Кардиотоксичность химиотерапии

1. Кардиотоксичность химиотерапии

Выполнила:
студентка 5 курса
лечебного факультета
Рыбаулина Анастасия
Москва 2017

2. Кардиотоксичность

• Совокупность нежелательных
явлений, связанных с сердечнососудистой системой и
возникающих на фоне
лекарственной терапии
онкологических больных.

3. Группы препаратов и их кардиотоксические эффекты

4. Группы препаратов и их кардиотоксические эффекты

5. Виды кардиотоксичности

I тип
II тип
Степень повреждения
миокарда
Необратимая
дисфункция миокарда
(гибель
кардиомиоцитов)
Обратимая дисфункция
миокарда(митохондриа
льные и протеиновые
повреждения)
Препараты
Антрациклины
Транстузумаб
Степень повреждения
миокарда в
зависимости от
кумулятивной дозы
Зависит
НЕ зависит

6.

7. Типы кардиотоксичности (в зависимости от появления первых признаков)

Во время терапии
Острая
(в момент введения или в
течение 24-48 после)
•Бессимптомные
нарушения реполяризации
на ЭКГ
•↓вольтажа QRS
•Синусовая тахикардия
•Желудочковые и
наджелудочковые
экстрасистолии
•Реже-миокардиты,
миоперикардиты
•Транзиторная СН
•Очень редко- внезапная
смерть и ИМ
После окончания терапии
Подострая
Хроническая
(спустя несколько недель
после окончания
химиотерапии)
(в течение 1-го года)
•Встречается редкотоксический перикардит
или миокардит
Поздняя
хроническая
(спустя десятилетия
после окончания
химиотерапии)
Чаще возникает
субклинически и носит
прогрессирующий
характер
КМП с клинической картиной ХСН

8. Патогенез кардиотоксического действия антрациклинов

Прямое токсическое действие на
кардиомиоциты
Дисфункция эндотелия и уменьшение
плотности капилляров на единицу массы
миокарда→нарушение коронарной
микроциркуляции
Нарушение функции фибробластов
↓миграцию клеток-предшественников к
очагу повреждения и препятствует их
превращению во взрослые кардиомиоциты
Апоптоз
↓сократимости
выживших
кардиомиоцитов
Замедляет
заживление органа и
образование рубца
Сердце более уязвимо
к воздействию
«стрессоров»

9. Патогенез на внутриклеточном уровне

Связывается с ферментом
топоизомеразой 2β
Повреждение ДНК и нарушение
функции митохондрий
Восстанавливает кислород
до супероксидного аниона
Запуск каскада реакций свободнорадикального окисления
белков,липидов и нуклеиновых
кислот
Влияют на активность и
экспрессию белков,
вовлеченных во
внутриклеточный цикл
ионов кальция
↓сокротимости
миокарда
АФК стимулируют
высвобождение из
митохондрий цитохрома С
(необходим для активации
каспазного каскада)
апоптоз

10. Факторы риска

1. Суммарная доза препарата
2. Общая доза, введенная за день или за
курс химиотерапии
3. Скорость и порядок введения препарата
4. Облучение средостения в анамнезе
5. Возраст (младше 15 лет и старше 65 лет)
6. Женский пол
7. Одновременное введение других
противоопухолевых средств
8. Предшествующая терапия
антрациклиновыми антибиотиками
9. Сопутствующие заболевания ССС
10. Дисбаланс электролитов

11. Проявления

• Артериальная гипертензия
• Возоспастическая и тромбоэмболическая
ишемия, связанная с химиотерапией
• Тромбоэмболические события
• Аритмии и удлинение QT-интервала

12. Антрациклиновая кардиомиопатия

•Наиболее агрессивная форма из всех
известных КМП
•Хроническое поражение сердца
•КМП возникает спустя много лет после
химиотерапии
•Имеет прогрессирующее течение
•Каждое последующее введение антрациклинов
приводит к гибели новой порции кардиомиоцитов
• Расширение сердца и ↓сокротимости
желудочков
симптомы СН

13. Проявления

• Систолическая дисфункция и СН
(антрациклиновая кардиомиопатия)

14. Артериальная гипертензия

Артериальная Ишемия
вазоспастическая и
гипертензия
• Связана с использованием
ингибиторов ангиогенеза
• Может развиваться на любом
этапе лечения
• Возможные осложнения: СН,
протеинурия с почечной
тромботической
микроангиопатией,
внутримозговые
кровоизлияния.
тромбоэмболическая
• Вызывают пиримидиновые
аналоги 5-фторурацила и
оральные аналоги
капецитабина
• Ишемия возникает после 2го или 3-го введения
препаратов
• Лечение и профилактиканитроглицерин и блокаторы
кальциевых каналов
• Редко развивается ИМ

15. Тромбоэмболические события

Тромбоэмболические Аритмии и удлинение
QT-интервала
события
• Цисплатин прямой эндотелий-токсический
эффект + изменения в системе
свертывания крови (пациенты с
новообразованиями находятся
в состоянии гиперкоагуляции)
• Профилактика
антикоагулянтами только
пациентам высокого риска
(госпитализированным, после хирургических
операций, с множественной миеломой)
• Аритмии:
Обусловлены метоболическими
изменениями во время или
сразу после введения
препарата,
Транзиторные,
Могут не беспокоить пациента,
Не требуют лечения.
Антрациклины-наджелудочковые
аритмии и желудочковые
экстрасистолии
Таксаны-синусовая брадикардия
• Удлинение QT-интервала:
Опасное явление
Увеличивает риск torsades de pointes

16. Диагностика кардиомиопатии

Обнаружение симптомов и признаков
Одышка
Плохая переносимость физической нагрузки
Утомляемость
Ортопное
Ночные приступы сердечной астмы
Ночной кашель
Быстрое увеличение веса
•Ритм голопа
•Набухание шейных вен
•Периферические отеки
•Влажные хрипы в легких
•Плевральный выпот
•Тахипное
•Тахикардия
•Увеличение печени
•Асцит
Является основой для диагностики любой СН, НО данные
проявления будут обнаруживаться уже в развернутой
стадии антрациклиновой КМП →лечение обречено на
неудачу

17. Диагностика кардиомиопатии

18. Диагностика кардиомиопатии

основной критерий диагностики КМП на
сегодняшний день
Методы:
1.ЭхоКГ
2.МРТ
3.Сцинтиграфия

19. ЭхоКГ

Критерий дисфункции миокарда - ↓ФВ ЛЖ ниже
53% и более чем на 10% от исходной величины
(согласно рекомендациям Американского Эхо-КГ общества и Европейской ассоциации по визуализирующим методам в кардиологии от 2014 г.)
.
↓ФВ ЛЖ – позднее событие в ходе КМП, говорит о
далекозашедшей дисфункции, полное
восстановление маловероятно

20.

Общее
систолическое
сжатие ЛЖ по
продольной оси
(GLS)
УЗ-показатель деформации
миокарда, отражающий
степень укорочения того или
иного сегмента ЛЖ.
Расчитывают в двухмерном
режиме с помощью метода
spackle tracking
Клиническое
значение↓показателя >
15% от исходной
величины
Оценка уровня
тропонина I и N
terminal-pro B-типа
натрийуретичес-кого
пептида (NT-proBNP)
Тропониновый
тест следует
проводить в
течение первых
двух суток после
каждого цикла
Клиническое
значение ↑уровня
тропонина I >
30 пг/мл
Точно предсказывают
последующее ↓ФВ и
развитие СН

21. Эхо-КГ

22. Примерный алгоритм диагностики и лечения кардиотоксичности на фоне терапии антрациклинами

23. Профилактика

Цель:
Методы:
1. ↓токсическое
воздействия
химиопрепаратов
2. «Защита» сердца
1. Изменение режима
приема препарата
2. Дексразоксан-хелатор
железа
3. Липосомальные
антрациклины
4. Кардиопротекторные
препараты

24.

Стандартное лечение ХСН:
• иАПФ или блокаторы
ангиотензиновых
рецепторов
• β- АБ
• Диуретики
• Антагонисты альдостерона
• Сердечные гликозиды