Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія посттравматичного стресового розладу

1. «Травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія посттравматичного стресового розладу»

«Травмофокусована когнітивно-
поведінкова терапія
посттравматичного стресового
розладу»
Ведучий: Віталій Климчук
На основі матеріалів О. Романчука, Український інститут когнітивно-поведінкової терапії,
2015 (www.i-cbt.org.ua )

2. Не всі рани війни є видимі, втім усі потребують зцілення…

3. 7% осіб у мирний час 20% осіб, що були в зоні бойових дій

4. Важливо пам'ятати: 1. Проблема ПТСР – це не лише проблема військових і потерпілих в АТО! 2. Психотравма може вести до інших наслідків на психі

Важливо пам'ятати:
1. Проблема ПТСР –
це не лише
проблема
військових і
потерпілих в АТО!
2. Психотравма
може вести до
інших наслідків на
психічне здоров'я
людини, окрім ПТСР

5. Мета семінару – знати і розуміти:

• Основи психотравматології: Що таке травма?
Наслідки травми на психіку.
• Симптоми ПТСР та діагностичні критерії
• Розуміння нейробіологічних процесів ПТСР та
механізмів зцілення
• Рекомендації сучасних протоколів щодо терапії
ПТСР
• Модель ТФ-КПТ

6. Мета семінару – вміти:

• Проводити обстеження при ПТСР
• Проводити психоедукацію щодо симптомів ПТСР
• Навчати пацієнтів технік коупінгу з симптомами
ПТСР
• Застосовувати техніки інтеграції травматичної
пам’яті
• Уміти турбуватися про себе та власну безпеку
при роботі з ПТСР

7. Основи психотравматології

7

8. Що таке травма?

• Два погляди на травму: «т» і «Т»
• «Т»-травма- це події, які характеризуються
небезпекою для життя, серйозного ураження
тіла чи ж сексуального скривдження (DSM-IV)
• Особа може бути жертвою події, свідком, мати
надмірну експозицію чи ж довідатися про
травматичну подію, що сталася з рідними (зокрема
смерть чи загроза життю)
• «т»-травма = стресові події, які залишають
«рану» у психіці – сильні стресові події, що
перевершують ресурси коупінгу з ними
8

9.

10. Основні види «Т»-травми

Війна
Масове інтерперсональне насильство
Стихійні лиха і техногенні катастрофи
Пожежі
ДТП
Сексуальне насильство
Фізичне насильство (незнайома особа чи ж
внутрішньосімейне)
Бути свідком насильства
Бути свідком самогубства (чи ж довідатися про самогубство
близької особи)
Скривдження дітей (фізичне/сексуальне та часто супутнє
емоційне занедбання/скривдження)
Медичні хвороби з раптовим розвитком загрози життю,
інвазивними медичними процедурами
Бути свідком травматизації іншим осіб та наслідків травми

11. Класифікація травматичних подій

• Монотравма (напр., ДТП)
• Мультитравма – одночасно різні види травм в певному
спільному часовому проміжку (напр., участь у бойових
діях)
• Секвенційна травма – той самий вид повторювано
(напр., сімейне насильство)
• Травма розвитку – травматичне дитинство:
повторювані травматичні події, відсутність безпечної
прив’язаності, емоційне занедбання
11

12.

13.

Характеристики
травматичної
події і її
наслідків
Характеристики
потерпілої
особи і її
ресурсів
коупінгу
Реакція
соціального
оточення
Наслідки
травми на
психічне
здоров'я
особи

14.

ГСР і
ПСТР
Зловживання
психоактивними
речовинами
Ускладнена
реакція
втрати
Депресія
Можливі
психічні
розлади
після
монотравми
Розлади адаптації,
дисоціативні,
соматоформні
розлади
Генералізований
тривожний розлад,
проста/соціальна
фобія та ін.
Короткий
психотичний
розлад

15.

Порушена регуляція
емоцій та
«стресостійкість»
Нездорові
стратегії
регуляції емоцій
(…)
Самооцінка та
ідентичність
Та інші
сфери…
Травма
розвитку
Нейробіологічні
наслідки
Нездорові моделі
стосунків та
інтерперсональні
проблеми
Специфічні
психічні
розлади

16.

17. Типи інтрузивних спогадів

• Всі типи яскраві, тривожні і зливаються одні з одними
• Інтрузії
• Усвідомлення тут і тепер, тривають від кількох секунд до кількох хвилин
• Флешбеки
• Малий зв’язок з “тут і тепер”, сильні фізичні відчуття, тривають від
кількох секунд до кількох хвилин
• Диссоціативні флешбеки
• Немає зв'язку з «тут і тепер», поширені надмірні фізичні відчуття,
тривають від кількох хвилин до годин
• Сновидіння з травматичним вмістом/тематикою
• Гра ( у дітей), що відображає травматичні спогади

18. Нейрофізіологія травми

18

19. Нейрофізіологія травми

• Нервова система реагує збудженням на стрес, вивільняються
гормони (зокрема, норадреналін). Найбільше збуджується
мигдалеподібне тіло. В нормі, після припинення дії
травмуючих факторів, збудження згасає завдяки дії зокрема
кортизолу.
• При ПТСР активуючі гормони продовжують вироблятися.
Будь-які нагадування про травму викликають зростання
збудження та знову повертають людину у ситуацію травми
.Також під час активації мигдалевидного тіла префронтальна
кора – втрачає активність.
• Також при ПТСР порушується функціонування гіпокампу,
ділянки мозку, яка відповідає за наші спогади, зокрема їх
автобіографічність – послідовність і зв’язність у цілісну історію
життя. Завдяки утворенню нових нервових клітин
(нейрогенезу) та зв’язків між ними, усі нові події життя
запам’ятовуються та логічно ув’язуються з попереднім
досвідом.

20. Існує нормальний процес опрацювання («перетравлення») травматичної пам'яті – свого роду «імунна система» психіки – система опрацювання т

Існує нормальний процес опрацювання («перетравлення»)
травматичної пам'яті – свого роду «імунна система» психіки –
система опрацювання травматичних/стресових подій

21. Втім при ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований Можливі причини:

• Надто сильна травматична подія, яка
перевершує можливості опрацювання
• Емоційний біль є понад порогом толерантності –
відповідно спрацьовує дисоціація або ж
використовуватися механізми уникнення чи ж
дисфункційні стратегії регулювання емоцій, які у
свою чергу унеможливлюють опрацювання
травми
• Уникнення може підтримуватися
переконаннями особи чи її соціальним
середовищем

22. Поняття вікна толерантності

23. ЦИКЛІЧНИЙ ХАРАКТЕР ТРАВМАТИЧНИХ СПОГАДІВ У СИМПТОМАТИЦІ ПТСР

Травматичні
спогади
Неможливість
інтеграції
травматичної
пам’яті
Страх спогадів
Уникнення спогадів:
«це треба забути»,
«це неможливо»…

24. Метафора: перебинтувати рану і не лікувати її

25. При ПТСР процес опрацювання травматичної пам'яті заблокований

26. Травматична пам’ять на відміну від автобіографічної:

• Не має «мітки часу» – переживається як «тут і тепер»
• Супроводжується вираженим страхом (і відповідною
поведінкою)
• Супроводжується емоціями і когніціями, що були при
травматичній події
• Фрагментована
• Згадується сама по собі, неконтрольована
• Не інтегрована в автобіографічну – не пов'язана з
іншими знаннями та досвідом
• Активується трігерами, які можуть бути дуже
неспецифічні
26

27.

Травматичні спогади
Звичайні спогади
Яскраві і емоційно заряджені
Є не такими яскравими і загалом
не супроводжуються сильними
емоціями
Фрагментовані
Впрорядковані
Не має «мітки часу», відчуття, що
це відбувається «тут і тепер»
Є усвідомлення часу
Не пов’язані з іншими знаннями і
досвідом, містять неопрацьовані
перітравматичні когніції та емоції
Пов’язані з іншими спогадами,
які разом утворюють одну
життєву історію
Неконтрольовані
Контрольовані, згадується за
власним бажанням
27

28. НЕЙРОБІОЛОГІЧНА МОДЕЛЬ СИМПТОМІВ ПТСР

ТРАВМАТИЧНА ПОДІЯ
НАДАНЕ
ЗНАЧЕННЯ
(НЕГАТИВНІ
ПЕРЕКОНАННЯ)
НЕЙРОБІОЛОГІЧНА
МОДЕЛЬ
СИМПТОМІВ ПТСР
ІНТРУЗИВНІ
СИМПТОМИ
ТРАВМАТИЧНА
ПАМ’ЯТЬ
ПАМ’ЯТЬ
ЗАЛИШАЄТЬСЯ
НЕОПРАЦЬОВАНОЮ
УНИКНЕННЯ
ДИСОЦІАТИВНИЙ
ЗАХИСНИЙ
МЕХАНІЗМ
«НЕГАТИВНІ»
ДИСОЦІАТИВНІ
СИМПТОМИ
СТІЙКІ
НЕГАТИВНІ
ЕМОЦІЇ
АКТИВАЦІЯ
МИГДАЛЕВИДНОГО
ТІЛА і
СИМПАТИЧНОЇ
НЕРВООЇ СИСТЕМИ
СИМПТОМИ
ГІПЕРЗБУДЛИВОСТІ
ТА ТРИВОГИ

29. “ТФ-КПТ, EMDR та навчання технік коупінгу зі стресом є методами першого виклику при ПТСР” World Health Organization (2013). Guidelines for the management of conditions that are specif

“ТФ-КПТ, EMDR та навчання
технік коупінгу зі стресом є
методами першого виклику
при ПТСР”
World Health Organization (2013).
Guidelines for the management of
conditions that are specifically related
to stress. Geneva, WHO
Рекомендація Американської
психологічної асоціації,
Австралійського центру
посттравматичного психічного
здоров’я, Національного інституту
здоров’я і якості медичної
допомоги Великобританії,
Управління психічного здоров’я
ветеранів при міністерстві оборони
США

30. Основні рекомендації протоколу NICE

• Основна форма допомоги дорослим – ТФ-КПТ або
EMDR
• Основна форма допомоги дітям – ТФ-КПТ
• 8-12 сесій, сесії, де є експозиція – 90 хв.
• Не робити дебріфінгу після травми
• Не робити нетравмофокусовані терапії,
попереджувати пацієнта про відсутність доказів їх
ефективності
• Ліки – снодійні, коли значне порушення сну
• Ліки щодо лікування ПТСР – лише коли пацієнт
відмовляється від психотерапії або додатково, коли
важка форма і недостатній ефект

31. Доказова база (метааналізи)

• Ehlers, A., Bisson, J., Clark, D. M., Creamer, M., Pilling, S., Richards,
D., et al. (2010). Do all psychological treatments really work the
same in posttraumatic stress disorder? Clinical Psychology Review,
30, 269−276.
• Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A
multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD.
American Journal of Psychiatry, 162, 214–217.
• Van Etten, M. L., & Taylor, S. (1998). Comparative ef cacy of
treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis.
Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126–144.
• Cloitre, M. (2009). Effective psychotherapies for posttraumatic
stress disorder: A review and critique. CNS Spectrums, 14 (Suppl 1),
32–43.
• Seidler, G. H., & Wagner, F. E. (2006). Comparing the ef cacy of
EMDR and trauma focused cognitive behavioural therapy in the
treatment of PTSD: A meta-analytic study. Psychological Medicine,
36, 1515–1522.

32. Підсумок досліджень

- будь-які нетравмофокосувані втручання мають
меншу ефективність, ніж ті, які були спеціально
розроблені та є безпосередньо сфокусованими на
роботі з симптоматикою ПТСР.
- розмір ефекту для неспецифічних втручань
коливається в основному в межах від низького до
середнього (0,11 - 0,8), тоді як застосування
травмофокусованих
когнітивно-поведінкових
втручань, а також EMDR показує розмір ефекту
переважно у межах від помірно високого до
надзвичайно високого (0,9 – 2,01+).
- близько 82% осіб, які отримували психотерапію
мають
істотні
покращення
порівняно
з
контрольною групою.

33. У ТФ-КПТ багато різних підвидів

• Імагінативна експозиція, пролонгована експозиція,
когнітивна процесуалізація, наративна реконструкція…
• Найдієвішою у когнітивно-поведінковій психотерапії
посттравматичного стресового розладу вважається, так
звана, когнітивна терапія ПТСР (cognitive therapy for
PTSD) запропонована А. Ехлерс та Д. Кларком, її
неофіційна назва – оксфордський підхід до терапії ПТСР
– виникла через асоціацію із місцем праці авторів –
Оксфордським центром тривожних розладів та травми.
Зазначимо, що розмір статистичного ефекту зменшення
симптомів ПТСР між початком і завершенням терапії
порівняно з контрольною групою для цього підходу
складає – 2,7-2,82 (для самозвітів) і 2,07 (для клінічної
оцінки); а відсіювання учасників нараховує лише 3%, що
є найкращими показниками, порівняно з іншими
схемами когнітивно-поведінкових інтервенцій при
роботі з посттравматичними розладами.

34. Процес обстеження при ПТСР

34

35. Загальна модель обстеження - цілі:

1. Досягнути спільного розуміння
ситуації (діагностичне
формулювання)
2. Встановити альянс
3. Представлення даних обстеження
(психоедукація та інсталяція надії)
та побудова індивідуального плану
допомоги

36. Важливо тримати усі три кульки в повітрі

37.

Вступна частина
Розповідь про проблему/хворобу у вільній формі
Більше керована терапевтом уточнення теперішньої проблеми/хвороби
Дослідження теперішнього контексту життя та можливих
супутніх розладів, проблем, а також ресурсів
Дослідження минулого
Додаткові дослідження при
потребі
Підведення підсумків, психоедукація, побудова формулювання, узгодження терапевтичного
плану, цілей, контракту, рекомендації
37

38.

ВСТУПНА ЧАСТИНА
Вільна розповідь пацієнта про
проблеми/скарги які його
привели на консультацію
Оцінка
особистості
Дослідження основної проблеми з
допомогою додаткових питань терапевта
Оцінка
теперішнього
контексту і різних
сфер життя
Оцінка
минулого та
історії розвитку
ПІДСУМКОВА ЧАСТИНА
Інше (при
потребі)
Скрінінг
психіатричних
розладів

39. Головна проблема обстеження – сам процес обстеження активує травматичні спогади і може дестабілізувати пацієнта…

40. Спочатку – оцінка ризику

Медична безпека
Ризик ретравматизації (контакт з кривдником)
Психіатрична безпека (суіцид, бажання помсти)
Загальна психічна стабільність – якщо в стані гострої
реакції – перша психологічна допомога, а не обстеження
• Оцінка спроможності говорити про травму і брати участь
в обстеженні без дестабілізації

41. Травмаспецифічний анамнез

• Причина звернення.
• Наскільки ви можете про це говорити? Чи є у вас
застереження щодо розмови на тему, що сталося? Ви
можете розказати рівно стільки, скільки для вас
можливо, це не є ціль розповісти зараз усе в деталях…
• Пацієнт також оцінює вас – як ви це сприймаєте, яке
ваше ставлення, наскільки ви варті довіри, наскільки ви
можете це чути…
• Опис травматичної події, її наслідків, її сприйняття,
симптомів ПТСР, способів коупінгу, реакції соціального
оточення і т.д.
• Емпатичне слухання, підтримка і валідизація почуттів
• Дуже рекомендований загальний скрінінг по
травматичних подіях не залежно від причини звернення.

42. В часі обстеження ми також спостерігаємо за:

• Активацією травматичної пам'яті
• Уникненням травматичних спогадів, ознаками
дисоціації
• Емоційний стан
• Здатність регулювати емоції
• Здатність до встановлення стосунків довіри та
співпраці з терапевтом

43. Обстеження (продовження)

• Загальне клінічне обстеження - зокрема діагноз,
диф. діагноз, скрінінг інших психіатричних
розладів (SCID, MINI, структуровані інтерв'ю по
ПТСР)
• Соціальне середовище
• Ресурси, джерела підтримки
• Травма-анамнез з дитинства, історія життя та
розвитку
• Опитувальники: IES, DES, PCI
43

44. Завершення обстеження

• Презентація результатів обстеження
• Психоедукація про симптоми ПТСР
• Надання інформації про рекомендовані форми
допомоги
• Залучення в терапію

45. Вправа: обстеження

46. Загальна модель терапії

46

47. Основні засади

• Терапевтичний стосунок – безпека, довіра, співпраця
• Позиція співчуття та впевненості
• Відновлення і довіра до внутрішнього, природнього
процесу зцілення
• Важливість надії
• Збільшення ресурсів і коупінгу/здатності регулювати
емоції
• Робота дозовано в межах вікна толерантності
• Бути уважним до усіх інших супутніх проблем і наслідків
травми – вони можуть бути не менш важливі!
• Враховувати соціальне середовище та культуральний
контекст

48.

49.

50. Протокол ТФ-КПТ включає

• Психоедукацію
• Техніки коупінгу, стабілізації, емоційної регуляції
• Повторне пережиття та когнітивне опрацювання
• Експозиція наживо (+відвідини місця
травматичної події), зменшення уникнення
• Робота з коморбідними розладами та
проблемами
• Повернення до життя, відновлення

51. Етап стабілізації: дистанціюватися від травми і отримати контроль над симптомами ПТСР і водночас наблизитися до ресурсів…

52.

Обстеження і
психоедукація
Накопичення
ресурсу
Терапевтичний
стосунок
1-ий ЕТАП:
СТАБІЛІЗАЦІЯ
Безпека та
стабілізація
теперішньої
ситуації
Вирішення
актуальних
супутніх
проблем
Коупінг з
симптомами
ПТСР, емоційна
регуляція
52

53. 1.1 психоедукація

• Нормалізація і рефреймінг симптомів
• Корекція сприйняття травматичної події
(самозвинувачення та ін.) та міфів про ПТСР
• Пояснення динаміки травми – як внутрішньої,
так і зовнішньої
• Пояснення дороги зцілення/ інсталяція надії
• Використання метафор (напр., рана)
• Література з самодопомоги
• Довіра до терапевта (відчуття розуміння,
компетентності)
53

54. 1.2 терапевтичний стосунок

• Цей стосунок зміцнює пацієнта, є його/її важливим
ресурсом!
• допомагає йому відновити уражені травмою
функції - довіру, самостійність, впевненість,
компетентність, здатність будувати стосунки,
творчість та ін.
• Роль терапевта – відновити у пацієнта віру в себе,
тому важливо максимально давати йому активну
роль у власному зціленні – це не психотерапевт
зцілює, а лиш сприяє зціленню
• Роль терапевта є теж стати емпатичним свідком–
це викликає теж багато власних емоційних реакцій
і вимагає часом великої внутрішньої праці
54

55. Рекомендації по побудові стосунку

• Це не може бути стосунок нейтральності ( у
психоаналітичному сенсі), але це і не стосунок
«спасителя»
• Це є побудова стосунку безпечної прив'язаності в
межах терапевтичних рамок
• Дати час випробувати себе, побудуватися довірі
• Бути уважним, намагатися зрозуміти
• Заохочувати давати зворотній зв’язок щодо стосунку
• Використовувати непорозуміння та «помилки» як
можливість досягти більшого розуміння
• Окреслювати границі, адекватно реагувати на
нереальні очікування щодо ролі терапевта
• Уважність до того, щоб не робити за пацієнта те, що
він має і може зробити сам за себе
55

56. 1.3 безпека:

• Безпека – захист від кривдника, вирішення соціальних,
юридичних питань (притулок, міліція та ін.)
• Безпека – розуміння, що травма в минулому – знайти
надійне, безпечне теперішнє
• Безпека у зовнішньому світі - базові потреби
• Безпека у соціальних стосунках, роль соціальних
ресурсів, соціальної підтримки
• Безпека у власній психіці – певний контроль над
симптомами ПТСР – техніки дистанціювання та ін.
• Безпека в тілі – можлива роль медикаментів, роль
релаксації, роль і характер медичних втручань (ризик
ретравматизації)
• Безпека від власної деструктивної поведінки –
суіцидальність, самопошкоджуюча поведінка,
алкоголь, бажання помсти, агресія до інших та ін.
56

57. 1.4 Коупінг з симптомами ПТСР

СИМПТОМИ ПСТР
ТЕХНІКИ КОУПІНГУ
Інтрузивні спогади
Техніки дистанціювання: екран, пульт, сейф
Техніки заземлення та відволікання уваги,
майндфулнес
Вегетативне збудження, тривога
Майндфулнес дихання
Техніки релаксації
Техніки роботи з позитивною уявою
Тріггери/уникнення
Менеджмент тріггерів
Дискримінація тріггерів
Порушення сну
Ліки
Гігієна сну
Негативні когніції та емоційний дистрес
Когнітивна реструктуризація, коупінгтвердження
Техніки дистанціювання і майндфулнес – щодо
румінації
Заміна проблемних способів регуляції емоцій
на більш адаптивні
Поведінкова активація – орієнтація на ресурси
Ресурсні вправи (зокрема в уяві)
Залучення соціальної підтримки
Психоедукація особі і рідним
Негативне сприйняття симптомів ПТСР

58. Менеджмент тріггерів

• Список тріггерів і специфічне планування
поведінки – коли можна тимчасово уникати, а
коли ні
• Психоедукація і залучення рідних
• Техніка дискримінації тріггерів
• Конфронтація «під прикриттям» (зміцнення
контакту з «тут і тепер», сенсорна стимуляція,
використання ресурсів, майндфулнес)
• Використання технік коупінгу з інтрузіями
• У майбутньому покрокова експозиція до
тріггерів
58

59. Менеджмент інтрузивних симптомів

• Психоедукація – розпізнати і назвати
• Слова підтримки собі самому
• Зміцнити зв’язок з теперішнім моментом через
різні сенсорні канали (техніки заземлення та
сенсорної стимуляції)
• Альтернативні активності, що можна робити
(ресурсні активності)
• Майндфулнес як спосіб зміцнення зв'язку з
теперішнім
• Дистанціювати інтрузії в уяві (техніка сейф,
екран, пульт)
59

60. Майндфулнес дихання

• Пояснити
• Тричі – увага до дихання носом
• Тричі – увага до діафрагмального дихання
• Тоді – вдих 1-2-3, видих 1-2-3-4, пауза
• Як варіант – слова чи образи
• Помічати як увага відволікається і повертати її
назад до дихання

61. Румінативне негативне мислення та негативні автоматичні думки

• Психоедукація та дослідження негативних
наслідків румінації
• Техніка дистанціювання від думок
• Майндфулнес (дихання) – для зменшення
румінації і загалом симптомів тривоги
• Когнітивні техніки для корекції негативних
думок – і пошуку помічних думок
61

62. КПТ-техніки щодо специфічних негативних думок та емоційних станів

НЕГАТИВНІ ДУМКИ ТА ЕМОЦІЙНІ СТАНИ
ПРИКЛАДИ СПЕЦИФІЧНИХ КПТ-ПІДХОДІВ
Почуття провини
Когнітивна реструктуризація
«Прийняття і відпускання»
Прощення собі
Робота з внутрішнім критиком
Пригнічений настрій, відчай
Когнітивна реструктуризація
Прийняття і оплакування втрат
Оцінка наявних можливостей, переосмислення цінностей
і планів, адаптація до змін
Вирішення проблем, поведінкова активація, постановка
цілей та планування життя
Сором
Робота з самооцінкою, сприйняттям себе
Злість, бажання помсти
Розуміння злості, її наслідків, вибір оптимальних шляхів її
висловлення
Когнітивна реструктуризація
Техніки вирішення соціальних проблем
Асертивність і боротьба за правду
Прощення як відмова від життя з ненавистю
Тривога за майбутнє
Когнітивна реструктуризація
Прийняття невизначеності
Розгляд корисності переживань, «дерево прийняття
рішень», майндфулнес, коупінг з проблемами

63. Заміна проблемних способів емоційної регуляції на більш адаптивні

64. 1.5 Вирішення нагальних проблем

• Травматична подія часто веде до негативних наслідків і
змін у життя, які потребують негайної уваги – наприклад:
Проблеми вимушених переселенців
Медичні
Фінансові
Юридичні
Побутові
Стосункові
• Важлива допомога у пошуку оптимальних шляхів їх
вирішення або ж прийняття неможливості на разі
вирішити…

65. 1.6 накопичення ресурсу

• ЩОБ ІНТЕГРУВАТИ ТРАВМУ ПОТРІБЕН РЕСУРС!!!
• ТРАВМА ДУЖЕ ЧАСТО «ПЕРЕКРИВАЄ» ДОСТУП ДО РЕСУРСІВ- ВАЖЛИВО ВІДНОВИТИ
ЙОГО
• ПРИ ХРОНІЧНІЙ ТРАВМІ РОЗВИТКУ ІНКОЛИ РЕСУРСІВ ДУЖЕ МАЛО, В ЖИТТІ БУЛО
МІНІМУМ ПОЗИТИВНИХ ДОСВІДІВ – ПОТРІБНО БАГАТО МІСЯЦІВ, ЩОБ РОЗВИНУТИ ЇХ
• ТЕОРЕТИЧНЕ ПІДГРУНТЯ: КОНЦЕПЦІЯ НЕЙРОПЛАСТИЧНОСТІ
65

66. ЩО МОЖЕ БУТИ РЕСУРСОМ?

• СТОСУНОК (ЯК З ЖИВИМИ, ТАК І З
ПОМЕРЛИМИ)
• ДУХОВНІСТЬ. ВІДЧУТТЯ СЕНСУ. ЖИТТЄВІ
ЦІННОСТІ ТА ОРІЄНТИРИ.
• СПОГАДИ. МРІЇ.
• ПРИРОДА
• ОБРАЗИ – ВН. УЯВА
• АКТИВНОСТІ. ЖИТТЯ ТУТ І ТЕПЕР
• МЕДИТАЦІЯ
• ТВОРЧІСТЬ
• СЛОВО: КНИЖКА, ВИСЛІВ, ІСТОРІЯ,
МОЛИТВА, ВІРШ
• МУЗИКА, ЇЖА, ЗАПАХИ І Т.П.
• РЕСУРСНІ ВПРАВИ У ТЕРАПІЇ
• ГРУПА. ОСОБА ТЕРАПЕВТА.
• СПОРТ, ЙОГА, ТЕХНІКИ РЕЛАКСАЦІЇ
66

67. Важливість використання ресурсів культури і спільноти

68. Ресурс людських стосунків

69. РЕСУРСНІ ВПРАВИ У ТЕРАПІЇ

• Ми використовуємо здатність
нашого мозку пристосовуватись
і даємо йому позитивну
інформацію на різні теми:
безпека, захищеність, зростання,
контроль, спокій, надія, очищення,
мужність і т.д.
• Ресурсні вправи ведуть до
багаторазового використання
позитивних думок і
позитивного фізичного стану –
генерації теж певних емоційних
станів - і як наслідок цього
«інсталюється» мережа
ресурсів
69

70. Позитивна уява – керовані візуалізації

• Приклади:
• Безпечне місце, місце зцілення,
місце, яке має певну енергію…
• Зустріч з внутрішніми
наставниками, отримати в
подарунок певний символ/дар
• Ресурсна історія або ж
тематична уява: дерево,
внутрішній сад, потік світла,
водоспад
• Позитивний спогад, намисто
спогадів
• Спогад, у якому пацієнт мав
певну необхідну зараз якість –
«увійти в контакт»
• Необхідна енергія – пошук
образа – робота з образом
70

71. ПІДСУМОК – ВАЖЛИВІСТЬ ЦІЛЕСПРЯМОВАНОГО ВИКОРИСТАННЯ РІЗНОГО РОДУ АКТИВНОСТЕЙ ДЛЯ ГЕНЕРУВАННЯ РЕСУРСНИХ ВНУТРІШНІХ СТАНІВ!!!

72. Фаза опрацювання травматичного матеріалу

72

73. Суть

• Коли пацієнт готовий – з безпеки теперішнього
поступово конфронтувати з травматичним минулим,
інтегруючи, зцілюючи його
• Переведення травматичної пам'яті у наративну–
інтеграція у автобіографічну пам’ять з супутньою
процесуалізацією емоцій, тілесних станів та
корекцією проблемних наданих значень
• Важливо чітко відчувати критерії готовності пацієнта
• Важливо дозувати, розбивати на порції
травматичний матеріал і працювати у вікні
толерантності
• Важливо циркулювати ресурс
конфронтація
травми
73

74. Основний принцип

• Бути з пацієнтом в ресурсній позиції «тут і тепер»
(активоване відчуття безпеки, позитивна мережа)
• Тоді активувати мережу травматичної пам'яті (сенсорні
спогади в усіх каналах, емоції, когніції)
• Бути «одною ногою в минулому, а другою – в
теперішньому» - активація травматичної пам'яті
стикається з протилежним досвідом теперішнього
(безпека і т.п.) – пам’ять процесуалізується, травматичні
спогади, негативні емоції «метаболізуються»
• Когніції реконструюються і вибудовується новий наратив
• «Гарячі/резистентні» точки доопрацьовуються при
потребі додатковими когнітивними/імагінативними
техніками, що посилюють позитивний цілющий
емоційно-корегуючий досвід
• Це робиться дозовано і повторно, пацієнт має контроль
над процесом, робота відбувається у вікні толерантності,
аж доки не досягається повного опрацювання та
інтеграції травматичної пам'яті

75.

# 1 підготовка
# 2 пережиття в уяві
# 3 побудова наративу та когнітивна
реструктуризація
# 4 повторне пережиття в уяві з
додатковим опрацюванням «гарячих
точок»
# 5 д/з: самостійне повторне пережиття в
уяві (прослуховучи аудіо)

76. #1 Підготовчий

• Оцінка критеріїв готовності
• Пояснення техніки та механізму зцілення
• Довіра до процесу «внутрішнього зцілення»
• Домовленність про співпрацю, стоп-сигнал,
титрування в межах вікна толерантності

77. Критерії готовності

• Стабільність тут і тепер, життєва стабільність
• Скривдження не продовжується, соціальна ситуація є
безпечною
• Є належні коупінг-стратегії щодо регуляції емоцій та
належна толерантність до афекту
• Є достатньо зовнішніх ресурсів підтримки
• Стосунок з терапевтом є ресурсом, є альянс, довіра
• Є можливість забезпечити належну тривалість і частоту
терапії
• Тести на короткотривалу конфронтацію з травмою
показують, що пацієнт може безпечно це робити і
повернутися в «тут і тепер» - емоції знаходяться у вікні
толерантності
• Є спільне розуміння формулювання та ролі роботи зі
спогадами (психоедукація та соціалізація)
• Є достатній ресурс і суб'єктивне відчуття готовності
пацієнта до конфронтації
77

78. Протипокази до активації травматичної пам'яті

1. Гостра травма з вираженою емоційною
дестабілізацією
2. Дуже сильний стійкий дистрес (пригніченого
настрою, тривоги, сорому, провини та ін.) – від
самої події чи від супутніх розладів/проблем, що
уже «заповнює» вікно толерантності
3. Низька толерантність до емоцій та відстутність
належних навиків емоційної регуляції
4. Важка депресія, психоз, суіцидальність,
залежність від психоактивних речовин
78

79. #2 Повторне пережиття травматичної події в уяві

• Заплющити очі і описати (вголос) травматичну подію у
теперішньому часі від першої особи від початку до
завершення
• При цьому теж з допомогою сократівських питань
уточнення «наданих значень» – увага до когніцій
• При цьому теж увага до того, як пацієнт толерує емоції,
наскільки вони сильні, які вони
• По завершенню – стабілізація, «Як було?», максимальний
рівень дистресу по шкалі 0-10
• МЕТА: дослідження травматичної пам'яті, її емоційного
вмісту, когнітивних значень, наявності амнестичних втрат,
одержання більшої інформації, а також оцінка стабільності
пацієнта, його толерантності до емоцій
• В цей час можливо записати терапевту на папір ключові
моменти наративу
79

80. Можливі «полегшені» варіанти цієї техніки, які дозволяють дозовано активувати травматичну пам'ять

• Техніка екрану та дистанціювання при
«перегляді» спогадів
• Опис вербальний без використання закритих
очей і уяви
• Одразу наративна письмова історія (крок 2)
• Часткова уява (лише окремих частин)
80

81. #3 Побудова наративу та когнітивна реструктуризація при потребі

• Пропонуємо пацієнту письмово записати те, що він
щойно згадував в уяві
• Ідентифікуємо найбільш емоційно заряджені
фрагменти («гарячі» точки)
• Звертаємо увагу теж на наявність тілесних відчуттів,
візуальні спогадів, пам'яті у інших сенсорних
модальностях
• Досліджуємо когнітивні оцінки в гарячих точках
• Застосовуємо класичні когнітивні техніки (Сократівські
питання) для досягнення когнітивної зміни (але в
умовах активації травматичної пам'яті)
• Переписуємо наративний опис з включенням нових,
більш адаптивних когнітивних оцінок
81

82. Психотравма часто є потрясінням для усієї системи світогляду… - потреба когнітивної реструктуризації

• ПРИКЛАДИ КОГНІЦІЙ:
• Щодо небезпечності світу, ризику повторення
травматичної події (тривога, переживання, «ГТР»)
• Щодо сенсу життя, метафізичні/релігійні переконання
• Щодо власної провини у тому, що сталося
• Щодо власної особи, зміни самосприйняття (сором,
дефективність)
• Щодо здатності себе захистити, справитися з загрозами
(слабкість, беззахисність)
• Щодо симптомів ПТСР
• Щодо майбутнього
• Щодо кривдників (злість, бажання помсти)
82

83. #4 Повторне пережиття події в уяві з додатковим опрацюванням «гарячих точок» та вплітанням адаптивних когніцій

• Сценарій (наративний опис) читається терапевтом
• Втім пацієнту пропонується доповнювати, дозволяти
пам’яті розгортатися самостійно – тож є певна
почерговість – терапевт читає, пацієнт доповнює
• Увага! Кожен раз може згадуватися щось нове
• В часі експозиції терапевт дає емоційну підтримку і
допомагає утримувати подвійну позицію (дивитися з
теперішнього у минуле)
• По завершенню оцінюється ступінь емоційного
дисттресу (вираженість 0-10)
• Записується на аудіо (диктофон).
83

84. Способи додаткового опрацювання резистентних гарячих точок

Тривала експозиція до цього фрагменту
«Перемотка» повторно
Сповільнена «перемотка»
В часі експозиції повторне нагадування нової
позитивної когніції
• Вплітання в уяву образів, які допомагають прийняти
позитивну когніцію/отримати корегуючий
емоційний досвід (друге я, інші люди, духовні
постаті і т.п.)
• Зміна сценарію з метою одержання емоційнокорегуючого досвіду

85. #5 Домашнє завдання

• Слухати аудіо кожен день 30-45 хв. (повтор,
якщо коротша тривалість)
• Кожен раз записувати піковий дистрес (від 0 до
100) – перше і останнє прослуховування (якщо
кілька повторів в часі прослуховування)
• Інші варіанти: уявляти без аудіо, читати
травматичну історію, переписувати травматичну
історію, малювати спогади, доповнювати
експозицією до того, що нагадує (напр., місце
травми, відео, фото і т.п.), ділитися спогадами з
іншими (хто готовий і може слухати).

86. В часі наступних сесій:

• Повторне пережиття в уяві (крок 4)
• При потребі доопрацювання наративу,
продовження когнітивної реструктуризації
• Доопрацювання фрагментів «гарячих точок» з
вплітаннями адаптивних когніцій/уяви

87. Важливі технічні аспекти

• Пацієнт розуміє чому ці техніки, який їхній сенс, чого
очікувати і згоден
• Пацієнт має відчуття контролю щодо «дозування» стопсигнал
• Робота у вікні толерантності – не замало і не
забагато – при потребі «покроково»
• Коли занизько – активувати більше (сенсорні деталі)
• Коли забагато – пауза, ресурс, заземлення і т.д.
• Триваліші сесії
• Доступність терапевта
• Домашні завдання

88. Коли кілька травматичних подій

• Наратив періоду життя, коли були ці події (може
бути частковий у формі «змісту книги»)
• Вибір і опрацювання прототипної/найважчої
події – генералізація опрацювання
• При травмі розвитку – імагінативна рескрипція у
прототипній події (техніка схема-терапії)
• Тоді доопрацювання інших
послідовно/тематично
• Тоді модифікований наратив історії життя – на
словах і як фільм в уяві - консолідизація

89. Можливі проблеми:

• Пацієнт виходить зі свого вікна толерантності:
• «Уверх» – надмірна активація емоцій, дисоціативний
флешбек
• «Униз» – відсутність емоцій
• Терапевт виходить зі свого вікна толерантності
• Надто багато обговорювати, мало експозиції
• Надто повільний або надто швидкий рух по
ієрархії
• Передчасна конфронтація, коли інші проблеми
пріорітетніші

90. Ситуативна експозиція

• Ієрархія ситуацій, які є трігерами
• Покрокова експозиція – в часі сесії і як домашнє
завдання
• При потребі – у формі поведінкового
експеримента для тестування специфічної
когніції
• Без жодних заходів безпеки!
• Пам'ятати, що трігери можуть бути теж
інтероцептивні, емоційні і т.п.
90

91. Експозиція

допомога
тривога
time
91

92. Уникання

допомога
тривога
час
92

93. Експозиція:

допомога
тривога
час
93

94. Експозиція:

тривога
час
94

95. Експозиція: обґрунтування пацієнту

• Тривога є важливою і корисною емоцією і вона захищає вас від
небезпеки (сигнал тривоги). У ситуаціях об'єктивно безпечних, це
може бути "помилковою тривогою" або страх може бути
непропорційно великим.
• З часом у вас формується тенденція уникати ситуації, які викликають
занепокоєння.
• Це уникання призводить до зменшення страху на короткостроковій
перспективі, але на довготривалий період страх зберігається і
заважає жити щоденним життям.
• Втім ви не знаєте, що могло б трапитися, якби ви залишалися у цій
ситуації, а не уникали її.
• Це лікування має на меті допомоги вам звикнути (знову) до ситуації,
яка вас лякає, і дізнатися чи може мати місце негативний результат.
• Процедура полягає в тому, щоб увійти у ці страшні для вас ситуації і
залишатися в них доти, поки страх перед цими ситуаціями не почне
спадати.
• З цією метою ми плануємо скласти список складних ситуацій (від
простішої до складнішої), з якими ви будете працювати.
95

96. Експозиція: ієрархія

• Компонент поступової експозиції
96

97. Важливість доброго вибору «сходинок»!

98. Експозиція: ієрархія

• Виявіть декілька ситуацій, яких пацієнт уникає
• Попросіть пацієнта конкретно описати кожну ситуацію
• Упорядкуйте ситуації від таких, що “майже не провокують
страху” до таких , що “надзвичайно сильно провокують страх’,
напр. на шкалі від 0-100.
• Прослідкуйте щоб було охоплено усю шкалу
• Нехай пацієнт декілька разів пропрацює кожну ситуацію у
різних контекстах, включаючи клініку.
• Може бути потрібне також моделювання, розбивання сходинки
на півсходинки
• Переходьте до наступної ситуації, якщо відбулося достатнє
зниження відчуття тривоги (більше 50%)
98

99. РОБОТА З СУПУТНІМИ РОЗЛАДАМИ та ПРОБЛЕМАМИ – загальні стратегії

• Депресія
• Зловживання алкоголем
• Порушення стосунків
• Тривожні розлади
• Важкі дисоціативні симптоми
• Порушення регуляції злості
• Помста
• Фізична агресія
• Сімейні проблеми
• Комплексна/множинна травма

100. Фаза «творити нову сторінку життя»

100

101.

Оплакування
втрат
Винести уроки з
пережитого і
поділитися
ними з іншими
Творення
нового розділу
життя
ФАЗА
ВІДНОВЛЕННЯ ТА
ТВОРЕННЯ НОВОГО
РОЗДІЛУ ЖИТТЯ
Переосмилення
життя,
цінностей і
постановка
нових цілей
Прощення
Адаптація до
змін

102. Оплакування втрат

• Втрата близької особи
• Втрата здоров'я, функцій (в разі фізичної
інвалідності)
• Втрата переконань, певної системи світогляду
• Втрата мрій і планів
• Втрата ідентичності
• Усвідомлення втрати того, що могло б у житті
бути чи мало би бути, але чого не було і вже не
буде
• …..

103. Чотири завдання пов'язані з пережиттям втрати близької особи (за Worden, 2007) та двокомпонентна модель (Stroebe, 1999):

1. Процес пов’язаний з втратою:
1.
2.
3.
Визнати реальність втрати
Оплакати втрату і примиритися з нею...
Відвести втраченій особі нове місце в пам‛яті та в
житті – інтеграція стосунку...
2. Процес пов’язаний з адаптацією до змін у
житті та «продовженням життя»:
1.
Переосмислити зміст життя, власну ідентичність;
реорганізувати своє життя і навчитися жити без
втраченої особи, адаптуватися до змін.

104.

КРИТИЧНА ПОДІЯ: ВТРАТА
(ОСОБЛИВОСТІ ЦІЄЇ ПОДІЇ)
ОСОБИСТІСТЬ ЛЮДИНИ
4 завдання,
двокомпонентна
модель, модель фаз,
модель інтерактивної
системи
МОДИФІКУЮЧІ
ФАКТОРИ
ПРОЦЕС
ПЕРЕЖИТТЯ
ВТРАТИ
ІНТЕГРАЦІЯ
ВТРАТИ
УСКЛАДНЕНА
РЕАКЦІЯ ВТРАТИ
ДЕПРЕСІЯ, ПТСР,
ЗЛОВЖИВАННЯ
АЛКОГОЛЕМ ТА
ІН. РОЗЛАДИ
104

105. Компоненти допомоги

• Психоедукація про перебіг реакції втрати
• Залучення соціальної підтримки
• Емоційна підтримка
• Дозволити собі переживати біль втрати, дозуючи його
• Використання духовності, ритуалів
• Переосмислення та інтеграція стосунку з померлою
особою (додаткові техніки: лист, розмова в уяві,
ритуал «відпускання», поминальні активності та ін.)
• Активності “поминальні” – фотоальбоми, книга
спогадів, свідчення, написати спогади, посадити
дерево, певна справа
105

106. Винести уроки з минулого і поділитися ними з іншими

• Чого навчила мене ця дорога зцілення?
• Що я зрозумів про себе, про людей, про
стосунки і т.д.?
• Що я хочу сказати іншим, що переживають схожі
випробування?
• Чи я хочу щось зробити для збереження памяті?
(аналогія з національною пам'яттю, з
пам'ятниками, з уроками історії)

107. Прощення

• Часом травма зцілена, але залишається ненависть і
бажання помсти…
• Тема прощення не може бути на початку терапії, коли
особа зранена, в болю і т.д.
• Прощення це не є відмова від справедливості і вимог
належних наслідків для кривдника
• Прощення це не є примирення з кривдником
• Прощення – це те, що особа робить насамперед для
себе, щоби звільнитися від тягарю ненависті
• Прощення походить з бажання зупинити цикл помсти і
скривдження
• Прощення виходить теж з розуміння людської природи,
природи злих вчинків («кривдять скривджені») – і
бажання зцілення іншій людині
• Прощення може відкрити дорогу примиренню – якщо з
іншої сторони є вибачення, готовність відшкодувати
шкоду і бажання примирення

108. Адаптація до змін

• Бути біженцем
• Втрата майна
• Неповносправність
• Хвороба, потреба тривалого лікування
• Жити без рідної особи, яка загинула
• ……

109. КПТ-модель адаптації до змін

МОДИФІКУЮЧІ
ФАКТОРИ
НОВА РЕАЛЬНІСТЬ,
ЖИТТЄВА СИТУАЦІЯ
КОГНІТИВНА
ОЦІНКА
ЕМОЦІЙНА
РЕАКЦІЯ
ПОВЕДІНКОВА
РЕАКЦІЯ
ОСОБИСТІСТЬ,
СХЕМИ

110. ВІД ЧОГО ЗАЛЕЖИТЬ УСПІШНА АДАПТАЦІЯ?

• СИЛИ І НАСЛІДКІВ СТРЕСУ
• АДЕКВАТНА КОГНІТИВНА ОЦІНКА – СТРЕСУ І
ЗДАТНОСТІ КОУПІНГУ
• ОСОБИСТІСНА ЗРІЛІСТЬ, «ЖИТТЄВА ФІЛОСОФІЯ»,
ЦІННОСТІ – ПОНЯТТЯ СТРЕСОСТІЙКОСТІ
• АДЕКВАТНІ КОУПІНГ-СТРАТЕГІЇ
• РЕСУРСИ – ВНУТРІШНІ І ЗОВНІШНІ – ДОПОМОГА В
КОУПІНГУ І В «НАВІГАЦІЇ»

111. Осмислення

• Хто я?
• У що я вірю?
• Що для мене найважливіше?
• Як я хочу жити далі?
• Що для цього мені потрібно робити?

112. Творення нової сторінки життя

• Цілі
• Кроки
• Підтримка, тренінг
• Зміни в стосунках
• Іти проти страху змін, страху оновлення
• Ритуали переходу та визнання оновлення
• Підведення підсумків та завершення терапії

113. Підсумок: ПТСР – реальна хвороба, яка потребує реального лікування! І ми потребуємо реальних програм допомоги потерпілим!

114. Україна – ПТСР національного масштабу: від травми до зцілення…

115. Травматерапевт – власна безпека перш за все!

115

116. Робота з травмою є нелегка для терапевта:

• Вторинна травматизація: емоції, образи, інтрузії та ін.
• Схожі реакції : уникнення, оніміння, життя «на поготові»
та ін.
• Реактивація особистих травм/втрат
• Якщо ці захисти не розуміти і не опрацьовувати, то вони
можуть стати контр-терапевтичні
• Травматерапевт потребує внутрішньої чутливості, «самосупервізії», мережі ресурсів, уміння турбуватися про
себе
• Травматерапевт потребує системи підтримки та
супроводу!!!
• «Втома від емпатії» - травматерапевт має бути «магом
енергії» і добре регулювати робоче навантаження
(зокрема роботи з травматичними випадками)
116

117. Можливі реакції терапевта, що потребують додаткової уваги

Відчуття професійної безпомічності та відчаю
Нарцистичні реакції «чудо-цілитель»
Стати «спасителем»
Гіперцікавість до травматичного матеріалу/ страх і
уникнення
Страх пацієнта, травматичного матеріалу, злості, що в
пацієнті – уникнення, знецінення, інтелектуалізація,
цинізм
Злість на кривдника, одержимість помстою
Чідкриття в собі елементів сили злості (бажання
катувати кривдника) – сором, страх – похитує
позитивну ідентичність (завдання інтеграції Гітлера і
матері Терези)
Відчуття провини, гіпервідданість травматерапії
Страх торкатися «ран», заподіяти біль
117

118. Складові безпеки та ефективності терапевта

• Належна освіта (теорія, практика, супервізія, власний
досвід)
• Терапевтичний контракт та границі терапевтичного
стосунку – важливо від самого початку обмежити
границі своєї ролі, свої особисті потреби для її
забезпечення, свою загальну людську обмеженність
загалом. У цьому є чесність, етичність і
відповідальність. Це будує довіру.
• Рамки – це щось гнучке, воно служить стосунку, не
робити з рамок залізнобетонні мури. При
травматерапії рамки зазвичай більш широкі – важлива
роль забезпечення підтримки
• Система підтримки – мережа ресурсу
• Система підтримки: колеги, супервізія, власна
психотерапія
118

119. Модель «професійного розгорання»

• Робота, яку ти любиш, є джерелом радості, натхення,
розвитку
• Тому важливий баланс витрачати енергію/отримувати
• Важливо слідкувати за рівнем енергії (червона-жовтазелена зона)
• Важливо регулювати навантаження
• Важливо мати різного роду роботу
• Важливо регулювати поповнення ресурсів
• Важливо балансувати різні сфери життя
• Важливо знати, де можуть «витікати» ресурси – і «латати»
дзюрки (=лікувати схеми)
• Важливо бути в спільноті/команді («напарник», інтервізії,
супервізії, професійна спільнота)
• Важливо знати «ризики» і мати план дій з їх нейтралізації

120.

121. Захист від негативного впливу травми – чи існує психологічний «бронежелет»?

122. 7 рівнів захисту:

1. Спільнота - «В єдності сила народу!» - спільнота,
підтримка
2. Правда - «Коли ти чуєш правду в собі, ти –
незборимий!»
3. Надія - Фокус на добрі і надії
4. Перспектива - Дозування «негативних» новин і
фіксація позитивних, бачити події в належній
перспективі
5. Психогігієна - Пильнувати «негативні» думки і не
давати їм «розростатися», майндфулнес і т.д.
6. Діяльність - Робити добрі дії
7. Ресурси - Більше контакт з ресурсами – духовність,
пісня, спільнота, родина, природа і т.д.