Лазерное воздействие как современный тренд в лечении генитоуринарного менопаузального синдрома

1.

Лазерное
воздействие как
современный
тренд в лечении
генитоуринарного
менопаузального
синдрома.
Собственный
опыт
Кафедра акушерства и гинекологии
ФГБОУ ВО ПИМУ МЗ РФ
ГБУЗ НО ГКБ им. Н.А. Семашко
ГБУЗ НО ГКБ №35
ООО «Клиника современных
технологий Садко»
г. Нижний Новгород
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З.
Сочи
2023

2.

Демография и медико-социальные
проблемы современности
• Процесс старения населения Земли с 2010 года
резко ускорился, а доля населения старше 65
лет по состоянию на 2019 год составляла
рекордные 9,09%
• Российское население «старше», чем в целом
на планете (40,4 года), — общемировой
медианный возраст составляет 30,9 года
• На начало 2021 года средний возраст
российских женщин — 42,8 года
• Доля женщин 45+ в России 57,3%
• Средняя/ожидаемая продолжительность жизни
женщин в России – 73,55 лет
Population ages 65 and above (% of total population) | Data. Accessed March 29, 2021.
https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS?name_desc=false&view=chart, Рсстат, 2022

3.

Возрастные изменения урогенитального тракта
женщины
Слизистая оболочка влагалища состоит из 4 слоев
эпителиальных клеток: базального,
парабазального, промежуточного
гликогенсодержащего и поверхностного
(слущивающегося)
Митотическая активность базального и
парабазального слоев эпителия влагалищной
стенки блокируется при дефиците половых
стероидов, следствием чего становится
исчезновение гликогена и элиминация из
влагалищного биотопа лактобацилл
Слизистая оболочка влагалища, уретры и мочевого
пузыря утрачивает защитные свойства,
истончается, травмируется и легко инфицируется
Физические признаки атрофии слизистой
оболочки вульвы и влагалища включают
истончение эпителия, уменьшение складчатости
влагалища, побледнение, наличие петехиальных
кровоизлияний, признаков воспаления
Термины «атрофический вагинит»,
«вульво-вагинальная атрофия» в
полной мере не отражают всего
характера изменений
Ермакова Е.И., Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Лазарева И.Н., Лапина А.В., Панина Е.М. Генитоуринарный менопаузальный синдром:
диагностика и принципы лечения (краткие клинические рекомендации). Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(6):89-95

4.

Вульво-вагинальная атрофия (ВВА) или
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС)
ГУМС — симптомокомплекс, анатомо-функциональные нарушения,
ассоциированные со снижением уровня половых стероидов, включающие
атрофически-дистрофические изменения с воспалительным компонентом на
вульве, во влагалище и нижних мочевых путях.
• Частота клинических
Сухость,
зуд, жжение,
вагинальный
дискомфорт,
вульводиния
Диспареуния
Дизурия, никтурия,
императивные
позывы,частые
рецидивы ИМВП
проявлений атрофии
составляет 40-80% в
постменопаузальном
возрасте
• У 41% женщин в
возрасте 50-79 лет есть
хотя бы один из
симптомов
генитоуринарного
синдрома
Результаты согласительной конференции Северо-Американского общества по менопаузе (NAMS), Международного общества по изучению сексуального
здоровья женщин (ISSWSH) и Международного общества по менопаузе (IMS), 2014
Frank SM, Ziegler C, Kokot-Kierepa M, Maamari R, Nappi RE. Vaginal Health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey - Canadian cohort. Menopause Int. 2013;19(1):20-27.
doi:10.1258/mi.2012.012034
Angelou K, Grigoriadis T, Diakosavvas M, Zacharakis D, Athanasiou S. The Genitourinary Syndrome of Menopause: An Overview of the Recent Data. Cureus. 12(4).
doi:10.7759/cureus.7586

5.

Проблема ГУМС с точки зрения Международного
сообщества по менопаузе NAMS
(The North American Menopause Society)
Частота симптомов, связанных с ГУМС, очень высока у женщин в
постменопаузе: от 27% до 84%
В отличие от вазомоторных симптомов, которые уменьшаются с течением
времени, ГУМС прогрессирует без эффективной терапии
До менопаузы
После менопаузы
The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society, Menopause: September 2020 - Volume 27 - Issue 9
- p 976-992 doi: 10.1097/GME.0000000000001609

6.

—
Вагинальный pH: более 5,0
— Мазок по Паппаниколау (PAP-тест): клеточная атрофия и
дистрофия
Диагностика
ГУМС
— Микробиологическое исследование влагалища: повышение
количества УПМ, снижение количества или элиминация
лактобацилл
— Микробиоценоз влагалища (ПЦР-РВ): преобладание УПМ,
преимущественно анаэробной, снижение количества
лактобактерий
Параметры
и баллы
Эпителиаль
ная
целостность
Влажность
рН
1 балл
Высшая
степень
атрофии
Петехии,
кровоточив
ость
Выраженная
сухость,
поверхность
воспалена
˃ 6,1
2 балла
Выраженна
я атрофия
Кровоточив
ость при
контакте
Сухость,
поверхность
не воспалена
5,66,0
3 балла
Умеренная
атрофия
Кровоточив
ость при
соскабливан
ии
Минимальная
5,15,5
4 балла
Незначител
ьная
атрофия
Не рыхлый,
тонкий
эпителий
Умеренная
4,75,0
5 баллов
Норма
Нормальны
й эпителий
Нормальная
<4,6
— Индекс созревания (ИС) вагинального эпителия (появление
базальных, парабазальных клеток): ИС= 0,5 * кол-во
промежуточных клеток (%) + 1 * кол-во поверхностных клеток (%)
(норма ≥65% поверхностных клеток)
— Кольпоскопия: истончение слизистой оболочки влагалища с
неравномерной слабой окраской раствором Люголя, обширная
капиллярная сеть в подслизистом слое
— УЗИ органов малого таза
— Индекс вагинального здоровья (ИВЗ): от 1 до 5 баллов
— Опросники о выраженности симптомов ГУМС и качестве
жизни пациенток
— Дневник мочеиспускания и функциональные пробы
(Вальсальвы и кашлевая)
— Комплексное уродинамическое исследование (физиологич. и
максим. объем мочевого пузыря, максим. скорость потока мочи,
максим. уретральное сопротивление, индекс уретрального
сопротивления, наличие или отсутствие внезапных подъемов
уретрального и/или детрузорного давления, остаточной мочи)

7.

Современные медикаментозные и
немедикаментозные методы терапии ГУМС
Модификация образа жизни и тренировка мышц тазового дна
Гормонотерапия (локальные эстрогены, системная МГТ)
Лубриканты, увлажняющие крема и гели
Селективные модуляторы рецептора эстрогена (SERM)/ Оспемифен
Дигидроэпиандростерон (ДГЭА)/ Прастерон
Инъекции объемообразующих наполнителей на основе стабилизированной ГК
Фототермическое лазерное/радиоволновое воздействие
Genitourinary syndrome of menopause: common problem, effective treatments. Phillips NA, Bachmann GA. Cleve Clin J Med. 2018;85:390–398

8.

Альтернативный физиотерапевтический
подход к лечению ГУМС
• Неаблационная технология использования неодимового лазера
Nd:YAG с диодной накачкой, длиной волны 1064 нм,
длительностью импульса – нс диапазон российского
(нижегородского) производства
• Возможность применения при наличии противопоказаний к
традиционному лечению, при гормонофобии
• Нет необходимости в постоянной длительной терапии
Аполихина И.А., Юренева С.В., Малышкина Д.А. Генитоуринарный менопаузальный синдром: современные подходы к
диагностике и лечению. Акушерство и Гинекология. 2020

9.

Неаблационные механизмы действия лазерного
излучения Nd:YAG
Лазерное
излучение
поглощается
в тканях
В воде,
коллагене и
эластине
Термодиффузи
я, накопление
тепла в
объеме
Оригинальные
пакетные
импульсы
В различных
формах
гемоглобина
Прямое
воздействие
на капилляры
Постепенное
повышение
температуры
до не более
50 °С
Расширяются сосуды→
Открываются
коллатерали→
Возрастает скорость
кровотока для отведения
тепла→
Общие тепловые реакции
Перфузия
тканей
Белки
теплового
шока
нс-импульс до 1,5
мДж
Асептическое
Воспаление
без
коагуляции
коллагена
мс-цикл
Нормализаци
я / улучшение
состояния
тканей
Баранкова Т.В., Храмова О.К., Михайлов А.Г., 2020, Шатилова К.В., 2022
Неоколлагенез
/
неоангиогенез

10.

Собственное исследование эффективности терапии ГУМС с
использованием первого российского неодимового лазера
48 больных с типичной симптоматикой ГУМС
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ:
ТЕРИИ ВКЛЮЧ
• Возраст 40-75 лет, включительно
• Наличие вульво-вагинальной атрофии
• Отсутствие относительных и абсолютных медицинских
противопоказаний к проведению лазерной физиотерапии
(онкологические заболевания в анамнезе; активный
туберкулез; воспалительные заболевания вульвы и
влагалища, в том числе генитальный герпес в стадии
обострения; инфекции мочевыводящих путей; повреждение
слизистой оболочки влагалища; беременность; склонность к
фотоаллергии, в том числе прием фотосенсибилизирующих
препаратов (диуретические, антигистаминные,
антипсихотические средства); порфирия; сердечная
недостаточность 2-3 степени; хроническая почечная
недостаточность)
• Наличие информированного согласия на проведение курса
процедур по определенной схеме, осуществление
контрольных визитов, проведение исследований

11.

Собственное исследование эффективности терапии ГУМС с
использованием первого российского неодимового лазера
КРИТЕРИИ НЕВКЛЮЧЕНИЯ:
• Возраст младше 40 и старше 75 лет
• Наличие относительных и абсолютных медицинских противопоказаний
к проведению лазерной физиотерапии (онкологические заболевания в
анамнезе; активный туберкулез; воспалительные заболевания вульвы
и влагалища, в том числе генитальный герпес в стадии обострения;
инфекции мочевыводящих путей; повреждение слизистой оболочки
влагалища; беременность; склонность к фотоаллергии, в том числе
прием фотосенсибилизирующих препаратов (диуретические,
антигистаминные, антипсихотические средства); порфирия; сердечная
недостаточность 2-3 степени; хроническая почечная недостаточность)
• Пациенты с наличием пролапса гениталий более I степени
• Женщины после родов до 8 недель
• Пациенты, которые по мнению врача не способны завершить
исследование
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
• Несоблюдение сроков и объемов сеансов лазерного воздействия
• Добровольный отказ от участия в исследовании
• Нарушение рекомендаций по ведению периода после лазерного
воздействия
• Нежелательные явления, появившиеся во время лазерной обработки
и исследования и связанные с ними
• Появление противопоказаний, перечисленных в критериях
невключения

12.

Методика лазерного воздействия при ГУМС
Специальный пакетный импульс Magic Gyno
1 этап: обработка на коническом зеркале: продолжительность
цикла 0,9-1,2 сек, мощность 19-23 Вт, количество циклов 1-3
2 этап: обработка на угловом зеркале: продолжительность цикла
0,9-1,1 сек, мощность 15-18 Вт, количество циклов 1-2, количество
«линий» – 4
3 этап: обработка вульвы и парауретральной области: диаметр
луча 6 мм, длительность импульса 100 мс, длительность паузы 50
мс, мощность 16-17 Вт, длительность воздействия до 20000 мс
Каждой пациентке проведено 3 сеанса воздействия на лазере Magic Gyno по
индивидуальным параметрам с интервалом 4-6 недель, а также контрольный
осмотр с оценкой через 3 мес

13.

Опросник KHQ
Выраженность симптомов ГУМС
1. ЧАСТОТА: очень часто хожу в туалет
2. НИКТУРИЯ: встаю ночью, чтобы
мочиться
3. СРОЧНОСТЬ: сильное и трудно
контролируемое желание
мочеиспускания
4. УСТОЙЧИВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ:
недержание мочи связано с сильными
позывами
5. СТРЕССОВОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ:
недержание мочи связано с физической
активностью, такой как, кашель, бег
6. НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ:
неконтролируемое мочеиспускание по
ночам
7. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ВО ВРЕМЯ
ПОЛОВОГО АКТА
8. ИНФЕКЦИИ МОЧЕПОЛОВОЙ
СИСТЕМЫ
9. БОЛИ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
Планка погрешности среднеквадратичная ошибка
ЛТ – лазерная терапия
0-Пропущено
1-Немного
2-Умеренно
3-Сильно
Баллы = сумма
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З., Хлопков Д.А., Шатилова К.В., 2023

14.

Опросник KHQ
Социальные ограничения
Планка погрешности среднеквадратичная ошибка
ЛТ – лазерная терапия
[Если 5В≥1]
Баллы=(((Балл
4В+4Д+5В)–
3)/9) x 100
[Если 5В=0]
Баллы=(((Балл
4В+4Д)–2)/6)x
100
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З., Хлопков Д.А., Шатилова К.В., 2023

15.

Опросник KHQ
Личные ограничения (отношения)
А. Влияет ли проблема с
мочевым пузырем на ваши
отношения с партнером?
Б. Влияет ли проблема с
мочевым пузырем на
сексуальную жизнь?
В. Влияет ли проблема с
мочевым пузырем на
семейную жизнь?
Планка погрешности среднеквадратичная ошибка
ЛТ – лазерная терапия
0-Неприменимо
1-Совсем нет
2-Немного
3-Умеренно
4-Сильно
[Если 5A+5Б≥2]
Баллы=(((Балл5A+5Б)–
2)/6)x100
[Если 5A+5Б=1]
Баллы=(((Балл5A+5Б)–
1)/3)x100
[Если 5A+5Б=0]
Пропустить значения
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З., Хлопков Д.А., Шатилова К.В., 2023

16.

Динамика индекса вагинального здоровья (ИВЗ)
Оценка специалистом,
Ожидалось увеличение параметра
Параметры
и баллы
Эпителиаль
ная
целостность
Влажность
рН
1 балл
Высшая
степень
атрофии
Петехии,
кровоточиво
сть
Выраженна
я сухость,
поверхност
ь воспалена
˃ 6,1
2 балла
Выраженная
атрофия
Кровоточив
ость при
контакте
Сухость,
поверхност
ь не
воспалена
5,6-6,0
3 балла
Умеренная
атрофия
Кровоточив
ость при
соскабливан
ии
Минимальн
ая
5,1-5,5
4 балла
Незначитель
ная атрофия
Не рыхлый,
тонкий
эпителий
Умеренная
4,7-5,0
5 баллов
Норма
Нормальны
й эпителий
Нормальна
я
<4,6
Планка погрешности среднеквадратичная ошибка
ЛТ – лазерная терапия
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З., Хлопков Д.А., Шатилова К.В., 2023

17.

ШИК-реакция (цитология)
Окраска клеток на гликоген (реакция отсутствует в клетках базального,
парабазального и промежуточного слоев плоского эпителия влагалища)
Планка погрешности среднеквадратичная ошибка
ЛТ – лазерная терапия
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З., Хлопков Д.А., Шатилова К.В., 2023

18.

Клинический пример. Пациентка О., 63 года, Ds: ВВА,
постменопауза 13 лет (первый визит)
ядро
ядро
цитоплазма
цитоплазма
Иммуноцитохимическое
окрашивание с антителом к СК14
Хромоген ДАБ
Увеличение х400
Традиционная цитология:
группа клеток МПЭ
поверхностного слоя без
атипии. Окраска по
Романовскому, увеличение
х400
Типичная картина
клеток
промежуточного
слоя
ШИК- реакция. Клетка МПЭ с
наличием гликогена в цитоплазме
(ярко-розовое окрашивание)
Увеличение х400
реакция отрицательная

19.

Клинический пример:
Пациентка О., 63 года
Ds: ВВА, постменопауза 13 лет
контроль через 1 мес. после 3 сеансов ЛТ
Положительная окраска
Отрицательная окраска
Традиционная цитология:
группа клеток МПЭ
поверхностного слоя без
атипии, небольшое количество
нейтрофилов. Окраска по
Романовскому, увеличение х400
Типичная картина
клеток
промежуточного слоя
ШИК- реакция. Клетка МПЭ с
наличием гликогена в
цитоплазме (ярко-розовое
окрашивание).
Увеличение х400
Увеличение кол-ва
окрашенных клеток
Реакция
положительная
Группа клеток МПЭ с
выраженным коричневым
окрашиванием

20.

Результаты и выводы
35,4% женщин отметили
выраженную положительную
динамику уже после первого
сеанса лазерного лечения
Улучшение
параметров
качества жизни
и уменьшение
выраженности
симптомов
ГУМС
Улучшение
параметров,
отражающих
функциональное
состояние
вагинального
эпителия
Уменьшение
выраженности
атрофии
половых и
мочевых путей
Приверженность лазерной терапии отмечена у 98,6% пациенток
Мотовилова Т.М., Сиротина Л.З., Хлопков Д.А., Шатилова К.В., 2023

21.

Заключение
Помимо традиционной
гормональной терапии, в ряде
ситуаций целесообразно
использовать альтернативные
возможности лечения ГУМС.
Проведение терапии ГУМС с
использованием неаблационных
методик неодимового лазера:
• патогенетически обосновано
• уменьшает выраженность
клинических симптомов вульвовагинальной атрофии,
дисфункции нижних мочевых
путей
• улучшает качество жизни
женщин
• обеспечивает высокую
приверженность терапии
• показывает пролонгированный и
стойкий лечебный эффект