжечковая атаксия и, наконец, деменция.
347.00 (G47.419) Аутосомно-доминантная нарколепсия, ожирение и
диабет 2 типа: Нарколепсия, ожирение и диабет 2 типа и низкая концентрация
гипокретина-1 в спинномозговой жидкости описаны редко и связаны с мутацией
гена миелинового гликопротеина олигодендроцитов..
347.10 (G47.429) Нарколепсия, вторичная по отношению к другому
заболеванию: Этот подтип соответствует нарколепсии, которая развивается
вторично
по
отношению
к
заболеваниям,
разрушающим
нейроны,

46.

секретирующие гипокретин, по инфекционной (например, болезнь Уиппла,
саркоидоз), травматической или опухолевой причине.
Примечание по кодированию (в МКБ-9-МК код только 347.10): Во-первых,
должно быть закодировано основное заболевание (например, 040.2 болезнь
Уиппла; 347.10 нарколепсия, вторичная по отношению к болезни Уиппла).
Указать текущую степень серьёзности:
Лёгкая: Редкая катаплексия (менее одного раза в неделю), необходимость
вздремнуть только один или два раза в день и меньшее нарушение ночного сна.
Умеренная: Припадки один раз в день или каждые несколько дней,
нарушение ночного сна и необходимость многократного дневного сна.
Тяжелая: Лекарственно-устойчивая катаплексия с множественными
ежедневными приступами, почти постоянной сонливостью и нарушением
ночного сна (например, движения, бессонница и яркие сны).
Подтипы
При нарколепсии без катаплексии, но с дефицитом гипокретина неясные
симптомы могут называться "катаплексическими" (например, симптомы не

47.

вызваны эмоциями и длятся необычно долго). В крайне редких случаях уровни
гипокретина-1 в спинномозговой жидкости (CSF) низкие, а результаты
полисомнографического теста с множественной латентностью сна (TLMS)
отрицательные: рекомендуется повторить тест до установления подтипного
диагноза. При нарколепсии с катаплезией, но без дефицита гипокретина
результаты теста на человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) DQB1*06:02
могут быть отрицательными. Следует исключить эпилептические припадки,
падения другого происхождения и конверсионное расстройство (расстройство
функциональных неврологических симптомов). При нарколепсии, вторичной по
отношению к инфекциям (п. например, болезнь Уиппла, саркоидоз) или при
травматическом или опухолевом разрушении нейронов гипокретина результаты
теста на HLA DQB1*06:02 могут быть положительными и могут быть результатом
повреждения, которое запускает аутоиммунный процесс. В других случаях
разрушение нейронов гипокретина может быть вторичным по отношению к
травме или операции на гипоталамусе. Однако травмы головы или инфекции
центральной нервной системы могут вызывать кратковременное снижение
уровня гипокретина-1 в спинномозговой жидкости без потери клеток
гипокретина, что усложняет диагностику.
Диагностические характеристики

48.

Существенными признаками сонливости при нарколепсии являются
периодические дневные дремоты или нарушения сна. Сонливость обычно
появляется ежедневно, но должна возникать не реже трех раз в неделю в
течение как минимум 3 месяцев (критерий А). Нарколепсия обычно вызывает
катаплексию, которая часто проявляется в виде коротких эпизодов (секунд или
минут) внезапной двусторонней потери мышечного тонуса, вызванных
эмоциями, обычно смехом и шутками. Пораженными мышцами могут быть
мышцы шеи, челюсти, рук, ног или всего тела, что приводит к раскачиванию
головы, отвисанию челюсти и даже полному падению. Во время катаплексии
испытуемые бодрствуют и находятся в сознании. Чтобы соответствовать
критерию В1 (а), катаплексия должна быть вызвана смехом или шутками и
должна проявляться не реже нескольких раз в месяц, когда заболевание не
лечится, или существовать в течение длительного времени.
Катаплексию не следует путать со "слабостью", возникающей в контексте
занятий спортом (физиологической) или исключительно после нечастых
эмоциональных факторов, таких как стресс или беспокойство (что указывает на
возможную психопатологию). Эпизоды, которые длятся часами или днями и
которые не вызваны эмоциями, вероятно, не являются катаплексией, как и
эпизоды катания по полу с истерическим смехом.

49.

У детей, когда начало приближается, подлинная катаплексия может быть
нетипичной и в первую очередь затрагивать лицо, вызывая гримасы или
опускание челюсти с высунутым языком ("катаплексические лица"). С другой
стороны, катаплексия также может проявляться в виде продолжающейся
гипотонии низкой степени тяжести, приводящей к шаткому шагу. В этих
случаях критерий B1 (b) может быть соблюден у детей или взрослых в течение
следующих 6 месяцев после быстрого начала.
Нарколепсия-катаплексия почти всегда является результатом потери
клеток, продуцирующих гипокретин гипоталамуса (орексин), что вызывает
дефицит гипокретина (на треть или менее нормальных значений, или 110 пг/мл
в большинстве лабораторий). Потеря клеток, вероятно, имеет аутоиммунное
происхождение, и примерно 99% пораженных субъектов являются носителями
HLA-DQB1*06:02 (по сравнению с 12-38% контрольных субъектов). Поэтому
может быть полезно проверить наличие DQB1*06: 02 перед люмбальной
пункцией, чтобы оценить иммунореактивность спинномозговой жидкости к
гипокретину-1. Низкие уровни гипокретина-1 в спинномозговой жидкости
возникают редко при отсутствии катаплексии, в основном у молодых людей, у
которых катаплексия может развиться позже. Показатель уровня гипокретина-1
в спинномозговой жидкости соответствует золотому стандарту, за исключением

50.

случаев,
когда
существуют
серьезные
сопутствующие
заболевания
(неврологические, воспалительные, инфекционные, травматические), которые
могут помешать проведению теста.
Также может быть проведено полисомнографическое исследование ночного
сна с последующим также TLMS для подтверждения диагноза (критерий B3).
Эти тесты следует проводить после того, как человек отказался от всех
психотропных препаратов, и через 2 недели с достаточным количеством сна
(подтвержденным дневниками сна или актиграфией). Кратковременная
задержка быстрых движений глаз (REM) (REM-период в начале сна, REMзадержка менее или равная 15 минутам) во время полисомнографии достаточна
для подтверждения диагноза и для соответствия критерию B3. В качестве
альтернативы, результат TLMS должен быть положительным и показывать
среднюю задержку сна, меньшую или равную 8 минутам, и два или более
периодов быстрого сна в начале сна в течение 4 или 5 дремот.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Когда сонливость сильная, может появиться автоматическое поведение, и
человек может продолжать свою деятельность полуавтоматически, как
пристегнутый, без памяти или сознания. Приблизительно у 20-60% испытуемых

51.

наблюдаются яркие гипнагогические галлюцинации перед сном или во время
засыпания, или гипнопомпические галлюцинации сразу после пробуждения. Эти
галлюцинации отличаются от не галлюцинаторной, менее яркой умственной
деятельности во сне, которая проявляется в начале сна у нормальных спящих.
Кошмары и яркие сны также часто встречаются при нарколепсии, такой как
поведенческое расстройство быстрого сна. Примерно у 20-60 % испытуемых
наблюдается паралич сна во время засыпания или пробуждения, который не
дает им уснуть, но не позволяет двигаться или говорить. Тем не менее, многие
люди с нормальным сном также сообщают о параличе сна, особенно при
наличии стресса или недосыпания. Может быть прием пищи на ночь. Ожирение
распространено. Нарушение ночного сна с частыми короткими или
продолжительными пробуждениями является обычным явлением и может
вызывать инвалидность.
Субъекты могут казаться спящими или засыпающими в комнате ожидания
или во время клинического обследования. Во время катаплексии испытуемые
могут упасть в кресле, у них может быть плохо выраженный язык или
опущенные веки. Если у врача есть время проверить рефлексы во время
катаплексии (большинство приступов длятся менее 10 секунд), они отменяются,

52.

что является важным открытием, которое отличает настоящую катаплексию от
конверсионного расстройства.
Распространённость
Нарколепсия-катаплексия поражает 0,02-0,04% населения в большинстве
стран. Нарколепсия поражает представителей обоих полов, вероятно, с
небольшим преобладанием мужчин.
Развитие и течение
Обычно это начинается у детей и подростков/молодых людей, но редко
начинается у пожилых людей. Предлагаются два пика начального возраста: в
возрасте 15-25 лет и в возрасте 30-35 лет. Начало может быть резким или
прогрессивным (на протяжении всего периода арийцев). Тяжесть выше у детей,
когда она начинается внезапно, а затем уменьшается с возрастом или при
лечении, так что иногда симптомы, такие как катаплексия, могут исчезнуть.
Внезапное начало у детей раннего, предпубертатного возраста может быть
связано с ожирением и преждевременным половым созреванием-фенотипом,
который чаще наблюдается с 2009 года. У подростков начало труднее
определить. Начало у взрослых часто неясное, и некоторые испытуемые

53.

сообщают, что испытывают чрезмерную сонливость с рождения. Как только
расстройство проявляется, курс становится стойким и длится всю жизнь.
В 90% случаев первым проявляющимся симптомом является сонливость или
повышенная сонливость с последующей катаплексией (50% в год, 85% в
возрасте 3 лет). Сонливость, гипнагогические галлюцинации, яркие сны и
расстройство поведения во время быстрого сна (чрезмерные движения во время
быстрого сна) являются ранними симптомами. Избыточный сон быстро
перерастает в неспособность бодрствовать в течение дня и поддерживать
хороший сон в течение ночи при явном увеличении общей потребности в 24часовом сне. В первые месяцы катаплексия может быть нетипичной, особенно у
детей. У детей сонный паралич обычно развивается в период полового
созревания и имеет препубертатное начало. Ухудшение симптомов предполагает
несоблюдение
режима
лечения
или
возникновение
сопутствующего
расстройства сна, в первую очередь апноэ во сне.
У маленьких детей и подростков с нарколепсией часто развиваются
агрессивность или поведенческие проблемы, вторичные по отношению к
сонливости и/или нарушению ночного сна. Рабочая нагрузка и социальное
давление возрастают во время обучения в средней школе и колледже, что
сокращает доступное время ночного сна. Беременность, по-видимому, не меняет

54.

симптомы систематически. После выхода на пенсию у испытуемых появляется
больше возможностей вздремнуть, что снижает потребность в приеме
стимуляторов. Соблюдение регулярного графика приносит пользу субъектам
всех возрастов.
Факторы риска и прогноз
Темпераментный. Парасомнии, такие как, например, лунатизм, бруксизм,
расстройство быстрого сна и ночное недержание мочи, могут быть более
частыми у пациентов с нарколепсией. Субъекты часто ссылаются на то, что им
нужно больше времени для сна, чем другим членам семьи. Экологический.
Инфекции горла, вызванные стрептококком группы А, вирусом гриппа (в первую
очередь пандемическим вирусом H1N1 2009 года) или другими зимними
инфекциями, вероятно, вызывают аутоиммунный процесс, который через
несколько месяцев приводит к нарколепсии. Травма головы и резкие изменения
режима сна и бодрствования (например, смена работы, стресс) могут быть
дополнительными причинами. Генетические и физиологические. Монозиготные
близнецы на 25-32% совпадают по нарколепсии. Распространенность
нарколепсии составляет 1-2 % у родственников первой степени (общее
увеличение риска в 10-40 раз). Нарколепсия тесно связана с DQB1*06:02 (от 99%
до 12-38% у контрольных субъектов из различных этнических групп; 25% среди

55.

населения США в целом). При наличии DQB1*06:02 DQB1*03:01 увеличивает
риск, в то время как DQB1*05:01, DQB1*06:01 и DQB1*06: 03 снижают риск, но
эффект невелик. Полиморфизмы гена альфа-рецептора Т-клеток и других
иммуномодулирующих генов также незначительно модулируют риск.
Диагностические аспекты, связанные с культурой
Нарколепсия была описана во всех этнических группах и во многих
культурах. Среди чернокожих американцев больше случаев протекает без
катаплексии или с атипичной катаплексией, что усложняет диагностику,
особенно при наличии ожирения и обструктивного апноэ во сне.
Диагностические маркеры
Функциональные нейровизуализации предполагают нарушение реакций
гипоталамуса на гормональные стимулы. Ночная полисомнография с
последующей TLMS (тест с множественной задержкой сна) используется для
подтверждения
диагноза
нарколепсии,
особенно
когда
заболевание
диагностировано впервые и до начала лечения, и если дефицит гипокретина не
был задокументирован с помощью биохимических тестов. Полисомнографию и
TLMS следует проводить после того, как субъект прекратил принимать какие-

56.

либо психотропные препараты, и после проверки наличия регулярных режимов
сна и бодрствования, без смен на работе и без недосыпания.
Период быстрого сна в начале сна при полисомнографии (латентность
быстрого сна, равная или менее 15 минут) очень специфичен (у контрольных
субъектов он положительный примерно на 1%), но умеренно чувствителен
(примерно на 50%). Положительный результат теста TLMS показывает среднюю
задержку сна 8 минут или меньше и периоды быстрого сна в начале сна при двух
или более дремотах из теста с четырьмя или пятью дремотами. Результат TLMS
положительный у 90-95% пациентов с нарколепсией по сравнению с 2-4% у
контрольных пациентов или у пациентов с другими нарушениями сна. Другими
полисомнографическими данными являются частые пробуждения, снижение
эффективности сна и увеличение фазы 1 сна. Часто встречаются периодические
движения ног (примерно у 40% пациентов с нарколепсией) и апноэ во сне.
Дефицит
гипокретина
демонстрируется
путем
измерения
иммунореактивности спинномозговой жидкости к гипокретину-1. Тест особенно
полезен у пациентов с подозрением на конверсионное расстройство, у пациентов
с атипичной катаплексией и в случаях, не поддающихся лечению. На
диагностическую ценность теста не влияют лекарства, недосыпание или
циркадный график, но результаты не могут быть интерпретированы, когда

57.

субъект серьезно болен сопутствующей инфекцией или травмой головы, или
когда он находится в коме. Цитология, белки и уровень глюкозы в
спинномозговой жидкости находятся в пределах нормы, даже если пробы взяты
в первые несколько недель во время быстрого начала. Уровень гипокретина-1 в
спинномозговой жидкости в этих зарождающихся случаях обычно уже
значительно снижен или его невозможно обнаружить.
Функциональные последствия нарколепсии
По мере ухудшения навыков вождения и работы пациентам с нарколепсией
следует избегать работы, которая может представлять опасность для них самих
(например, работа с механизмами) или для других (например, водитель автобуса,
пилот). Как только нарколепсия проходит лечение, пациенты обычно могут
водить машину, хотя им не следует преодолевать большие расстояния в
одиночку. Люди, не получающие лечения, также подвергаются риску
социальной изоляции и случайного причинения вреда себе или другим.
Социальные отношения могут ухудшиться, поскольку эти субъекты стараются
избегать катаплексии, контролируя свои эмоции.
Дифференциальная диагностика

58.

Другие виды гиперсомнии. Гиперсомния и нарколепсия схожи по
степени дневной сонливости, возрасту начала и их стабильному течению с
течением времени, но их можно различить по дифференциальным клиническим
и лабораторным признакам. Субъекты с гиперсомнией обычно имеют более
продолжительный и менее прерывистый ночной сон, большие трудности с
пробуждением, более стойкую дневную сонливость (в отличие от более
изолированных "приступов сна" при нарколепсии), более длительные и менее
спокойные эпизоды дневного сна практически без сновидений. Напротив, у
пациентов с нарколепсией наблюдаются катаплексия и повторяющиеся
вторжения элементов быстрого сна при переходе от сна к бодрствованию
(например, галлюцинации, связанные со сном, и паралич сна). У пациентов с
нарколепсией TLMS обычно демонстрирует сокращение латентности сна (т. е.
Повышенную физиологическую сонливость), а также наличие множественных
периодов быстрого сна в начале сна.
Недосыпание и недостаточный
ночной сон. Недосыпание и
недостаточный ночной сон часто встречаются у подростков и посменных
работников. У подростков часто возникают трудности с засыпанием по ночам,
которые вызывают недосыпание. Результат TLMS может быть положительным,

59.

если он проводится, когда субъект испытывает недосыпание или если его сон
имеет фазовую задержку.
Синдромы апноэ во сне. Апноэ во сне особенно вероятно при ожирении.
Поскольку обструктивное апноэ во сне встречается чаще, чем нарколепсия,
катаплексия может игнорироваться (или отсутствовать), и предполагается, что у
субъекта обструктивное апноэ во сне без реакции на обычные методы лечения.
Серьёзное депрессивное расстройство. Нарколепсия или гиперсомния
могут быть связаны с депрессией или ошибочно приняты за нее. Катаплексия не
возникает при депрессии. Результаты TLMS в большинстве случаев нормальные,
и существует различие между субъективной и объективной сонливостью,
измеряемое средней латентностью сна во время TLMS.
Конверсионное
расстройство
(расстройство
функциональных
неврологических
симптомов).
При
конверсионном
расстройстве
(расстройстве функциональных неврологических симптомов) могут наблюдаться
атипичные признаки, такие как длительная катаплексия или атипичные
триггеры. Субъекты могут ссылаться на то, что они спят и видят сны, но, тем не
менее, TLMS не показывает характерных периодов быстрого сна в начале сна. Во
время консультации может возникнуть длительная и полная псевдокатаплегия,

60.

которая даст врачу достаточно времени для проверки рефлексов, которые
остаются неизменными.
Синдром
дефицита
внимания/гиперактивности
и
другие
поведенческие проблемы. У детей и подростков сонливость может вызывать
поведенческие проблемы, в том числе агрессивность и невнимательность, что
может
привести
к
неправильному
диагнозу
синдрома
дефицита
внимания/гиперактивности.
Эпилептические припадки. У маленьких детей катаплексия может быть
ошибочно диагностирована как эпилептический припадок. Эпилептические
припадки обычно не вызываются эмоциями, а если и вызывают, то обычно не
смехом или шутками. Во время эпилептического припадка у испытуемых больше
шансов получить травму при падении. Редко встречаются эпилептические
припадки, характеризующиеся изолированной атонией, не связанной с другими
эпилептическими припадками, и они также обнаруживают признаки на
электроэнцефалограмме.
Хорея и двигательные расстройства. У детей младшего возраста
катаплексия может быть ошибочно диагностирована как хорея или
педиатрические аутоиммунные нервно-психические расстройства, связанные со

61.

стрептококковыми инфекциями, особенно в контексте стрептококковой
инфекции горла и высокого уровня антител к стрептолизину О. У некоторых
детей может наблюдаться перекрывающееся двигательное расстройство,
близкое к началу катаплексии.
Шизофрения. При наличии ярких и ярких гипнагогических галлюцинаций
испытуемые могут поверить, что эти переживания реальны, что свидетельствует
о шизофрении. Аналогичным образом, преследующий бред может появиться во
время лечения стимуляторами. При наличии катаплексии врач должен сначала
предположить, что эти симптомы являются вторичными по отношению к
нарколепсии, прежде чем рассматривать сопутствующий диагноз шизофрении.
Сопутствующая патология
Нарколепсия может возникать вместе с биполярным, депрессивным или
тревожным расстройством, а в редких случаях — вместе с шизофренией.
Нарколепсия также связана с повышенным индексом массы тела или
ожирением, особенно при нелеченной нарколепсии. Быстрое увеличение веса
часто встречается у маленьких детей с внезапным началом заболевания. Если
происходит резкое обострение ранее существовавшей нарколепсии, следует
учитывать наличие сопутствующего патологического расстройства апноэ во сне.

62.

Связь с Международной классификацией расстройств сна
Во 2-м издании Международной классификации нарушений сна (ICSD-2)
выделяются пять подтипов нарколепсии.
Нарушения сна, связанные с дыханием
Категория нарушений сна, связанных с дыханием, включает три
относительно различных расстройства: обструктивное апноэ во сне и гипопноэ,
центральное апноэ во сне и гиповентиляция, связанная со сном.
Обструктивное апноэ во сне и гипопноэ
Диагностические критерии 327.238 (G47.33)
A. Это может быть (1)или (2):
1. Признаки при полисомнографии не менее пяти обструктивных апноэ или
гипопноэ за час сна и один или другой из следующих симптомов сна:
a. Нарушения дыхания в ночное время: храп, фырканье/одышка или
дыхательные паузы во время сна.

63.

b. Дневная сонливость, усталость или неспокойный сон, несмотря на
достаточные условия для сна, которые не могут быть лучше объяснены другим
психическим расстройством (включая нарушение сна) и которые нельзя отнести
к другому заболеванию.
2. Признаки при полисомнографии 15 или более обструктивных апноэ и/или
гипопноэ во время сна независимо от сопутствующих симптомов.
Указать текущую степень серьёзности:
Лёгкая: Индекс апноэ-гипопноэ составляет менее 15.
Умеренная: Индекс апноэ-гипопноэ составляет 15-30.
Тяжёлая: Показатель апноэ-гипопноэ превышает 30.
Спецификаторы
Тяжесть заболевания измеряется путем подсчёта количества случаев апноэ
и гипопноэ за час сна (индекс апноэ при гипопноэ) с использованием
полисомнографии или другого мониторинга в течение ночи. Общая степень
выраженности также оценивается по уровням десатурации в ночное время,
фрагментарности сна (измеряемой частотой пробуждения коры головного мозга

64.

и фазами сна), а также по степени сопутствующих симптомов и ухудшения
состояния в дневное время. Однако точное число и пороговые значения могут
варьироваться в зависимости от конкретных используемых методов измерения, и
эти цифры могут меняться с течением времени. Независимо от показателя апноэ
при гипопноэ (количества) как такового, расстройство считается наиболее
серьёзным, когда апноэ и гипопноэ сопровождаются значительной десатурацией
гемоглобина кислородом (например. например, когда более 10% времени сна
проходит с уровнем десатурации менее 90%) или когда сон сильно
фрагментирован, что можно оценить по увеличению частоты пробуждений
(частота пробуждения более 30) или по уменьшению фаз глубокого сна
(например, процент фазы N3 [медленный сон] менее 5%).
Диагностические характеристики
Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне - наиболее частое нарушение,
связанное с дыханием. Для него характерны повторяющиеся эпизоды
обструкции верхних дыхательных путей (глотки) (апноэ и гипопноэ) во время
сна. Апноэ относится к полному отсутствию воздушного потока, а гипопноэ
относится к уменьшению воздушного потока. Каждое апноэ или гипопноэ
представляет собой сокращение дыхания продолжительностью не менее 10
секунд у взрослых или два пропущенных вдоха у детей и обычно связано со

65.

снижением
насыщения
кислородом
на
3%
или
более
электроэнцефалографическим пробуждением. Распространены как симптомы,
связанные со сном (ночные), так и симптомы, связанные с бодрствованием.
Основными симптомами обструктивного апноэ и гипопноэ во сне являются храп
и дневная сонливость.
Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне у взрослых диагностируется на
основании полисомнографических данных и симптомов. Диагноз ставится на
основании симптомов 1) нарушения дыхания в ночное время (п. например, храп,
фырканье/одышка, паузы в дыхании во время сна) или 2) дневная сонливость,
усталость или неспокойный сон, несмотря на достаточные условия для сна,
которые не могут быть лучше объяснены другим психическим расстройством и
которые нельзя отнести к другому заболеванию, наряду с 3) признаками при
полисорнографии пяти или более обструктивных апноэ или гипопноэ или
обструктивных гипопноэ за час сна (критерий Ал). Диагноз может быть
поставлен при отсутствии этих симптомов, если полисомнография показывает
признаки 15 или более обструктивных апноэ или гипопноэ за час сна (критерий
А2).
Особое внимание следует уделять нарушениям сна, которые связаны с
храпом или дыхательными паузами и сопровождаются физическими
и/или

66.

изменениями, которые увеличивают риск обструктивного апноэ и гипопноэ во
сне (например, центральное ожирение, затрудненное дыхательное русло глотки,
высокое
кровяное
давление),
чтобы
уменьшить
шансы
неправильно
диагностировать это заболевание, которое поддаётся лечению.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Пациенты с апноэ и обструктивной гипопноэ во сне могут испытывать
симптомы бессонницы из-за частоты ночных пробуждений. Другими частыми, но
неспецифическими симптомами обструктивного апноэ и гипопноэ во сне
являются: изжога, никтурия, утренние головные боли, сухость во рту,
эректильная дисфункция и снижение либидо. В некоторых случаях испытуемые
могут жаловаться на одышку в положении лежа на спине или во время сна.
Гипертония может наблюдаться более чем у 60% пациентов с апноэ и
обструктивной гипопноэ во сне.
Распространённость
Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне — очень частое заболевание,
которым страдают по меньшей мере 1-2% детей, 2-15% взрослых среднего
возраста и более 20% пожилых людей. В сообществе показатели
распространенности недиагностированного обструктивного апноэ во сне и

67.

гипопноэ могут быть очень высокими у пожилых людей. Поскольку расстройство
тесно связано с ожирением, вполне вероятно, что увеличение показателей
ожирения будет сопровождаться увеличением распространенности этого
расстройства. Распространенность может быть особенно высокой среди мужчин,
пожилых людей и определенных расовых/этнических групп. У взрослых
соотношение мужчин и женщин при обструктивном апноэ и гипопноэ во сне
колеблется от 2:1 до 4:1. Половые различия уменьшаются в пожилом возрасте,
возможно, из-за увеличения распространенности у женщин после менопаузы.
Между детьми предпубертатного возраста нет половых различий.
Развитие и течение
Возрастное распределение апноэ и обструктивной гипопноэ во сне,
вероятно, является J-образным. У детей в возрасте 3-8 лет наблюдается пик,
когда носоглотка может быть заблокирована из-за относительно большой массы
миндалевидной ткани по сравнению с размером верхних дыхательных путей.
Распространенность снижается с ростом дыхательных путей и регрессией
лимфатической ткани в позднем детском возрасте. Затем, по мере того как
распространенность ожирения увеличивается в среднем возрасте и женщины
вступают в менопаузу, обструктивное апноэ и гипопноэ во сне снова
усиливаются. Течение неясно в пожилом возрасте; заболевание может

68.

стабилизироваться после 65 лет, но у других пациентов распространенность
может увеличиваться с возрастом. Поскольку существует определенная
возрастная
зависимость
возникновения
апноэ
и
гипопноэ,
полисомнографические результаты следует интерпретировать в свете других
клинических данных. В частности, следует исследовать клинически значимые
симптомы бессонницы или гиперсомнии независимо от возраста субъекта.
Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне обычно начинаются незаметно,
постепенно прогрессируют и протекают стойко. Как правило, звонкий храп
присутствует в течение многих лет, часто с детства, но усилился, что побудило
субъекта обратиться за консультацией. Увеличение веса может ускорить
усиление симптомов. Хотя обструктивное апноэ во сне и гипопноэ могут
возникать в любом возрасте, чаще всего они возникают у людей в возрасте 40-60
лет. В течение 4-5 лет средний показатель апноэ и гипопноэ у взрослых и у
пожилых людей увеличивается примерно на два апноэ/гипопноэ в час. Индекс
апноэ-гипопноэ увеличивается, а частота апноэ и обструктивной гипопноэ во сне
выше среди пожилых людей, среди мужчин и среди тех, у кого более высокий
индекс массы тела (ИМТ) или их ИМТ увеличился с течением времени. Было
рассмотрено спонтанное разрешение обструктивного апноэ и гипопноэ во сне с
потерей веса, особенно после бариатрической операции. У детей наблюдались

69.

сезонные колебания обструктивного апноэ и гипопноэ во сне, а также
улучшение с общим ростом.
У маленьких детей признаки и симптомы обструктивного апноэ и гипопноэ
во сне могут быть более незаметными, чем у взрослых, что затрудняет
постановку диагноза. Полисомнография полезна для подтверждения диагноза.
Признаки фрагментации сна на полисомнограмме могут быть не такими явными,
как в исследованиях пожилых людей, возможно, из-за повышенной
гомеостатической склонности молодых людей. Такие симптомы, как храп, на
которые обычно ссылаются родители, менее чувствительны. Во время сна могут
наблюдаться беспокойные пробуждения и нетипичные позы, например, сон на
руках и коленях. Также может наблюдаться ночное недержание мочи, и этот
симптом должен вызывать подозрение на обструктивное апноэ и гипопноэ во
сне, если оно снова появляется у ребенка, который больше не мочился ночью.
Дети также могут проявлять чрезмерную дневную сонливость, хотя это
встречается не так часто и не так часто, как у взрослых. У детей также часто
встречается дыхание через рот в течение дня, затрудненное глотание и плохая
артикуляция языка. Дети в возрасте до 5 лет чаще проявляют ночные симптомы,
такие как заметное апноэ или затрудненное дыхание, чем поведенческие
симптомы (т. е. Ночные симптомы более заметны и именно они чаще всего

70.

побуждают отвести ребенка на консультацию). У детей старше 5 лет в центре
внимания обычно находятся дневные симптомы, такие как сонливость и
поведенческие проблемы (например, импульсивность и гиперактивность),
синдром дефицита внимания/гиперактивности, трудности в обучении и утренние
головные боли. У детей с апноэ и обструктивной гипопноэ во сне также могут
наблюдаться задержка роста и задержки развития. У маленьких детей ожирение
является менее частым фактором риска; однако может наблюдаться задержка
роста и "отсутствие развития".
Факторы риска и прогноз
Генетические и физиологические. Основными факторами риска
обструктивного апноэ и гипопноэ во сне являются ожирение и мужской пол.
Также учитываются максильно-нижнечелюстная ретрогнатия и микрогнатия,
положительная семейная история апноэ во сне, генетические синдромы,
снижающие проходимость верхних дыхательных путей (например, синдром
Дауна, синдром Тричера-Коллинза), аденоамигдалярная гипертрофия (особенно
у маленьких детей), менопауза (у женщин) и различные эндокринные синдромы
(например, акромегалия). По сравнению с женщинами в пременопаузе,
мужчины подвергаются большему риску обструктивного апноэ-гипопноэ во сне,
возможно, как отражение влияния половых гормонов на контроль дыхания и

71.

распределение жира в организме, а также из-за половых различий в структуре
дыхательных путей. Лекарства для лечения психических и органических
расстройств, которые, как правило, вызывают сонливость, могут ухудшить
течение симптомов апноэ, если с ними не справиться должным образом.
Обструктивное апноэ-гипопноэ во сне имеет сильную генетическую основу,
о чем свидетельствует значительная семейная агрегация индекса апноэгипопноэ. Распространенность обструктивного апноэ-гипопноэ во сне примерно
в два раза выше среди родственников первой степени родства пациентов с
обструктивным апноэ-гипопноэ во сне, чем среди членов контрольных семей.
Треть дисперсии индекса апноэ-гипопноэ объясняется общими семейными
факторами. Хотя генетические маркеры, имеющие диагностическую или
прогностическую ценность, еще не доступны, наличие в семейном анамнезе
обструктивного апноэ-гипопноэ во сне может повысить клиническое подозрение
на это заболевание.
Диагностические аспекты, связанные с культурой
Потенциально, сонливость и усталость могут проявляться по-разному в
разных культурах. В некоторых группах храп может рассматриваться как
признак здоровья и может не вызывать каких-либо опасений. Субъекты

72.

азиатского
происхождения
могут
подвергаться
повышенному
риску
обструктивного апноэ-гипопноэ во сне, несмотря на относительно низкий ИМТ,
что, вероятно, отражает влияние черепно-лицевых факторов риска, сужающих
носоглотку.
Диагностические аспекты, связанные с полом
Женщины могут чаще ссылаться на усталость, чем на сонливость, и могут не
ссылаться на храп.
Диагностические маркеры
Полисомнография предоставляет количественные данные о частоте
респираторных нарушений, связанных со сном, и о связанных с этим изменениях
насыщения кислородом и продолжительности сна. Полисомнографические
данные у детей отличаются от данных у взрослых, так как у детей наблюдаются
затруднения дыхания, частичная обструктивная гиповентиляция с циклической
десатурацией, гиперкапния и парадоксальные движения. Значения индекса
апноэ-гипопноэ, составляющие всего 2, используются для определения порога
аномалии у детей.

73.

Показатели газов артериальной крови, когда субъект бодрствует, обычно
нормальные, но у некоторых субъектов может наблюдаться гипоксемия или
гиперкапния после пробуждения. Этот шаблон должен предупредить врача о
возможности сопутствующего заболевания легких или гиповентиляции. Методы
визуализации могут показать сужение верхних дыхательных путей. Сердечные
пробы могут показать признаки нарушения функции желудочков. У пациентов с
тяжелой ночной десатурацией кислорода также может быть повышен уровень
гемоглобина или гематокрита. Проверенные показатели сна (например, тест на
множественные задержки сна [TLMS], тест на поддержание бодрствования)
могут выявить сонливость.
Функциональные
гипопноэ
последствия
обструктивного
апноэ
во
сне
и
Более 50% пациентов с умеренным или тяжёлым обструктивным апноэгипопноэ во сне сообщают о симптомах дневной сонливости. Сообщалось, что
такие симптомы, как храп и сонливость, увеличивают риск несчастных случаев
на производстве в два раза. Установлено, что количество дорожно-транспортных
происшествий увеличивается в семь раз среди субъектов с повышенными
значениями индекса апноэ-гипопноэ. Клиницисты должны быть осведомлены о
требованиях правительства сообщать об этом расстройстве, особенно в

74.

отношении коммерческих водителей. Среди пациентов с обструктивным апноэгипопноэ во сне часто наблюдаются более низкие оценки по показателям
качества жизни, связанным со здоровьем, при этом наибольшее снижение
наблюдается по подшкалам физического состояния и жизнеспособности.
Дифференциальная диагностика
Первичный храп и другие нарушения сна. Субъектов с обструктивным
апноэ-гипопноэ во сне следует отличать от субъектов с первичным храпом (то
есть лиц, у которых, с другой стороны, нет симптомов, которые храпят и у
которых нет нарушений ночной полисомнографии). Субъекты с апноэ и
обструктивной гипопноэ во сне могут вызывать одышку и удушье по ночам.
Наличие сонливости или других дневных симптомов, которые не объясняются
другой этиологией, позволяет предположить диагноз апноэ и обструктивной
гипопноэ во сне, но это различие требует полисомнографии. Окончательный
дифференциальный диагноз гиперсомнии, центрального апноэ во сне,
гиповентиляции, связанной со сном, и обструктивного апноэ-гипопноэ во сне
также требует полисомнографических исследований.
Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне следует отличать от других причин
сонливости, таких как нарколепсия, гиперсомния и нарушения циркадного

75.

ритма сна. Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне можно отличить от
нарколепсии отсутствием катаплексии, галлюцинаций, связанных со сном, и
паралича сна, а также наличием громкого храпа и одышки или заметного апноэ
во время сна. Эпизоды дневного сна при нарколепсии, как правило, короткие,
дают больше отдыха и чаще связаны с сновидениями. При обструктивном апноэ
и гипопноэ во сне во время ночных полисомнографических исследований
наблюдаются характерные апноэ и гипопноэ, а также десатурация кислорода.
Нарколепсия вызывает множественные периоды быстрых движений глаз (REM)
в начале сна во время TLMS. Нарколепсия, такая как обструктивное апноэ и
гипопноэ во сне, может быть связана с ожирением, при этом у некоторых
пациентов одновременно наблюдаются нарколепсия, обструктивное апноэ и
гипопноэ во сне.
Расстройство
бессонницы.
Бессонницу
можно
отличить
обструктивного апноэ и гипопноэ во сне у пациентов с жалобами на трудности с
началом или поддержанием сна или при раннем пробуждении отсутствием
храпа и отсутствием в анамнезе признаков и симптомов, характерных для этого
последнего расстройства. Однако бессонница и обструктивное апноэ и гипопноэ
во сне могут сосуществовать, и если это так, то для улучшения сна может
потребоваться одновременное лечение обоих расстройств.
от

76.

Приступы паники. Ночные приступы паники могут включать симптомы
удушья или удушья во время сна, которые трудно отличить клинически от
обструктивного апноэ и гипопноэ во сне. Однако более низкая частота эпизодов,
интенсивная вегетативная активация и отсутствие чрезмерной сонливости
отличают ночные приступы паники от обструктивного апноэ и гипопноэ во сне.
Полисомнография у пациентов с приступами паники не выявляет типичной
картины апноэ и десатурации кислорода, характерной для обструктивного апноэ
и гипопноэ во сне. У пациентов с апноэ и обструктивной гипопноэ во сне в
анамнезе не было дневных приступов паники.
Синдром дефицита внимания/гиперактивности. Синдром дефицита
внимания/гиперактивности
у
детей
может
включать
симптомы
невнимательности,
ухудшения
успеваемости,
гиперактивности
и
интериоризирующего поведения, которые также могут быть симптомами
обструктивного апноэ во сне и гипопноэ у ребенка. Наличие других симптомов и
признаков обструктивного апноэ и гипопноэ во сне у ребенка (например,
затрудненное
дыхание
или
храп
во
время
сна
и
гипертрофия
аденоамигдалиального отдела) наводит на мысль о наличии такого заболевания.
Обструктивное апноэ во сне и гипопноэ, а также синдром дефицита
внимания/гиперактивности часто могут сосуществовать, и между ними могут

77.

существовать причинно-следственные связи; таким образом, факторы риска,
такие как увеличение миндалин, ожирение или семейная история апноэ во сне,
могут помочь предупредить пациента. клинический анализ их сосуществования.
Бессонница или гиперсомния, вызванные приемом психоактивных
веществ/лекарств. Употребление психоактивных веществ (включая лекарства)
и отказ от них могут вызвать бессонницу или гиперсомнию. Тщательного
анамнеза обычно бывает достаточно для определения соответствующего
вещества /лекарства, а последующее наблюдение показывает улучшение
нарушения сна после его прекращения. В других случаях прием какого-либо
вещества /лекарства (например, алкоголя, барбитуратов, бензодиазепинов,
табака) может усугубить обструктивное апноэ во сне и гипопноэ. Субъекту с
симптомами и признаками, соответствующими обструктивному апноэ и
гипопноэ во сне, следует поставить такой диагноз, даже если он одновременно
употребляет вещество, усугубляющее расстройство.
Сопутствующая патология
Системная
гипертония,
ишемическая
болезнь
сердца,
сердечная
недостаточность, инфаркт головного мозга, диабет и более высокая смертность
обычно связаны с обструктивным апноэ во сне и гипопноэ. Предполагаемый

78.

риск составляет от 30 до 300% при умеренном или тяжелом обструктивном
апноэ и гипопноэ во сне. Признаки легочной гипертензии и правосторонней
сердечной недостаточности (например, легочное сердцебиение, отек лодыжек,
застойные явления в печени) редки при обструктивном апноэ и гипопноэ во сне
и, если таковые имеются, указывают на очень тяжелое заболевание, связанную с
ним гиповентиляцию или сопутствующую сердечно-легочную патологию.
Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне также могут быть очень часто связаны
со многими медицинскими или неврологическими состояниями (например,
цереброваскулярными заболеваниями, болезнью Паркинсона). Физические
данные отражают сосуществование этих расстройств.
До трети пациентов, направленных на обследование на предмет апноэ и
обструктивной гипопноэ во сне, сообщают о симптомах депрессии, а до 10%
имеют показатели депрессии, соответствующие умеренной или тяжелой
депрессии. Считается, что выраженность обструктивного апноэ и гипопноэ во
сне, измеряемая индексом апноэ и гипопноэ, коррелирует с выраженностью
симптомов депрессии. Эта связь может быть выше у мужчин, чем у женщин.
Связь с Международной классификацией расстройств сна

79.

2-е издание Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
различает одиннадцать подтипов "нарушений сна, связанных с дыханием",
включая центральное апноэ во сне, обструктивное апноэ во сне и
гиповентиляцию, связанную со сном.
Центральное апноэ во сне
Диагностические критерии
A. Признаки при полисомнографии пяти или более центральных апноэ за
час сна.
B. Расстройство
расстройством сна.
не
может
быть
лучше
объяснено
другим
текущим
Укажите, если:
327.21 (G47.31) Идиопатическое центральное апноэ во сне:
Характеризуется наличием повторяющихся эпизодов апноэ и гипопноэ во время
сна, вызванных изменчивостью дыхательного усилия, но без признаков
обструкции дыхательных путей.

80.

786.04 (R06.3) Дыхание Чейна-Стокса: Закономерность периодического
увеличения-уменьшения дыхательного объема, приводящая к центральному
апноэ и гипопноэ с частотой не менее пяти эпизодов в час, сопровождающихся
частым пробуждением.
780.57 (G47.37) Центральное апноэ во сне с одновременным
употреблением опиатов: Патогенез этого подтипа обусловлен воздействием
опиатов на генераторы дыхательного ритма в продолговатом мозге, а также
дифференциальным воздействием на гипоксический или гиперкапнический
дыхательный импульс.
Примечание по кодированию (только для кода 780.57 [G47. 37]): При
наличии расстройства, связанного с употреблением опиатов, сначала
кодируется расстройство, связанное с употреблением опиатов: 305.50 (F11.10)
легкое расстройство, связанное с употреблением опиатов, или 304.00 (F11.20)
умеренное или тяжелое расстройство за употребление опиоидов; ниже
кодируется 780.57 (G47.37) центральное апноэ во сне с одновременным
употреблением опиоидов. Когда нет расстройства, связанного с употреблением
опиоидов
(например,
например,
после
значительного
одноразового
употребления этого вещества), кодируется только 780.57 (G47.37) центральное
апноэ во сне с одновременным употреблением опиатов.

81.

Примечание: См. раздел "Диагностические характеристики" в тексте.
Указать текущую степень серьезности:
Степень выраженности центрального апноэ во сне классифицируется в
зависимости от частоты нарушений дыхания, а также степени связанной с этим
десатурации кислорода и фрагментации сна, возникающей в результате
повторяющихся нарушений дыхания.
Подтипы
Идиопатическое центральное апноэ во сне и дыхание Чейна-Стокса
характеризуются повышенным усилением в системе контроля дыхания, также
известным как повышенное усиление в контуре обратной связи, что приводит к
нестабильности вентиляции и альвеолярного уровня CO2. Эта нестабильность
называется периодическим дыханием и может быть распознана по чередованию
гипервентиляции и гиповентиляции. У субъектов с этими расстройствами
уровень CO2 в крови во время бодрствования слегка гипокапнический или
нормокапнический. Центральное апноэ во сне также может проявляться во
время начала лечения обструктивного апноэ и гипопноэ во сне или может
возникать в сочетании с синдромом обструктивного апноэ и гипопноэ во сне
(называемым комплексным апноэ во сне). Считается, что наличие центрального

82.

апноэ во сне в сочетании с обструктивным апноэ во сне обусловлено эффектом
высокого усиления в контуре обратной связи. Напротив, патогенез
коморбидного центрального апноэ во сне при одновременном употреблении
опиоидов объясняется воздействием опиоидов на генераторы дыхательного
ритма в головном мозге, а также их дифференциальным влиянием на
гипоксический и гиперкапнический позывы к дыханию. У этих субъектов может
быть повышенный уровень СО в крови, когда они бодрствуют. Субъекты,
проходящие хроническое поддерживающее лечение метадоном, могут отмечать
повышенную сонливость и депрессию, хотя роль респираторных расстройств,
связанных с приемом опиоидных препаратов, в возникновении этих проблем не
изучалась.
Спецификаторы
Увеличение частоты центрального апноэ (то есть количества центральных
апноэ за час сна) отражает более высокую степень выраженности центрального
апноэ во сне. Непрерывность и качество сна могут быть заметно нарушены при
снижении восстановительных фаз сна без быстрых движений глаз (REM) (то есть
при снижении режима медленного сна [фаза N3]). У пациентов с дыханием
Чейна-Стокса эта закономерность также может наблюдаться во время

83.

перерывов в бодрствовании,
показателем смертности.
что
считается
плохим
диагностическим
Диагностические характеристики
Расстройства центрального апноэ во сне характеризуются повторяющимися
эпизодами апноэ и гипопноэ во время сна, вызванными изменчивостью
дыхательных усилий. Это нарушения вентиляторного контроля, при которых
респираторные
явления
протекают
периодически
или
прерывисто.
Идиопатическое центральное апноэ во сне характеризуется сонливостью,
бессонницей и пробуждениями из-за одышки, которая связана с пятью или
более центральными приступами апноэ за час сна. Центральное апноэ во сне,
возникающее у пациентов с сердечной недостаточностью, инфарктом головного
мозга
или
почечной
недостаточностью,
обычно
имеет
дыхательный
паттерн,называемый
дыханием
Чейна-Стокса,
который
характеризуется
периодическими колебаниями в нарастающем-уменьшающемся дыхательном
объеме, которые вызывают центральное апноэ и гипопноэ, возникающие с
частотой, по крайней мере, один раз в неделю. пять эпизодов в час, которые
сопровождаются частыми пробуждениями. Центральное апноэ и обструктивное
апноэ во сне могут сосуществовать; соотношение центрального и обструктивного

84.

апноэ и гипопноэ может быть использовано для определения преобладающего
расстройства.
Нарушения нервно-мышечного контроля дыхания могут быть связаны с
приемом лекарств или веществ, используемых у пациентов с психическими
заболеваниями, которые, в свою очередь, могут вызывать или усугублять
нарушения ритма дыхания и вентиляции. Субъекты, принимающие эти
препараты, страдают расстройством сна, связанным с дыханием, которое может
способствовать нарушению сна и появлению симптомов сонливости,
спутанности сознания и депрессии. В частности, хроническое употребление
опиатных препаратов длительного действия часто связано с нарушением
контроля дыхания, что приводит к центральному апноэ во сне.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Субъекты с центральным апноэ и гипопноэ во сне могут испытывать
сонливость или бессонницу. Могут быть жалобы на фрагментированный сон, в
том числе пробуждения с одышкой. У некоторых пациентов симптомы
протекают бессимптомно. Обструктивное апноэ во сне и гипопноэ могут
сосуществовать с дыханием Чейна-Стокса, и поэтому во время сна могут
наблюдаться храп и резкое прекращение апноэ.

85.

Распространённость
Распространенность
идиопатического
центрального
апноэ
во
сне
неизвестна, но считается редкой. Распространенность дыхания Чейна-Стокса
высока у субъектов со сниженной фракцией выброса желудочков. Сообщалось,
что у субъектов с фракцией выброса менее 45% распространенность составляет
20% или выше. Соотношение мужчин и женщин в распространенности еще
больше смещено в сторону мужчин, чем при обструктивном апноэ и гипопноэ во
сне. Распространенность увеличивается с возрастом, и большинство пациентов
старше 60 лет. Дыхание Чейна-Стокса встречается примерно у 20% пациентов с
инфарктом головного мозга. Центральное апноэ во сне, связанное с
употреблением опиоидов, появляется примерно у 30% пациентов, которые
обычно принимают опиаты при нераковой боли, а также аналогичным образом
проявляется у пациентов, проходящих поддерживающее лечение метадоном.
Развитие и течение
Начало дыхания Чейна-Стокса, по-видимому, связано с развитием сердечной
недостаточности. Схема дыхания Чейна-Стокса связана с колебаниями частоты
сердечных сокращений, артериального давления и десатурации кислорода, а
также с повышенной активностью симпатической нервной системы, что может

86.

способствовать прогрессированию сердечной недостаточности. Клиническое
значение дыхания Чейна-Стокса в контексте инфаркта головного мозга
неизвестно, но это может быть временным признаком, который со временем
проходит после острого инфаркта. Сообщалось, что центральное апноэ во сне,
связанное с употреблением опиатов, возникает при хроническом употреблении
этих препаратов (то есть в течение нескольких месяцев).
Факторы риска и прогноз
Генетические и физиологические. Дыхание Чейна-Стокса часто встречается
у пациентов с сердечной недостаточностью. Сосуществование фибрилляции
предсердий, кроме того, увеличивает риск, а также пожилой возраст и мужской
пол. Установлено, что дыхание Чейна-Стокса также связано с острым инфарктом
головного мозга и, возможно, с почечной недостаточностью. Основная
вентиляторная нестабильность в условиях сердечной недостаточности
объясняется повышенной химической чувствительностью дыхательных путей и
гипервентиляцией из-за застоя легочных сосудов и задержки кровообращения.
Центральное апноэ во сне наблюдается у субъектов, принимающих опиаты
длительного действия.
Диагностические маркеры

87.

Физические данные, обнаруженные у пациентов с дыханием Чейна-Стокса,
связаны с их факторами риска. Могут быть обнаружены признаки,
соответствующие сердечной недостаточности, такие как вздутие яремной вены,
шум в сердце S3, потрескивание легких и отек нижних конечностей.
Полисомнография
используется
для
характеристики
респираторных
характеристик каждого подтипа нарушения сна, связанного с дыханием.
Центральное апноэ во сне регистрируется при появлении периодов остановки
дыхания продолжительностью более 10 секунд. Дыхание Чейна-Стокса
характеризуется
закономерностью
периодического
нарастания-спада
дыхательного объема, приводящей к центральному апноэ и гипопноэ с частотой
не менее пяти эпизодов в час и сопровождающейся частыми пробуждениями.
Продолжительность цикла дыхания Чейна-Стокса (или время от окончания
одного центрального апноэ до окончания следующего апноэ) составляет около
60 секунд.
Функциональные последствия центрального апноэ во сне
Было описано, что идиопатическое центральное апноэ во сне вызывает
симптомы нарушения сна, среди которых бессонница и сонливость. Дыхание
Чейна-Стокса с сопутствующей сердечной недостаточностью было связано с
чрезмерной сонливостью, усталостью и бессонницей, хотя у многих пациентов

88.

симптомы могут протекать бессимптомно. Сосуществование сердечной
недостаточности и дыхания Чейна-Стокса может быть связано с повышенной
сердечной аритмией и смертностью или трансплантацией сердца. У пациентов с
центральным апноэ во сне и сопутствующим употреблением опиоидов могут
наблюдаться симптомы сонливости или бессонницы.
Дифференциальная диагностика
Идиопатическое центральное апноэ во сне следует отличать от других
респираторных расстройств, связанных со сном, от других расстройств сна, а
также от заболеваний и психических расстройств, вызывающих нарушение сна,
сонливость и усталость. Это делается с помощью полисомнографии.
Другие нарушения сна, связанные с дыханием и нарушениями сна.
Центральное апноэ во сне можно отличить от обструктивного апноэ во сне и
гипопноэ по наличию не менее пяти центральных апноэ за час сна. Оба
расстройства могут сосуществовать, но центральное апноэ во сне считается
преобладающим, когда частота центральных и обструктивных респираторных
явлений превышает 50%.
Дыхание Чейна-Стокса можно отличить от других психических расстройств,
таких как другие нарушения сна, и от других заболеваний, вызывающих

89.

нарушение сна, сонливость и утомляемость, если принять во внимание наличие
предрасполагающего состояния (например, сердечная недостаточность или
инфаркт головного мозга) и признаков, которые могут быть вызваны
нарушением сна. и полисомнографические данные о характерном характере
дыхания. Полисомнографические респираторные данные могут помочь отличить
дыхание Чейна-Стокса от бессонницы, вызванной другими заболеваниями.
Периодическое высотное дыхание имеет структуру, напоминающую дыхание
Чейна-Стокса, но имеет более короткое время цикла, происходит только на
больших высотах и не связано с сердечной недостаточностью.
Центральное апноэ во сне с сопутствующим употреблением опиоидов можно
отличить от других типов нарушений сна, связанных с дыханием, если учитывать
длительное
употребление
опиоидных
препаратов
наряду
полисомнографическими данными о центральном апноэ или атаксическом
дыхании. Его можно отличить от бессонницы, вызванной употреблением
наркотиков или психоактивных веществ, если показана полисомнография
центрального апноэ во сне.
Сопутствующая патология
с

90.

Расстройства центрального апноэ во сне часто возникают у лиц, длительное
время употребляющих опиаты, такие как метадон. Субъекты, принимающие эти
препараты, страдают респираторным расстройством, связанным со сном,
которое может способствовать нарушению сна и вызывать такие симптомы, как
сонливость, спутанность сознания и депрессия. Пока субъект спит, могут
наблюдаться такие паттерны дыхания, как центральное апноэ, периодическое
апноэ и атаксическое дыхание. Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне могут
сосуществовать с центральным апноэ во сне, и также могут наблюдаться
признаки, соответствующие этому расстройству (см." Обструктивное апноэ и
гипопноэ во сне " ранее в этой главе). Дыхание Чейна-Стокса очень часто
наблюдается при таких состояниях, как сердечная недостаточность, инфаркт
головного мозга и почечная недостаточность, и часто наблюдается у пациентов
с фибрилляцией предсердий. Субъекты с дыханием Чейна-Стокса обычно
являются мужчинами старшего возраста и имеют меньший вес, чем субъекты с
апноэ и обструктивной гипопноэ во сне.
Гиповентиляция, связанная со сном
Диагностические критерии

91.

A. Полисомнография выявляет эпизоды замедления дыхания, связанные с
повышением концентрации CO2. (Примечание: В отсутствие объективного
показателя содержания CO2 постоянная низкая концентрация насыщения
кислородом в гемоглобине, не связанная с эпизодами апноэ/гипопноэ, может
указывать на наличие гиповентиляции.)
B. Расстройство
нарушением сна.
не
может
быть
лучше
объяснено
другим
текущим
Укажите, если:
327.24 (G47.34) Идиопатическая гиповентиляция: Этот подтип нельзя
отнести к быстро выявленному заболеванию.
327.25
(G47.35)
Врожденная
центральная
альвеолярная
гиповентиляция: Этот подтип представляет собой редкое врожденное
заболевание, при котором в перинатальный период у человека обычно
наблюдается поверхностное дыхание или цианоз и апноэ во время сна.
327.26 (G47.36) Сопутствующая гиповентиляция, связанная со сном:
Этот подтип возникает в результате состояния здоровья, такого как заболевание
легких (например, интерстициальное заболевание легких, хроническая

92.

обструктивная болезнь легких) или нервно-мышечное расстройство или
расстройство грудной стенки (например, мышечные дистрофии,синдром
постполиомиелита).,
повреждение
шейного
отдела
спинного
кифосколиоз) или в результате приема каких-либо лекарств (например,
бензодиазепинов, опиоидов). Это также встречается в случаях ожирения
(нарушение гиповентиляции из-за ожирения), при котором оно отражает
сочетание повышенной дыхательной работы из-за снижения активности стенок
и несоответствия вентиляционно-перфузионной функции и уменьшения
вентиляторного импульса. Эти люди обычно характеризуются индексом массы
тела более 30 и гиперкапнией во время бодрствования (со значением pCO2
более 45) без каких-либо других признаков гиповентиляции.
Указать текущую степень серьёзности:
Степень тяжести классифицируется в зависимости от степени гипоксемии и
гиперкапнии, присутствующих во время сна, и признаков нарушения работы
пораженного органа, вызванного этими аномалиями (например, правосторонняя
сердечная недостаточность). Наличие отклонений в газометрии во время
бодрствования является показателем более высокой степени выраженности.
Подтипы
мозга,

93.

Что
касается
расстройства
гиповентиляции
из-за
ожирения,
распространенность гиповентиляции из-за ожирения среди населения в целом
неизвестна, но считается, что она увеличивается в связи с растущей
распространенностью ожирения и крайнего ожирения.
Диагностические характеристики
Гиповентиляция, связанная со сном, может возникать независимо или, что
более распространено, как сопутствующее заболевание, связанное с
медицинскими или неврологическими расстройствами или расстройствами,
связанными с употреблением лекарств или психоактивных веществ. Хотя
симптомы не являются обязательными для постановки этого диагноза, люди
часто ссылаются на чрезмерную дневную сонливость, частые пробуждения во
время сна, утренние головные боли и жалобы на бессонницу.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Пациенты с гиповентиляцией, связанной со сном, могут предъявлять
жалобы, связанные со сном, такие как бессонница или сонливость. Эпизоды
ортопноэ могут возникать у пациентов со слабостью диафрагмы. Головные боли
могут появиться после пробуждения. Во время сна могут наблюдаться эпизоды
поверхностного дыхания, и могут сосуществовать обструктивное или

94.

центральное апноэ и гипопноэ во сне. Могут возникнуть последствия
дыхательной недостаточности, среди которых легочная гипертензия, легочное
сердце
(правосторонняя
сердечная
недостаточность),
полицитемия
и
нейрокогнитивная дисфункция. По мере прогрессирования дыхательной
недостаточности нарушения газообразования в крови продолжаются и в
состоянии бодрствования. Могут проявиться особенности состояния здоровья,
вызывающего гиповентиляцию, связанную со сном. Эпизоды гиповентиляции
могут быть связаны с частыми пробуждениями или с бради-тахикардией.
Субъекты могут жаловаться на чрезмерную сонливость, бессонницу или
утренние головные боли, или у них могут быть признаки нейрокогнитивной
дисфункции или депрессии. Во время бодрствования может не быть
гиповентиляции.
Распространённость
У взрослых идиопатическая гиповентиляция, связанная со сном,
встречается очень редко. Распространенность врожденной центральной
альвеолярной гиповентиляции неизвестна, но заболевание встречается редко.
Чаще встречается гиповентиляция, связанная со сном, которая протекает с
сопутствующими заболеваниями (то есть гиповентиляция, которая сочетается с

95.

другими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких
[ХОБЛ], нервно-мышечные заболевания или ожирение).
Развитие и течение
Считается, что идиопатическая гиповентиляция, связанная со сном,
представляет собой медленно прогрессирующее нарушение дыхания. Когда это
расстройство проявляется в сочетании с другими расстройствами (например,
ХОБЛ, нервно-мышечные расстройства, ожирение), тяжесть заболевания
отражает тяжесть основного расстройства, и расстройство прогрессирует с
ухудшением состояния. По мере увеличения выраженности нарушений
газообразования крови могут возникнуть такие осложнения, как легочная
гипертензия, сердечная аритмия, полицитемия, нейрокогнитивная дисфункция
и ухудшение дыхательной недостаточности.
Врождённая
центральная
альвеолярная
гиповентиляция
обычно
проявляется при рождении поверхностным, неустойчивым или отсутствующим
дыханием. Это расстройство также может проявляться в детском, детском и
взрослом возрасте из-за различной пенетрантности мутации PHOX2B. Дети с
врожденной центральной альвеолярной гиповентиляцией чаще страдают
расстройствами вегетативной нервной системы, болезнью Гиршпрунга,

96.

опухолями нервного гребня и характерным лицом квадратной формы (то есть
лицо короткое по сравнению с его шириной).
Факторы риска и прогноз
Экологический. Позывы к дыханию могут быть снижены у субъектов,
принимающих депрессанты центральной нервной системы, среди которых
бензодиазепины, опиаты и алкоголь.
Генетические и физиологические. Связанная со сном идиопатическая
гиповентиляция связана с уменьшением вентиляторного импульса из-за
сглаженной химической реакции на CO2 (снижение дыхательного импульса; т. е.
"вы не дышите"), что отражает лежащий в основе неврологический дефицит
центров, управляющих контролем вентиляции. Чаще всего гиповентиляция,
связанная со сном, сочетается с другим заболеванием, таким как заболевание
легких, нервно-мышечное расстройство или расстройство грудной клетки,
гипотиреоз или прием лекарств (например. например, бензодиазепины, опиаты).
При этих состояниях гиповентиляция может быть следствием усиленной
дыхательной работы, нарушения функции дыхательных мышц (т. е. "вы не
можете дышать") или уменьшения дыхательного импульса ("вы не дышите").

97.

Нервно-мышечные расстройства влияют на дыхание через нарушение
дыхательной двигательной иннервации или функции дыхательных мышц. Другие
заболевания включают боковой амиотрофический склероз, повреждение
спинного мозга, диафрагмальный паралич, миастению, синдром ЛамбертаИтона, токсические или метаболические миопатии, постполиозный синдром и
синдром Шарко-Мари-Тута.
Врожденная центральная альвеолярная гиповентиляция — это генетическое
заболевание, связанное с мутациями PHOX2B, гена, имеющего решающее
значение для развития эмбриональной вегетативной нервной системы и
производных нервного гребня. У детей с врожденной центральной альвеолярной
гиповентиляцией наблюдается сглаженная вентиляционная реакция на
гиперкапнию, особенно во время не быстрого сна.
Диагностические аспекты, связанные с полом
Распределение по полу гиповентиляции, связанной со сном, которая
возникает в связи с сопутствующими заболеваниями, следует той же схеме
распределения по полу, что и указанные сопутствующие заболевания.
Например, ХОБЛ чаще встречается у мужчин и в пожилом возрасте.
Диагностические маркеры

98.

Гиповентиляция, связанная со сном, диагностируется с помощью
полисомнографии, которая показывает гипоксемию и гиперкапнию, связанные
со сном, которые не могут быть лучше объяснены другим нарушением сна,
связанным с дыханием. Исходным показателем для постановки диагноза
является наличие артериального уровня pCO2 выше 55 мм рт. ст. во время сна
или повышение уровня pCO2 на 10 мм рт. ст. или выше (до уровня, который
также превышает 50 мм рт. ст.) во время сна по сравнению со значениями
артериального давления. бодрствование в положении лежа на спине в течение
10 минут и более. Однако нецелесообразно получать данные о газах
артериальной крови во время сна, а также неинвазивные измерения уровня
сахара в крови не были должным образом подтверждены во время сна, поэтому
они не используются широко во время полисомнографии у взрослых. Длительное
и устойчивое снижение насыщения кислородом (насыщение кислородом менее
90% в течение более 5 минут при более низком значении не менее 85% или
насыщение кислородом менее 90% в течение не менее 30% времени сна) при
отсутствии закупорки дыхательных путей. верхние дыхательные пути обычно
используются как признак гиповентиляции, связанной со сном; однако это
открытие неспецифично, поскольку существуют и другие потенциальные
причины гипоксемии, например, вызванные заболеванием лёгких.

99.

Функциональные последствия гиповентиляции, связанной со сном
Последствия гиповентиляции, связанной со сном, связаны с последствиями
хронического воздействия гиперкапнии и гипоксемии. Эти нарушения
регуляции газов крови вызывают сужение сосудов легочной сосудистой сети, что
приводит к легочной гипертензии, которая в тяжелой форме может привести к
правосторонней
сердечной
недостаточности
(легочной
сердечной
недостаточности). Гипоксемия может вызывать дисфункцию таких органов, как
мозг, кровь и сердце, что приводит к когнитивной дисфункции, полицитемии и
сердечным аритмиям. Гиперкапния может подавлять позывы к дыханию и
приводить к прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Дифференциальная диагностика
Другие медицинские состояния, влияющие на вентиляцию легких. У
взрослых идиопатическая разновидность гиповентиляции, связанной со сном,
встречается очень редко и определяется путем исключения наличия
заболеваний легких, пороков развития скелета, нервно-мышечных расстройств и
других медицинских и неврологических расстройств или приема лекарств,
влияющих на вентиляцию легких. Гиповентиляцию, связанную со сном, следует

100.

отличать от других причин гипоксемии,
вызванной заболеванием лёгких.
связанной
со
сном,
например,
Другие нарушения сна, связанные с дыханием Гиповентиляцию, связанную
со сном, можно отличить от обструктивного апноэ во сне и гипопноэ, а также от
центрального апноэ во сне по их клиническим характеристикам и результатам
полисомнографии. Гиповентиляция, связанная со сном, обычно демонстрирует
более длительные периоды десатурации кислородом, чем периодические
приступы, наблюдаемые при обструктивном апноэ во сне и гипопноэ, а также
при центральном апноэ во сне. Обструктивное апноэ и гипопноэ во сне, а также
центральное апноэ во сне также демонстрируют характер отдельных эпизодов
повторяющегося снижения воздушного потока, которые могут отсутствовать при
гиповентиляции, связанной со сном.
Сопутствующая патология
Гиповентиляция, связанная со сном, часто возникает в связи с заболеванием
легких (например, интерстициальная пневмопатия, ХОБЛ), нервно-мышечным
заболеванием или заболеванием грудной стенки (например, мышечная
дистрофия, постполиальный синдром, повреждение шейного отдела спинного
мозга, ожирение, кифозный колиоз) или, что наиболее актуально для

101.

специалистов в области психического здоровья при использовании лекарств
(например, бензодиазепинов, опиоидов). Врожденная центральная альвеолярная
гиповентиляция часто связана с вегетативной дисфункцией и может быть
связана с болезнью Гиршпрунга. ХОБЛ, обструктивное заболевание нижних
дыхательных путей, обычно связанное с курением, может вызывать
гиповентиляцию, связанную со сном, и гипоксемию. Считается, что наличие
сопутствующего обструктивного апноэ и гипопноэ во сне усугубляет гипоксемию
и гиперкапнию во время сна и бодрствования. Взаимосвязь между врожденной
центральной
альвеолярной
гиповентиляцией
и
идиопатической
гиповентиляцией, связанной со сном, неясна; у некоторых субъектов
идиопатическая гиповентиляция, связанная со сном, может быть врожденной
центральной альвеолярной гиповентиляцией с поздним началом.
Связь с Международной классификацией расстройств сна
R издание Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
объединяет гиповентиляцию, связанную со сном, и гипоксемию, связанную со
сном, в категорию синдрома гиповентиляции/гипоксемии, связанных со сном.
Такой подход к классификации отражает частое совпадение расстройств,
приводящих к гиповентиляции и гипоксемии. Напротив, классификация,
используемая в DSM-5, отражает доказательства того, что существуют

102.

различные патогенные процессы, связанные со сном, которые приводят к
гиповентиляции.
Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования
Диагностические критерии
A. Постоянный или повторяющийся характер нарушения сна, который в
основном вызван нарушением циркадной системы или неправильным
соответствием между эндогенным циркадным ритмом и синхронизацией сна и
бодрствования, необходимой в соответствии с физическим окружением человека
или его социальным или профессиональным графиком.
B. Нарушение сна приводит к повышенной сонливости или бессоннице или и
к тому, и другому.
C. Нарушение сна вызывает клинически значимый дискомфорт или
ухудшение
социальных,
трудовых
или
других
важных
областей
функционирования.
Примечание по кодированию: В МКБ-9-МК код равен 307,45 для всех
подтипов. В МКБ-10-МК код зависит от подтипа.

103.

Указать, если:
307.45 (G47.21) Тип отсроченных фаз сна: Схема с отсрочкой времени
начала сна и пробуждения, с невозможностью заснуть и проснуться в желаемое
или условно приемлемое более раннее время.
Указать, если:
Семейное: Семейная история отсроченной фазы сна.
Указать, если:
Наложение
на
24-часовой
нескорректированный
тип
снабодрствования: Тип отсроченных фаз сна может быть наложен на другое
нарушение циркадного ритма сна-бодрствования, гипер-никтамеральный
(нескорректированный 24-часовой) тип.
307.45 (G47.22) Тип поздних фаз сна: Схема с опережением времени
начала сна и пробуждения, с невозможностью продолжать бодрствовать или
спать до желаемого или условно приемлемого более позднего часа.
Указать, если:
Семейное: Семейная история продвинутой фазы сна.

104.

307.45 (G47.23) Тип нерегулярного сна и бодрствования: Временно
неорганизованный режим сна и бодрствования, при котором ритм периодов сна
и бодрствования меняется в течение 24 часов.
307.45 (G47.24) Тип сна-бодрствования, не установленный на 24
часа: Схема циклов сна-бодрствования, которая не синхронизируется с 24часовой средой, с постоянным ежедневным изменением (обычно на более
поздние и более поздние часы) времени начала сна и пробуждения.
307.45 (G47.26) Тип, связанный со сменной работой: Бессонница в
течение основного периода сна и/или чрезмерная сонливость (включая
непреднамеренный сон) в течение основного периода бодрствования, связанного
с сменным рабочим графиком (т. е. требующим нетрадиционных рабочих часов).
307.45 (G47. 20) Тип не указан.
Указать, если:
Эпизодический: Симптомы длятся не менее одного месяца, но менее трех
месяцев.
Стойкий: Симптомы длятся три месяца и более.

105.

Повторяющийся: Два (или более) эпизода в течение одного года.
Тип отсроченной фазы сна
Диагностические характеристики
Тип отсроченной фазы сна в основном основан на задержке основного
периода сна в анамнезе (обычно более чем на два часа) по сравнению с
желаемым временем засыпания и пробуждения, что приводит к симптомам
бессонницы и чрезмерной сонливости. Когда они могут установить свой
собственный график, люди с типом отсроченной фазы сна демонстрируют
нормальное качество и продолжительность сна для своего возраста. Заметны
симптомы бессонницы в начале сна, трудности с пробуждением по утрам и
чрезмерная сонливость в начале дня.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Общими характеристиками, которые связаны с типом отсроченной фазы сна,
являются наличие в анамнезе психических расстройств и наличие
сопутствующего психического расстройства. Также часты крайние и длительные
трудности с пробуждением, сопровождающиеся утренней растерянностью.
Психофизиологическая бессонница может развиться в результате неадаптивного

106.

поведения, которое ухудшает сон и усиливает возбуждение при неоднократных
попытках заснуть в ранний час.
Распространённость
Распространенность типа отсроченной фазы сна среди населения в целом
составляет около 0,17%, но, по-видимому, превышает 7% среди подростков. Хотя
распространенность отсроченного типа фазы сна в семьях не установлена, у
субъектов с этим типом отсроченной фазы сна в семейном анамнезе
наблюдается это нарушение.
Развитие и течение
Течение стойкое, длится более 3 месяцев, во взрослом возрасте
наблюдаются периодические обострения. Хотя возраст начала заболевания
варьируется, симптомы обычно начинаются в подростковом и раннем взрослом
возрасте и сохраняются от нескольких месяцев до года, прежде чем будет
установлен диагноз. Степень тяжести может уменьшаться с возрастом. Часто
наблюдается рецидив симптомов.
Клиническое проявление может варьироваться на протяжении всей жизни в
зависимости от социальных, школьных и рабочих обязанностей. Изменение

107.

расписания занятий в школе или на работе, которое требует вставать раньше,
обычно вызывает ухудшение. Субъекты, которые могут изменить свой график
работы, чтобы приспособиться к задержке циркадного ритма сна и
бодрствования, могут испытывать ремиссию симптомов.
Увеличение распространенности среди подростков может быть следствием
как физиологических, так и поведенческих факторов. В частности, могут быть
задействованы гормональные изменения, поскольку отсроченная фаза сна
связана с наступлением половой зрелости. Следовательно, в этой возрастной
группе следует отличать тип отсроченной фазы сна у подростков от обычного
запаздывания в расписании циркадных ритмов. В семейной форме курс
протекает стойко и с возрастом может значительно не улучшиться.
Факторы риска и прогноз
Генетические и физиологические. Предрасполагающие факторы могут
включать более длительный, чем в среднем, циркадный период, изменения
светочувствительности и нарушения гомеостатического побуждения ко сну.
Некоторые субъекты с типом отсроченной фазы сна могут иметь
гиперчувствительность к дневному свету, что может служить признаком
задержки циркадных часов, или они могут быть гипочувствительными к

108.

утреннему свету, так что их эффекты фазового перехода уменьшаются.
Генетические факторы могут играть роль в патогенезе семейных и
спорадических форм типа отсроченной фазы сна, включая мутации циркадных
генов (например, PER3, CKIe).
Диагностические маркеры
Подтверждение диагноза основывается на тщательном анамнезе и
использовании дневника сна или актиграфа (то есть детектора движения,
который надевается на запястье, регистрирует двигательную активность в
течение длительных периодов времени и может использоваться в качестве
индикатора режима сна и бодрствования в течение как минимум 7 дней). дней).
Этот период должен включать выходные, когда социальные и рабочие
обязанности менее строгие, чтобы убедиться, что у субъекта наблюдается
равномерный режим отсроченного сна и бодрствования. Биомаркеры, такие как
содержание мелатонина в слюне при слабом освещении, следует проверять
только тогда, когда диагноз неясен.
Функциональные последствия типа отсроченной фазы сна
Отмечена чрезмерная сонливость в начале дня. Также часты крайние и
длительные трудности с пробуждением, сопровождающиеся утренним

109.

замешательством (то есть инертностью сна). Степень выраженности бессонницы
и симптомов чрезмерной сонливости существенно различается у разных
субъектов и во многом зависит от трудовых и социальных потребностей
человека.
Дифференциальная диагностика
Нормальные вариации сна. Тип отсроченной фазы сна следует отличать
от "нормального" режима сна людей с поздним графиком, который не вызывает
личного, социального или рабочего дискомфорта (чаще встречается у
подростков и молодых людей).
Другие нарушения сна. Дифференциальный диагноз должен включать
расстройство бессонницы и другие нарушения циркадного ритма цикла сна и
бодрствования. Чрезмерная сонливость может быть вызвана другими
нарушениями сна, такими как нарушения сна, связанные с дыханием,
бессонница, двигательные расстройства, связанные со сном, а также
медицинские,
неврологические
и
психические
расстройства.
Ночная
полисомнография может помочь оценить другие сопутствующие нарушения сна,
такие как апноэ во сне. Циркадный характер типа отсроченной фазы сна, тем не
менее, должен отличать его от других расстройств с аналогичными симптомами.

110.

Сопутствующая патология
Тип отсроченной фазы сна тесно связан с депрессией, расстройством
личности и расстройством соматических симптомов или тревожным
расстройством из-за болезни. Кроме того, сопутствующие нарушения сна, такие
как бессонница, синдром беспокойных ног и апноэ во сне, а также
депрессивные, биполярные и тревожные расстройства, могут усугубить
симптомы бессонницы и чрезмерной сонливости. Тип отсроченной фазы сна
может совпадать с другим нарушением циркадного ритма цикла сонбодрствование, типом сна-бодрствования, не скорректированным на 24 часа. У
зрячих
пациентов
с
расстройством
типа
"сон-бодрствование",
скорректированным на 24 часа, также часто в анамнезе наблюдается задержка
циркадной фазы сна.
Тип продвинутых фаз сна
Спецификаторы
Тип продвинутых фаз сна может быть задокументирован с помощью
спецификатора "семейный". Хотя распространенность типа поздних фаз сна не
установлена, у субъектов с этим типом нарушения обычно наблюдается
семейная история поздних фаз сна.
не

111.

В этом типе специфические мутации демонстрируют аутосомнодоминантный способ наследования. При семейной форме симптомы могут
проявляться раньше (в детстве и в раннем взрослом возрасте), протекать стойко,
а выраженность симптомов может усиливаться с возрастом.
Диагностические характеристики
Тип продвинутых фаз сна характеризуется временем сна и бодрствования,
которое на несколько часов опережает желаемое или обычное время. Диагноз
ставится в основном на основании того, что в анамнезе график основного
периода сна (обычно более 2 часов) смещен в сторону от желаемого времени для
сна и пробуждения, с симптомами раннего пробуждения и чрезмерной дневной
сонливости. Когда они могут установить свой собственный график, субъекты с
типичными поздними фазами сна демонстрируют нормальное качество и
продолжительность сна для своего возраста.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Субъекты с типичными поздними фазами сна являются "утренними",
поскольку они встают на час раньше и имеют графики циркадных биомаркеров,
таких как мелатонин и ритмы температуры тела, опережающие нормальные на
2-4 часа. Когда они вынуждены следовать обычному графику, с задержкой

112.

времени отхода ко сну, у этих субъектов по-прежнему будет ранний час для
вставания, что приводит к постоянному недосыпанию и дневной сонливости.
Употребление снотворных или алкоголя для лечения поддерживающей
бессонницы и стимуляторов для снижения дневной сонливости может привести
этих людей к злоупотреблению психоактивными веществами.
Распространённость
Предполагаемая распространенность типа поздних фаз сна составляет около
1% у взрослых среднего возраста. У пожилых людей время сна-бодрствования и
циркадная фаза находятся на продвинутом уровне, и это, вероятно,
предполагает увеличение распространенности в этой популяции.
Развитие и течение
Начало обычно наступает в позднем взрослом возрасте. В знакомой форме
начало может быть более ранним. Курс, как правило, постоянный и длится более
3 месяцев, но степень тяжести может увеличиваться в зависимости от рабочего
и социального графика. Тип поздних фаз сна чаще встречается у пожилых
людей.

113.

Клиническое проявление может варьироваться на протяжении всей жизни в
зависимости от социальных, школьных и рабочих обязанностей. Субъекты,
которые могут изменить свой график работы, чтобы привести его в соответствие
с улучшением циркадного ритма сна и бодрствования, могут испытывать
ремиссию симптомов. Пожилой возраст имеет тенденцию опережать фазы сна;
однако неясно, обусловлен ли тип поздних фаз сна, который обычно
ассоциируется с возрастом, исключительно изменениями в циркадном графике
(как видно в привычной форме) или также теми, которые происходят при
гомеостатической регуляции сна с возрастом, что приводит к нарушению
функции сна. это приводит к более раннему пробуждению. Выраженность,
ремиссия и рецидив симптомов указывают на несоблюдение поведенческих и
экологических методов лечения, предназначенных для контроля структуры сна
и бодрствования, а также воздействия света.
Факторы риска и прогноз
Экологический. Снижение освещенности в конце полудня/начале дня и
раннее утреннее освещение из-за преждевременного пробуждения могут
увеличить риск возникновения типа поздних фаз сна из-за нарушения
циркадных ритмов. При раннем отходе ко сну эти субъекты не подвергаются
воздействию света в области кривой, соответствующей фазовой задержке, что

114.

приводит к поддержанию продвинутой фазы. При семейном типе поздних фаз
сна сокращение эндогенного циркадного периода может привести к поздней
фазе сна, хотя циркадный период, по-видимому, не уменьшается систематически
с возрастом.
Генетические и физиологические. Было показано, что тип поздних фаз
сна имеет аутосомно-доминантный способ наследования, включая мутацию гена
PER2, которая вызывает гиперфосфорилирование белка PER2, и миссенсмутацию в CKI.
Диагностические аспекты, связанные с культурой
У чернокожих североамериканцев может быть более короткий циркадный
период и большее продвижение по фазе к свету, чем у кавказцев, что, возможно,
увеличивает риск появления у этой группы населения таких поздних фаз сна.
Диагностические маркеры
Дневники
сна
и
актиграфия
могут
использоваться
в
качестве
диагностических маркеров, как описано ранее в разделе "Тип отсроченных фаз
сна".
Функциональные последствия типа поздних фаз сна

115.

Чрезмерная сонливость, связанная с поздними фазами сна, может негативно
сказаться на когнитивных способностях, социальном взаимодействии и
безопасности. Использование веществ, способствующих бодрствованию, для
борьбы с сонливостью или седативных средств для раннего пробуждения может
потенциально увеличить злоупотребление этими веществами.
Дифференциальная диагностика
Другие нарушения сна. Следует учитывать поведенческие факторы, такие
как нерегулярный режим сна, добровольное раннее пробуждение и воздействие
света рано утром, особенно у пожилых людей. Особое внимание следует уделять
исключению других расстройств сна и бодрствования, таких как бессонница, а
также других психических расстройств и заболеваний, которые могут вызывать
раннее пробуждение.
Биполярные и депрессивные расстройства. Поскольку раннее
пробуждение, усталость и сонливость являются основными признаками
большого депрессивного расстройства, при дифференциальной диагностике
следует учитывать депрессивные расстройства и биполярное расстройство.
Сопутствующая патология

116.

С типом поздних фаз сна могут сосуществовать медицинские состояния и
психические расстройства, которые сопровождаются симптомами раннего
пробуждения, такими как бессонница.
Тип нерегулярного сна-бодрствования
Диагностические характеристики
Диагноз типа нерегулярного сна и бодрствования в основном ставится на
основании наличия в анамнезе симптомов бессонницы ночью (в течение
нормального периода сна) и чрезмерной сонливости (дремоты) в течение дня.
Нерегулярный тип сна и бодрствования характеризуется отсутствием
узнаваемого циркадного ритма сна и бодрствования. Основного периода сна нет,
и сон разделен как минимум на три периода в течение 24 часов.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Субъекты с нерегулярным типом сна и бодрствования обычно страдают
бессонницей или чрезмерной сонливостью, в зависимости от времени суток.
Периоды сна и бодрствования в течение 24 часов фрагментированы, хотя самый
продолжительный период сна, как правило, приходится на период с 2 до 6 часов
утра и обычно составляет менее 4 часов. С расстройством может быть связана

117.

история изоляции или изоляции, которая усугубляет симптомы из-за отсутствия
внешних раздражителей, которые помогают изменить нормальную картину.
Субъекты или их опекуны сообщают о частом сне в течение дня. Нерегулярный
тип сна и бодрствования часто связан с нейродегенеративными расстройствами,
такими как основное нейрокогнитивное расстройство, и со многими
расстройствами нервного развития у детей.
Распространённость
Распространённость нерегулярного
населения в целом неизвестна.
типа
сна
и
бодрствования
среди
Развитие и течение
Течение нерегулярного типа сон-бодрствование является стойким. Возраст
начала заболевания варьируется, но заболевание чаще встречается у пожилых
людей.
Факторы риска и прогноз
Темпераментный. Нейродегенеративные расстройства, такие как болезнь
Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона и нарушения нервного

118.

развития у детей, увеличивают риск возникновения нерегулярного типа сна и
бодрствования.
Экологический.
Снижение
воздействия
окружающего
света
структурированной активности в течение дня может быть связано с меньшей
амплитудой циркадного ритма. Госпитализированные субъекты особенно
подвержены таким слабым внешним раздражителям, и даже вне больницы люди
с серьезным нейрокогнитивным расстройством (то есть деменцией) значительно
реже подвергаются воздействию яркого света.
Диагностические маркеры
Подробный анамнез сна и ведение дневника сна (лицом, осуществляющим
уход) или актиграфия помогают подтвердить нерегулярный характер сна и
бодрствования.
Функциональные
бодрствования
последствия
нерегулярного
типа
сна
и
Отсутствие основного, четко различимого периода сна и бодрствования при
нерегулярном типе сна и бодрствования вызывает бессонницу или чрезмерную
и

119.

сонливость, в зависимости от времени суток. Часто также происходит
нарушение сна лица, осуществляющего уход, и этот факт необходимо учитывать.
Дифференциальная диагностика
Нормальные вариации сна. Нерегулярный режим сна и бодрствования
следует отличать от нерегулярного добровольного режима сна и бодрствования
и плохой гигиены сна, которые могут вызывать бессонницу и чрезмерную
сонливость.
Другие медицинские состояния и психические расстройства. Следует
учитывать и другие причины бессонницы и дневной сонливости, в том числе
сопутствующие заболевания, психические расстройства или прием лекарств.
Сопутствующая патология
Нерегулярный
тип
сна
и
бодрствования
обычно
сочетается
с
нейродегенеративными расстройствами и расстройствами нервного развития,
такими как серьёзное нейрокогнитивное расстройство, умственная отсталость
(расстройство интеллектуального развития) и черепно-мозговая травма. Это
также сопутствует другим заболеваниям и другим психическим расстройствам,

120.

при которых наблюдается социальная изоляция или недостаток света и
структурированной деятельности.
Тип сна и бодрствования, не настроенный на 24 часа
Диагностические характеристики
Диагноз нескорректированного 24-часового типа сна и бодрствования в
основном основывается на наличии в анамнезе симптомов бессонницы или
чрезмерной сонливости, связанных с ненормальным временем между 24часовым циклом свет-темнота и эндогенным циркадным ритмом. Субъекты
обычно испытывают периоды бессонницы, чрезмерной сонливости или и того, и
другого, которые чередуются с короткими бессимптомными периодами.
Задержка сна постепенно увеличивается, начиная с бессимптомного периода,
когда фаза сна субъекта совпадает с внешней средой, и у субъекта возникает
бессонница в начале сна. Продолжая отклонять фазу сна, так что время сна
приходится на дневное время, у субъекта будут проблемы с бодрствованием в
течение дня, и он будет жаловаться на сонливость. Поскольку циркадный период
не совпадает с 24-часовым внешним окружением, симптомы будут зависеть от
того, когда субъект пытается заснуть, в зависимости от склонности к сну в
циркадном ритме.

121.

Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Нерегулируемый 24-часовой режим сна и бодрствования наиболее
распространен среди слепых и людей с нарушениями зрения, поскольку у них
меньше светового восприятия. У зрячих субъектов с нерегулируемым 24часовым типом сна и бодрствования также наблюдается увеличение
продолжительности сна.
Распространённость
Распространенность нескорректированного 24-часового типа сна и
бодрствования среди населения в целом неясна, хотя расстройство редко
проявляется у зрячих субъектов. Распространенность среди слепых субъектов
оценивается в 50%.
Развитие и течение
Течение нескорректированного 24-часового режима сна и бодрствования
является постоянным, с периодическими ремиссиями и обострениями из-за
изменений в рабочем и социальном графике на протяжении всей жизни. Возраст
начала заболевания варьируется в зависимости от начала нарушения зрения. У
зрячих субъектов из-за совпадения с типом отсроченных фаз сна

122.

нескорректированный 24-часовой тип сна и бодрствования может развиться в
подростковом или раннем взрослом возрасте. Ремиссия и рецидив симптомов у
слепых и зрячих в значительной степени зависят от соблюдения процедур,
предназначенных для контроля структуры сна и бодрствования и воздействия
света.
Клиническое проявление может варьироваться на протяжении всей жизни в
зависимости от социальных, школьных и рабочих обязанностей. У подростков и
взрослых нерегулярный режим сна и бодрствования, а также воздействие света
или отсутствие света в критические моменты дня могут усугубить последствия
потери сна и нарушить циркадные ритмы. Следовательно, симптомы
бессонницы, дневная сонливость, а также школьное, профессиональное и
межличностное функционирование могут ухудшиться.
Факторы риска и прогноз
Экологический. У зрячих субъектов снижение воздействия или
чувствительности к свету, а также социальная и физическая активность могут
способствовать нарушению циркадного ритма. Высокая частота психических
расстройств может повлечь за собой социальную изоляцию и случаи
некорректированного 24-часового режима сна и бодрствования, возникающего

123.

после изменения привычек сна (например, ночные смены на работе, потеря
работы), поэтому поведенческие факторы, наряду с физиологической
тенденцией, могут вызвать и увековечить расстройство у зрячих субъектов.
Госпитализированные
пациенты
с
неврологическими
и
психическими
расстройствами могут стать нечувствительными к социальной среде,
предрасполагая к развитию нерегулируемого 24-часового режима сна и
бодрствования.
Генетические и физиологические. Слепота является фактором риска для
нескорректированного
24-часового
режима
сна
и
бодрствования.
Нескорректированный 24-часовой тип сна и бодрствования был связан с
черепно-мозговой травмой.
Диагностические маркеры
Диагноз подтверждается анамнезом и использованием дневника сна или
актграфа в течение длительного периода. Последовательное измерение фазовых
маркеров (то есть мелатонина) может помочь определить циркадную фазу как у
зрячих, так и у незрячих.
Функциональные последствия нерегулируемого 24-часового режима
сна и бодрствования

124.

Важны симптомы бессонницы (в начале и для поддержания сна),
чрезмерная сонливость или и то, и другое. Непредсказуемость времени сна и
бодрствования (типичная ежедневная задержка) препятствует посещению
школы или сохранению стабильной работы и может увеличить риск социальной
изоляции.
Дифференциальная диагностика
Нарушения циркадного ритма сна и бодрствования. У зрячих
субъектов тип сна и бодрствования, не скорректированный на 24 часа, следует
отличать от типа с отсроченными фазами сна, поскольку субъекты с типом с
отсроченными фазами сна могут аналогичным образом демонстрировать
прогрессирующую задержку периода сна на несколько дней.
Депрессивные расстройства. Депрессивные симптомы и депрессивные
расстройства могут аналогичным образом вызывать нарушение циркадной
регуляции и симптомы.
Сопутствующая патология

125.

Слепота и нескорректированный 24-часовой режим сна и бодрствования
часто являются сопутствующими заболеваниями, а также депрессивными и
биполярными расстройствами с социальной изоляцией.
Тип, связанный с рабочими сменами
Диагностические характеристики
Диагноз ставится в основном на основании наличия в анамнезе работы в
нерабочее время с 8:00 утра до 6:00 вечера (особенно по вечерам) в обычном
режиме (т. е. не считая сверхурочных). Важны постоянные симптомы
чрезмерной сонливости на работе и нарушения сна дома. Наличие обоих типов
симптомов обычно требуется для постановки диагноза типа, связанного с
сменой работы. Симптомы обычно проходят, когда субъект возвращается к
повседневной работе. Хотя этиология немного отличается, у субъектов, которые
очень часто путешествуют в разные часовые пояса, могут наблюдаться эффекты,
аналогичные тем, которые наблюдаются у субъектов с типом, связанным с
сменной работой, которые работают с ротационной сменой.
Распространённость

126.

Распространенность типа, связанного со сменной работой, неясна, но, по
оценкам, этим расстройством страдают 5-10% населения, работающего в ночную
смену (16-20% работников). Распространенность увеличивается с переходом в
средний или пожилой возраст (Дрейк и др., 2004).
Развитие и течение
Тип, связанный со сменной работой, может проявляться у людей любого
возраста, но наиболее распространен у людей старше 50 лет и, как правило, со
временем ухудшается, если сохраняются тревожные рабочие часы. Хотя у
пожилых людей могут наблюдаться показатели адаптации циркадной фазы к
рутинным изменениям, аналогичные показателям у молодых людей, они, повидимому, демонстрируют значительно большее нарушение сна в результате
смещения циркадной фазы.
Факторы риска и прогноз
Темпераментный. Среди предрасполагающих факторов-склонность быть
"утренним", потребность в более продолжительном сне (т. е. более 8 часов),
чтобы чувствовать себя хорошо отдохнувшим, а также важные социальные и
бытовые потребности (например, родители маленьких детей). Субъекты, которые
могут вести ночной образ жизни с небольшим количеством дневных

127.

потребностей, по-видимому, подвергаются меньшему риску возникновения типа,
связанного со сменной работой.
Генетические и физиологические. Поскольку сменные работники чаще,
чем дневные, страдают ожирением, может возникнуть обструктивное апноэ во
сне и ухудшиться симптомы.
Диагностические маркеры
Для диагностики могут быть полезны анамнез и дневник сна
актиграфия, как обсуждалось ранее в разделе "Типы отсроченных фаз сна".
или
Функциональные последствия типа, связанного с рабочими сменами
Субъекты с типом, связанным с сменной работой, не только хуже
справляются с работой, но и, по-видимому, подвергаются большему риску как
производственных, так и дорожно-транспортных происшествий по дороге домой.
Они также могут подвергаться большему риску ухудшения психического
(например, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, расстройство,
связанное с употреблением психоактивных веществ, депрессия) и физического
(например,
желудочно-кишечные
расстройства,
сердечно-сосудистые
заболевания, диабет, рак) здоровья. Субъекты с биполярным расстройством в

128.

анамнезе особенно уязвимы к эпизодам мании, связанным с типом, связанным с
сменой работы, в результате потери сна в течение нескольких ночей. Тип,
связанный с сменной работой, часто связан с межличностными проблемами.
Дифференциальная диагностика
Нормальные вариации сна с рабочими сменами. Диагноз типа, связанного со
сменной работой, в отличие от "нормальных" трудностей сменной работы, в
некоторой степени зависит от тяжести симптомов и/или уровня дискомфорта,
который испытывает субъект. Наличие симптомов типа, связанного со сменами
на работе, даже если субъект способен вести дневной образ жизни в течение
нескольких недель, может указывать на наличие других нарушений сна, таких
как апноэ во сне, бессонница и нарколепсия, которые следует исключить.
Сопутствующая патология
Тип, связанный со сменной работой, был связан с увеличением числа
расстройств, связанных с употреблением алкоголя, расстройств, связанных с
употреблением других психоактивных веществ, и депрессии. Было обнаружено
несколько
физических
расстройств
(например,
желудочно-кишечные
расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак), связанных с
длительным пребыванием в сменной работе.

129.

Связь с Международной классификацией расстройств сна
Во 2-м издании Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
выделяются девять нарушений циркадного ритма сна, включая тип реактивной
задержки.
Парасомнии
Парасомнии — это расстройства, которые характеризуются аномальными
поведенческими, эмпирическими или физиологическими явлениями, которые
связаны со сном, с определенными фазами сна или с переходом от сна к
бодрствованию. Наиболее частые парасомнии-расстройства пробуждения от
быстрого сна и поведенческие расстройства быстрого сна-представляют собой
сочетание бодрствования и быстрого сна, а также бодрствования и быстрого сна
соответственно. Эти расстройства служат напоминанием о том, что сон и
бодрствование не являются взаимоисключающими и что сон не обязательно
является глобальным явлением для всего мозга.
Нарушения пробуждения от медленного (NREM) сна
Диагностические критерии

130.

A. Повторяющиеся эпизоды неполного пробуждения ото сна, обычно
возникающие
в
течение
первой
трети
основного
периода
сна
и
сопровождающиеся той или иной из следующих характеристик:
1. Лунатизм: Повторяющиеся эпизоды, когда человек встает с постели и
ходит во сне. Во время эпизода лунатизма у человека неподвижный и пустой
взгляд; он относительно нечувствителен к попыткам других людей общаться с
ним, и его можно разбудить только с большим трудом.
2. Ночные кошмары: Повторяющиеся эпизоды внезапного пробуждения в
ужасе, обычно начинающиеся с панических криков. Во время каждого эпизода
возникают сильный страх и признаки вегетативной тревоги, такие как мидриаз,
тахикардия,
тахипноэ
и
потоотделение.
Наблюдается
относительная
нечувствительность к попыткам других людей утешить человека во время
эпизодов.
B. Сны не запоминаются или воспоминания минимальны (например, только
одна визуальная сцена).
C. Присутствует эпизодическая амнезия.

131.

D. Эпизоды вызывают клинически значимый дискомфорт или ухудшение
социальной, трудовой или других важных сфер функционирования.
E. Нарушение не может быть связано с физиологическим воздействием
вещества (например, наркотика, лекарства).
Сопутствующие психические и медицинские расстройства не объясняют
эпизодов лунатизма или ночных кошмаров.
Примечание по кодированию: В МКБ-9-МК код равен 307.46 для всех
подтипов. В МКБ-10-МК код зависит от подтипа.
Указать, если:
307.46 (F51.3) Тип с сомнамбулизмом
Указать, если:
С приемом пищи, связанным со сном
С сексуальным поведением, связанным со сном (секссомния)
307.46 (F51.4) Тип с ночными кошмарами
Диагностические характеристики

132.

Существенной характеристикой расстройств пробуждения от медленного
сна является повторяющееся наличие неполных пробуждений, которые обычно
начинаются в течение первой трети основного периода сна (критерий А) и
которые обычно короткие и длятся 1-10 минут, но могут быть удлиненными и
длиться до часа. Максимальная продолжительность эпизода неизвестна. Глаза
обычно открыты во время приступов. Многие субъекты испытывают оба типа
пробуждений в разное время, что подчеркивает лежащую в основе единичную
патофизиологию. Подтипы отражают различные степени одновременного
проявления бодрствования и немедленного засыпания, что приводит к сложному
поведению во время сна с различной степенью осознанности, двигательной
активности и вегетативной активации.
Существенной
характеристикой
лунатизма
является
наличие
повторяющихся эпизодов сложного двигательного поведения, которые
начинаются во время сна, среди которых вставание с постели и ходьба (критерий
Аль). Эпизоды лунатизма начинаются на любой стадии немедленного сна, чаще
всего во время медленного сна, и, следовательно, чаще возникают в течение
первой трети ночи. Во время эпизодов у субъекта снижается бдительность и
способность к общению, у него пустой взгляд и относительное отсутствие
общения с другими людьми или нечувствительность к их попыткам разбудить

133.

его. Если его разбудить во время эпизода (или проснувшись на следующее утро),
субъект почти не помнит. После эпизода может сначала наступить
кратковременный период замешательства или трудности с ориентацией, за
которым следует полное восстановление когнитивных функций и нормального
поведения.
Существенной характеристикой ночных кошмаров является повторяющееся
внезапное пробуждение, которое обычно начинается с панического крика или
плача (критерий А2). Ночные кошмары обычно начинаются в первой трети
основного эпизода сна и длятся 1-10 минут, но могут длиться значительно
дольше, особенно у детей. Эпизоды сопровождаются впечатляющей
вегетативной активацией и поведенческими проявлениями сильного страха. Во
время эпизода субъекта трудно разбудить или утешить. Если испытуемый
просыпается после ночного ужаса, он почти ничего не помнит о сне, или только
отдельные фрагменты или образы. Во время типичного эпизода ночных
кошмаров субъект внезапно садится в постели, кричит или плачет, с
испуганным выражением лица и вегетативными признаками сильного
беспокойства (например, тахикардия, учащенное дыхание, потоотделение,
расширение зрачков). Субъект может быть безутешным и обычно не реагирует

134.

на попытки других людей разбудить или утешить его. Ночные комки также
называют " ночными ужасами "или"ночным страхом".
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Эпизоды лунатизма могут включать в себя широкий спектр поведения.
Эпизоды могут начинаться с замешательства: субъект может просто сесть на
кровать, осмотреться или накрыть себя одеялом или простыней. Это поведение
постепенно усложняется. Субъект действительно может встать с кровати и
залезть в шкаф или выйти из комнаты и даже из здания. Субъекты могут
пользоваться туалетом, есть, разговаривать или выполнять более сложные
действия. Может возникнуть такое поведение, как бегство или отчаянная
попытка спастись от какой-то очевидной угрозы. Большинство действий во
время эпизодов лунатизма являются рутинными и несложными. Однако были
упомянуты случаи открывания закрытых дверей и даже использования
механизмов (вождение автомобиля). Кроме того, лунатизм может привести к
ненадлежащему поведению (например, наиболее частым из них является
мочеиспускание в шкафу или в мусорном ведре). Большинство эпизодов длятся
от нескольких минут до получаса, но могут длиться и дольше. Поскольку сон —
это состояние относительной анальгезии, болезненные травмы, возникающие во
время лунатизма, могут быть заметны только после пробуждения.

135.

Существует две "специализированные" формы лунатизма: с пищевым
поведением, связанным со сном, и с сексуальным поведением, связанным со
сном (секссомния или секс во сне). У субъектов, принимающих пищу, связанную
со сном, наблюдаются нежелательные повторяющиеся эпизоды приема пищи с
различной степенью амнезии, варьирующиеся от бессознательного состояния до
полного сознания без способности не есть. Во время этих эпизодов могут
употребляться неподходящие продукты. Субъекты с расстройством пищевого
поведения, связанным со сном, могут обнаружить доказательства его приема
только на следующее утро. При секссомнии может быть несколько степеней
сексуальности (например, мастурбация, ласки, прикосновения, половой акт) как
сложное поведение во время сна без сознания. Это расстройство чаще
встречается у мужчин и может вызвать серьезные проблемы в межличностных
отношениях или судебно-медицинские последствия.
Во время типичного эпизода ночных ужасов часто возникает непреодолимое
чувство ужаса с желанием сбежать. Хотя могут быть яркие фрагментированные
сны, они не относятся к последовательностям снов, как в рассказе (как в
кошмарах). Чаще всего субъект не просыпается полностью, а вместо этого снова
засыпает и испытывает эпизодическую амнезию при пробуждении на
следующее утро. Обычно за одну ночь случается только один эпизод. Иногда в

136.

течение ночи с интервалом может происходить несколько эпизодов. Эти
эпизоды почти не возникают во время дневного сна.
Распространённость
Изолированные или спорадические нарушения быстрого пробуждения от
сна очень распространены среди населения в целом. От 10% до 30% детей
страдали хотя бы одним эпизодом лунатизма, а у 2-3% лунатизм встречается
часто. Распространенность расстройства лунатизма, характеризующегося
повторяющимися эпизодами и ухудшением состояния или дискомфортом,
намного ниже и, вероятно, находится в диапазоне 1-5%. Распространенность
эпизодов лунатизма (не расстройства лунатизма) у взрослых составляет 1-7%, а
еженедельные
или
ежемесячные эпизоды-0,5-0,7%.
Распространенность
лунатизма среди взрослых на протяжении всей жизни составляет 29,2%, по
сравнению с 3,6% в прошлом году. Распространенность ночных кошмаров среди
населения в целом неизвестна. Распространенность эпизодов ночных кошмаров
(в отличие от расстройства ночных кошмаров, при котором наблюдаются
рецидивы, недомогание и ухудшение состояния) составляет примерно 36,9% в
возрасте 18 месяцев, 19,7% в возрасте 30 месяцев и 2,2% у взрослых.
Развитие и течение

137.

Нарушения пробуждения от медленного сна чаще возникают в детстве и
уменьшаются с возрастом. Начало лунатизма у взрослых, отсутствие в анамнезе
лунатизма в детстве, должно мотивировать поиск конкретных этиологий, таких
как обструктивное апноэ во сне, ночные эпилептические припадки или действие
лекарств.
Факторы риска и прогноз
Экологический.
Употребление
седативных
средств,
недосыпание,
нарушение режима сна и бодрствования, усталость и физический или
эмоциональный стресс увеличивают вероятность эпизодов. Лихорадка и
недосыпание могут вызывать увеличение частоты нарушений пробуждения от
медленного сна.
Генетические и физиологические. Семейная история лунатизма или
ночных кошмаров может существовать до 80% пациентов, страдающих
лунатизмом. Риск лунатизма увеличивается (до 60% детей), кроме того, когда
оба родителя имеют в анамнезе это заболевание. Субъекты с ночными
кошмарами часто имеют положительную семейную историю ночных кошмаров
или лунатизма, при этом распространенность расстройства среди биологических
родственников первой степени распространенности увеличивается в 10 раз.

138.

Ночные кошмары гораздо чаще встречаются у монозиготных близнецов, чем у
дизиготных. Точный способ наследования неизвестен.
Диагностические аспекты, связанные с полом
Насильственная или сексуальная активность во время приступов лунатизма
чаще встречается у взрослых. Прием пищи во время приступов лунатизма чаще
наблюдается у женщин. Лунатизм чаще встречается у женщин в детстве, но
чаще встречается у мужчин в зрелом возрасте.
Дети старшего возраста и взрослые лучше запоминают страшные образы,
связанные с ночными кошмарами, чем дети младшего возраста, у которых,
скорее всего, полная амнезия или они сообщают только о смутном чувстве
страха. Среди детей ночные кошмары чаще встречаются у мальчиков, чем у
женщин. Среди взрослых соотношение полов равное.
Диагностические маркеры
Нарушения пробуждения от немедленного сна проявляются на любой
стадии немедленного сна, хотя чаще всего они проявляются в глубоком
немедленном сне (медленный сон). Они чаще всего появляются в первой трети
ночи и обычно не случаются во время дневного сна. Во время эпизода

139.

полисомнограмма может быть затемнена артефактами движения. В отсутствие
таких артефактов электроэнцефалограмма обычно показывает тета-или альфачастотную активность во время эпизода, что указывает на частичное или
неполное пробуждение.
Полисомнография может использоваться в сочетании с аудиовизуальным
мониторингом для документирования эпизодов лунатизма. Если эпизод не
зафиксирован во время полисомнографической записи, нет никаких
полисомнографических признаков, которые могли бы служить маркером
лунатизма. Лишение сна может увеличить вероятность того, что вы поймаете
эпизод. Как группа, субъекты, страдающие лунатизмом, демонстрируют
нестабильность глубокого сна без быстрого сна, но совпадение с данными
субъектов, не страдающих лунатизмом, достаточно велико, чтобы исключить
использование этого показателя для постановки диагноза. В отличие от
пробуждений быстрого сна, связанных с кошмарами, при которых перед
пробуждением учащается сердцебиение и учащается дыхание, пробуждения без
быстрого сна от ночных ужасов начинаются внезапно, без каких-либо
ожидаемых вегетативных изменений. Пробуждения связаны с большой
вегетативной активностью, частота сердечных сокращений удваивается или
утраивается. Патофизиология едва известна, но, по-видимому, существует

140.

нестабильность на глубоких стадиях медленного сна. Если эпизод не
зафиксирован во время формального исследования сна, нет надёжных
полисомнографических показателей склонности испытывать ночные кошмары.
Функциональные
медленного сна
последствия
нарушений
пробуждения
Чтобы поставить диагноз расстройства пробуждения от немедленного сна,
субъект или члены семьи должны испытывать клинически значимый
дискомфорт или инвалидность, хотя симптомы парасомнии могут иногда
проявляться в неклинических группах населения и могут быть ниже
диагностического порога. Стыд за эпизоды может ухудшить социальные
отношения. Может быть социальная изоляция или трудности на работе.
Определение "расстройства" зависит от нескольких факторов, которые могут
варьироваться индивидуально, и будет зависеть от частоты эпизодов,
возможности насилия или оскорбительного поведения, смущения или
дискомфорта/расстройства других членов семьи. Определение степени тяжести
происходит скорее по характеру или последствиям поведения, чем по простой
частоте. Нечасто нарушения пробуждения от не-быстрого сна могут привести к
серьезным травмам субъекта или кого-либо, кто пытается его утешить.
Причинение вреда другим ограничивается очень близкими предметами; больной
от

141.

не ищет предметов. Как правило, лунатизм, как у детей, так и у взрослых, не
связан со значительными психическими расстройствами. У субъектов с пищевым
поведением, связанным со сном, неосознанное приготовление пищи во время
сна может создать проблемы, такие как плохой контроль диабета, увеличение
веса, раны (порезы и ожоги) или последствия употребления опасных или
токсичных несъедобных продуктов. Нарушения пробуждения от быстрого сна
редко могут приводить к насильственному или причиняющему вред поведению с
судебно-медицинскими последствиями.
Дифференциальная диагностика
Расстройство кошмаров. В отличие от субъектов с нарушениями
пробуждения от медленного сна, субъекты с расстройством, вызванным
кошмарами, обычно легко и полно просыпаются, рассказывают яркие сны,
рассказывают истории, сопровождающие эпизоды, и, как правило, представляют
эпизоды в конце ночи. Нарушения пробуждения от медленного сна возникают во
время медленного сна, в то время как кошмары обычно возникают во время
быстрого сна. Родители детей с нарушениями быстрого пробуждения во сне
могут неверно истолковать ссылки на фрагментарные изображения как на
ночные кошмары.

142.

Нарушения сна, связанные с дыханием. Нарушения дыхания во время
сна также могут вызывать сбивающие с толку пробуждения с последующей
амнезией.
Однако
нарушения
сна,
связанные
с
дыханием,
также
характеризуются специфическими симптомами, такими как храп, дыхательные
паузы и дневная сонливость. У некоторых пациентов нарушение сна, связанное с
дыханием, может спровоцировать приступы лунатизма.
Расстройство поведения во время быстрого сна. Поведенческое
расстройство быстрого сна может быть трудно отличить от расстройств быстрого
сна, связанных с пробуждением. Поведенческое расстройство быстрого сна
характеризуется эпизодами важных и сложных движений, которые часто
приводят к травмам во время сна. В отличие от расстройств пробуждения от
быстрого сна, поведенческое расстройство быстрого сна возникает во время
быстрого сна. Субъекты с поведенческим расстройством быстрого сна легко
просыпаются и сообщают о более подробном и ярком содержании сна, чем
субъекты с расстройствами быстрого сна без пробуждения. Они часто ссылаются
на то, что "действуют во сне".
Синдром перекрывающейся парасомнии. Синдром перекрывающейся
парасомнии состоит из клинических и полисомнографических признаков как
лунатизма, так и поведенческого расстройства быстрого сна.

143.

Эпилептические припадки, связанные со сном. Некоторые типы
эпилептических припадков могут вызывать эпизоды странного поведения,
которые происходят преимущественно или исключительно во время сна. Ночные
эпилептические припадки могут в значительной степени имитировать
нарушения быстрого пробуждения, но они, как правило, более стереотипны,
возникают несколько раз ночью и чаще возникают во время дневного сна.
Наличие эпилептических припадков, связанных со сном, не исключает наличия
нарушений пробуждения от медленного сна. Эпилептические припадки,
связанные со сном, следует классифицировать как форму эпилепсии.
Обмороки, вызванные алкоголем. Обмороки, вызванные алкоголем,
могут быть связаны с чрезвычайно сложным поведением при отсутствии других
подозрений на отравление. Они не связаны с потерей сознания, а скорее
отражают изолированное нарушение памяти о событиях, происходящих во время
эпизода опьянения. Судя по анамнезу, такое поведение может быть неотличимо
от поведения, наблюдаемого при нарушениях пробуждения от медленного сна.
Диссоциативная амнезия с диссоциативной утечкой. Диссоциативную
фугу бывает чрезвычайно трудно отличить от лунатизма. В отличие от всех
парасомний, ночная диссоциативная фуга возникает в результате периода
бодрствования во время сна, а не резкого пробуждения без бодрствования.

144.

Обычно в анамнезе наблюдаются случаи физического насилия или
повторяющихся сексуальных надругательств в детстве (хотя от них может быть
трудно избавиться).
Симуляция или другое добровольное поведение, которое может
произойти во время бодрствования. Как и в случае диссоциативной фуги,
симуляция и другие виды произвольного поведения в состоянии бодрствования
происходят в состоянии бодрствования.
Паническое расстройство. Приступы паники также могут вызывать
внезапное пробуждение от глубокого немедленного сна, сопровождающееся
страхом, но эти эпизоды приводят к быстрому и полному пробуждению без
спутанности сознания, амнезии или двигательной активности, которые типичны
для расстройств пробуждения от немедленного сна.
Сложное поведение, вызванное приёмом лекарств. Поведение, сходное
с расстройствами быстрого пробуждения, может быть вызвано употреблением
или
отменой
веществ
или
лекарств
(например,
бензодиазепинов,
небензодиазепиновых снотворных и седативных средств, опиатов, кокаина,
никотина, антипсихотиков, трициклических антидепрессантов и хлоралгидрата).
Такое поведение может происходить в период сна и может быть чрезвычайно

145.

сложным. Основная патофизиология, по-видимому, заключается в относительно
изолированной амнезии. В таких случаях следует диагностировать расстройство
сна, вызванное приемом психоактивных веществ/лекарств, типа парасомнии (см.
"Расстройство сна, вызванное приемом психоактивных веществ / лекарств" ниже
в этой главе).
Синдром ночного приёма пищи. Связанный со сном тип приема пищи
при лунатизме следует отличать от синдрома приема пищи в ночное время, при
котором наблюдается задержка циркадного ритма приема пищи и это связано с
бессонницей и/или депрессией.
Сопутствующая патология
У взрослых существует связь между лунатизмом и эпизодами большой
депрессии и обсессивно-компульсивным расстройством. Дети или взрослые,
страдающие ночными кошмарами, могут иметь высокие показатели депрессии и
тревожности в личностных опросниках.
Связь с Международной классификацией расстройств сна

146.

Издание Международной классификации расстройств сна (ICSD-2) включает
"сбивающее с толку пробуждение" как расстройство пробуждения после
быстрого сна.
Расстройство ночных кошмаров
Диагностические критерии 307.47 (F51. 5)
A. Повторяющиеся, очень дисфорические, продолжительные и хорошо
запоминающиеся сновидения, которые обычно связаны с усилиями по
предотвращению
угроз
жизни,
безопасности
или
физической
неприкосновенности и которые обычно происходят во второй половине
основного периода сна.
B.
Пробуждаясь
от
дисфорических
ориентируется и становится бдительным.
сновидений,
человек
быстро
C. Нарушение сна вызывает клинически значимый дискомфорт или
ухудшение социальной, трудовой или других важных сфер функционирования.
D. Ночные кошмары не могут быть связаны с физиологическим
воздействием какого-либо вещества (например, наркотика, лекарства).

147.

Е. Сосуществование психических и медицинских расстройств не позволяет
адекватно объяснить преобладающее наличие дисфорических сновидений.
Указать, если:
Во время наступления сна
Указать, если:
С расстройствами, не связанными со сном, включая расстройства,
связанные с употреблением психоактивных веществ
С другим связанным заболеванием
С другим связанным расстройством сна
Примечание по кодированию: Код 307.47 (F51.5) применяется ко всем
трем спецификаторам. Сразу после кода расстройства, вызванного ночными
кошмарами, также должно быть указано соответствующее психическое
расстройство, заболевание или другое связанное с ним расстройство сна, чтобы
указать на связь.
Указать, если:

148.

Острый: Продолжительность периода кошмаров составляет месяц или
меньше.
Подострый: Продолжительность периода
одного месяца, но менее шести месяцев.
кошмаров
составляет более
Стойкий: Продолжительность периода кошмаров составляет шесть месяцев
и более.
Указать текущую степень серьезности:
Степень тяжести можно классифицировать по частоте возникновения
кошмаров:
Лёгкая: в среднем менее одного эпизода в неделю.
Умеренная: Один или несколько эпизодов в неделю, но не каждый вечер.
Серьёзная: Эпизоды случаются каждую ночь.
Диагностические характеристики
Кошмары, как правило, длительные, сложные, с последовательностями
образов сновидений в виде историй, которые кажутся реальными и вызывают

149.

беспокойство, страх или другие дисфорические эмоции. Содержание кошмара
обычно сосредоточено на попытке избежать неминуемой опасности или
столкнуться с ней, но может включать темы, вызывающие другие негативные
эмоции. Кошмары, возникающие после травматических переживаний, могут
воспроизводить угрожающую ситуацию ("повторяющиеся кошмары"), но
большинство из них этого не делают. После пробуждения кошмары хорошо
запоминаются и могут быть подробно описаны. Они появляются почти
исключительно во время быстрого сна и, следовательно, могут возникать на
протяжении всего сна, хотя более вероятны во второй половине основного
периода сна, когда сновидение более продолжительное и интенсивное. Факторы,
которые увеличивают интенсивность быстрого сна на ранних стадиях сна, такие
как фрагментированный сон или недосыпание, реактивная задержка и
лекарства, влияющие на быстрый сон, могут способствовать возникновению
кошмаров на более ранних стадиях сна, включая начало.
Кошмары обычно заканчиваются, когда вы просыпаетесь и быстро
возвращаетесь в состояние полной боевой готовности. Однако дисфорические
эмоции могут сохраняться во время бодрствования и способствовать
затруднению засыпания и длительному недомоганию в течение дня. Некоторые
кошмары, так называемые "плохие сны", могут не вызывать у человека

150.

пробуждения и вспоминаются только позже. Если кошмары появляются в
начале быстрого сна (гипнагогические), дисфория часто сопровождается
ощущением
бодрствования
и
неспособностью
двигаться
добровольно
(изолированный сонный паралич).
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Ночные кошмары могут характеризоваться легкой вегетативной активацией
с потоотделением, тахикардией и тахипноэ. Движения тела и вокализации не
характерны, потому что в быстром сне наблюдается потеря тонуса опорнодвигательного аппарата, но такое поведение может возникать в ситуациях
эмоционального стресса или фрагментированного сна, а также при
посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Иногда в конце кошмара
есть короткий эпизод, в котором субъект может высказаться или выразить свои
чувства. Субъекты, которым часто снятся кошмары, подвергаются повышенному
риску суицидальных мыслей и попыток самоубийства, даже если учитывать пол
и психические заболевания.
Распространённость
Распространенность ночных кошмаров увеличивается с детства
подросткового возраста. От 1,3% до 3,9% родителей говорят, что
до
их

151.

дошкольникам "часто" или "всегда"снятся кошмары. Распространенность
увеличивается с 10 до 13 лет как у мальчиков, так и у девочек, но продолжает
расти в возрасте 20-29 лет у женщин (в то время как у мужчин она снижается),
после чего распространенность у женщин может быть в два раза выше, чем у
мужчин. Распространенность среди обоих полов постоянно снижается с
возрастом, хотя разница между ними сохраняется. Среди взрослых
распространенность ночных кошмаров, по крайней мере, ежемесячно,
составляет 6%, в то время как распространенность частых ночных кошмаров
составляет
1-2%.
Оценки
обычно
сочетают
идиопатические
посттравматические кошмары без разбора.
Развитие и течение
Кошмары обычно начинаются в возрасте от 3 до 6 лет, но достигают пика
распространенности и тяжести в позднем подростковом или раннем взрослом
возрасте. Ночные кошмары чаще возникают у детей, подвергшихся воздействию
острых или хронических психосоциальных стрессоров, и, следовательно, могут
не разрешаться спонтанно. У меньшинства частые ночные кошмары
сохраняются до совершеннолетия, вызывая изменения на всю жизнь. Хотя
конкретное содержание кошмаров может отражать возраст испытуемого,
основные характеристики диагноза одинаковы для всех возрастных групп.
и

152.

Факторы риска и прогноз
Темпераментный. Субъекты, которым снятся кошмары, чаще сообщают о
неблагоприятных событиях в прошлом, хотя и не обязательно о травмах, и часто
демонстрируют изменения личности или психиатрические диагнозы.
Экологический. Лишение или фрагментация сна и нерегулярный режим
сна и бодрствования, которые изменяют ритм, интенсивность или количество
быстрого сна, могут подвергать испытуемых риску появления кошмаров.
Генетические и физиологические. Исследования близнецов выявили
генетическое влияние на предрасположенность к ночным кошмарам и ее
сочетаемость с другими парасомниями (например, лунатизмом).
Модификаторы течения. Поведение родителей в постели, такое как
утешение ребенка после ночных кошмаров, может защитить его от развития
хронических кошмаров.
Диагностические аспекты, связанные с культурой
Значение, придаваемое кошмарам, может варьироваться в зависимости от
культуры, и чувствительность к таким убеждениям может облегчить их
раскрытие.

153.

Диагностические аспекты, связанные с полом
Взрослые женщины рассказывают о ночных кошмарах чаще, чем мужчины.
Содержание кошмаров различается по полу; взрослые женщины, как правило,
ссылаются на темы сексуальных домогательств или исчезновения/смерти
близких, в то время как мужчины, как правило, ссылаются на темы физического
насилия или войны/террора.
Диагностические маркеры
Полисомнографические исследования демонстрируют резкое пробуждение
от быстрого сна, обычно во второй половине ночи, перед тем как сослаться на
кошмар. Частота сердечных сокращений, дыхания и движений глаз может
ускориться или увеличиться до вашего пробуждения. Кошмары, которые
следуют за травмирующими событиями, также могут появляться во время
немедленного сна, особенно на стадии 2 сна. Типичный сон испытуемых,
которым снятся кошмары, слегка нарушен (п. например, снижается
работоспособность при меньшем количестве медленного сна, при большем
количестве пробуждений), при большей частоте периодических движений ног и
относительной активации симпатической нервной системы после лишения
быстрого сна.

154.

Функциональные последствия расстройства кошмаров
Ночные кошмары вызывают больший значительный субъективный
дискомфорт, чем явная социальная или трудовая инвалидность. Однако, если
пробуждения часты или приводят к нарушению сна, субъекты могут испытывать
чрезмерную дневную сонливость, плохую концентрацию внимания, депрессию,
беспокойство или раздражительность. Частые ночные кошмары у детей
(например, несколько раз в неделю) могут вызвать значительный дискомфорт
как у родителей, так и у ребенка.
Дифференциальная диагностика
Расстройство ночных кошмаров. Как расстройство, связанное с ночными
кошмарами, так и расстройство, связанное с ночными кошмарами, представляют
собой частичные пробуждения или пробуждения со страхом и вегетативной
активацией, но оба расстройства различимы. Кошмары обычно случаются
поздно ночью, во время быстрого сна, и вызывают яркие сны, похожие на
историю, и четко запоминаются; наблюдается легкая вегетативная активация и
полное пробуждение. Ночные кошмары обычно возникают в первой трети ночи,
на 3-й или 4-й стадиях немедленного сна, и вызывают либо отсутствие
воспоминаний о сне, либо образы, лишенные качества тщательно продуманной

155.

истории. Ужасы вызывают частичное пробуждение, которое оставляет субъекта
сбитым с толку, дезориентированным, с лишь частичной способностью к
общению и со значительной вегетативной активацией. К утру обычно наступает
амнезия эпизода.
Поведенческое расстройство быстрого сна. Наличие сложной
двигательной активности во время страшных снов должно побудить к
тщательной оценке поведенческого расстройства быстрого сна, которое чаще
встречается у мужчин среднего и пожилого возраста и которое, в отличие от
расстройства, связанного с кошмарами, часто связано с жестокими и
тревожными сновидениями. история ночных травм. Пациенты описывают
нарушение сна при поведенческом расстройстве быстрого сна как ночные
кошмары, но это нарушение контролируется с помощью соответствующих
лекарств.
Горевание. Во время траура могут появляться дисфорические сны, но
обычно они связаны с потерей и грустью, а после пробуждения сопровождаются
самоанализом и пониманием, а не дискомфортом.

156.

Нарколепсия. Ночные кошмары являются частым симптомом нарколепсии,
но наличие чрезмерной сонливости и катаплексии отличает это состояние от
расстройства, вызванного ночными кошмарами.
Ночные эпилептические припадки. Ночные эпилептические припадки
редко проявляются в виде ночных кошмаров и должны оцениваться с помощью
полисомнографии и непрерывной видеоэлектроэнцефалографии. Ночные
эпилептические припадки обычно связаны со стереотипной двигательной
активностью. В сочетании с песо-дилами, если их вспомнить, они обычно
повторяются или отражают эпилептогенные признаки, такие как содержание
дневных аур (например, немотивированный страх), фосфены или комические
образы. Также могут присутствовать расстройства пробуждения, особенно
сбивающие с толку пробуждения.
Нарушения сна, связанные с дыханием. Нарушения сна, связанные с
дыханием, могут приводить к пробуждению с вегетативной активацией, но
обычно не сопровождаются воспоминаниями о ночных кошмарах.
Паническое расстройство. Приступы, возникающие во время сна, могут
вызывать внезапные пробуждения с вегетативной активацией и страхом, но

157.

обычно они не связаны с ночными кошмарами, а симптомы похожи на приступы
паники, возникающие во время бодрствования.
Диссоциативные расстройства, связанные со сном. Субъекты могут
вспоминать физическую или эмоциональную травму как "сон" во время
пробуждений, зафиксированных электроэнцефалографией.
Потребление
лекарств
или
веществ.
Многочисленные
лекарства/вещества
могут
вызывать
приступы
кошмаров,
такие
как
дофаминергические препараты; бета-адренергические антагонисты и другие
гипотензивные средства; амфетамин, кокаин и другие стимуляторы;
антидепрессанты; средства для прекращения курения и мелатонин. Отмена
лекарств, подавляющих быстрый сон (например, антидепрессантов), и алкоголя
может привести к восстановлению быстрого сна, сопровождающемуся
кошмарами. Если ночные кошмары настолько серьезны, что требуют
независимой
клинической
помощи,
следует рассмотреть возможность
постановки диагноза расстройства сна, вызванного воздействием психоактивных
веществ /лекарств.
Сопутствующая патология

158.

Ночные кошмары могут быть сопутствующими различным заболеваниям,
включая ишемическую болезнь сердца, рак, паркинсонизм и боль, и могут
возникать при лечении, таком как гемодиализ, или при отмене лекарств или
веществ, вызывающих злоупотребление. Ночные кошмары часто сочетаются с
другими
психическими
расстройствами,
включая
ПТСР,
бессонницу,
шизофрению, психоз, расстройства настроения, тревоги, адаптации и личности,
а также чувство скорби. Одновременный диагноз расстройства, вызванного
ночными кошмарами, следует рассматривать только тогда, когда требуется
независимая клиническая помощь (т. е. при соблюдении критериев А-С). В
противном случае отдельный диагноз не требуется. Эти расстройства должны
быть перечислены в категории с соответствующим спецификатором
сопутствующих заболеваний. Однако расстройство, вызванное ночными
кошмарами, может быть диагностировано как отдельное расстройство у
пациентов с ПТСР, если кошмары временно не связаны с ПТСР (т. е. Если они
предшествуют другим симптомам ПТСР или сохраняются после устранения
других симптомов ПТСР).
Кошмары обычно характерны для поведенческого расстройства быстрого
сна, ПТСР и острого стрессового расстройства, но расстройство, связанное с
кошмарами, может быть независимо закодировано, если кошмары предшествуют

159.

расстройству и если их частота или тяжесть требуют независимой клинической
помощи. Последнее можно было бы определить, спросив, были ли кошмары
проблемой до начала другого расстройства и продолжались ли они после
исчезновения других симптомов.
Связь с Международной классификацией расстройств сна
Во 2-м издании Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
представлены
диагностические
критерии,
аналогичные
критериям
расстройства, вызванного ночными кошмарами.
Расстройство поведения во время быстрого сна (REM)
Диагностические характеристики 327.42 (G47. 52)
А. Повторяющиеся эпизоды пробуждения во время сна, связанные со
сложной вокализацией и/или двигательным поведением.
B. Такое поведение возникает во время быстрого сна (быстрые движения
глаз) и, следовательно, обычно проявляется более чем через 90 минут после
начала сна, более выражено, чем во время сна. частые в более поздние периоды
периода сна и редко случающиеся во время дневного сна

160.

C. После пробуждения от этих эпизодов человек полностью бодр, бодр и не
испытывает замешательства или дезориентации.
D. Та или иная из следующих характеристик:
1. Быстрый сон без атонии при полисомнографии.
2. История болезни, свидетельствующая о наличии поведенческого
расстройства быстрого сна и установленном диагнозе синуклеинопатии
(например, болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия).
E. Поведение вызывает клинически значимый дискомфорт или ухудшение
социальной, трудовой или других важных сфер функционирования (что может
включать нанесение вреда самому себе или партнеру).
F. Нарушение не может быть связано с физиологическим воздействием
какого-либо вещества (например, наркотика, лекарства) или другим
заболеванием.
G. Сопутствующие психические и медицинские расстройства не объясняют
эпизоды.
Диагностические характеристики

161.

Основной особенностью поведенческого расстройства быстрого сна
являются повторяющиеся эпизоды пробуждения, часто связанные со сложными
вокализациями и/или двигательным поведением, которые возникают во время
быстрого сна (критерий А). Такое поведение часто отражает двигательные
реакции на действия или насильственное содержание сновидений, такие как
нападение или попытка избежать угрожающей ситуации, которые можно
назвать репрезентативным поведением во сне. Вокализации часто громкие,
полные эмоций и эмоций. Такое поведение может быть очень неприятным для
субъекта и его партнера по постели и может привести к значительным травмам
(например, падения, прыжки или быстрые падения с кровати; бег, удары
руками, толчки, удары руками или ногами). Проснувшись, субъект полностью
бодрствует, бдителен и ориентирован (критерий С) и часто может вспомнить
сон, который тесно коррелирует с наблюдаемым поведением. Глаза обычно
закрыты во время этих эпизодов. Для постановки диагноза поведенческого
расстройства быстрого сна требуется клинически значимый дискомфорт или
инвалидность (критерий E); это определение будет зависеть от нескольких
факторов, среди которых частота эпизодов, вероятность агрессивного или
агрессивного поведения, смущение и дискомфорт других членов семьи.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику

162.

Определение степени тяжести лучше всего проводить на основе характера
или последствий поведения, а не просто частоты. Хотя поведение, как правило,
является важным и агрессивным, может проявляться незначительное
поведение.
Распространённость
Распространенность поведенческого расстройства быстрого сна составляет
примерно 0,38-0,5 Тб среди населения в целом. Распространенность у пациентов
с психическими расстройствами может быть выше, возможно, по сравнению с
лекарствами, назначаемыми при психическом расстройстве.
Развитие и течение
Начало поведенческого расстройства быстрого сна может быть постепенным
или быстрым, а течение обычно прогрессивным. Поведенческое расстройство
быстрого сна, связанное с нейродегенеративными расстройствами, может
улучшиться по мере прогрессирования основного нейродегенеративного
расстройства. Из-за его тесной связи с возникновением основного
нейродегенеративного расстройства, особенно с синуклеонопатиями (болезнь
Паркинсона, множественная системная атрофия или серьезное или легкое
нейродегенеративное расстройство с тельцами Леви), следует тщательно

163.

контролировать
неврологический
расстройством быстрого сна.
статус
субъектов
с
поведенческим
Поведенческое расстройство быстрого сна в подавляющем большинстве
случаев поражает мужчин старше 50 лет, но все чаще выявляется у женщин и у
более молодых людей. Отсутствие симптомов у молодых людей, особенно у
молодых женщин, должно вызывать подозрение на возможность нарколепсии
или вызванного приемом лекарств поведенческого расстройства быстрого сна.
Факторы риска и прогноз
Генетические и физиологические. Многие широко назначаемые
лекарства, в том числе трициклические антидепрессанты, селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата
серотонина-норэпинефрина
и
бета-адреноблокаторы,
могут
полисомнографические признаки быстрого сна без атонии и явного
поведенческого расстройства быстрого сна. Неизвестно, вызывают ли лекарства
как таковые поведенческое расстройство быстрого сна или разоблачают ли они
основную предрасположенность.
Диагностические маркеры
давать

164.

Лабораторные результаты полисомнографии указывают на повышенную
тоническую и/или фазовую электромиографическую активность во время
быстрого сна, что обычно связано с мышечной атонией. Повышенная мышечная
активность по-разному влияет на различные группы мышц, что требует более
обширного электромиографического мониторинга, чем обычно при обычных
исследованиях
сна.
По
этой
причине
предлагается,
чтобы
электромиографический мониторинг включал субментональные группы мышц,
двусторонний
цифровой
разгибатель
переднюю
идвустороннюю
большеберцовую кость. Постоянный мониторинг с помощью видео является
обязательным. Другим полисомнографическим признаком может быть очень
частая периодическая или апериодическая электромиографическая активность
во время медленного сна. Это полисомнографическое наблюдение, называемое
быстрым сном без атонии, присутствует практически во всех случаях
поведенческого
расстройства быстрого сна, но также может быть
бессимптомным полисомнографическим признаком. Для постановки диагноза
поведенческого расстройства быстрого сна необходимо наличие клиники
поведенческого
репрезентативного
поведения
в
сочетании
с
полисомнографическими данными быстрого сна без атонии. Быстрый сон без
атонии без истории болезни, связанной с репрезентативным поведением во сне,

165.

— это просто бессимптомное полисомнографическое наблюдение. Неизвестно,
является ли изолированный быстрый сон без атонии предшественником
поведенческого расстройства быстрого сна.
Функциональные
быстрого сна
последствия
поведенческого
расстройства
Поведенческое расстройство быстрого сна может проявляться в отдельных
случаях у субъектов, которые не затронуты никаким другим образом. Стыд,
связанный с эпизодами, может ухудшить социальные отношения. Субъекты
могут избегать ситуаций, в которых другие люди могут знать о нарушении,
например, навещать друзей и оставаться на ночь или спать с партнёром.
Может возникнуть социальная изоляция или проблемы с работой. В редких
случаях поведенческое расстройство быстрого сна может привести к серьезным
травмам пострадавшего человека или его партнера по постели.
Дифференциальная диагностика
Другие парасомнии. Сбивающие с толку пробуждения, лунатизм и ночные
страхи можно легко спутать с поведенческим расстройством быстрого сна. Как
правило, эти расстройства проявляются у более молодых людей. В отличие от

166.

поведенческих расстройств быстрого сна, они проявляются во время глубокого
немедленного сна и, следовательно, имеют тенденцию возникать в начале
периода сна. Сбивающее с толку пробуждение может быть связано с
замешательством, дезориентацией и неполным воспоминанием о сне, которое
сопровождало поведение. Полисомнографический мониторинг расстройств
пробуждения выявляет нормальную атонию быстрого сна.
Ночные эпилептические припадки. Ночные эпилептические припадки
могут идеально имитировать поведенческое расстройство быстрого сна, хотя
поведение обычно более стереотипно. Полисомнографический мониторинг с
использованием полной электроэнцефалографической установки во время
приступов может различать эти два метода. При полисомнографическом
мониторинге не наблюдается быстрого сна без атонии. Обструктивное апноэ во
сне. Обструктивное апноэ во сне может вызывать поведение, неотличимое от
поведенческого расстройства быстрого сна. Для их дифференциации
потребуется полисомнографический мониторинг. В этом случае симптомы
проходят после эффективного лечения обструктивного апноэ во сне, и при
полисомнографическом мониторинге не наблюдается быстрого сна без атонии.
Другие указанные диссоциативные расстройства (психогенное
диссоциативное расстройство, связанное со сном). В отличие от остальных

167.

парасомний, которые возникают внезапно в не-быстром или быстром сне,
психогенное диссоциативное поведение возникает в четко определенный период
бодрствования в течение периода сна. В отличие от поведенческого
расстройства быстрого сна, это расстройство чаще встречается у молодых
женщин.
Моделирование. Многие имитационные случаи, в которых субъект
ссылается на проблемные движения во время сна, идеально имитируют
клинические признаки поведенческого расстройства быстрого сна, при этом
обязательной является полисомнографическая документация.
Сопутствующая патология
Поведенческое расстройство быстрого сна возникает одновременно с
нарколепсией примерно у 30% пациентов. При появлении нарколепсии
демографические данные отражают более низкий возрастной диапазон
нарколепсии, с одинаковой частотой у мужчин и у женщин. Основываясь на
результатах обследований пациентов, обращающихся в клиники по лечению
нарушений
сна,
у
большинства
пациентов
(>50%)
с
изначально
"идиопатическим" расстройством поведения во время быстрого сна в
долгосрочной перспективе разовьется нейродегенеративное заболевание, в

168.

первую очередь синуклеинопатия (болезнь Паркинсона, множественная
системная
атрофия
или
расстройство
сна).
крупный
или
легкий
нейродегенеративный с тельцами Леви). Поведенческое расстройство быстрого
сна часто на много лет предшествует любым другим признакам этих расстройств
(часто более чем на десять лет).
Связь с Международной классификацией расстройств сна
Поведенческое расстройство быстрого сна практически идентично
поведенческому расстройству быстрого сна, указанному во 2-м издании
Международной классификации расстройств сна (ICSD-2).
Синдром беспокойных ног
Диагностические критерии 333.94 (G25. 81)
А. Острая необходимость двигать ногами, обычно сопровождающаяся или
возникающая в ответ на неприятные и неприятные ощущения в ногах, которая
характеризуется всеми следующими обстоятельствами:
1. Острая потребность двигать ногами начинается или усиливается в
периоды покоя или бездействия.

169.

2. Острая потребность двигать ногами частично или полностью устраняется
движением.
3. Острая потребность двигать ногами днем или ночью усиливается сильнее,
чем днем, или возникает только днем или ночью.
B. Симптомы критерия А проявляются не реже трех раз в неделю и
наблюдаются не менее трех месяцев.
C. Симптомы критерия А сопровождаются клинически значимым
расстройством или ухудшением социальных, трудовых, образовательных,
академических, поведенческих или других важных областей функционирования.
D. Симптомы критерия А не могут быть отнесены к другому психическому
расстройству или заболеванию (например, артрит, отек ног, периферическая
ишемия, судороги ног) и не могут быть лучше объяснены поведенческой
проблемой (например, дискомфорт в позе, привычное постукивание ногами).
Е. Симптомы не могут быть отнесены на счёт физиологического воздействия
препарата или лекарственного средства (например, акатизии).
Диагностические характеристики

170.

Синдром беспокойных ног (СБН) — это сенсомоторное и неврологическое
нарушение сна, характеризующееся желанием двигать ногами или руками,
обычно связанным с неприятными ощущениями, которые обычно описываются
как судороги, покалывание, покалывание, жжение или зуд (критерий А).
Диагноз СБН в основном ставится на основании истории болезни и истории
болезни пациента.
Симптомы усиливаются, когда пациент лежит неподвижно, поэтому для
облегчения неприятных ощущений выполняются частые движения ногами.
Симптомы усиливаются днем или ночью, а у некоторых пациентов это
происходит только днем или ночью. Ухудшение состояния во второй половине
дня проявляется независимо от каких-либо различий в активности. Важно
отличать СБН от других расстройств, таких как дискомфорт в позе и судороги
ног (критерий D).
Симптомы СБН могут задержать начало сна и разбудить субъекта и связаны
со значительной фрагментацией сна. Облегчение, получаемое при движении
ног, может быть неочевидным в самых тяжелых случаях. СБН связан с дневной
сонливостью и часто сопровождается клинически значимым дискомфортом или
функциональными нарушениями.

171.

Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
Периодические движения ног во время сна (MPPS) могут служить
подтверждающим признаком СБН, и до 90% пациентов с диагнозом СБН имеют
MPPS при проведении обследований в течение
нескольких
ночей.
Периодические движения ног во время бодрствования подтверждают диагноз
СБН. Диагноз СБН также могут подтвердить сообщения о трудностях с началом
и поддержанием сна и чрезмерной дневной сонливости. Другими признаками,
подтверждающими диагноз, являются семейный анамнез СБН у родственников
первой степени и уменьшение симптомов, по крайней мере на начальном этапе,
при лечении дофаминергическими препаратами.
Распространённость
Показатели распространенности СБН значительно различаются при
использовании широких критериев, но колеблются от 2% до 7,2% при
использовании более определенных критериев. Когда частота появления
симптомов составляет не менее трех раз в неделю при умеренном или сильном
недомогании, показатель распространенности составляет 1,6%; когда частота
появления симптомов составляет не менее одного раза в неделю, показатель
распространенности составляет 4,5%. Женщины в 1,5-2 раза чаще, чем

172.

мужчины, болеют СБН. СБН увеличивается с возрастом. Распространенность
СБН может быть ниже в азиатских популяциях.
Развитие и течение
Начало СБН обычно приходится на второе или третье десятилетие.
Примерно 40 % пациентов с диагнозом СБН в зрелом возрасте сообщают о
появлении симптомов в возрасте до 10 лет. Показатели распространенности
постоянно увеличиваются с возрастом примерно до 60 лет, но симптомы
стабилизируются или немного уменьшаются в более старших возрастных
группах. По сравнению с несемейными случаями семейный СБН обычно имеет
более молодой возраст начала и более медленно прогрессирующее течение.
Клиническое течение СБН различается в зависимости от возраста начала
заболевания. Когда начало заболевания наступает в возрасте до 45 лет, часто
наблюдается медленное прогрессирование симптомов. Для СБН с поздним
началом характерно быстрое прогрессирование, и часто встречаются факторы,
усугубляющие расстройство. Симптомы СБН одинаковы на протяжении всей
жизни и остаются стабильными или незначительно уменьшаются в старших
возрастных группах.

173.

Диагностика СБН у детей может быть затруднена из-за компонента
самоотчета. В то время как критерий "А" у взрослых предполагает, что именно
пациент указывает на "настоятельную потребность" двигать ногами,
педиатрический диагноз требует описания собственными словами ребенка, а не
со стороны родителей или опекуна. Как правило, дети в возрасте 6 лет и старше
способны дать подробные и адекватные описания СБН. Однако дети редко
используют или понимают выражение" насущная необходимость "и вместо этого
ссылаются на то, что они" должны "или" должны " двигать ногами. Кроме того,
возможно, из-за длительного сидения в классе две трети детей и подростков
сообщают о подобных ощущениях в ногах в течение дня. Таким образом, в
отношении критерия А3 важно сравнить время, которое они проводят сидя или
лежа в течение дня, с временем, которое они проводят сидя или лежа ночью.
Ухудшение состояния в ночное время имеет тенденцию сохраняться даже на
фоне педиатрического СБН. Как и при СБН у взрослых, это оказывает
значительное негативное влияние на сон, настроение, познание и
функционирование. Нарушения у детей и подростков чаще всего проявляются в
поведенческой и образовательной сферах.
Факторы риска и прогноз

174.

Генетические и физиологические. Предрасполагающими факторами
являются женский пол, пожилой возраст, варианты генетического риска и
семейная история СБН. Провоцирующие факторы обычно ограничены по
времени, такие как дефицит железа, и большинство пациентов восстанавливают
нормальный режим сна после того, как первоначальный триггер исчез.
Варианты генетического риска также играют роль в СБН, вторичном по
отношению к таким расстройствам, как уремия, что позволяет предположить,
что у субъектов с генетической восприимчивостью развивается СБН при
наличии других дополнительных факторов риска. У СБН есть важный семейный
компонент.
Существуют благоприятные патофизиологические пути развития СБН.
Исследования ассоциаций всего генома показали, что RLS в значительной
степени связан с общими генетическими вариантами в интронных или
межгенных областях MEIS1, BTBD9 и MAP2K5 хромосом 2p, 6p и 15q
соответственно. Ассоциация этих трех вариантов с RLS была независимо
воспроизведена. BTBD9 создает очень большой избыточный риск (80%) даже при
наличии только одного аллеля. Из-за высокой частоты этого варианта у
субъектов европейского происхождения риск, связанный с населением,
приближается к 50%. Аллели риска, связанные с MEIS1 и BTBD9, реже

175.

встречаются у субъектов африканского или азиатского происхождения, что,
возможно, свидетельствует о более низком риске СБН в этих популяциях.
Патофизиологические механизмы при СБН также включают нарушения в
центральной дофаминергической системе и нарушения метаболизма железа.
Также может быть задействована эндогенная опиоидная система. Эффекты
лечения дофаминергическими препаратами (в первую очередь агонистами D и
D3, не полученными из спорыньи) дополнительно подтверждают, что СБН
основан на дисфункции центральных дофаминергических путей. В то время как
эффективное лечение СБН показало, что оно также может значительно
уменьшить депрессивные симптомы, серотонинергические антидепрессанты
могут вызывать или усугублять СБН у некоторых субъектов.
Диагностические аспекты, связанные с полом
Хотя СБН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, диагностических
различий по полу нет. Однако распространенность СБН во время беременности
в два-три раза выше, чем среди населения в целом. СБН, связанный с
беременностью, достигает пика в третьем триместре и в большинстве случаев
улучшается или проходит вскоре после родов. Гендерные различия в
распространенности СБН объясняются, по крайней мере частично, паритетом,

176.

поскольку у нерожавших женщин такой же риск развития СБН, как и у мужчин
того же возраста.
Диагностические маркеры
Полисомнография показывает значительные изменения в СБН, обычно
увеличение
латентности
сна
и
увеличение
частоты
пробуждений.
Полисомнография с предварительным иммобилизационным тестом может дать
представление о двигательном признаке СБН, периодических движениях ног
при стандартных условиях сна и во время спокойного отдыха; обе ситуации
могут вызвать симптомы СБН.
Функциональные последствия синдрома беспокойных ног
Формы
СБН
настолько
тяжелые,
что
значительно
ухудшают
функционирование или связаны с психическими расстройствами, среди которых
депрессия и беспокойство, появляются примерно у 2-3% населения.
Хотя влияние более легких симптомов характеризуется хуже, пациенты с
СБН жалуются на нарушение по крайней мере одной повседневной
жизнедеятельности, при этом до 50% пациентов отмечают негативное влияние
на настроение и у 47,6% - недостаток энергии. Наиболее частыми

177.

последствиями СБН являются нарушения сна, среди которых сокращение
времени сна, фрагментация сна и глобальные нарушения; депрессия,
генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство и
посттравматическое стрессовое расстройство, а также нарушения качества
жизни. СБН может вызывать дневную сонливость или усталость и часто
сопровождается значительным дискомфортом или ухудшением эмоционального,
социального,
профессионального,
образовательного,
академического,
поведенческого или когнитивного функционирования.
Дифференциальная диагностика
Наиболее важными расстройствами для дифференциальной диагностики
СБН являются судороги ног, дискомфорт в позе, артралгии/артриты, миалгии,
постуральная ишемия (онемение), отек ног, периферическая невропатия,
радикулопатия и обычное постукивание ногами. Мышечные "спазмы"
(судороги), облегчение при простой смене позы, стеснение в суставах, боль при
пальпации (миалгия) и другие нарушения при физикальном осмотре не
характерны для СБН. В отличие от СБН, ночные судороги ног обычно не
сопровождаются желанием двигать ногами и не сопровождаются частыми
движениями ног. Другими редкими расстройствами, которые следует отличать
от СБН, являются акатизия, вызванная нейролептиками, миелопатия,

178.

симптоматическая венозная недостаточность, заболевание периферических
артерий, экзема, другие ортопедические проблемы и беспокойство, вызванное
тревогой. Ухудшение состояния в ночное время и периодические движения ног
чаще встречаются при СБН, чем при акатизии, вызванной приемом лекарств,
или периферической невропатии.
Хотя важно, чтобы симптомы СБН нельзя было объяснить исключительно
другим медицинским или поведенческим заболеванием, следует также
учитывать возможность появления любого из этих сходных состояний у субъекта
с СБН. Это требует, чтобы каждому возможному заболеванию уделялось
отдельное внимание в процессе диагностики и при оценке воздействия. В тех
случаях, когда диагноз СБН неясен, может быть полезно оценить признаки,
подтверждающие диагноз СБН, особенно ММПС или семейный анамнез СБН.
Клинические особенности, а также реакция на дофаминергический агент и
семейный анамнез СБН могут помочь в дифференциальной диагностике.
Сопутствующая патология
Депрессивные расстройства, тревожные расстройства и расстройства
внимания обычно сопутствуют СБН и обсуждаются в разделе "Функциональные
последствия
синдрома
беспокойных
ног".
Основным
заболеванием,

179.

сопутствующим СБН, является сердечно-сосудистое заболевание. Может быть
связь с другими множественными заболеваниями, среди которых гипертония,
нарколепсия,
мигрень,
болезнь
Паркинсона,
рассеянный
склероз,
периферическая невропатия, обструктивное апноэ во сне, сахарный диабет,
фибромиалгия, остеопороз, ожирение, заболевания щитовидной железы, рак.
Дефицит железа, беременность и хроническая почечная недостаточность также
могут сопровождаться СБН.
Связь с Международной классификацией расстройств сна
Во 2-м издании Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
представлены диагностические критерии, аналогичные критериям RLS, но не
содержат критериев, определяющих частоту или продолжительность симптомов.
Расстройство
веществ/лекарств
сна,
вызванное
приемом
психоактивных
Диагностические критерии
А. Важные и серьёзные нарушения сна.
B. Существуют данные
лабораторных анализов (1) и (2):
анамнеза,
физического
обследования
или

180.

1. Симптомы критерия А появляются во время или вскоре после отравления,
или после отмены какого-либо вещества, или после воздействия лекарства.
2. Принимаемое вещество/лекарство может вызывать симптомы критерия А.
C. Нарушение не может быть лучше объяснено расстройством сна, не
вызванным приёмом психоактивных веществ/лекарств. Эти тесты на
независимое расстройство сна могут включать следующее:
Симптомы проявлялись до начала приема вещества/лекарства; симптомы
сохраняются в течение значительного периода (например, около месяца) после
прекращения острой абстиненции или тяжелой интоксикации; или существуют
другие доказательства, свидетельствующие о существовании независимого
расстройства
сна,
не
вызванного
употреблением
психоактивных
веществ/лекарства (например, в анамнезе повторяющиеся эпизоды, не
связанные с приемом психоактивных веществ/лекарств).
D. Нарушение не возникает исключительно в ходе бреда.
Е. Нарушение вызывает клинически значимый дискомфорт или ухудшение в
социальной, трудовой или других важных областях функционирования.

181.

Примечание: Этот диагноз будет ставиться вместо диагноза отравления
психоактивными веществами или отмены психоактивных веществ только в том
случае, если симптомы критерия А преобладают в клинической картине и когда
они достаточно серьезны, чтобы требовать клинической помощи.
Примечание по кодированию: Коды МКБ-9-МК и МКБ-10-МК для
расстройств сна, вызванных [конкретным веществом / лекарственным
средством], указаны в таблице ниже. Обратите внимание, что код МКБ-10-МК
зависит от наличия или отсутствия сопутствующего расстройства, вызванного
употреблением веществ того же класса. Если легкое расстройство, связанное с
употреблением психоактивных веществ, совпадает с расстройством сна,
вызванным употреблением психоактивных веществ, символ в 4-й позиции равен
"1", и врач запишет "легкое расстройство, связанное с употреблением
[психоактивных веществ]" до расстройства сна, вызванного употреблением
психоактивных веществ (например. например, "легкое расстройство, вызванное
употреблением кокаина, с расстройством сна, вызванным кокаином"). Если
умеренное
или
тяжелое
расстройство,
связанное
с
употреблением
психоактивных
веществ, совпадает с расстройством сна, вызванным
употреблением психоактивных веществ, символ в 4-й позиции равен "2", и врач
запишет "умеренное расстройство, связанное с употреблением [психоактивных

182.

веществ]"
или
"тяжелое
расстройство,
связанное
с
употреблением
[психоактивных веществ]" в зависимости от степени тяжести расстройства.
сопутствующее расстройство, связанное с употреблением психоактивных
веществ. Если нет сопутствующего расстройства, связанного с употреблением
психоактивных
веществ
(например,
например,
после
значительного
своевременного приема вещества), символ в 4-й позиции равен "9", и врач будет
регистрировать
только
расстройство
сна,
вызванное
употреблением
психоактивных веществ. Для кодирования расстройства сна, вызванного
употреблением табака, требуется умеренное или тяжелое расстройство,
вызванное
употреблением
табака;
запрещается
кодировать
легкое
сопутствующее расстройство, вызванное употреблением табака, или отсутствие
расстройства, связанного с употреблением табака, в сочетании с расстройством
сна, вызванным курением.
Указать, если:
Тип бессонницы: Характеризуется трудностями с засыпанием или
поддержанием сна, частыми ночными пробуждениями или беспокойным сном.

183.

Тип с дневной сонливостью: Характеризуется преобладанием чрезмерной
сонливости/усталости в часы бодрствования или, реже, продолжительным
периодом сна.
Тип с парасомнией: Характеризуется наличием аномального поведения во
время сна.
Смешанный
тип:
Характеризуется
проблемой
сна,
вызванной
воздействием психоактивных веществ/лекарств, которая характеризуется
различными типами симптомов сна, но без явного преобладания каких-либо из
них.
Укажите, если (см. Таблицу 1 в главе "Расстройства, связанные с
употреблением
психоактивных
веществ,
и
расстройства,
вызывающие
привыкание", для диагностики, связанной с классом психоактивных веществ):
С началом во время интоксикации: Этот спецификатор будет
использоваться, если критерии интоксикации веществом/лекарством соблюдены
и симптомы проявляются в период интоксикации.
С началом во время отмены/воздержания: Этот спецификатор будет
использоваться, если критерии отмены/отмены вещества/лекарственного

184.

средства соблюдены и симптомы проявляются во время или вскоре после
отмены вещества/лекарственного средства.
Вставить таблицу!!!
Процедуры регистрации
МКБ-9-МК. Название расстройства сна, вызванного употреблением
психоактивных веществ / лекарств, начинается с конкретного вещества
(например, кокаина, бупропиона), которое, как предполагается, вызывает
расстройство сна. Диагностический код выбирается из таблицы, включенной в
группу критериев, которая основана на классе вещества. Для веществ, не
относящихся ни к одному из классов (например, бупропион), будет
использоваться код "другое вещество".; а в тех случаях, когда вещество
считается этиологическим фактором, но конкретный класс вещества неизвестен,
будет использоваться категория "неизвестное вещество".
После названия расстройства указывается начало (т. е. начало во время
интоксикации, начало во время отмены/отмены), за которым следует
обозначение подтипа (т. е. тип бессонницы, тип дневной сонливости, тип
парасомнии, смешанный тип).. В отличие от процедур регистрации МКБ-10-МК,
которые объединяют расстройство, вызванное употреблением психоактивных

185.

веществ, и расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ, в
МКБ-9-МК для расстройства, связанного с употреблением психоактивных
веществ, используется отдельный диагностический код. Например, в случае
бессонницы во время абстиненции у человека с тяжелым расстройством,
вызванным приемом лоразепама, диагноз-292,85 вызванное лоразепамом
расстройство сна с началом абстиненции по типу бессонницы.
Также подтвержден дополнительный диагноз 304.10 тяжелое расстройство,
вызванное приемом лоразепама. Если считается, что более одного вещества
играет значительную роль в развитии нарушения сна, каждое из них должно
быть зарегистрировано отдельно (например, 292.85 расстройство сна, вызванное
алкоголем, с началом во время интоксикации,типа бессонницы; 292.85
расстройство сна, вызванное кокаином, с началом во время интоксикации,
бессонница). с началом во время интоксикации, по типу бессонницы).
МКБ-10-МК. Название расстройства сна, вызванного употреблением
психоактивных веществ / лекарств, начинается с конкретного вещества
(например, кокаина, бупропиона), которое, как предполагается, вызывает
расстройство сна. Диагностический код выбирается из таблицы, включенной в
группу критериев, которая основана на классе вещества и наличии или
отсутствии сопутствующего расстройства, связанного с употреблением

186.

психоактивных веществ. Для веществ, не относящихся ни к одному из классов
(например, бупропион), будет использоваться код "другое вещество".; а в тех
случаях, когда вещество считается этиологическим фактором, но конкретный
класс вещества неизвестен, будет использоваться категория "неизвестное
вещество".
Чтобы записать название расстройства, сначала указывается сопутствующее
расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (если оно
существует), затем следует слово "с", за которым следует название расстройства
сна, вызванного употреблением психоактивных веществ, за которым следует
указание начала (т. е. начало во время интоксикации, начало во время
отмены/отмены) с последующим обозначением подтипа (т. е. Типа бессонницы,
типа дневной сонливости, типа парасомнии, смешанного типа). Например, в
случае бессонницы во время абстиненции у человека с тяжелым расстройством,
связанным с приемом лоразепама, диагноз-F13.282 тяжелое расстройство,
связанное с приемом лоразепама, с нарушением сна, вызванным лоразепамом, с
началом отмены, тип бессонницы. Никакой диагноз, кроме тяжелого
сопутствующего
расстройства,
вызванного
приемом
лоразепама,
используется. Если расстройство сна, вызванное употреблением психоактивных
веществ,
протекает
без
сопутствующего
расстройства,
связанного
с
не

187.

употреблением психоактивных веществ (например, например, при приеме
лекарств),
сопутствующее
расстройство,
связанное
с
употреблением
психоактивных веществ, не регистрируется (например, F19.982 расстройство
сна, вызванное бупропионом, с началом приема лекарств, тип бессонницы). Если
считается, что более одного вещества играет значительную роль в развитии
нарушения сна, каждое из них должно быть зарегистрировано отдельно
(например, F10.282 тяжёлое расстройство, связанное с употреблением алкоголя,
с расстройством сна, вызванным алкоголем, с началом во время интоксикации,
тип бессонницы; F14.282 тяжёлое расстройство, связанное с употреблением
кокаина, с нарушением сна, вызванным кокаином, с началом во время
интоксикации, тип бессонницы).
Диагностические характеристики
Основной характеристикой расстройства сна, вызванного употреблением
психоактивных веществ/лекарств, является серьезное нарушение сна, которое
является достаточно серьезным, чтобы потребовать независимой клинической
помощи (критерий А), и считается, что оно в первую очередь связано с
фармакологическими эффектами вещества (т. е. наркотик, вызывающий
злоупотребление, лекарственное средство)., воздействие токсина) (критерий Б).
В зависимости от используемого вещества, это относится к одному из четырех

188.

типов нарушений сна. Наиболее частыми из них являются тип с бессонницей и
тип с дневной сонливостью, в то время как тип с парасомнией встречается реже.
Смешанный тип регистрируется, когда появляются симптомы более чем одного
типа нарушений сна, и ни один из них не преобладает.
Нарушение не может быть лучше объяснено другим нарушением сна
(критерий С). Расстройство сна, вызванное употреблением психоактивных
веществ/лекарств, отличается от расстройства бессонницы или расстройства,
связанного с чрезмерной дневной сонливостью, с учетом начала и течения. В
случае злоупотребления наркотиками в анамнезе, физикальном обследовании
или лабораторных исследованиях должны быть признаки интоксикации или
отмены. Расстройство сна, вызванное приемом психоактивных веществ /
лекарств, проявляется только в сочетании с интоксикацией или состояниями
отмены/ отмены, в то время как другие нарушения сна могут предшествовать
началу приема психоактивных веществ или проявляться в периоды постоянной
отмены. Поскольку состояния отмены / отмены некоторых веществ могут быть
продолжительными, нарушение сна может начаться через 4 недели после
прекращения приема этого вещества, а нарушения могут иметь нетипичные
признаки для других расстройств сна (например. например, нетипичный возраст
начала или течение). Диагноз не ставится, если нарушение сна проявляется

189.

только во время бреда (критерий D). Симптомы должны вызывать клинически
значимый дискомфорт или ухудшение в социальной, трудовой или других
важных областях функционирования (критерий E). Этот диагноз, а не диагноз
отравления психоактивными веществами или отмены психоактивных веществ,
следует ставить только тогда, когда симптомы критерия А преобладают в
клинической картине и когда симптомы требуют независимой клинической
помощи.
Связанные характеристики, поддерживающие диагностику
В периоды употребления психоактивных веществ/лекарств, интоксикации
или отмены испытуемые часто жалуются на дисфорическое настроение,
депрессию и беспокойство, раздражительность, снижение когнитивных
функций, неспособность сосредоточиться и усталость.
Серьезные и серьезные нарушения сна могут возникать в связи с
отравлением следующими классами веществ: алкоголем, кофеином, каннабисом,
опиатами, седативными, снотворными или анксиолитическими, стимуляторами
(включая кокаин), табаком и другими веществами (или неизвестными
веществами). Некоторыми лекарствами, вызывающими нарушения сна,
являются агонисты и антагонисты адренорецепторов, агонисты и антагонисты

190.

дофамина, холинергические агонисты и антагонисты, серотонинергические
агонисты и антагонисты, антигистаминные препараты и кортикостероиды.
Алкоголь. Расстройство сна, вызванное алкоголем, обычно относится к
типу бессонницы. Во время острой интоксикации алкоголь оказывает
немедленное седативное действие в зависимости от дозы, которое
сопровождается увеличением 3 и 4 стадий немедленного быстрого сна и
уменьшением быстрого сна. После этих начальных эффектов может наблюдаться
учащенное пробуждение, беспокойный сон и яркие тревожные сны в течение
оставшегося периода сна. Параллельно снижаются 3-я и 4-я стадии сна,
увеличиваются пробуждения и быстрый сон. Алкоголь может усугубить
нарушения сна, связанные с дыханием. При обычном употреблении алкоголь
оказывает кратковременное седативное действие в первой половине ночи, за
которым следует нарушение непрерывности сна и увеличение количества и
интенсивности быстрого сна, часто связанного с яркими сновидениями, что в
крайнем случае является частью дневного бреда. воздержание от алкоголя.
После острой абстиненции у хронических потребителей алкоголя может
продолжаться легкий, фрагментированный сон в течение нескольких недель или
лет, связанный с постоянным дефицитом медленного сна.

191.

Кофеин. Расстройство сна, вызванное кофеином, приводит к дозозависимой
бессоннице и, у некоторых субъектов, дневной сонливости, связанной с
абстиненцией.
Каннабис. Острое введение каннабиса может сократить период покоя во
сне, хотя может вызвать пробуждение с увеличением периода покоя во сне.
Каннабис усиливает медленный сон и подавляет быстрый сон при остром
приеме. У хронических потребителей развивается толерантность к эффектам,
вызывающим сон, и к медленным усилителям сна.
Сообщалось о проблемах со сном и неприятных снах во время абстиненции,
которые длятся несколько недель. Полисомнографические исследования
показывают снижение частоты медленного сна и увеличение частоты быстрого
сна на этом этапе.
Опиумные. Опиаты при кратковременном остром употреблении могут
вызывать повышенную сонливость и субъективную глубину сна, а также
снижение быстрого сна. При постоянном приеме развивается толерантность к
седативному действию опиатов и появляются жалобы на бессонницу. Из-за
своего угнетающего дыхание действия опиаты усугубляют апноэ во сне.

192.

Седативные,
снотворные
или
анксиолитические
вещества.
Седативные, снотворные и анксиолитические средства (например, барбитураты,
агонисты
бензодиазепиновых
рецепторов,
мепробамат,
глютетимид
и
метиприлон) оказывают на сон действие, сходное с опиатами. Во время острой
интоксикации седативно-снотворные препараты вызывают ожидаемое усиление
сна и уменьшают количество пробуждений. Хроническое употребление
(особенно барбитуратов и более старых препаратов, ни барбитуратов, ни
бензодиазепинов) может вызвать толерантность с последующим возвращением
бессонницы. Может наблюдаться дневная сонливость. Седативно-снотворные
препараты могут увеличивать частоту и тяжесть эпизодов обструктивного апноэ
во сне. Парасомнии связаны с приемом агонистов бензодиазепиновых
рецепторов, особенно когда эти препараты принимаются в более высоких дозах
и в сочетании с другими седативными препаратами. Резкое прекращение
приема седативных, снотворных или хронических анксиолитиков может
привести к абстиненции, но чаще всего приводит к возвратной бессоннице,
обострению бессонницы, которое появляется после отмены в течение 1-2 дней и
которое может возникать даже при кратковременном употреблении.
Седативные, снотворные или анксиолитические препараты с короткой
продолжительностью действия с большей вероятностью вызывают симптомы

193.

возвратной бессонницы, в то время как препараты с более длительной
продолжительностью действия чаще ассоциируются с дневной сонливостью.
Любые седативные, снотворные или анксиолитические препараты потенциально
могут вызвать дневную седацию, абстиненцию или возвратную бессонницу.
Амфетамины и родственные вещества и другие стимуляторы.
Нарушения сна, вызванные амфетаминами и родственными веществами, а также
другими стимуляторами, характеризуются бессонницей во время интоксикации
и чрезмерной сонливостью во время абстиненции. Во время острой
интоксикации стимуляторы уменьшают общее количество сна, увеличивают
латентность сна и нарушения непрерывности сна, а также уменьшают быстрый
сон. Медленный сон имеет тенденцию уменьшаться. Во время воздержания от
хронического употребления стимуляторов наблюдается как увеличение
продолжительности ночного сна, так и чрезмерная дневная сонливость. Тесты
на множественные задержки сна могут показать повышенную дневную
сонливость
во
время
фазы
отмены.
Такие
препараты,
как
3,4метилендиоксиметамфетамин (МДМА или "экстази") и другие родственные
вещества, вызывают беспокойство и нарушение сна в течение 48 часов после
употребления; частое использование этих соединений связано с постоянными

194.

симптомами тревоги, депрессии и нарушениями сна, в том числе во время
длительного воздержания.
Табак. Хроническое употребление табака в первую очередь связано с
симптомами бессонницы, замедленным снижением сна с пониженной
эффективностью сна и повышенной дневной сонливостью. Отказ от табака
может вызвать нарушение сна. У субъектов, которые много курят, могут
наблюдаться регулярные ночные пробуждения, вызванные тягой к курению.
Другие вещества/лекарства (или неизвестные вещества/лекарства).
Другие вещества/ лекарства могут вызывать нарушения сна, особенно лекарства,
которые влияют на центральную или вегетативную нервную систему (например,
агонисты и антагонисты адренорецепторов, агонисты и антагонисты дофамина,
агонисты и антагонисты холинергической терапии, агонисты и антагонисты
серотонина)., антигистаминные препараты и кортикостероиды).
Развитие и течение
Бессонница у детей может быть обнаружена родителями или самим
ребенком. Часто у ребенка наблюдается явное нарушение сна, связанное с
началом приема лекарств, но оно может не указывать на симптомы, хотя
родители могут наблюдать нарушения сна. Употребление некоторых

195.

запрещенных веществ (например, каннабиса, экстази) широко распространено в
подростковом и раннем взрослом возрасте. Бессонница или другие нарушения
сна, характерные для этих возрастных групп, должны побудить к тщательному
рассмотрению вопроса о том, может ли нарушение сна быть вызвано
употреблением этих веществ. Обращение за помощью по поводу нарушения сна
в этих возрастных группах ограничено, и поэтому информация, подтверждающая
нарушение, может быть получена от родителей, опекунов или учителей.
Пожилые люди принимают больше лекарств и подвергаются повышенному
риску развития расстройства сна, вызванного приемом психоактивных веществ /
лекарств. Они могут интерпретировать нарушения сна как часть нормального
старения и обычно не указывают на симптомы. Субъекты с серьезным
нейрокогнитивным
расстройством (например,
деменцией)
подвергаются
большему риску расстройств сна, вызванных приемом психоактивных
веществ/лекарств, но могут не указывать на симптомы, поэтому особенно важно
иметь подтверждающий отчет лица, осуществляющего уход.
Факторы риска и прогноз
Факторы риска и прогноз, связанные со злоупотреблением психоактивными
веществами/зависимостью
или
употреблением
лекарств,
являются
нормативными для определенных возрастных групп. Они актуальны и, вероятно,

196.

применимы
к типу нарушения сна, с которым вы сталкиваетесь
(соответствующие
описания
расстройств,
связанных
с
употреблением
психоактивных веществ, см. В главе "Расстройства, связанные с употреблением
психоактивных
веществ,
и
расстройства,
вызывающие
привыкание").
Темпераментный. Потребление вещества обычно вызывает или сопровождает
бессонницу у уязвимых субъектов. Следовательно, наличие бессонницы в
качестве реакции на стресс или изменение окружающей среды или режима сна
может представлять риск развития расстройства сна, вызванного приемом
психоактивных веществ / лекарств. Аналогичный риск может возникнуть у
пациентов с другими нарушениями сна (например, у пациентов с гиперсомнией,
принимающих стимуляторы).
Диагностические аспекты, связанные с культурой
Потребление психоактивных веществ, включая лекарства, может частично
зависеть от культурного контекста и местных законов о наркотиках.
Диагностические аспекты, связанные с полом
Существует специфическая для пола распространенность (т. е. более
высокая распространенность у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно
2:1) моделей употребления некоторых веществ (например, алкоголя).

197.

Одинаковое количество и продолжительность потребления данного вещества
может привести к очень разным результатам, связанным со сном, у мужчин и
женщин,
например,
из-за
специфических
для
пола
различий
функционировании печени.
Диагностические маркеры
Каждое из расстройств сна, вызванных употреблением психоактивных
веществ/лекарств, вызывает электроэнцефалографические нарушения сна,
которые связаны с другими расстройствами, хотя их нельзя считать
диагностическими. Электроэнцефалографический профиль сна для каждого
вещества связан с уровнем потребления, в зависимости от того, идет ли речь о
потреблении/отравлении, хроническом употреблении или абстиненции после
прекращения приема вещества. Полисомнография в течение всей ночи может
помочь определить степень выраженности симптомов бессонницы, в то время
как тест с множественными задержками сна дает представление о степени
дневной сонливости. Наблюдение за ночным дыханием и периодическими
движениями ног с помощью полисомнографии позволяет проверить влияние
вещества на ночное дыхание и двигательное поведение. Дневники сна за 2
недели и актиграфия считаются полезными для подтверждения наличия
расстройства сна, вызванного приемом психоактивных веществ / лекарств.
в

198.

Скрининг на наркотики может быть полезен, когда субъект не знает об
употреблении психоактивных веществ или не желает сообщать об этом.
Функциональные
последствия
расстройства
употреблением психоактивных веществ/лекарств
сна,
вызванного
Хотя существует множество функциональных последствий, связанных с
нарушениями сна, единственным последствием расстройства сна, вызванного
приемом психоактивных веществ/лекарств, является повышенный риск
рецидива. Степень нарушения сна во время отмены алкоголя (например,
восстановление быстрого сна предсказывает риск рецидива употребления
алкоголя). Мониторинг качества сна и дневной сонливости во время и после
отмены может предоставить клинически значимую информацию о том,
подвержен ли субъект повышенному риску рецидива.
Дифференциальная диагностика
Отравление психоактивными веществами или отмена психоактивных
веществ. Нарушения сна обычно возникают в связи с отравлением
психоактивными
веществами
или
отменой
/
прекращением
приема
психоактивных веществ. Диагноз расстройства сна, вызванного приемом
психоактивных веществ/лекарств, следует ставить вместо диагноза отравления

199.

психоактивными веществами или отмены психоактивных веществ только в том
случае, если нарушение сна преобладает в клинической картине и является
достаточно серьезным, чтобы потребовать независимой клинической помощи.
Делирий. Если нарушение сна, вызванное
веществ/лекарств, возникает исключительно во
диагностируется отдельно.
приемом психоактивных
время бреда, оно не
Другие нарушения сна. Расстройство сна, вызванное употреблением
психоактивных веществ/лекарств, отличается от другого расстройства сна, если
считается, что вещество / лекарство этиологически связано с симптомами.
Расстройство сна, вызванное употреблением психоактивных веществ/лекарств,
связанное с приемом лекарств, назначенных при психическом расстройстве или
заболевании, должно начинаться во время приема субъектом лекарств или во
время прекращения приема, если существует синдром отмены/отмены,
связанный с приемом лекарств. После прекращения лечения нарушение сна
обычно проходит в течение нескольких дней или нескольких недель. Если
симптомы сохраняются более 4 недель, следует рассмотреть другие причины
появления симптомов, связанных с нарушением сна. Нередко пациенты с другим
расстройством сна используют лекарства или наркотики, вызывающие
злоупотребление, для самолечения своих симптомов (например, алкоголь для

200.

лечения бессонницы). Если считается, что вещество/лекарство играет
значительную роль в обострении нарушения сна, следует поставить
дополнительный
диагноз
расстройства
сна,
вызванного
действием
психоактивных веществ/лекарств.
Нарушение сна из-за другого заболевания. Расстройство сна, вызванное
приемом психоактивных веществ / лекарств, и расстройство сна, вызванное
другим заболеванием, могут вызывать сходные симптомы бессонницы, дневной
сонливости или парасоррмии. Многие пациенты с другими заболеваниями,
вызывающими нарушения сна, лечатся лекарствами, которые также могут
вызывать нарушения сна. Хронология симптомов является наиболее важным
фактором, позволяющим различать эти два источника симптомов сна. Проблемы
со сном, которые явно предшествуют приему каких-либо лекарств для лечения
одного заболевания, могут указывать на диагноз нарушения сна, вызванного
другим заболеванием. С другой стороны, симптомы сна, которые появляются
только после начала приема определенного лекарственного средства/вещества,
указывают на расстройство сна, вызванное действием психоактивных веществ
/лекарств. Если нарушение является сопутствующим заболеванием с другим
заболеванием и дополнительно усугубляется употреблением этого вещества,

201.

ставятся оба диагноза (например, нарушение сна из-за другого заболевания и
расстройство сна, вызванное приемом психоактивных веществ/лекарств).
Когда доказательств недостаточно, чтобы определить, связано ли
нарушение сна с веществом/лекарством или другим заболеванием, или оно
является первичным (т. е. не вызвано ни веществом/лекарством, ни другим
заболеванием), указывается диагноз другого указанного расстройства сна и
бодрствования. или неуказанное расстройство сна и бодрствования.
Сопутствующая патология
См. разделы этой главы, посвященные "Сопутствующей патологии" других
расстройств сна, в которых рассматриваются бессонница, гиперсомния,
центральное апноэ во сне, гиповентиляция, связанная со сном, и нарушения
циркадного ритма сна и бодрствования, связанные с сменой работы.
Связь с Международной классификацией расстройств сна
2-е издание Международной классификации расстройств сна (ICSD-2)
кодифицирует расстройства сна, "вызванные наркотиками или психоактивными
веществами", по их соответствующим фенотипам (например, бессонница,
гиперсомния).

202.

Другое уточнённое расстройство бессонницы
780.52 (G47. 09)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают
симптомы, характерные для расстройства бессонницы, которые вызывают
клинически значимый дискомфорт или нарушения в социальной, трудовой или
других важных областях функционирования, но которые не соответствуют всем
критериям расстройства бессонницы или какого-либо из расстройств
диагностической категории расстройств. нарушения сна и бодрствования.
Категория другого указанного расстройства бессонницы используется в
ситуациях, когда врач решает сообщить конкретную причину, по которой
представление не соответствует критериям расстройства бессонницы или
какого-либо конкретного расстройства сна и бодрствования. Это делается путем
записи "другое указанное расстройство бессонницы", за которым следует
конкретная причина (например,"кратковременное расстройство бессонницы").
Некоторые примеры представлений, которые могут
использованием обозначения "другое указанное", следующие:
быть
указаны
с
1. Кратковременное расстройство бессонницы: Продолжительность менее
трех месяцев.

203.

2.Ограниченный неспокойный сон: Основной причиной жалоб является
неспокойный сон без других симптомов сна, таких как трудности с засыпанием
или поддержанием сна.
Неуточнённое расстройство бессонницы
780.52 (G47. 00)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают
симптомы, характерные для расстройства бессонницы, которые вызывают
клинически значимый дискомфорт или нарушения в социальной, трудовой или
других важных областях функционирования, но которые не соответствуют всем
критериям расстройства бессонницы или какого-либо из расстройств
диагностической категории пациентов. нарушения сна и бодрствования.
Категория неуказанного расстройства бессонницы используется в ситуациях,
когда врач предпочитает не указывать причину несоблюдения критериев
указанного расстройства сна и бодрствования, и включает материалы, в которых
недостаточно информации для постановки более конкретного диагноза.
Другое уточнённое расстройство гиперсомнии
780.54 (G47. 19)

204.

Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают
симптомы, характерные для расстройства гиперсомнии, которые вызывают
клинически значимый дискомфорт или нарушения в социальной, трудовой или
других важных областях функционирования, но которые не соответствуют всем
критериям расстройства гиперсомнии или какого-либо из расстройств
диагностической категории пациентов. нарушения сна и бодрствования.
Категория другого указанного расстройства гиперсомнии используется в
ситуациях, когда врач решает сообщить конкретную причину, по которой
представление не соответствует критериям расстройства гиперсомнии или
какого-либо конкретного расстройства сна и бодрствования.
Это делается путем регистрации "другого указанного
гиперсомнии", за которым следует конкретная причина
кратковременная гиперсомния", как при синдроме Кляйна-Левина).
расстройства
(например,"
Неуточнённое расстройство гиперсомнии
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают
симптомы, характерные для расстройства гиперсомнии, которые вызывают
клинически значимый дискомфорт или нарушения в социальной, трудовой или
других важных областях функционирования, но которые не соответствуют всем

205.

критериям расстройства гиперсомнии или какого-либо из расстройств
диагностической категории пациентов. нарушения сна и бодрствования.
Категория неуказанного расстройства гиперсомнии используется в ситуациях,
когда врач предпочитает не указывать причину несоблюдения критериев
расстройства гиперсомнии или указанного расстройства сна и бодрствования, и
включает презентации, в которых недостаточно информации для постановки
более конкретного диагноза.
Другое уточнённое расстройство сна и бодрствования
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают
симптомы, характерные для расстройства сна и бодрствования, которые
вызывают клинически значимый дискомфорт или нарушения в социальной,
трудовой или других важных сферах функционирования, но которые не
соответствуют всем критериям ни одного из расстройств. диагностическая
категория расстройств сна- бодрствующий и не отвечающий критериям для
постановки диагноза другого указанного расстройства бессонницы или другого
указанного
расстройства гиперсомнии.
Категория
другого указанного
расстройства сна и бодрствования используется в ситуациях, когда врач решает
сообщить конкретную причину, по которой представление не соответствует
критериям какого-либо конкретного расстройства сна и бодрствования. Это

206.

делается путем регистрации "другого указанного нарушения сна и
бодрствования", за которым следует конкретная причина (например,"повторные
пробуждения во время быстрого сна без полисомнографии или наличия в
анамнезе болезни Паркинсона или другой синуклеинопатии").
Неуточнённое расстройство сна и бодрствования
780.59 (G47. 9)
Эта категория применяется к презентациям, в которых преобладают
симптомы, характерные для расстройства сна и бодрствования, которые
вызывают клинически значимый дискомфорт или нарушения в социальной,
трудовой или других важных областях функционирования, но которые не
соответствуют всем критериям ни одного из расстройств диагностической
категории расстройств сна-бодрствования и не отвечают критериям для
постановки
диагноза
неуточненного
расстройства
бессонницы
или
неуточненного
расстройства
гиперсомнии.
Категория
неуказанного
расстройства сна и бодрствования используется в ситуациях, когда врач
предпочитает не указывать причину несоблюдения критериев указанного
расстройства сна и бодрствования и включает материалы, в которых
недостаточно информации для постановки более конкретного диагноза.