4.06M

Category:

medicine

Неонатальный сепсис

Сепсис: критерии диагностики и
классификация ACCP/SCCM
Патологический
процесс
Синдром
системной
воспалительной
реакции (SIRS)
Сепсис
Тяжелый сепсис
Септический шок
Клинико-лабораторные признаки
Два или более из следующих признаков SIRS:
- температура ≥38ºС или ≤36ºС
- ЧСС ≥ 90/мин
- ЧДД > 20/мин или гипервентиляция (PaCO2 ≤ 32
мм.рт.ст.)
- лейкоциты крови>12х109/л или < 4х109/л, или
незрелых форм >10%
Очаг инфекции и два или более признаков SIRS
Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией,
гипотензией, нарушением тканевой перфузии
Сепсис с признаками тканевой и органной
гипоперфузии и артериальной гипотонией, не
устраняющейся с помощью инфузионной терапии
и требующей назначения катехоламинов
Американский колледж пульмонологов и Общество специалистов критической медицины —

5.

Неонатальный сепсис
Ранний неонатальный сепсис - результат
вертикальной передачи GBS от матери к ребенку.
По данным CDC: выявляемость инвазивной GBSинфекции - 0,26 на 1000, смертность 520% (2011).
Поздний неонатальный сепсис (после 4 дня жизни) результат послеродовой горизонтальной передачи
патогенов.
Основные патогены – Гр + патогены (стафилококк 48% при старте инфекции).
Особый риск для маловесных и недоношенных из-за
незрелости иммунной систем, необходимости
длительной госпитализации, ИВЛ, инвазивных
процедур.

6.

Пути внутриутробного инфицирования
новорожденного:
1. Антенатальный:
через амниотическую жидкость,
инфицированную восходящим
путем из вагинального канала
(интраамниотическая инфекция)
через кровь при материнской
бактериемии (в отсутствии или
при наличии воспалительного
очага в плаценте)
2. Интранатальный:
разрыв плодного пузыря
длительный безводный период
инфекции половых путей (GBS и
другие патогены родовых путей и
промежности матери)

7.

Maternal colonization and neonatal
colonization
Ранняя неонатальная инфекция связана с
материнской инфекцией и избыточной
колонизацией патогена
(бессимптомной).
Лечение материнской инфекции и/или
профилактическое лечение
антибиотиками новорожденных от
матерей с высоким уровнем риска, может
предотвратить значительную часть
раннего неонатального сепсиса.
Chan GJ, Lee AC, Baqui AH, Tan J, Black RE. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic
review and meta-analysis. PLoS Med. 2013 Aug; 10(8)

8.

Риски инфицирования новорожденного
У новорожденных от
РЕКОМЕНДАЦИИ:
матерей с возможным
1. Диагностика и лечение материнской
инфицированием риск
инфекции и микробной
неонатальной инфекции в
колонизации (асимптоматическая
2,3 раза выше.
бактериурия и бактериальный
У новорожденных от
матерей с лабораторно
вагиноз) значимо снижают
подтвержденной инфекцией
заболеваемость неонатальными
риск лабораторно
инфекциями (1/4000, против 1/200
подтвержденного
без лечения).
заражения новорожденного
в 6,6 раза выше.
2. Если лабораторная диагностика
У новорожденные от
недоступна, а клиника - ?, то
матерей с клиникой
выполняется алгоритм, который
бактериальной
ориентирован на клинические
колонизацией патогенов
признаки и факторы риска у матери
риск лабораторно
подтвержденного заражения
(преждевременные роды, безводный
новорожденного в 9,4 раза
период более 18 часов, лихорадка в
выше.
родах, ИМВП, анамнез по GBS)
Chan GJ, Lee AC, Baqui AH, Tan J, Black RE. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic
review and meta-analysis. PLoS Med. 2013 Aug; 10(8)

9.

Профилактика раннего НС,
вызванного стрептококком группы В
Показания для пенициллинов роженице:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Положительный тест на S. Agalactiae (исключение Кесарево сечения у женщин без ПИОВ)
Не известна микробная колонизация у матери при
родах < 37 недель
ПИОВ (преждевременное излитие околоплодных вод)
продолжительность свыше 18 часов
Лихорадка >38 во время родов
Бактериурия (GBS) во время настоящей беременности
В анамнезе – рождение ребенка с внутриутробной
инфекцией (GBS)
Polin R.A., Pediatrics, 2012
1.
2.
Эффективность профилактики раннего НС при назначении пенициллина
или ампициллина не менее, чем за 4 часа до родов: для доношенных 91%, для недоношенных - 86%.
Эффективность профилактики раннего НС при назначении пенициллина
или ампициллина за 2-4 часа до родов: для доношенных - 47%, для
недоношенных - 38%.
А.Любшиц, 2014

10.

НС: актуальность проблемы
1.
2.
3.
4.
5.
Неонатальный сепсис - клинический симптомокомплекс у
новорожденных c системными признаками инфекции,
сопровождающийся бактериемией.
Сепсис - наиболее распространенная причина смерти
новорожденных (30-50% неонатальной смертности в
развивающихся странах).
Сепсис со смертельным исходом в 18,6% обусловлен
внутриутробными причинами.
Сепсис с летальным исходом ассоциирован с Klebsiella
pneumonia (32,5%) и Staphylococcus aureus (13,6%) данные
NNPD (Национальная неонатальная перинатальная база); другие
значимые патогены: ванкомицин-устойчивый Enterococcus,
карбапен-резистентный Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginoza и Acinetobacter baumannii
Термин «неонатальный сепсис» относится к системным
инфекциям новорожденных, включая сепсис, гематогенную
пневмонию, менингит, артрит, остеомиелит, ИМВП.
Kale A et al Neonatal Sepsis: An Updat. Iranian Journal of Neonatology 2014, 4 (4) 39-51

11.

НС: факторы риска
1. Инфекция или лихорадка у матери в
любое время от начала родов до третьего
дня после родов;
2. Разрыв околоплодных оболочек у матери
за 18 часов до начала родов;
3. Патология плаценты (хориоамнионит);
4. Низкая оценка по шкале Апгар ≤6 (5
минута) и отсутствие самостоятельного
дыхания после рождения;
5. РДСН, необходимость реанимации,
инвазивные процедуры ребенка при
рождении;
6. Рождение недоношенного или маловесного
ребенка (вес менее 2.500 г. или срок
гестации до 37 нед.);
7. Инфекции пупка, кожи, слизистых;
8. Искусственное вскармливание.

12.

Тактика для бессимптомных детей < 37 недель
гестации с факторами риска
IAP (intrapartum antibiotic prophylaxis) - антибиотикопрофилактика во время родов
PROM (prolonged rupture of membranes ) и- излитие околоплодных вод (удлинение времени))
AAP/CLINICAL REPORT: Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. PEDIATRICS Vol. 129 No. 5 May 1, 2012, pp. 1006 -1015

13.

Тактика для бессимптомных детей > 37 недель
гестации с факторами риска
IAP (intrapartum antibiotic prophylaxis) - антибиотикопрофилактика во время родов
PROM (prolonged rupture of membranes ) и- излитие околоплодных вод (удлинение времени))
AAP/CLINICAL REPORT: Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. PEDIATRICS Vol. 129 No. 5 May 1, 2012, pp. 1006 -1015

14.

Тактика для бессимптомных детей > 37 недель
гестации с факторами риска (без хориоамнионит)
IAP (intrapartum antibiotic prophylaxis) - антибиотикопрофилактика во время родов
PROM (prolonged rupture of membranes ) и- излитие околоплодных вод (удлинение времени))
AAP/CLINICAL REPORT: Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. PEDIATRICS Vol. 129 No. 5 May 1, 2012, pp. 1006 -1015

15.

НС: начальные проявления
1. Изменения пищевого поведения: вялое сосание, отказ
от пищи.
2. Рвота, вздутие живота.
3. Нарушение терморегуляции, появление нестабильной
температуры тела, повышение температуры более
39°C при отсутствии перегрева ребенка.
4. Ухудшение состояния и самочувствия, вялость,
слабый крик.
5. Нарушения перфузии (симптом «белого пятна» > 2
секунд), мышечная гипотония, снижение или
отсутствие рефлексов, бради- или тахикардия, апноэ
или затрудненное дыхание.
6. Гипогликемия или гипергликемия, метаболический
ацидоз.

16.

НС: клинические проявления
и выбор тактики (ВОЗ)
Следует подозревать сепсис:
если имеются признаки заболевания и нельзя исключить
сепсис (другого четкого диагноза нет);
если у ребенка первых 3 дней жизни появляются симптомы
сепсиса при наличии факторов риска (разрыв околоплодных
оболочек более чем за 18 часов до начала родов, наличие
внутриутробной инфекции, или лихорадки у матери от начала
родов до трех дней после родов);
если у ребенка старше 3 суток жизни имеются клинические
признаки, но факторы риска отсутствуют.
Отдел репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ. Интегрированное ведение беременности и родов. Послеродовый период
и уход за новорожденным. Руководство для эффективной практики. 2005

17.

НС: клинические проявления
и выбор тактики (ВОЗ)
Тактика при подозрении на сепсис:
1. Если возраст ребенка менее 3 суток и анамнез не исключает сепсис
лечение сепсиса и симптоматическая терапия (например, ДН).
2. Если возраст ребенка менее 3 суток, но анамнез не указывает на
сепсис или ребенок старше 3 суток с признаками заболевания
(независимо от материнского анамнеза):
у ребенка ≥2 признаков из группы А, или ≥3 признаков из
группы Б лечение сепсиса и симптоматическая терапия;
у ребенка 1 признак из группы А и 1-2 признака из группы Б
терапия специфической проблемы (например, ДН) и наблюдение
для выявления дополнительных симптомов сепсиса (оценка
каждые 2 часа в течение 12 часов):
a) при появлении дополнительных симптомов сепсиса
лечение сепсиса
b) в отсутствии дополнительных симптомов сепсиса , но
сохранении признаков заболевания продолжить
наблюдение еще 12 часов;
c) при обратном развитии исходных признаков сепсиса
(улучшение) продолжать наблюдение 24 часа.
Отдел репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ. Интегрированное ведение беременности и родов. Послеродовый период
и уход за новорожденным.Руководство для эффективной практики. 2005

18.

Camacho-Gonzalez A, Spearman PW, Stoll BJ. Neonatal infectious diseases: evaluation of neonatal sepsis. Pediatr Clin North Am. 2013;60:367–89.

19.

Объем клинико-лабораторного
обследования при поступлении в ОРИТН
(в т.ч. при подозрении на нозокомиальную инфекцию)
▪ Анализ крови с лейкоцитарной формулой, подсчетом
абсолютного числа нейтрофилов и нейтрофильного индекса
(НИ)
▪ ПКТ, С-реактивный белкок (СРБ)
▪ Рентгенография органов грудной клетки (при наличии ДН)
▪ Посев крови
▪ ПЦР крови при подозрении на сепсис; буккальный мазок и
моча при подозрении на вирусную инфекцию
Гемостаз (при наличии клиники геморрагического синдрома)
▪ Люмбальная пункция (при подозрении на менингит): ликвор
направляется на посев, ПЦР- диагностику (бактериальный
вирусологический и грибковый скрининг, клиническое и
биохимическое исследования)

20.

Гематологические признаки
инфекции

21.

Гематологические признаки
инфекции
1. Содержание лейкоцитов:
лейкопения менее 5 109/л или
лейкоцитоз более 30 109/л (в 1-2 сутки ) и более 20 109/л
(на 3-7 сутки)
2. Абсолютное количество нейтрофилов:
нейтрофилез более 20 109/л (в 1-2 сутки ) и более 7 109/л
(на 3-7 сутки)
3. Нейтрофильный индекс (отношение доли юных форм к
общему количеству нейтрофилов) более 0,25 (0,22-0,3)
(Manroe et

22.

Гематологические признаки
инфекции
ПКТ повышенный уровень:
Метаанализ 22
рандомизированных
исследований показал более
высокую чувствительность ПКТ
при диагностике позднего (не
раннего) НС
Bhati M. et al. Neoreviews, 2012
Нейтропения:
Посев крови: не менее 1мл из
интактной вены (допускается взятие крови
на посев из пупочной артерии при постановке
пупочного катетера, однако риск
контаминации увеличивается)
При отсутствии роста в течении 72
часов, бактериемия сомнительна.
Может ли бактериемия быть
бессимптомной?
Может ли не быть бактериемии у ребенка
с положительными маркерами сепсиса?

23.

Разнообразие возможных
микробных агентов,
причастных к инфекции,
превышает то, что
подозревается клинически
или документировано
анализом.
Значения 8 сывороточных
белков информативны для
диагностики у
недоношенных
новорожденных: P- и Eселектины, интерлейкин-2,
растворимый рецептор α,
интерлейкин-18, эластаза
нейтрофилов, урокиназа и
СРБ.

24.

НС: диагностика
1. Посев крови (время 48-72 час.)
2. Развернутый анализ крови
(слабая прогностическая ценность)
3. Абсолютное число
нейтрофилов, незрелые формы и
их соотношение ( 0,2) (полезны
для исключения, но не для
диагностики инфекции); снижение
нейтрофилов < 5000/мм3
(нейтропения) - лучший маркер
сепсиса, чем нейтрофилез
4. Тромбоцитопения - поздний
маркер сепсиса
5. CРБ, прокальцитонин (высокая
чувствительность, но низкая
специфичность)
6. ОАМ (выделение патогена в
возрасте до 6 дней отражает
бактериемию, а не изолированную
ИМВП)
7. Люмбальная пункция (по
показаниям)
8. Рентген грудной клетки.

25.

26.

Отрицательная динамика клиниколабораторных показателей

27.

Отрицательная динамика клиниколабораторных показателей: тактика
1. Отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей
с клиникой септического шока
Комбинация АБ-препаратов:
Ванкомицин + Меропенем (перекрывает Гр(+), Гр(-) и
анаэробную флору)
2. Отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей
без клиники септического шока
Комбинация АБ-препаратов:
ванкомицин+цефоперазон/сульбактам с
последующей деэскалацией АБТ (после результатов
микробиологического обследования)
3. Замена всех катетеров, дренажей и интубационной трубки по
возможности !

28.

Алгоритм АБТ при сепсисе
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Обеспечить внутривенный доступ и в первые1 2 часов в/в
введение жидкость в объеме, соответствующем возрасту.
Забор крови на анализы.
Если Hb <100 г/л (Ht < 30%) переливание крови.
Если имеются судороги, опистотонус или выбухание
родничка:
лечение судорог
спиномозговая пункция (СМЖ на анализ)
лечение менингита не дожидаясь результатов
Если нет подозрения на менингит в/в ампициллин и
гентамицин.
Если состояние улучшается после 3 дней АБТ при
отрицательном посеве крови отменить ампициллин и
гентамицин после пятидневного курса; при невозможности
взять кровь на посев или при положительном результате
посева ампициллин и гентамицин до 10 дней;
Отдел репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ. Интегрированное ведение беременности и родов. Послеродовый период
и уход за новорожденным. Руководство для эффективной практики. 2005

29.

Алгоритм АБТ при сепсисе
1. Если состояние ребенка не улучшается после
трехдневного курса АБТ:
при положительном анализе на
гемокультуру продолжить АБТ по
результату посева и чувствительности на
срок 7 дней с момента появления признаков
улучшения состояния;
при невозможности взять кровь на посев
отменить ампициллин, назначить
цефотаксим в/в в дополнение к
гентамицину на 7 дней с момента появления
признаков улучшения состояния;
2. После прекращения АБТ наблюдение в течение
24 часов: если признаки сепсиса вновь
появляются назначить повторное обследование и
АБТ.
Отдел репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ. Интегрированное ведение беременности и родов. Послеродовый период
и уход за новорожденным. Руководство для эффективной практики. 2005

30.

Особенности
АБТ при выявлении Гр(-) флоры
Кто возбудитель: полирезистентный продуцент БЛРС
или «дикий» штамм?
1. Продуцент БЛРС – АБТ резерва
2. «Дикий штамм» – терапия препаратами I ряда
(ампициллин/сульбактам и др.) в соответствии с чувствительностью.
Особенности АБ-терапии при выявлении Гр(-)
флоры:
При выявлении представителей семейства Enterobacteriaceae
(полирезистентные штаммы, продуценты БЛРС) целесообразен
Эртапенем (2011 г.)
При выявлении неферментирующих представителей семейства
Enterobacteriaceae (Acinetobacter spp ) рекомендуется комбинация
Сульперазон+Нетилмицин или Меронем (при нейроинфекции)
При выявлении Pseudomonas aeruginosa – препараты I линии
Фортум+Амикацин;
При выявлении Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia –
Сульфометоксазол+Триметоприм, при невозможности или
клинической неэффективности Меропенем+Амикацин.

31.

Примерная длительность АБТ при
различных нозологиях у новорожденных

32.

Критерии отмены АБТ
ИВЛ, центральный венозный катетер, полное парентеральное питание,
недоношенность не являются поводом для АБТ при отсутствии
объективных данных за инфекционный процесс

33.

Дополнительная терапия
Внутривенные
иммуноглобулины:
используются в
качестве адъюванта
перспективены для
профилактики и
лечения неонатального
сепсиса
модулируют иммунную
систему
новорожденного, в том
числе миелоидные
гемопоэтические
факторы роста
Уровень иммуноглобулинов у новорожденных
IgM обязателен для элиминации бактерий и эндотоксинов.
У новорожденных имеется дефицит IgM антител,т.к.
материнские IgM не передаются зародышу в период гестации.

34.

СТАНДАРТНЫЕ иммуноглобулины
(содержат преимущественно Ig G)
Интратект 5%
Гамунекс 10%
Октагам 5% и 10%
Флебогамма 5%
Габриглобин 5% и др.
34

35.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (гипериммунные)
иммуноглобулины
НЕОЦИТОТЕКТ –
НЕОГЕПАТЕКТ -
иммуноглобулин G
иммуноглобулин G
не менее 50 МЕ/ мл антител к
вирусу гепатита В
не менее 100 Е/мл антител к ЦМВ
Ig A ≤ 2,5 мг /мл
IgA ≤2,5мг/мл.
Ig M – отсутствует
35

36.

ОБОГАЩЕННЫЕ иммуноглобулины
ПЕНТАГЛОБИН – иммуноглобулин,
содержащий все три класса:
76% Ig G
12% Ig A
12% Ig M
Утвержденные 30.11.2012
стандарты лечения
Название стандарта
СДД на/кг
СКД на/кг
Иммуноглобулин человека
нормальный
[Ig G+Ig M+Ig A]
3
15
Иммуноглобулин против ЦМВ
0,5
10
Стандарт медицинской помощи детям
при расстройствами, связанными с
укорочением срока беременности и
малой массой тела при рождении,
замедленным ростом и
недостаточностью питания плода
Иммуноглобулин человека
нормальный
[Ig G+Ig M+Ig A]
3
15
Иммуноглобулин против ЦМВ
0,2
10
Стандарт медицинской помощи детям
с СДР (болезнью гиалиновых
мембран)
Иммуноглобулин человека
нормальный
[Ig G+Ig M+Ig A]
3
15
Стандарт медицинской помощи детям
при врожденной пневмонии
Препарат

37.

Пентаглобин - единственный IgM
содержащий иммуноглобулин для
внутривенного введения
Сила
агглютинации
увеличивается
в 100 раз
Активация
комплемента
усиливается в
100 раз
Фагоцитоз
возрастает в 100
раз
Улучшенная элиминация бактерий
Эффективная нейтрализация
токсинов

38.

Особенности IgM: полиспецифичность
(способность распознавать более широкий спектр антигенов) и
высокая эффективность при связывании с
АГ (авидность).

39.

Особенность IgM -усиление лизиса
бактерий вследствие специфической
активации комплемента
Комплемент - мембраноатакующий комплекс, вызывающий лизис патогена.

40.

Спасибо всем

41.

42.

Neonatal sepsis is a blood infection occurring during the neonatal period. Pediatr Infect Dis J. November 11, 2014. Epub Anderson-Berry AL, Rosenkrantz T (ed).

43.

Neonatal sepsis is a blood infection occurring during the neonatal period. Pediatr Infect Dis J. November 11, 2014. Epub Anderson-Berry AL, Rosenkrantz T (ed).

44.

Neonatal sepsis is a blood infection occurring during the neonatal period. Pediatr Infect Dis J. November 11, 2014. Epub Anderson-Berry AL, Rosenkrantz T (ed).

45.

Neonatal sepsis is a blood infection occurring during the neonatal period. Pediatr Infect Dis J. November 11, 2014. Epub Anderson-Berry AL, Rosenkrantz T (ed).

46.

47.

48.

Общий суточный объем пищи и жидкости
с первых суток жизни
День жизни
1
2
3
4
5
6
7+
Пища и/или жидкость (мл/кг)
доношенный новорожденный
60
80
100
120
140
150
160+
Скорость введения в/в жидкости
(мл/час) для детей с весом менее
1.250 кг
4
4
3
3
2
2
Объем питания через каждые
два часа (мл/вскармливание) для
детей с весом менее 1.250 кг
0
0
3
5
8
11
15