Неонатальный сепсис

1.

Неонатальный
сепсис

2.

Сепсисом новорожденных, или
неонатальным сепсисом, называется
сепсис, возникающий и протекающий в
течение первого месяца жизни ребенка.

3. Актуальность проблемы определяется:

1.Высокой заболеваемостью новорожденных
• от 0,1 до 0,4-0,8% - у доношенных
• около 1% - у недоношенных
• 16 – 18% - у детей с массой тела менее 1500 г.
2.Высокой летальностью
• 20 - 30% - у доношенных
• 50 - 80% - у недоношенных детей
3.Сложностью диагностики
в связи с отсутствием специфических симптомов
сепсиса у новорожденных детей и разнообразием
клинической картины

4. Определение сепсиса

Сепсис – это генерализованное
бактериальное заболевание с ациклическим
течением, вызываемое, как правило, условно –
патогенной микрофлорой, характеризующееся
наличием первичного гнойно –
воспалительного очага и/или бактериемией,
сопровождающееся развитием неадекватной
системной воспалительной реакцией (СВР) и
полиорганной недостаточностью (ПОН).

5.

Сепсис =
Первичный
очаг
и/или
бактериемия
+
СВР
+
ПОН

6. Этиология и патогенез

Сепсис – заболевание
полиэтиологическое. Причиной сепсиса
могут быть практически все виды условно
– патогенных и ряд патогенных
микроорганизмов: стафилококки,
стрептококки, бактерии кишечной
группы, псевдоманады, анаэробы и др.

7.

На сегодняшний день в этиологической
структуре:
Стафилококки - 50%
Грамотрицательная флора - 38%
Смешанная этиология - 10 - 15%

8. Наиболее частые возбудители сепсиса в зависимости от времени инфицирования плода и новорожденного

Период
инфицирования
Вероятный возбудитель
Антенатальный
Стрептококки группы В, кишечная
палочка, листерии
Интранатальный
Стрептококки группы В, кишечная
палочка, золотистый стафилококк
Постнатальный
Золотистый и эпидермальный
стафилококки, кишечная палочка,
клебсиеллы, патогенные
стрептококки, псевдомонады,
энтерококки и др.

9. Наиболее вероятные возбудители в зависимости от локализации первичного очага при постнатальном инфицировании

Локализация
Наиболее вероятные
первичного очага
возбудители
Легкие, в т.ч. ИВЛ-
S. pneumoniae,
ассоциированный сепсис K.pneumoniae,H.influenzae,
S.aureus et epidermidis,
Ps. Aeruginosae,
Acinetobacter spp.и др.
S.epidermidis et aureus,E. coli
Пупочная рана
Желудочно-кишечный Enterobactericeae spp.,
Enterobacter spp.
тракт

10. Пути проникновения инфекции к плоду

– Гематогенный (трансплацентарно)
– Контактный (при амнионите, эндометрите)
– Восходящий (при урогенитальной
инфекции у матери, длительном безводном
периоде и т. д.)

11. В постнатальном периоде

имеют значение:
• Нозокомиальный путь (инфицирование
персоналом или родителями при уходе)
• Кормление грудью
• Ятрогенные вмешательства

12. Источники инфицирования:

• Больные (мать, персонал)
• Здоровые бактерионосители
• Предметы ухода за новорожденным
(инструментарий, аппаратура)

13. Патогенез сепсиса ( по Г.Н. Сперанскому)

Входные
ворота
Местный
воспалительный
очаг
Септикопиемия
Бактериемия
Сенсибилизация
и перестройка
иммунологической
реактивности
Септицемия

14. Системная воспалительная реакция ( СВР )

- общебиологическая неспецифическая
иммуноцитологическая реакция
организма в ответ на действие
повреждающего эндо- или экзогенного
фактора, сопровождающаяся
продукцией провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов. При
сепсисе СВР развивается в ответ на
первичный гнойно-воспалительный
очаг.

15. Патогенез сепсиса

Первичный очаг +
батериемия
СВР
Органная
дисфункция
(ПОН)
Септический
шок
Супрессия
иммунной
системы

16. Образное сравнение сепсиса с бытовым пожаром

Бытовой пожар «Пожар» в
организме при
сепсисе
Причина
Спички, окурки,
утюг,электропроводка и др.
Стафилококки,
стрептококки и
др. бактерии
Начало
Местное
возгорание
Локальное
воспаление

17.

Способству Присутствие
горючих
ющие
материалов,
условия
ветер и т.д.
Манифестация
Сущность
Следствие
Повреждение кожи,
переохлаждение,
травма и т. д.
Пламя,
охватывающее
большое
пространство
Химические
реакции
Системное
воспаление с
вовлечением всех
органов и систем
Химические
реакции
Разрушение,
обугливание,
расплавление,
образование
пепла и гари
Поражение
органов с формированием их недостаточности,
«шлаки» в
организме

18. Классификация сепсиса

При формулировке клинического диагноза
отмечают:
• Время развития септического процесса
(внутриутробный, постнатальный)
• Входные ворота (первичный очаг)
• Этиологию сепсиса
• Клиническое течение (молниеносный, острый,
затяжной)
• Патогенетическую форму (септицемия,
септикопиемия, септический шок)
• Осложнения сепсиса (ДВС. септический шок,
полиорганная недостаточность)

19. Примеры клинического диагноза:

Внутриутробный сепсис неуточненной
этиологии, септицемия: 2-сторонняя
пневмония, катаральный омфалит,
энтероколит.
Осложнения: токсический гепатит, ДВСсиндром (легочное кровотечение), ОПН.

20.

Неонатальный пупочный сепсис
стафилококковой этиологии,
септикопиемия: гнойный омфалит,
гнойный менингит, 2-сторонняя
деструктивная пневмония.
Осложнения: ДВС-синдром (мелена,
ВЧК?, кровоизлияния во внутренние
органы), токсический гепатит, ОПН, ОГМ.

21. Клиническая картина

Нет характерных симптомов сепсиса
новорожденных!
Они определяются этиологией
возбудителя, временем инфицирования
ребенка и особенностями организма
конкретного больного.
Плохо дышит!
Плохо усваивает питание!
Плохо выглядит!

22. Септицемия

развившаяся в результате
антенатального (внутриутробного)
инфицирования, уже в первые дни (1-3
дня) жизни сопровождается:
• Тяжелым общим состоянием
• Прогрессирующим угнетением функции
ЦНС
• Гипотермией, реже гипертермией
• Бледной или грязно-серой окраской
кожных покровов

23.

• Рано появляющейся и быстро
прогрессирующей желтухой
• Прогрессирующим отечным синдромом
• Увеличением печени и селезенки
• Дыхательной недостаточностью (нередко
при отсутствии рентгенологических
симптомов)
• Развитием геморрагического синдрома
• Диспептическими расстройствами
(срыгивания, рвота, нарушения стула)

24. Сепсис, развившийся после рождения,

характеризуется более постепенным
началом.
После внедрения инфекционного агента
скрытый период составляет от 2-5 дней
до 2-3 недель (у недоношенных детей)
Поэтому в клинической картине условно
выделяют: предвестники заболевания, ранние
симптомы и разгар процесса.

25. К предвестникам сепсиса

можно отнести:
Снижение активности
Снижение аппетита
Диспептические расстройства
Позднее отпадение пуповинного остатка
Признаки воспаления пупочной ранки и
пупочных сосудов

26. Дальнейшее развитие сепсиса

характеризуется:
• Появлением симптомов
инфекционного токсикоза (вялость, гипоили гипертермия, серый колорит кожных
покровов)
• Признаками токсического поражения
внутренних органов (токсический гепатит,
токсическое поражение почек, миокарда,
кишечника и т.д.)

27. Септикопиемия

• Характеризуется наличием гнойных
метастазов (очагов отсева) на фоне
выраженного инфекционного
токсикоза.
• Наиболее частой локализацией
пиемических очагов являются:
мозговые оболочки, легкие, кости,
реже другие органы

28. Течение сепсиса

• Молниеносное (3-7 дней)
• Острое (4-6 недель)
• Затяжное (более 6 недель)

29.

Молниеносное течение = септический шок
– Катастрофическое нарастание тяжести
состояния
– Резкая бледность кожных покровов
– Брадикардия, глухость сердечных тонов,
артериальная гипотензия
– Микроциркуляторная блокада почек, ОПН
– «Шоковое легкое»
– Прогрессирующий геморрагический
синдром

30. Особенности сепсиса у недоношенных

• Заболевают в 10 раз чаще доношенных
• Чаще всего в форме септицемии
• Начало постепенное, течение вялое,
малосимптомное (ребенок «чахнет»)
• Чаще и быстрее появляется тяжелая анемия
• Более выражен дисбактериоз
• Специфическим является развитие язвеннонекротического энтероколита с перфорацией
язв и развитием перитонита
• Часто – лейко- и нейтропения в анализе крови

31. Диагностика сепсиса

базируется на основании оценки:
Факторов риска развития септической
инфекции
• Клинической картины в динамике
заболевания
• Лабораторных показателей

32. Факторы, способствующие развитию сепсиса у новорожденных

• Незрелость иммунологических и защитных
систем новорожденного
• Гипоксия плода и ацидоз
• Гипербилирубинемия
• Недоношенность
• ЗВУР
• Безводный период более 18 часов
• Меконий в околоплодных водах

33.

• Хориоамнионит у матери
• Инфекция мочевыводящих путей у матери
• Повышение температуры у матери во время
родов
• Назначение матери индометацина,
дексаметазона, простагландина Е и др.
• Реанимационные мероприятия:
ИВЛ,катетеризация и т.д.
Сочетание двух и более факторов
увеличивает риск сепсиса в 4-8 раз

34. Признаки СВР

• Повышение температуры тела более
38 º или снижение менее 36º
• Воспалительные изменения
гемограммы
• Тахикардия
• Тахипное

35. Лабораторные признаки сепсиса у новорожденных

Количество лейкоцитов Более 40×109/л
Менее 5 × 109/л
Общее количество
Менее 1,75×109/л
нейтрофилов
Палочкоядерные и
Более 2×109/л или
другие незрелые
более 10%
формы нейтрофилов
Нейтрофильный индекс Более 0,2
= молодые
формы/общее кол-во
нейтрофилов

36.

Тромбоцитопения
Менее 100×109/л
С – реактивный
белок
Более 10 мг/л
Прокальцитонин
Более 2 мг/мл
(обычно более
10 мг/мл)
(с 3-х суток жизни)

37. Этиология заболевания

Определяется идентификацией
возбудителя при посевах крови и из
гнойных очагов, взятых до начала
антибактериальной терапии и в динамике
заболевания.
Возможно также использование ПЦРдиагностики, ИФА.

38. Лечение сепсиса

Терапия сепсиса проводится в двух
основных направлениях:
Воздействие на возбудителя заболевания
(санация первичного и метастатических очагов,
антибактериальная терапия)
Воздействие на организм больного
(терапия расстройств гомеостаза, включая
иммунный гомеостаз, коррекция органных
нарушений)

39. Общие принципы выбора антибактериальной терапии

Выбор стартовой терапии зависит от:
• Времени инфицирования
• Условий возникновения (внебольничный,
госпитальный)
• Характера преморбидного фона ребенка
• Локализации первичного очага
• Микробного пейзажа отделения, где
находится ребенок

40.

Препаратами выбора являются:
• антибиотики широкого спектра
действия,
• бактерицидные,
• обладающие активностью в
отношении потенциально возможных
возбудителей сепсиса, в том числе
возбудителей - ассоциантов.

41.

• При уточнении характера
микрофлоры и её чувствительности,
терапию корригируют, производят
смену препаратов.
• Альтернативные препараты
назначают при отсутствии эффекта
или стабилизации состояния через 48 72 часа от начала стартовой терапии.

42. Программа антибактериальной терапии сепсиса у детей

Характерис Препараты выбора Альтернативные
тика
препараты
сепсиса
Ранний
Ампициллин +
Цефалоспорины 3аминогликозиды
го поколения+
аминогликозиды
Поздний Цефалоспорины 3- Карбапенемы
го поколения
Гликопептиды
+аминогликозиды
Карбоксипеницилл
ины

43.

Пупочный
Аминопеницилли
ны+
аминогликозиды,
Цефалоспорины 3го поколения+
аминогликозиды
Легочный
(ИВЛассоциирован
ный)
Цефалоспорины
Карбапенемы
3-го или 4-го
Гликопептиды
поколения+
аминогликозиды+
ванкомицин
Сепсис на
фоне
нейтропении
Карбапенемы
Гликопептиды
Ванкомицин
Цефалоспорины 4го поколения
Как при легочном Как при легочном

44. Воздействие на макроорганизм

• Дезинтоксикационная терапия и коррекция
обменных нарушений
• Иммунокорригирующая терапия
(внутривенное введение иммуноглобулинов:
ВВИГ, сандоглобин, интраглобин, пентаглобин
и др. - 3-5 иньекций на курс)
• При наличии лейко- или нейтропении:
трансфузии лейкомассы, введение
колониестимулирующих факторов (граноцит,
нейпоген)

45.

• На высоте токсикоза оправдано назначение
ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол –
500-1000 Ед/кг в сутки), при угрозе
септического шока показано назначение
глюкокортикоидов.
• Профилактика дисбактериоза включает
раннее назначение антимикотических
препаратов и эубиотиков.
• Профилактика и лечение ДВС – синдрома
• Симптоматическая терапия, направленная на
восстановление гомеостаза и органных
расстройств
• Местное лечение воспалительных очагов

46. Диспансерное наблюдение

Все больные, перенесшие сепсис,
наблюдаются в течение 1-го года
Осмотр педиатра – ежемесячно
Анализ крови – через месяц после выписки,
далее – по показаниям, но не реже 1-го раза в 3
месяца
Прививки – по индивидуальному графику
(не ранее, чем через 6 месяцев)