Клинические рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности

1.

Клинические рекомендации
по лечению хронической сердечной
недостаточности
Заведующая областным кардиологическим диспансером
Шилкина Е.З.
Новая Усмань
06.09.2023

2.

«… Они никому
не нужны…»

3.

4.

Изучение клинических рекомендаций
• Милдронат
• Предуктал
• Витамины В6, В1, Е …
• Кокарбоксилаза
• Панангин
• Сульфокамфокаин
• Кордиамин
• Актовегин
• Атероклефит
• И пр.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Использование клинических рекомендаций
Ингибитор АПФ
Начальная доза
Максимальная доза
Каптоприл **
По 6,25 мг 3 раза в день
По 50 мг 3 раза в день
Эналаприл **
По 2,5 мг 1-2 раза в день
Лизиноприл **
2.5-5 мг однократно
20 мг однократно
Рамиприл
1,25 мг однократно
По 5 мг 2 раза в день, либо 10
мг однократно
Периндоприл **
2,5 мг однократно
10 мг однократно
Хинаприл
5 мг 1-2 раза в день
20 мг 2 раза в день
Спираприл
3 мг однократно в сутки
6 мг однократно в сутки
Фозиноприл
5 мг 1-2 раза в день
10-40 мг в сутки
!
Практические аспекты применения иАПФ
у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-1.
По 10-20 мг 2 раза в день

11.

Ингибиторы АПФ

12.

Алгоритм назначения иАПФ:
• • начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не
менее 85мм рт.ст;
• • начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии
стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
• • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
• • всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это
невозможно, максимально переносимой дозы;
• • назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их
отсутствие;
• • контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина,
креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после
окончательного титрования дозы;
• • при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее
60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена
относительно максимально рекомендованной;
• • необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной
терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить
приверженность пациента к проводимой терапии.
12

13.

Вероятные проблемы и варианты их
решения:
Бессимптомная гипотония:
• Обычно не требует изменений в терапии.
• Симптоматическая гипотония:
• • при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в
применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
• • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы
диуретиков;
• • если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста-кардиолога.
• Кашель:
• • кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может
быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
• • кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за
достаточно короткий промежуток времени);
• • если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при
отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При
редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.
• Ухудшение функции почек:
• • после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если
эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
13

14.

Схема маршрутизации пациентов с ОКС
2023 год
1
4

15.

Реализация программы оказания помощи пациентам с ХСН
Создана сеть центров и кабинетов ХСН
Организована работа:
10 межрайонных стационарных
кардиологических отделений
для лечения пациентов с ХСН
2 городских стационарных
кардиологических отделения
для лечения пациентов с ХСН
(БУЗ ВО «ВГКБ № 5» и БУЗ ВО «ВГКБ № 20»)
43 кабинета лечения пациентов с ХСН в
каждой организации, оказывающей
первичную медико-санитарную помощь
15

16.

Достижение рекомендованного критерия количества внесенных пациентов в реестр ХСН (%)
(по данным реестра ХСН ВОКД)
3 % от взрослого населения
Целевой показатель
50 579 пациентов
103%
91% 93% 93%
Внесено 34 544 (68,3%)
38%
25%
41% 42% 43%
47% 48%
51% 52% 52% 54%
81% 81%
77% 78% 79%
55% 57% 57% 58%
61% 62%
84%
66% 66% 67% 68%
28% 29%
19%
16
94%

17.

Этиология ХСН
Аритмии
ИБС
Пороки
сердца
ХСН

18.

Классификация хронической недостаточности кровообращения
(Н. Д. Стражеско, В. X.Василенко, 1935)
Стадия
I стадия
II стадия
Период А
Период Б
III стадия
Описание стадии заболевания
Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся
только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная
утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена
Выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение
гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения),
нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое,
трудоспособность резко ограничена.
Нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение
функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая
недостаточность).
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечнососудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и
большом круге.
Конечная, дистрофическая. Тяжелая недостаточность кровообращения,
стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые
изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические
изменения, полная утрата трудоспособности.

19.

Незнание персоналом классификации,
причин развития и клинических признаков ХСН
Доля пациентов со стадиями ХСН IIБ - ХСН III
(данные реестра ХСН ОКД)
Период
Всего внесено пациентов
Стадия ХСН II Б - III
Июнь 2022 г.
11 029
948 (8,6 %)
Сентябрь 2022 г.
15 078
1 592 (10,6 %)
Март 2023 г.
25 510
3 664 (14,4 %)
Август 2023 г.
34 544
4 219 (12,2 %)
41%
33%
2%
3%
3%
3%
4%
5%
5%
6%
6%
7%
7%
8%
8%
9 мес. 2022
9%
19% 20% 20%
17%
15% 15%
12% 14%
9% 10% 10% 10% 10% 11%
март 2023 года
август 2023 г.
23% 25% 25%
19
45%

20.

Функциональная классификация хронической сердечной
недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Сердца
Функциональный
класс
Характеристики
I ФК
Нет ограничений в физической активности. Обычная физическая
активность не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или
сердцебиения
II ФК
Незначительное ограничение в физической активности.
Комфортное состояние в покое, но обычная физическая
активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или
сердцебиение
IIIФК
Явное ограничение физической активности. Комфортное
состояние в покое, но меньшая, чем обычно физическая
активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или
сердцебиение.
IVФК
Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без
дискомфорта. Симптомы могут присутствовать в покое. При
любой физической активности дискомфорт усиливается

21.

Пример формулировки диагноза
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК III.
Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в III/2019 г.).
Состояние после АКШ (V/2019).
ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический.
Постоянная форма фибрилляции предсердий.
Сочетанный аортальный порок: выраженный
стеноз, умеренная недостаточность.
ДКМП. Недостаточность МК. Легочная
гипертензия. Частая ЖЭС.
Осложнение: МКБ 10 – I 50.
ХСН II А/ХСН IIБ/ХСН III. ФК III.

22.

Примеры написания первичного осмотра пациента с ХСН
• Жалобы, связанные с основным заболеванием
• Стенокардия: Боли в грудной клетке: за грудиной, давящие,
сжимающие, с иррадиацией в левое плечо, возникающие
при нагрузке – ходьба до 50 м, подъеме до 10-15
ступеней,периодически в покое в утренние часы, при
волнении, длительностью до 7-10 минут, до 2-4 раз в сутки,
купируются самостоятельно или приемом нитроспрея…
• Фибрилляция предсердий: Частые перебои в работе сердца,
учащенное сердебиение (хаотичное), сопровождаются
одышкой, приступами удушья, дискомфорт в девой
половине грудной клетки…
• Аортальный порок: боли за грудиной (см. выше),
головокружения, приступы потери сознания, шум в ушах…
• Эндокрадит
:
повышение
выраженная слабость
температуры,
ознобы,
• ТЭЛА: выраженная одышка, усиливается при минимальных
нагрузках,
эпизоды
потери
сознания,
кашель,
кровохарканье
Аритмии
ИБС
Пороки
сердца
Артериальная
гипертония
Болезни
эндокарда
Кардиомиопатии
Несердечные
причины

23.

Примеры написания первичного осмотра пациента с ХСН
• Объективные данные, характеризующие
основные причины
• Стенокардия: ослабленность тонов
• Фибрилляция предсердий: нарушение ритма,
дефицит пульса (измерение аускультативно и
пальпаторно)
• Аортальный порок: шум с эпицентром на
аорте и проведением
• Эндокрадит : шумы при аускультации
• ТЭЛА: цианоз, ослабленность дыхания, при
развитии инфаркт пневмонии - хрипы
Аритмии
ИБС
Пороки
сердца
Артериальная
гипертония
Болезни
эндокарда
Кардиомиопатии
Несердечные
причины

24.

Примеры написания первичного осмотра пациента с ХСН
• Жалобы, характеризующие ХСН
• На момент осмотра в покое на умеренную одышку,
усиливающуюся при разговоре, перебои в работе
сердца, учащенное сердцебиение,
• При физической нагрузке: ходьба до 20 м, подъем на
5 ступеней – выраженная одышка,
• Приступы ночного удушья – с какого времени,
сколько раз за ночь (с 01 часов, до 2-3 раз за ночь)
• Тяжесть и распирание в правом подреберье и
эпигастрии, тяжесть в животе, увеличение объема
живота
• Отечность нижних конечностей: отеки стоп и
лодыжек, голеней до н/3, пастозность голеней до
колена
• Выраженная слабость, плохой аппетит, нарушение
сна, головокружение….

25.

Примеры написания первичного осмотра пациента с ХСН
• Объективные данные, характерные для ХСН
• Состояние!
• Цианоз: губ, носа, лица, акроцианоз, диффузный
• Бледность, желтушность
• Отеки: стоп, голеней, бедер, наружных половых органов, ПЖК, молочных желез, рук, лица
(анасарка), ЛИМФОРЕЯ, трофические изменения
• Положение: лежит горизонтально или ортопноэ
• Пульсация яремных вен
• Сердце: перкуссия - границы сердца? ВЕРХУШЕЧНЫЙ толчок, пульсация в эпигастрии,
• Ритмичность, звучность, ясность
• Акценты
• Шумы
• АД, ЧСС, пульс
• Легкие: перкуссия – гитдроторакс, ослабленность дыхания, особенно в нижних отделах, влажные
или сухие хрипы, крепитация, описание после кашля и на форсированном дыхании, ЧДД в покое
и при нагрузке
• Живот: увеличен в объёме (выраженное, умеренное, отечность ПЖК), притупление перкуторного
звука в отлогих местах, перкуторно размеры печени, признаки портальной гипертензии

26.

Ф.И.О. пациента
Дата рождения, возраст
№ истории болезни (амбулаторной карты)
Дата выписки/амбулаторного визита
Дата последнего телефонного контакта
Были ли госпитализации
Да (см. комментарий)/Нет
Количество госпитализаций: ___
Плановая/экстренная
Дата(ы): ___________
Причины (отметить галочками):
Ухудшение сердечной недостаточности
ОКС/инфаркт миокарда
Нарушения ритма или проводимости
(Пре)синкопэ
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Тромбоз/тромбоэмболия
Кровотечение
Инфекционные заболевания
Пневмония
Другое
Поддержка кровообращения: Да/Нет
ИКД: Да/Нет
СРТ: Да/Нет
Аблация аритмии/Имплантация клапанов/Реваскуляризация/
Трансплантация сердца
Да/Нет
Меня зовут ____________.
Я медсестра _____________ больницы/поликлиники,
где Вы проходили лечение по поводу СН/состоите на
учете по поводу СН.
Звоню уточнить Ваше самочувствие, дать
дополнительную информацию и ответить на вопросы.
Вам удобно сейчас говорить?

27.

Вопрос
1. Способны ли Вы обслуживать себя самостоятельно:
2. Есть ли семья/лица, которые могли бы помочь:
Изменилось ли Ваше самочувствие после выписки/последнего
контакта — одышка, отеки, затрудненное дыхание в положении лежа:
• Усиление одышки (чувства нехватки воздуха), появление при
меньшем уровне физической активности, в покое или в положении лежа
• Кашель и хрипы, возникающие или усиливающиеся в положении
лежа
• Появление впервые в жизни или усиление боли за грудиной (или
чувства дискомфорта, давления, жжение в груди)
• Прибавка веса более 2 кг в течение 3 дней
• Появление отеков ног и лодыжек, увеличение живота, тяжесть и
чувство распирания в животе
• Эпизоды резкой слабости, головокружения, внезапная потеря
сознания
• Сердцебиение, перебои в работе сердца
• Срабатывания дефибриллятора
Ответ
Да/нет

28.

Инструментальная диагностика
• Электрокардиография
Эхокардиографическое исследование сердца
• Рентгенографии органов грудной клетки
• Коронарография
• Радионуклидная диагностика
• Катетеризация сердца
• Нагрузочные тесты
• Чреспищеводная эхокардиография
• Магнитно-резонансная томография

29.

Доля пациентов с проведенной Эхо КГ и доля со сниженной ФВ ниже 40 %
(данные реестра ХСН ОКД)
95%
74%
64%
53%
46%
66%
67%
69%
70%
74%
75%
77%
78%
80%
80%
81%
82%
83%
85%
87%
89%
91%
96%
98%
100% 100%
91%
70%
56%
47%
42%
36%
31%
23%
18%
16%
9%
0%0%
3%
4%
8%
10%
7%
11%
9%
6%
6%
16%
16%
13%
12%
8%
5%
6%
8%
Доля пациентов с Эхо КГ
8%
8%
4%
4%
4%
6%
6%
9%
2%
Доля пациентов с ФВ менее 40%
4%
7%
8%
8%
29
9%

30.

Примеры ЭКГ

31.

Примеры ЭКГ

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

Лабораторная диагностика
• Всем пациентам
для верификации диагноза ХСН
рекомендуется определение уровня
натрийуретических гормонов
• ОАК (исключение анемии, оценка уровня
тромбоцитов, лейкоцитов),
• определение уровня электролитов (калий,
натрий),
• креатинин и скорость клубочковой фильтрации
• глюкоза, HbA1c,
• липидный профиль, печеночные ферменты
• ОАМ

39.

Доля пациентов с определённым уровнем NPproBNP
93%
(данные реестра ХСН ОКД)
84%
78%
64% 65%
67% 69%
71%
73% 73% 74%
58%
47% 48% 49%
32%
30% 30% 32%
12%
36%
51% 51% 51% 52% 52%
53%
40% 40% 41% 41% 41%
14%
39
95%

40.

Пример сомнительного диагноза ХСН
• Пациент 63 года, на момент осмотра одышка не беспокоит, болей в грудной
клетке нет. При нагрузке – ходьба до 300 м усталость, одышку отрицает.
Отечность конечностей отрицает.
• Анамнез: повышение АД в течение 7-8 лет, максимально до 200,100 мм рт.ст.,
адаптирован к 160,80 мм рт.ст., ОИМ и нарушение ритма отрицает. Из
сопутствующих заболеваний – ЗЧМТ в 2014 году.
• Объективно: состояние относительно удовлетворительное, цианоза губ нет,
кожные покровы бледные, отеков нет, рост 182 см, вес 90 кг. Отеков нет. Тоны
сердца ритмичные, акцент 2 тона на аорте, незвучный систолический шум на
верхущке, ЧСС – 80 уд в минуту, АД 101/72 мм рт.ст., в легких везикулярное
дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.
• ЭКГ – синусовый ритм, диффузные изменения
• КТ легких – застойные явления в МКК, рекомендована консультация кардиолога
• Общий анализ крови: с декабря 2022 года гемоглобин со 134 г/л до 109 г/л,
лейкоциты с 20 до 32*10 9/л, СОЭ 48-54 мм/час
• Проведено Эхо КГ: незначительная дилатация полостей, уплотнение аорты, ФВ 57
%
• Госпитализирован в ВГКБ № 20, НУП 2400, гемоглобин 84 г/л, СОЭ 65 мм /час,
лейкоциты 11,5-*10 9/л

41.

Лечение ХСН

42.

Проект клинических рекомендаций по ХСН 2022:
Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:
-устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
- улучшение качества жизни,
-снижение количества госпитализаций
- улучшение прогноза.
Снижение
Снижениесмертности
смертностииичисла
числагоспитализаций
госпитализацийявляется
являетсяглавным
главнымкритерием
критерием
эффективности
эффективноститерапевтических
терапевтическихмероприятий.
мероприятий.
Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций
натрийуретических пептидов.

43.

Диета
Физическая Медикаментозные
средства
активность
Психологическая
поддержка
Ведение
дневника

44.

Картинка из сети

45.

Схемы лечения при ХСН
• 1. Лечение основного заболевания:
• ИБС – реваскуляризация, дезагреганты или антикоагулянты, статины, Б блокаторы, нитраты…
• Аортальный порок – коррекция
• Эндокардит – антибактериальная терапия, коррекция порока
• Фибрилляция предсердий – ЭИТ? (чреспищеводная Эхо КГ – электроимпульсная дефибрилляция) и/или
радиочастотная аблация, антиаритмики, антикоагулянты…
• 2. Купирование симптомов
Комбинированные диуретики
• Салуретики
• Антагонисты альдостерона (АРМК)
• Ацетазоламид
• Сердечные гликозиды
• 3. Лечение ХСН и влияние на прогноз КВАДРОТЕРАПИЯ
• АРНИ
• Б блокаторы
• Ингибиторы SGLT
• АРМК

46.

КВАДРОТЕРАПИЯ
• 1. АРНИ –
сакубитрил+вальсартан • 4. Ингибиторы SGLT –
• Форсига
• Юперио
• 2. Б блокаторы
• 3. АРМК – эплеренон
или спиронолактон
• Джардинс

47.

Ацетазоламид таблетки 250 мг №30
Бисопролол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг №30
Бисопролол таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг №30
Юперио таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг №56
Юперио таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг №56
Юперио таблетки, покрытые пленочной оболочкой 200 мг №56
Варфарин таблетки 2,5 мг №50
Гидрохлортиазид таблетки 25 мг №20
Прадакса капсулы 110 мг №60
Прадакса капсулы 150 мг №60
Форсига таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг №30
Дигоксин таблетки 0,25 мг №30
Ивабрадин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг №56
Ивабрадин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 7,5 мг №56
Изосорбида мононитрат таблетки 40 мг №30
Соталол Канон таблетки 160 мг №20
Спиронолактон таблетки 25 мг №30
Спиронолактон капсулы 50 мг №30
Спиронолактон капсулы 100 мг №30
Брилинта таблетки, покрытые пленочной оболочкой 60 мг №56
Брилинта таблетки, покрытые пленочной оболочкой 90 мг №56
Фуросемид таблетки 40 мг №50
Джардинс таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10 мг №30

48.

Показатель обеспеченности льготными лекарственными средствами
на 10 тыс. прикрепленного населения за 2, 4 и 7 месяцев 2023 гг. в РБ
75,7
65,8
2 мес. 2023 г.
4 мес. 2023 г.
54,6
49,4
37,4
38,1
39,2
40,4
41,8
42,9
44,4
45,0
50,0
23,9
32,3
30,6
24,7
26,9
55,6
59,4
55,7
53,6
40,9
39,5 39,6
36,2
33,4
29,1
26,0
40,0
38,3 37,4
32,5
28,8
52,6
45,7
37,9
22,1
55,2
66,9
50,5
35,0
31,9
54,7
66,6
63,8
7 мес. 2023 г.2
58,8
66,5
32,6
32,7
27,8
23,8
21,3
18,9
7,2
11,0
5,4
11,3 21,2 16,8
7,7
9,0
6,2
12,6 17,5 18,7
8,2
16,8 26,7 16,4 18,2
7,5
12,8 22,5 20,5 17,9 26,7 20,3 24,1 18,2 13,5

49.

Среднее количество рецептов и упаковок ЛС на 1 пациента
за 4 и 7 месяцев 2023 года в МО районных больниц
57,7
47,2
44,5
36,3
34,7 35,7
33,5
33,2
33,0
31,2 31,4 32,0 32,5
29,7 30,1 30,5
29,4
29,3
29,3
26,9 27,5 27,6 27,7 27,8 28,1
25,5 25,9 26,3
39,9
38,5 38,8
41,2
22,5 22,9
17,6 18,2 17,9 21,4 25,4 25,9 21,7 19,4 17,5 22,5 25,1 22,7 26,9 25,2 24,5 22,5 23,5 21,3 28,6 25,1 31,9 27,6 23,4 32,3 25,8 33,4 30,3 31,8 25,0 34,2 37,4 39,7 40,8 57,7
4 мес 2023
7 мес 2023

50.

Пациент 54 года, перенесший 2 года назад ОИМ, стентирован,
синусовый ритм, ФВ 42 %, ХСН II А
• Что назначим?
• ЛЕЧЕНИЕ ИБС
• Статины
• Дезагрегант
• Бета – блокатор
• ИАПФ или сартан
• Нитраты по потребности
• ЛЕЧЕНИЕ ХСН
• АРНИ - Юперио (отмена ИАПФ)
• АРМК – спиронолактон или эплеренон

51.

Пациент 74 лет, перенесший лет года назад ОИМ, сахарный диабет,
не реваскуляризирован, постоянная фибрилляция предсердий, ФВ 31 %, ХСН II Б
• Что назначим?
• ЛЕЧЕНИЕ ИБС (КАГ и возможность реваскуляризации)
• Статины
• Дезагрегант
• Антикоагулянт
• Бета – блокатор
• ИАПФ или сартан
• КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ
• Сердечные гликозиды
• Петлевые диуретики - фуросемид
• ЛЕЧЕНИЕ ХСН
• АРНИ - Юперио (отмена ИАПФ)
• Блокаторы SGLT2 – Форсига или Джаржинс
• АРМК – спиронолактон или эплеренон

52.

Спасибо за внимание