Кардиология. Боли за грудиной давящего, колющего характера

1.

Пациент
мужчина 53
года
Поступил в АККД
28.09.2023г

2.

Жалобы
При поступлении: На боли за грудиной давящего, колющего
характера, возникающие преимущественно при ходьбе 350-400
метров при умеренной физической нагрузке, длительностью до 3-5
минут, купируются самостоятельно. Периодически неритмичное
сердцебиение ощущает в положении на спине. Повышенная
потливость. Одышка при умеренной физической нагрузке не
беспокоит.

3.

Anamnes morbi:
ГБ около 2х лет, со слов принимает препараты в полном объеме, название
препаратов затрудняется ответить, в дозах не ориентируется. Впервые ФП
зарегистрирована 1 год назад на проф. осмотре - попытки восстановления
синусового ритма не было. Назначены ПОАК и бета-блокаторы.
03.08.2023г госпитализирован в АККД. По результатам проведенного
дообследования (Эхо-КГ, ЧПЭхоКГ) противопоказаний для активного
восстановления синусового ритма. Проведена ЭИТ с восстановлением
синусового ритма 08.08.2023г. Назначен пропафенон, на фоне проводимой
терапии пароксизмы ФП не рецидивировали. Выписан в удовлетворительном
состоянии.

4.

С 14.08.2023 г. вновь нарушения ритма, ОАК принимал регулярно. Госпитализирован в КО 2
с целью решения вопроса о направлении на РЧА. В плане подготовки выполнена КАГ,
выявлены гемодинамически значимые стенозы ПМЖА. Проведено обсуждение в составе
комиссии - решение вопроса о стентировании ПМЖА при возникновении клиники
стенокардии с последующим решением вопроса о направлении на РЧА.
После выписки при физической нагрузке стал отмечать давящие боли за грудиной,
купируются самостоятельно в течение 3-5 минут. Обратился к кардиологу АККД.
28.09.2023г госпитализирован в КО 2 с целью дообследования и лечения.
В настоящее время принимает: бисопролол 5 мг, аторвастатин 60 мг, прадакса 150 ×2 раза.
(с прошлой выписки).

5.

Anamnes vitae:
Инвалидность - отриц. БА- отр, СД - отр, ОНМК, - отр. Туберкулез - отриц, болезнь Боткина отриц, вен. заболевания - отрицает.
Профвредности - отрицает. (работает трактористом около 30ти лет). Аллергоанамнез —
отриц. Вредные привычки: 0,5 п/сут, стаж курения 40лет, индекс курения - 20. Алкоголь умеренно. Наследственность - родной брат (ТЭЛА в 2020г в возрасте 62 лет), родная сестра
- ГБ, у родителей затрудняется ответить.
Операции: отриц. Служба в армии - 3 года ВМФ.
Хронические заболевания: хр.гастрит, о/х ПОП.
Эпид.анамнез: Контактов с инфекционными больными, с больными с явлениями ОРВИ не
находился. Признаков ОРВИ в настоящее время нет. Не болел НКИ. Вакцинирован 2021 г.

6.

Данные физикальных методов исследования.
Общее состояние – удовлетворительное. Сознание - ясное. Положение больного – активное. Конституция – гиперстеник.
Телосложение – правильное.
Рост – 172 см. вес – 92 кг. ИМТ - 31 кг/м2 (Ожирение 1 ст)
Кожные покровы.
Бледной окраски, чистые, сухие. Т-36,6С
Видимые слизистые
Физиологической окраски, чистые.
Подкожная клетчатка
Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,
Лимфатические узлы
Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.
Кожно-мышечная система
При пальпации в норме, позвоночник имеет физиологические изгибы.
Суставы
При пальпации в норме.

7.

Система органов дыхания.
Дыхание носовое, свободное, Форма грудной клетки правильная, гиперстеническая, обе половины равномерно
участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, тип дыхания - брюшной, ЧДД - 14/мин.
Пальпация: Болезненности при пальпации нет, эластичность не снижена, дыхание осуществляется без вспомогательной
мускулатуры. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии - ясный легочный звук над всей поверхностью.
Аускультация: В легких над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения
плевры - отсутствуют.

8.

Осмотр области сердца и периферических сосудов.
Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет.
Выпячиваний области сердца нет.
Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.
Пальпация:
состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артерии в норме.
артериальный пульс: симметричный; полный; неритмичный; большой; частота- 79; высокий и скорый, твердый; АД
на обеих руках 140/90 мм. рт. ст.
верхушечный толчок: положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;
дрожания грудной клетки нет.
патологических пульсаций нет.
трения перикарда нет.

9.

Перкуссия:
границы относительной сердечной тупости:
правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;
верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;
талия сердца- по парастернальной линии в 3 м/реберье;
границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.
границы абсолютной сердечной тупости:
правая - левый край грудины в 4 м/реберье;
левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;
верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.
Аускультация:
тоны ясные, неритмичные,ЧСС=79/в мин, патологических шумов нет.

10.

Система органов пищеварения
Осмотр: язык влажный, бледно-розового цвета. Десны бледно-розовые, не кровоточат, не воспалены. Миндалины не
выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная
стенка в акте дыхания участвует.
Пальпация: Живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Слепая,
поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.
Перкуссия: свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника не изменена.
Мочеполовая система.
Почки не пальпируются, Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, примерно 4-5 р/д. Вторичные половые признаки без патологии.

11.

Обследования

12.

13.

14.

15.

ЭКГ динамика от 04.10.2023г

16.

17.

Эхо-КГ

18.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

19.

Rg ОГК: без патологии
УЗИ ОБП: Деформация желчного пузыря. Диффузно-неоднородные
изменения структуры синусов почек. Киста левой почки.
УЗИ ЩЖ: без патологии.
Дуплекс БЦС: Признаки атеросклероза сонных артерий без
гемодинамически значимых стенозов. ПА справа малого диаметра.
Ассиметрия кровотока по ПА с понижением скоростных характеристик
справа.
Коронарография: Тип кровоснабжения - правый. СтЛКА - без патологии.
ПМЖА - стеноз в средней трети 60-70%. ОА-стеноз в средней трети 40%.
ПКА - стеноз в верхней трети 40%, стеноз в средней трети 50%, стеноз в
нижней трети 60%.

20.

Диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклероз коронарных артерий: ПМЖАстеноз в ср/3 60-70%, ОА-стеноз в ср/3 40%, ПКА-стеноз в в/3 40%, ср/3 50%, н/3 60%.
Персистирующая тахиформа фибрилляции предсердий. ЭИТ с восстановлением
синусового ритма от 08.08.2023г. Рецидив тахиформы фибрилляции предсердий.
Частая желудочковая экстрасистолия. ХСН 1 ст, 2 ф.кл.
Сопутствующий:
Атеросклероз брахиоцефальных артерий, без гемодинамически значимых стенозов.
Ожирение I степени (ИМТ - 31 кг/м2).

21.

22.

Лечение:
Стол №10
С 28.09 Бисопролол 7,5 мг утром
С 28.09 Аторвастатин 60 мг вечером
28.09 Эноксапарин 92,0 х 2 раза в день подкожно
03.10 Клопидогрел 600 мг №1 + АСК 300 мг №1
с 04.10 АСК 100 мг утром
04.10 Промедол 2%-1,0 в/м + Сибазон 10 мг в/м
с 07.10 Клопидогрел 75 мг утром
Омепразол 20 мг 2 раза в день
Ксарелто 15 мг утром

23.

Операция 04.10.2023г
Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖА, ПКА.
Реканализация ПМЖА. Установлен коронарный проводник 0,014.
В область стеноза имплантирован стент с покрытием Firehawk 3,0x23мм., (рапамицин выделяющий), компрессия 12 атм
(прямое стентирование).
На контроле без остаточного стеноза.
Данных за эмболизацию дистального русла нет. Дистальный кровоток ТIМI III.
Замена левого направляющего катетера 6 Fг на правый направляющий 6 Fr.
Реканализация ПКА. Установлен коронарный проводник 0,014
Предилатация стеноза баллоном 2,0×20 мм.
В область стеноза имплантирован стент с покрытием Firehawk 3,5x29мм. (рапамицин выделяющий), компрессия 12 атм. На
контроле без остаточного стеноза.
Данных за эмболизацию дистального русла нет. Дистальный кровоток ТIМI III.