Бронхиальная астма. Лекция 12

1.

ПМ.01 Диагностическая деятельность
МДК.01.01. Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел 1. Пропедевтика в терапии
специальность 31.02.01 Лечебное дело
Лекция № 12
Тема: «Бронхиальная астма»
Подготовила преподаватель
Поливанова Л.В.
г. Старый Оскол
1
Областное государственное автономное
профессиональное образовательное учреждение
«Старооскольский медицинский колледж»

2.

Студенты освоят следующие компетенции и достигнут следующих
личностных результатов по программе воспитания:
ПК 1.1 Планировать обследования пациентов различных возрастных групп.
ПК 1.2 Проводить диагностические исследования.
ПК 1.3 Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК 1.7 Оформлять медицинскую документацию.
Общепрофессиональные компетенции:
ОК 1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения
профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на
него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием,
осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные,
культурные и религиозные различия.
ОК 11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии,
инфекционной и противопожарной безопасности
ЛР 4. Проявляющий и демонстрирующий уважение к людям труда, осознающий ценность собственного труда.
Стремящийся к формированию в сетевой среде личностно и профессионального конструктивного «цифрового следа».
ЛР 6. Проявляющий уважение к людям старшего поколения и готовность к участию в социальной поддержке и
волонтерских движениях.
ЛР 7. Осознающий приоритетную ценность личности человека; уважающий собственную и чужую уникальность в
различных ситуациях, во всех формах и видах деятельности.
ЛР 9. Соблюдающий и пропагандирующий правила здорового и безопасного образа жизни, спорта; предупреждающий
либо преодолевающий зависимости от алкоголя, табака, психоактивных веществ, азартных игр и т.д. Сохраняющий
психологическую устойчивость в ситуативно сложных или стремительно меняющихся ситуациях.
ЛР 10. Заботящийся о защите окружающей среды, собственной и чужой безопасности, в том числе цифровой.

3.

Источники информации:
3
• Основные источники:
• Клинические рекомендации – Бронхиальная астма – 20212022-2023 (23.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.метод. пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб.
пособие / А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

4.

Содержание учебного материала:
• Бронхиальная астма. Определения.
Этиология и патогенез.
• Предрасполагающие факторы.
• Основные клинические проявления.
• Лабораторная и инструментальная
диагностика (анализ мокроты,
бронхоскопия, спирометрия,
рентгенография, ОАК).
• Осложнения.

5.

Актуальность темы:
• По крайней мере, 348 млн. пациентов во всем мире
страдают БА.
• В РФ, по данным недавно проведенного
эпидемиологического исследования,
распространенность взрослых составляет 6,9%, а среди
детей и подростков – около 10%.
• В приемных отделениях и отделениях неотложной
помощи стационаров развитых стран на долю
пациентов с обострением БА приходится до 12% всех
обращений, из них 20-30% нуждаются в госпитализации
в специализированные отделения, и около 4-7% – в
отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
• Летальность среди пациентов с БА достигает почти 7%.

6.

Бронхиальная астма (БА)
- хроническое воспалительное
заболевание дыхательных
путей с повторяющимися
эпизодами свистящего
дыхания, кашля, одышки,
тяжести в грудной клетке
или приступов удушья,
обусловленное спазмом
гладких мышц бронхов,
гиперсекрецией и отеком
слизистой оболочки
бронхов.

7.

Факторы, влияющие на развитие и
проявления БА
Внутренние факторы
- Генетическая предрасположенность к
атопии
- Генетическая предрасположенность к
бронхиальной гиперреактивности
- Пол (в детском возрасте БА чаще
развивается у мальчиков; в
подростковом и взрослом – у женщин)
- Ожирение
Если один родитель страдает БА, риск
развития астмы у ребенка составляет
50%, если оба – 65%.

8.

Внутренние факторы риска БА
АТОПИЯ - гиперпродукция IgE с развитием
реакции гиперчувствительности в ответ на
воздействие аллергенов. Встречается у 50%
пациентов с БА.

9.

Бронхиальная гиперреактивность
Предрасположенность бронхов к избыточному
сужению в ответ на провоцирующие стимулы,
которые в норме не вызывают никакой
реакции.

10.

Факторы окружающей среды
• Аллергены
• Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть
и эпидермис домашних животных, аллергены
таракана, грибковые аллергены.
• Вне помещения: пыльца растений, грибковые
аллергены.
• Инфекционные агенты (преимущественно
вирусные)
• Профессиональные факторы
• Аэрополлютанты
• Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты
сгорания дизельного топлива и др.
• Внутри жилища: табачный дым (активное и
пассивное курение).
• Диета (повышенное потребление продуктов высокой
степени обработки, сниженное – антиоксидантов (в
виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной
жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

11.

Триггеры (провокаторы)
• Инфекционные
• Прием бета-блокаторов, НПВС
• Резкие запахи
• Физическая нагрузка
• Холодный воздух
• Синусит
• Желудочнопищеводный рефлюкс
• Воздушные
поллютанты (оксиды
серы, азота и др.),
• профессиональные
факторы

12.

Патогенез
• Воспаление бронхов,
приводящее к их
гиперреактивности
• Реакция гиперреактивных бронхов на воздействие триггеров в
виде спазма, отека, гиперсекреции слизи,
воспалительной клеточной инфильтрации
слизистых
• Развитие обструктивного синдрома

13.

Воспалительный процесс при БА формирует 4
механизма бронхиальной обструкции, которые
между собой тесно взаимосвязаны.
ОБРАТИМАЯ бронхиальная обструкция:
1) бронхоспазм
2) отек слизистой
3) мукостаз
НЕОБРАТИМАЯ бронхиальная
обструкция
ремоделирование (перестройка
дыхательных путей вследствие
хронического воспаления, связана с
разрастанием соединительной ткани
в стенке бронха)

14.

15.

Классификация бронхиальной астмы
согласно МКБ-10
• Бронхиальная астма с преобладанием аллергического
компонента (экзогенная, атопическая) - это астма,
развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и
характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов;
обычно начинается в детстве, связана с наличием других
аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический
ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников.
• Неаллергическая бронхиальная астма (эндогенная) - это БА,
встречается у взрослых, не связана с аллергией. Развивается под
влиянием неаллергических этиологических факторов
(аэрополлютанты, производственные вредности, эндокринные
нарушения, физическая нагрузка, лекарственные препараты,
инфекция) и характеризующаяся неспецифической
гиперреактивностью бронхов;
• Смешанная бронхиальная астма вызывается сочетанным
влиянием аллергических и неаллергических этиологических
факторов;
• Неуточненная астма.

16.

Классификация БА по степени
тяжести (до начала терапии)
Критерии
Ступени БА
Интермиттирующая
Легкая
персистирующая
Персистирующая
средней тяжести
Тяжелая
персистирующая
Частота
симптомов
Реже 1 раза в
неделю
Чаще 1 раза в
Ежедневные
неделю, но реже 1
раза в день
Ежедневные
Обострения
Короткие
Могут снижать
ФА и нарушать
сон
Могут снижать
ФА и нарушать
сон
Частые
Ночные
симптомы
Не чаще 2 раз
в месяц
Чаще 2 раз в
месяц
Чаще 1 раза в
неделю
Частые
ОФВ1 или
ПСВ (в % от
должного)
≥ 80%
≥ 80%
60—80%
≤ 60%
Разброс ОФВ1
или ПСВ
< 20%
20—30%
> 30%
> 30%

17.

Как определить степень тяжести БА
• При определении степени тяжести достаточно
наличия одного из признаков тяжести: больной
должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при
которой встречается какой-либо признак.
• Со временем степень тяжести у конкретного
больного может меняться.
• Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь
легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У
ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются
тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне
длительных бессимптомных периодов с нормальной
легочной функцией.

18.

Как определить тяжесть БА, когда пациент
получает регулярную контролирующую терапию?
• Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется
терапией 1-й и 2-й ступеней, т.е. только изолированным
применением КДБА по потребности, или совместно с
низкими дозами ИГКС.
• Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо
контролируется терапией ступени 3, т.е. низкими дозами
ИГКС/ДДБА.
• Тяжелая БА – это астма, требующая терапии ступени 4 и 5,
т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА, тиотропия, таргетной терапии
и/или системных ГКС, для того чтобы сохранить контроль (5
ступень), или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря
на эту терапию.

19.

Определение уровня контроля симптомов БА
За последние 4 недели у пациента отмечались:
1. Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю
2. Ночные пробуждения из-за БА
3. Потребность в препарате для купирования симптомов
чаще 2-х раз в неделю
4. Любое ограничение активности из-за БА
• Хорошо контролируемая - ничего из
перечисленного
• Частично контролируемая - 1-2 из перечисленного
• Неконтролируемая - 3-4 из перечисленного

20.

Формулировка диагноза
• В диагнозе должны быть указаны:
– этиология (если установлена);
– степень тяжести
– уровень контроля;
– сопутствующие заболевания, которые могут
оказать влияние на течение БА;
– при наличии – обострение с указанием его
степени тяжести.

21.

Примеры формулировок диагноза:
• Бронхиальная астма аллергическая форма, средней
степени
тяжести
контролируемое
течение.
Круглогодичный
аллергический
ринит,
легкое
течение. Сенсибилизация к аллергенам клешей
домашней пыли.
• Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое
течение; обострение, тяжелое; астматический статус,
компенсированная стадия. Ожирение II ст.

22.

Жалобы при приступе БА
• Приступы удушья (как правило, с затруднением
выдоха) носящие кратковременный, быстро
купирующийся или затяжной, плохо поддающийся
лечению характер.
• Приступам удушья могут предшествовать зуд в
носоглотке, першение в горле, чихание,
заложенность носа или ринорея, зуд кожи и другое.
• Беспокоит продуктивный или малопродуктивный
кашель. Нередко кашель появляется на фоне
физической нагрузки или в ночное
время.
• Шумное, свистящее дыхание.
• Трудно отделяемая мокрота.
• Сердцебиение (тахикардия)

23.

Анамнез болезни
• Начало болезни, воздействие причинных
факторов
• Течение болезни, частота обострений
• Проведенные обследования
• Эффективность терапии, контролируется
ли БА?
• Приверженность лечению
• Информированность пациента

24.

Анамнез жизни
• Отягощенная наследственность
• Аллергоанамнез
• Частые и длительные простудные
заболевания, синуситы
• Курение
• Профессиональный маршрут
• Прием НПВС, бета-блокаторов
• Беременность
• Недостаточность кардиального отдела
пищевода

25.

ПРАВИЛО АСТМЫ
«..все, что сопровождается
свистящими хрипами, является
бронхиальной астмой, пока не
будет доказано обратное..».

26.

Осмотр
В период ремиссии и при отсутствии осложнений
БА никаких отклонений от нормы может не
отмечаться.
Во время приступа могут отмечаться следующие
изменения:
• Увеличение частоты дыхания и ЧСС.
• Подъём АД.
• Вынужденное положение сидя с фиксированным
плечевым поясом;
• Цианоз диффузный;
• Удушье/одышка с затрудненным выдохом
• Эмфизематозная грудная клетка;
• Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхание.
• Бронхиальный секрет носит слизистый или слизистогнойный характер и может быть обильным водянистым
или вязким, вплоть до образования слепков.

27.

Пальпация
Перкуссия
• Ослабленное
голосовое
дрожание
• Ограничение
экскурсии
грудной клетки
• Перкуторный звук
коробочный
• Расширение границ
легких
• Ограничение
подвижности
нижних краев

28.

Аускультация
• Ослабленное везикулярное
дыхание
• Большое число дискантовых и
басовых сухих хрипов,
усиливающихся на выдохе
• Дистанционные хрипы

29.

Обострения БА
• Обострения БА представляют собой
эпизоды нарастающей одышки, кашля,
свистящих хрипов, или заложенности в
грудной клетке, требующие изменений
обычного режима терапии.
• Для обострения БА характерно снижение
ПСВ и ОФВ1.

30.

Причины обострения
Интенсивное воздействие триггеров:
Аллергенов
Вирусной респираторной инфекции
Психоэмоциональных факторов
Неблагоприятных метеофакторов
Внешние воздействия: курение
Ошибки в лечении БА:
Прекращение приема поддерживающей дозы
СГКС
Назначение противопоказанных при БА
лекарственных средств (бета-адреноблокаторов и
др.)

31.

Уровень тяжести обострений БА: средней
степени тяжести
• Один из следующих критериев:
– Усиление симптомов
– ПСВ ~ 50-75% от лучшего или расчетного результата
– Повышение частоты использования препаратов скорой помощи
≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера
– Ночные пробуждения, обусловленные возникновением
симптомов БА и требующие применения препаратов скорой
помощи
Осмотр во время приступа удушья: положение вынужденное ортопноэ. Пациент возбужден, разговаривает отдельными
фразами. ЧДД до 25 в минуту. Грудная клетка
бочкообразная (эмфизематозная). При перкуссии над
легкими коробочный звук. При аускультации
выслушиваются сухие рассеянные свистящие хрипы. ЧСС
до 120 в минуту.

32.

Уровень тяжести обострений БА: тяжелое
• Один из следующих критериев:
– ПСВ ~ 33-50% от лучших значений
– Частота дыхания ~ 25 мин
– Пульс 110 мин
– Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Одышка (удушье) в покое,
Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в
дыхании, втяжение яремной ямки.
При аускультации в легких - распространенные сухие
хрипы.
Физическая активность резко ограничена, положение
ортопноэ.
Возбуждение, испуг, "дыхательная паника".
Эффективность бета 2-агонистов снижена.

33.

Уровень тяжести обострений БА:
жизнеугрожающее
Один из следующих критериев:
– ПСВ < 33% от лучших значений
– SрO2 < 92%
– PaO2 < 60 мм рт.ст.
– Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)
– "Немое" легкое . При аускультации
обнаруживают резкое ослабление дыхания
преимущественно в нижних отделах
лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях –
полное отсутствие бронхиальной
проводимости и хрипов («немое лёгкое»).
– Цианоз
– Слабые дыхательные усилия
– Брадикардия
– Гипотензия
– Утомление
– Оглушение
– Кома

34.

Уровень тяжести обострений БА: Астма,
близкая к фатальной
• Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или
• Потребность в проведении механической
вентиляции легких
• Астматический статус - затянувшийся
тяжелый приступ БА, резистентный к
обычной дилятирующей терапии,
обусловленный блокадой бетаадренергических рецепторов .
• В современных классификациях понятия
"жизнеугрожающая астма", "астма,
близкая к фатальной" и "астматический
статус" эквивалентны и подразумевают
эпизод ОДН вследствие обострения БА.

35.

Лабораторные исследования
• Общий анализ крови (эозинофилия)
• Общий анализ мокроты – эозинофилы, спирали
Куршманна, кристаллы Шарко—Лейдена;
• Бактериологическое исследование мокроты
Дополнительные лабораторные исследования
• Исследование газового состава артериальной
крови.
• Определение белковых фракций в сыворотке
крови.
Оксид азота (NО2) в выдыхаемом воздухе -маркер
аллергического воспаления бронхиального дерева,
концентрация NО2 = эффективность
противовоспалительной терапии при БА.

36.

Оценка аллергического фактора:
• атопический фон: семейный анамнез аллергических
заболеваний, сопутствующие атонический дерматит,
аллергический ринит, конъюнктивит, отеки Квинке;
• известный провоцирующий фактор: контакт с домашней
пылью, животными, пыльцой (обострения в сезон поллинации) и
др.;
• эозинофилия крови (более 0,4 х 109/л) и мокроты (более 3%);
• кожные пробы с экстрактами аллергенов: позволяют выявить
чувствительность к аллергенам клещей, домашней пыли, пыльцы
растений, домашних животных, плесневых грибов и др.;
• радиоаллергосорбентный тест определяет в сыворотке крови
специфические IgЕ к многим аллергенам, более безопасен, по
диагностической ценности уступает кожным пробам;
• уровень общего IgЕ (повышен и при др.аллергических
заболеваниях, паразитозах, аутоиммунных заболеваниях,
нефротическом синдроме и др.;
• ингаляционные провокационные тесты с аллергенами
опасны (проводят редко);

37.

Обязательные инструментальные
исследования
• Исследование ФВД с целью:
– выявления обратимой бронхиальной
обструкции для подтверждения диагноза БА, а
также степени обструктивных нарушений;
Пикфлоуметрия с целью:
– оценки эффективности проводимой терапии;
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Рентгенография околоносовых пазух.
• ЭКГ

38.

• Наличие признаков бронхиальной обструкции – ОФВ1
менее 80% от должного
• Выраженная обратимость бронхиальной обструкции –
увеличение ОФВ1 >12% (предпочтительнее >15%) или
~ 200 мл через 15 минут после ингаляции β2-агониста
короткого действия (400 мкг сальбутамола)
• Суточная вариабельность ОФВ1 > 20%

39.

Пикфлоуметрия:
• пикфлоуметрия - простой и доступный метод оценки
ФВД, контроля БА, ответ на терапию,
гиперреактивность дыхательных путей;
при проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно
предположить, если:
• - ПСВ более чем на 15% через 15-20 мин после
ингаляции 2-агониста быстрого действия, или
• - ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у
пациента, получающего бронхолитики (>10% у
пациента, их не получающего), или
• - ПСВ более чем на 15% после 6 мин непрерывного
бега или другой ФН;

40.

МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ БА
С ПОМОЩЬЮ ОБЪЕКТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Мужчина 25 лет, рост 165 см.
N ПСВ (по табл.) = 500 л/мин
500 л. – 100%
Х – 80%
Х = 400 л/мин
500 л. – 100%
Х – 60%
Х = 300 л/мин

41.

Рентгенография органов грудной
клетки (ОГК)
- Повышенная прозрачность
легочных полей
- Низкое стояние и малая
подвижность диафрагмы.
- Ребра –горизонтально
- м/р промежутки –
широкие
- Легочный рисунок усилен
Ателектаз верхней доли справа

42.

ЭКГ

43.

Дополнительные методы исследования:
• провокационный ингаляционный тест с метахолином или
гистамином проводится при отсутствии бронхиальной
обструкции с целью подтверждения гиперреактивности
бронхов, при экспертизе (отсрочка от призыва на военную
службу, профессиональная БА), при кашлевом варианте
БА, для косвенной оценки бронхиального воспаления;
• проба с физической нагрузкой проводится для
подтверждения БА физического усилия у детей и
подростков;
• проба с аспирином используется в специализированных
учреждениях для подтверждения «аспириновой» БА:
больным последовательно (каждые 3 ч) под контролем
ФВД и клинической оценки симптомов назначаются
возрастающие дозы аспирина (10-30-60-100-150-300-450600 мг), при снижении ОФВ, на 15% пробу считают
положительной.

44.

Осложнения
• Астматический статус
• Ателектазы
• Пневмоторакс
• Легочное сердце

45.

Вопросы для самоконтроля:
• Назовите факторы, влияющие на развитие и
проявления БА.
• Опишите патогенез БА.
• Что такое обратимая и необратимая
бронхиальная обструкция?
• Классификация БА.
• Какие диагностические методы применяют для
постановки диагноза БА?
• Какими методами выявляется аллергический
компанент?
45

46.

Остались вопросы.
Доработаю дома !
46

47.

Домашнее задание
Самостоятельно изучить тему: «Пневмония. Плевриты»
Источники информации:
• Основные источники:
• Нечаев, В.М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник.М.:ГЭОТАР –
• Медиа, 2018.- 288 с.
• 2. Матвеева, С.И. Пропедевтика клинических дисциплин: уч.-метод.
пособие / С.И.
• Матвеева. – СПб.: Лань, 2018. – 48с.
• 3. Физиологические показатели человека при патологии: учеб. пособие /
А.В. Дергунов
• и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 223с.
• Интернет источники:
• 1. http://kingmed.info/
• 2.https://meduniver.com/#vse_razdeli
• 3.http://www.stmedcollege.ru/elektronnye-obrazovatelnyj-resursy

48.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !