Кровотечения. Гемотрансфузия

1.

Кровотечения
Гемотрансфузия
Преподаватель кафедры хирургии, акушерства и
гинекологии Кочергина Анастасия Андреевна

2.

Кровотечение
Это истечение (выхождение) крови из
просвета кровеносного сосуда вследствие
его повреждения или нарушения
проницаемости его стенки.

3.

Классификация кровотечений
1. Анатомическая классификация
Артериальное
кровотечение
Венозное
кровотечение
Капиллярное
кровотечение
Паренхиматозное
кровотечение

4.

5.

Классификация кровотечений
2. По механизму возникновения
Кровотечение при
механическом
повреждении стенки
сосуда
Кровотечение при
аррозии (разрушении,
изъязвлении, некрозе)
сосудистой стенки
Кровотечение при
нарушении
проницаемости
сосудистой стенки на
микроскопическом
уровне

6.

Классификация кровотечений
3. По отношению к внешней среде
Явное
Внутреннее- в
просвет полых
органов или в
полости организма
Кровотечение
Скрытое
Наружное – во
внешнюю среду

7.

Внутреннее кровотечение
Наружное кровотечение

8.

Классификация кровотечений
4. По времени возникновения
Первичное
Раннее- ДО РАЗВИТИЯ
ИНФЕКЦИИ-отхождение
тромба, соскальзывание
лигатуры
Кровотечение
Вторичное
Позднее- в результате
гнойного
расплавления тромба

9.

Классификация кровотечений
5. По течению
Острое
Хроническое

10.

Классификация кровотечений
6. По степени тяжести
легкая степень —
потеря до 10 % ОЦК
(до 500 мл)
средняя степень —
потеря 10-20 % ОЦК
(500—1000 мл)
тяжелая степень —
потеря 20—30 %
ОЦК (1000-1500 мл)
массивная
кровопотеря —
потеря более 30 %
ОЦК (более 1500 мл)

11.

Изменения в организме при острой
кровопотере
1. Компенсаторно-приспособительные
механизмы
- веноспазм;
- приток тканевой жидкости;
- тахикардия;
- олигурия;
- гипервентиляция;
- периферический артериолоспазм.

12.

Изменения в организме при острой
кровопотере
2. Изменения в системе кровообращения
- Централизация кровообращения;
- Децентрализация кровообращения;
- Нарушение реологических свойств крови;
- Метаболические изменения;
- Изменения в органах.

13.

Диагностика кровотечения
1. Местные симптомы
- Обнаружение вытекшей крови
- Изменение функций поврежденных органов
2. Общие симптомы – «классические» признаки
кровотечения
- Снижение АД
- Тахикардия
- Бледные влажные кожные покровы

14.

Диагностика кровотечения
3. Жалобы пациента:
- слабость;
- головокружение, особенно при подъеме
головы;
- «темно в глазах», «мушки» перед глазами;
- чувство нехватки воздуха, одышка;
- беспокойство;
- тошнота.

15.

Диагностика кровотечения
4. Данные объективного исследования:
- бледный кожный покров, холодный пот,
акроцианоз;
- гиподинамия;
- заторможенность и другие нарушения сознания;
- тахикардия, нитевидный пульс;
- снижение АД;
- одышка;
- снижение диуреза.

16.

Диагностика кровотечения
Специальные методы диагностики
1. диагностические пункции;
2. эндоскопия;
3. ангиография;
4. УЗИ, рентгеновское исследование, КТ,
магнитно-резонансная томография (МРТ).

17.

Диагностика кровотечения
Лабораторные показатели.
Снижение следующих показателей:
1. количество эритроцитов.
2. содержание гемоглобина.
3. гематокрит

18.

Оценка объема кровопотери
1. Прямые способы определения объема
кровопотери
- по непосредственному количеству
излившейся при наружном кровотечении
крови
- по массе перевязочного материала (во
время операции)

19.

Оценка объема кровопотери
2. Оценка объема кровопотери по основным
лабораторным показателям
Степень
кровопотери
Легкая
Средняя
Тяжелая
Массивная
Удельный вес Гемоглобин,
мочи
г/л
Гематокрит, %
1057-1054
120-100
44-40
1053-1050
99-85
39-32
1049-1044
84-70
31-23
Менее 1044
Менее 70
Менее 23

20.

Оценка объема кровопотери
3. Индекс шока Альговера
ЧСС
САД

21.

Оценка объема кровопотери
4. Клиническая оценка объема кровопотери
Степень
кровопотери
Клинические признаки
Объем
кровопотери
Легкая
Отсутствуют
До 10 % ОЦК
Средняя
Тяжелая
Массивная
Минимальная тахикардия,
снижение АД,
признаки периферической
вазоконстрикции
(бледные холодные конечности)
Тахикардия до 100 в минуту,
АД ниже 100 мм рт. ст,
беспокойство, холодный пот,
бледность, цианоз, одышка,
олигурия
Тахикардия более 120 в минуту, АД
80 мм рт. ст. и ниже, часто не
определяется. Ступор, резкая
10-20 % ОЦК
21-30 % ОЦК
Более 30 % ОЦК

22.

Геморрагический шок
один из видов гиповолемического шока. Клиническая картина шока
может быть при кровопотере 20—30 % ОЦК и во многом зависит
от исходного состояния больного.
Выделяют три стадии геморрагического шока:
• Компенсированный обратимый шок — объем кровопотери,
который хорошо восполняется компенсаторноприспособительными возможностями организма больного.
• Декомпенсированный обратимый шок возникает при более
глубоких расстройствах кровообращения, спазм артериол уже не
может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную
величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в
тканях происходит парез капиллярного русла, развивается
децентрализация кровотока.
• Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной
(более 12 часов) неуправляемой артериальной гипотензией,
неэффективностью трансфузионной терапии, развитием
полиорганной недостаточности.

23.

Хирургические способы остановки
кровотечения
Временные
Окончательные

24.

Временные методы остановки
кровотечения
1. Максимальное сгибание конечности

25.

Временные методы остановки
кровотечения
2. Возвышенное положение конечности
3. Давящая повязка
4. Тампонада раны
5. Наложение зажима на кровоточащий сосуд
6. Временное шунтирование

26.

Временные методы остановки
кровотечения
7. Пальцевое прижатие артерий
8. Наложение жгута

27.

Окончательные методы остановки
кровотечения
1. Механические методы
Перевязка
сосуда
Закручивание,
раздавливание
сосудов
Прошивание
сосуда
Тампонада
раны, давящая
повязка
Эмболизация
сосудов
Отдельные
виды операций
Сосудистый шов
и реконструкция
сосудов

28.

Окончательные методы остановки
кровотечения
2. Физические методы
Воздействие низкой
температуры
(местная гипотермия,
криохирургия)
Воздействие высокой
температуры
Диатермокоагуляция
Использование
горячих растворов
Лазерная
фотокоагуляция,
ультразвуковой
скальпель

29.

30.

Окончательные методы остановки
кровотечения
3. Химические методы
Местные гемостатические
средства
Гемостатические вещества
резорбтивного действия
• Пероксид водорода
• Сосудосуживающие средства
(эпинефрин)
• Ингибиторы фибринолиза
• Препараты желатина
• Воск
• Карбазохром
• Капрофер
• Ингибиторы фибринолиза
• Кальция хлорид
• Вещества, ускоряющие
образование тромбопластина
• Вещества специфического
действия
• Синтетические аналоги
витамина К
• Вещества, нормализующие
проницаемость сосудистой
стенки

31.

Окончательные методы остановки
кровотечения
4. Биологические методы
Использование
собственных тканей
организма
Использование средств
биологического
происхождения
• жировая (часть
сальника) и мышечная
ткань, богатая
тромбопластином
• Тромбин
• Фибриноген
• Гемостатическая губка

32.

33.

Комплексное лечение
Тактика при кровотечении
• Решение вопроса о показаниях к операции и
возможности остановить кровотечение
механическим путем.
• Решение вопроса о возможности оказания
местного гемостатического действия
(коагуляция сосуда на дне язвы, введение
холодных гемостатических растворов,
использование местных факторов
биологической природы).
• Комплексное консервативное лечение.

34.

Комплексное лечение
Комплексная гемостатическая терапия
• Заместительная терапия. При проведении
заместительной терапии прежде всего следует
учитывать объем кровопотери.
• Собственно гемостатическая терапия.
• Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл
4% раствора гидрокарбоната натрия).
• Симптоматическая терапия, направленная на
поддержание функций основных органов и
систем организма.

35.

Переливание крови
Трансфузиология— раздел медицинской науки об
управлении функциями организма путем
целенаправленного воздействия на морфологический
состав крови с помощью переливания цельной крови,
ее компонентов, а также кровезаменителей и других
средств.
Основными трансфузионными средствами являются:
• кровь и ее компоненты (эритроцитная, лейкоцитная и
тромбоцитная массы, плазма крови); переливание
крови и ее компонентов называется гемотрансфузией;
• кровезаменители — лечебные растворы,
предназначенные для замещения утраченных или
нормализации нарушенных функций крови.

36.

Основные антигенные системы
крови
Антигенная система - совокупность антигенов
крови, которые наследуются аллельными
генами.
Клеточные антигены
• сложные углеводнобелковые
комплексы (гликопептиды), которые
являются структурными
компонентами мембраны клеток
крови
• эритроцитарные;
• лейкоцитарные;
• тромбоцитарные.
Плазменные антигены
• определенные комплексы
аминокислот или углеводов на
поверхности молекул белков
плазмы (сыворотки) крови

37.

Основные антигенные системы
крови
Основными в трансфузиологии являются
антигенные системы АВО и резус.
1. Система АВО — основная серологическая
система, определяющая совместимость
или несовместимость переливаемой
крови. Ее составляют два генетически
детерминированных агглютиногена
(антигена) - А и В и два агглютинина
(антитела) — α и β

38.

39.

Основные антигенные системы
крови
2. Антигенная система резус
Резус-фактор (Rh-фактор) встречается у 85 %
людей, а у 15 % отсутствует.
Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а
также при беременности крайне велика.
Ошибки, приводящие к развитию резусконфликта, вызывают тяжелые осложнения,
а иногда и смерть больного.

40.

Группа крови
это сочетание нормальных иммунологических и
генетических признаков крови, которое
наследственно детерминировано и является
биологическим свойством каждого
индивидуума.
В практической медицине термин «группа
крови», как правило, отражает сочетание
эритроцитарных антигенов системы АВО и
резус-фактора и соответствующих антител в
сыворотке крови.

41.

Определение группы крови по
системе АВ0
• группа О (I): в эритроцитах
агглютиногенов нет, в
сыворотке агглютинины α и β
• группа А (II) — в эритроцитах
агглютиноген А, в сыворотке
агглютинин β
• группа В (III) — в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин α;
• группа АВ (IV) — в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в
сыворотке нет.

42.

Способы определения группы крови
• с помощью стандартных
изогемагглютинирующих сывороток;
• с помощью моноклональных антител
(цоликлонов анти-А и анти-В);
• с помощью стандартных
изогемагглютинирующих сывороток и
стандартных эритроцитов (перекрестный
способ).

43.

Определение групп крови с
помощью стандартных
изогемагглютинирующих сывороток
Суть метода сводится к обнаружению в
исследуемой крови групповых антигенов А
и В с помощью стандартных
изогемагглютинирующих сывороток.

44.

Оценка результатов

45.

Определение групп крови
перекрестным способом
• Суть метода состоит в определении
наличия или отсутствия в исследуемой
крови групповых антигенов А и В с
помощью стандартных
изогемагглютинирующих сывороток, а
также групповых антител α и β с помощью
стандартных эритроцитов.

46.

Оценка результатов

47.

Определение групп крови
моноклональными антителами
• Для определения группы крови
используются моноклональные
антитела: цоликлоны анти-А и анти-В,
которые применяют для определения
агглютиногенов эритроцитов.
Цоликлоны представляют из себя
лиофилизированный порошок
красного (анти-А) или синего (анти-В)
цвета, который разводят
изотоническим раствором хлористого
натрия непосредственно перед
исследованием.

48.

49.

50.

Возможные ошибки при
определении групп крови
• низкое качество реагентов;
• технические ошибки;
• особенности исследуемой крови.

51.

Определение резус-фактора
Способы определения Rh0 (D) в клинической
практике
• Экспресс-метод со стандартным универсальным
реагентом в пробирке без подогрева
Лабораторные способы определения резус-фактора
• Непрямой антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)
• Метод агглютинации в присутствии желатина
• Метод агглютинации в солевой среде

52.

Трактовка результатов
Наличие агглютинации указывает на резусположительную принадлежность
исследуемой крови. Отсутствие
агглютинации свидетельствует о резусотрицательной принадлежности
исследуемой крови.

53.

Механизм действия перелитой
крови
Перелитая кровь оказывает на организм
реципиента следующие эффекты:
• заместительный;
• гемодинамический;
• иммунологический;
• гемостатический

54.

Показания к гемотрансфузии
Абсолютные
острая кровопотеря
(более 21 % ОЦК)
обширные
операции с большой
интраоперационной
кровопотерей
травматический шок
II—III степени

55.

Показания к гемотрансфузии
Относительные
анемия
длительные хронические
воспалительные
процессы со снижением
регенерации и
реактивности
некоторые отравления
заболевания
воспалительного
характера с тяжелой
интоксикацией
продолжающееся
кровотечение
нарушения
свертывающей системы
снижение иммунного
статуса организма

56.

Противопоказания к
гемотрансфузии
Абсолютные
Относительные
• острая сердечно-легочная
недостаточность, сопровождающаяся
отеком легких.
• свежие тромбозы и эмболии,
• тяжелые расстройства мозгового
кровообращения,
• ишемическая болезнь сердца,
• септический эндокардит,
• пороки сердца,
• миокардиты с недостаточностью
кровообращения III степени,
• гипертоническая болезнь III стадии,
• тяжелые нарушения функций печени и
почек,
• остротекущий и диссеминированный
туберкулез,
• ревматизм, особенно с ревматической
пурпурой

57.

Способы переливания крови
• По способу введения крови
Внутривенные
внутриартериальные
• По виду используемой крови
Переливание собственной крови
(аутогемотрансфузия)
переливание донорской крови

58.

Противопоказания к реинфузии
• нахождение крови в полости более 12
часов (возможность дефибринирования и
инфицирования);
• сопутствующее повреждение полых
органов (желудок, кишечник, бронхи);
• гемолиз эритроцитов излившейся в полости
крови.

59.

Методика гемотрансфузии
Порядок действий врача при переливании крови
• Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания,
собрать трансфузиологический анамнез.
• Определить группу крови и резус-фактор реципиента.
• Выбрать соответствующую кровь и макроскопически оценить ее
годность.
• Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.
• Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.
• Провести пробу на индивидуальную совместимость по резусфактору.
• Провести биологическую пробу.
• Произвести гемотрансфузию.
• Заполнить документацию.

60.

61.

62.

Биологическая проба
• Для исключения осложнений в начале гемотрансфузии
проводится еще одна проба на совместимость —
биологическая проба.
• Вначале струйно переливают 15 мл крови, затем
трансфузию прекращают и в течение 3 минут
наблюдают за состоянием больного. При отсутствии
клинических проявлений реакции или осложнения
(боль в пояснице, за грудиной, учащение пульса,
дыхания, снижение артериального давления,
появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия
лица и т. д.) вводят вновь 15 мл крови и в течение 3
минут снова наблюдают за больным. Процедуру
проводят еще раз.
• Отсутствие реакций у больного после трехкратной
проверки является признаком совместимости
вливаемой крови.

63.

Виды, компоненты и препараты
крови
Цельная кровь
Свежецитратная донорская кровь
Компоненты крови
Аутологичная кровь
Эритроцитная масса
Лейкоцитная масса
Тромбоцитная масса
Плазма
Препараты крови
Препараты комплексного действия (альбумин,
протеин)
Корректоры системы гемостаза (антигемофильная
плазма, криопреципитат антигемофильного
глобулина, фибриноген, протромбиновый комплекс,
фибринолизин)
Препараты иммунологического действия

64.

Кровезамещающие растворы
Кровезаменителями называют лечебные растворы,
предназначенные для замещения утраченных или
нормализации нарушенных функций крови.
- кровезаменители гемодинамического действия;
- дезинтоксикационные растворы;
- кровезаменители для парентерального питания;
- регуляторы водно-солевого обмена и кислотноосновного состояния;
- переносчики кислорода;
- инфузионные антигипоксанты.

65.

66.

Осложнения переливания крови
Осложнения механического характера
острое расширение
сердца
воздушная эмболия
нарушение
кровообращения в
конечности после
внутриартериальных
трансфузий
тромбозы и эмболии

67.

Осложнения переливания крови
Осложнения реактивного характера
Реакции
Собственно
гемотрансфузионные
осложнения

68.

Осложнения переливания крови
• Реакции не сопровождаются серьезными и
длительными нарушениями функций
органов и систем.
• Собственно гемотрансфузионные
осложнения характеризуются тяжелыми
клиническими проявлениями,
представляющими опасность для жизни
больного

69.

Осложнения переливания крови
Реакции
По тяжести клинического течения
Легкие/средней тяжести/тяжелые
В зависимости от причины возникновения и
клинического течения
Пирогенные/антигенные
(негемолитические)/аллергические.

70.

Осложнения переливания крови
Гемотрансфузионные осложнения
Осложнения при переливании крови,
несовместимой по системе АВО
- Гемотрансфузионный шок
Осложнения при переливании крови,
несовместимой по резус-фактору и другим
системам антигенов эритроцитов
Синдром массивных гемотрансфузий

71.

Осложнения переливания крови
Гемотрансфузионный шок
Причины
нарушение правил, предусмотренных инструкциями по
технике переливания крови, методики определения
группы крови по системе АВО и проведения проб на
совместимость.
Клиническая картина
в течении осложнения при переливании крови,
несовместимой по системе АВО, выделяют три периода:
• собственно шок;
• острая почечная недостаточность;
• реконвалесценция.

72.

Осложнения переливания крови
Клиническая картина гемотрансфузионного шока
• Сначала общее беспокойство, кратковременное
возбуждение, озноб, боли в груди, животе, пояснице,
затруднение дыхания, одышка, цианоз.
• Боль в поясничной области считается патогномоничным
признаком
• Циркуляторные нарушения (тахикардия, снижение
артериального давления, иногда нарушение ритма
сердечной деятельности с явлениями острой сердечнососудистой недостаточности).
• Острый внутрисосудистый гемолиз.
• Развивается нарушение гемокоагуляции, которое
клинически проявляется повышенной кровоточивостью.

73.

Осложнения переливания крови
В зависимости от уровня артериального
давления различают три степени тяжести
гемотрансфузионного шока:
• 1 степень — систолическое артериальное
давление выше 90 мм рт. ст.;
• 2 степень — систолическое артериальное
давление 71-90 мм рт. ст.;
• 3 степень — систолическое артериальное
давление ниже 70 мм рт. ст.

74.

Осложнения переливания крови
Осложнения инфекционного характера
передача острых
инфекционных
заболеваний
развитие банальной
хирургической
инфекции
передача заболеваний,
распространяющихся
сывороточным путем