Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

1. Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки

доцент Безуглый А.В.,
кафедра амбулаторнополиклинической помощи

2. Содержание

Введение
• Фурункул, клиника, диагностика, лечение.
• Карбункул, клиника, диагностика, лечение.
• Гидраденит, клиника, диагностика, лечение.
• Абсцесс подкожной клетчатки, клиника,
диагностика, лечение.
• Флегмона подкожной клетчатки, клиника,
диагностика, лечение
Выводы

3. Введение

В амбулаторно-поликлиническом звене хирургические инфекции
мягких тканей - ведущая патология в структуре первичной
обращаемости хирургических больных.
В стационарах послеоперационные инфекции мягких тканей составляют
.
40% всех госпитальных инфекций
Причины роста гнойных хирургических заболеваний:
появление антибиотико-резистентных штаммов возбудителей гнойной
инфекции;
изменение иммунобиологической реактивности макроорганизма под
воздействием повреждающих факторов техногенного характера
(загрязнение окружающей среды, «химизация» образа жизни,
ионизирующее излучение)
а также вследствие проводимых пациентам лечебных мероприятий
(трансфузии крови и белковых препаратов, полипрагмазия,
гормонотерапия и.т.д.)

4. Классификация хирургических инфекций кожи и мягких тканей

Характер
инфекции
1.
Первичные
Классификация по
степени
тяжести
1.1 Неосложненные
инфекции
1.2 Осложненные
инфекции
2.
Вторичные
1.2 Осложненные
инфекции
Уровень поражения
Коды
МКБ 10
заболевание
1-й уровень - кожа
Фурункул
рожа
L02
A46
2-й уровень –
подкожная клетчатка
Карбункул,
гидраденит,
неосложненные
абсцессы,
целлюлит,
флегмона
L02,
L73.2,
L02,
2-й уровень –
подкожная клетчатка
Некротический
целлюлит
М79
3-й уровень –
поверхностная фасция
Некротический
фасциит
М72,5
4-й уровень – мышцы и
глубокие фасциальные
структуры
Пиомиозит,
мионекроз
М60,
А48
1-4-й уровни поражения
Укусы, п/о раны,
СДС, троф. язвы,
пролежни, ожоги
W53-W59, T80-88,
E10,5, E11,5, I83,
L89, T30
L08,
L03

5. ФУРУНКУЛ

6. Фурункул. Клиника, диагностика, лечение

Фурункул представляет собой гнойно-некротическое воспаление
волосяного фолликула и его сальной железы, переходящее на
окружающие ткани.
Возбудителем является чаще золотистый, реже белый стафилококк.
Фурункулы наиболее часто появляются на участках кожи, имеющих
много сальных желез (лицо, спина), а также на местах подверженных
трению грязной одеждой (затылок, поясница, ягодицы, передняя
поверхность бедра, тыл кисти, предплечья).
Возникновению фурункула способствует несоблюдение личной
гигиены, а также плохая бытовая и производственная гигиена (грязное
белье, запыленность в рабочем помещении, отсутствие гигиенического
душа после работы и др.).
Предрасполагающими факторами являются микротравмы, фоновые
заболевания (сахарный диабет, авитаминоз, ожирение и др.),
иммунодефициты, болезни адаптации (экстерриториальный принцип).

7. Фурункул

8. Фурункул

В начальной стадии воспаления в устье волосяного фолликула
образуется пустула (остиофолликулит). В дальнейшем инфекция
распространяется на сальную железу и окружающую клетчатку.
Фурункул в своем развитии проходит четыре стадии:
1. инфильтрация,
2. образование стержня (некроза волосяного фолликула и сальной
железы),
3. нагноение (гнойного расплавления стержня и окружающей клетчатки с
прорывом гноя наружу и отторжением погибшего волоса),
4. заживление (заполнение дефекта грануляциями и образование
рубца).
Воспаление волосяных фолликулов разных анатомических областей
называют фурункулезом, а при локализации фурункулов в одной
анатомической области говорят о фурункулезе. В некоторых случаях
фурункулы возникают на протяжении нескольких месяцев, и даже лет
в виде множественных высыпаний с небольшими ремиссиями хронический фурункулез.

9. Фурункул

В начале заболевания больного беспокоит легкий зуд и покалывание в области
будущего нагноения. Через 24-48 часов образуется воспалительный инфильтрат в
виде болезненного конуса с гиперемией кожи вокруг и небольшой пустулой на
вершине, в центре которой находится волос. На 4-6 сутки начинается выделение гноя
и стержень отторгается вместе с волосом.
Одиночные фурункулы не вызывают общей реакции и лишь у отдельных больных
сопровождаются повышением температуры и недомоганием. Фурункул может
осложняться лимфангитом, лимфаденитом, флегмоной, абсцессом, тромбофлебитом,
сепсисом.
При осложненном течении фурункула в стадии нагноения нередко прорыва гноя
наружу и отторжения погибшего волоса не происходит, а воспаление
распространяется на подкожную клетку с формированием абсцесса, который следует
трактовать как абсцедирующий фурункул. При этом варианте течения показано
оперативное лечение.
Наиболее тяжело может протекать фурункул лица (верхняя губа, носогубный
треугольник, надглазничная область) с образованием так называемого
«злокачественного» фурункула. При этом воспалительный процесс нередко переходит
на вены лица и по анастомозам через угловую вену на венозные синусы твердой
мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, гнойному базальном менингиту и
сепсису.

10. Фурункул

Осложненное течение фурункула лица проявляется быстрым
ухудшением состояния больного, лихорадкой до 40-41С. Лицо на
пораженной стороне резко отечно, при пальпации очага определяются
плотные, болезненные вены.
Иногда выявляются ригидность затылочных мышц и нарушение зрения
(раздражение мозговых оболочек, поражение хиазмы). Такие грозные
осложнения бывают следствием попыток выдавливания содержимого
фурункулов. Фурункулы лица лечат в хирургическом стационаре.
Диагноз фурункула не представляет затруднений. При появлении
фурункула, и особенного при повторных заболеваниях необходимо
исключать диабет.
Фурункулы и фурункулез следует дифференцировать с гидраденитом,
сибирской язвой, специфическими инфекциями кожи и подкожной клетчатки
(актиномикоз, туберкулез, сифилис, кожный лейшманиоз, распадающиеся
опухоли кожи).
От гидраденита фурункул отличается локализацией, наличием
первичной фолликулярной пустулы и некротического стержня,
конусообразной формой припухлости.

11. Фурункул. Дифференциальная диагностика

Наружная (кожная) форма сибирской язвы, в отличии от фурункула
характеризуется развитием гиперемии, везикулы и формировании на
месте лопнувшей везикулы струпа черного цвета без гнойного
отделяемого. Болезненность выражена в меньшей степени, контакт с
животными и пребывание в эндемичных по сибирской язве районах.
Лечение консервативное.
В клиническом анализе крови при сибирской язве не отмечается какихлибо выраженных изменений, тогда как для стафилококкового процесса
характерен сдвиг формулы крови влево.
Актиномикозу кожи присущ гуммозно-узловатый характер поражения с
тенденцией к ползучести процесса и образованию свищей далеко от
места первично возникшего очага, склонность к рецидивированию,
плотность ткани вокруг свищей, багрово-фиолетовая окраска кожи и
наличие в отделяемом друз лучистого грибка, что позволяет отличить
актиномикоз от фурункула.
Ввиду большого многообразия клинических форм туберкулеза кожи
дифференциальную диагностику с фурункулом следует проводить с
такими ее основными локализованными формами, как индуративной
язвенной, колликвативными, люпозной (волчанкой обыкновенной),
папуло-некротической.

12. Фурункул

Больные с фурункулом лица, фурункулом в области крупного
сустава, фурункулом мошонки при общем проявлении инфекции
подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар.
Неосложненные формы фурункула лечат в поликлинике.
Выстригают (не бреют) волосы в окружности фурункула, кожу
смазывают настойкой йода, 70% спиртом или 1% бриллиантовой
зеленью.
Показано применение сухого тепла, физиотерапевтические
процедуры (УВЧ, УФО, лазеротерапия).
При самопроизвольном вскрытии фурункула и
сформировавшемся некротическом стержне его осторожно
удаляют пинцетом. Для облегчения этой процедуры допустимо
надсечение краев кожи скальпелем. В этой стадии заболевания
можно применять мази на водорастворимой основе,
гипертонические растворы, антисептики и ферменты с целью
ускорения отхождения гнойно-некротического стержня.

13. Фурункул

Антибактериальная терапия показана при развитии
осложнения, выраженных общих проявлений инфекции. Она
проводится обязательно при лечении фурункулов лица, области
крупных суставов и мошонки.
Эффективна пассивная (антистафилококковый гаммаглобулин, антистафилококковый иммуноглобулин) и активная
(стафилококковый анатоксин, аутовакцина) специфическая
иммунотерапия.
Необходимо полноценное питание. Назначают строгий
постельный режим, жидкую пищу (запрещается разговаривать,
жевать), антигистаминные препараты.

14. Фурункул

При абсцедировании фурункула применяют
хирургическое лечение – вскрытие абсцесса, его
санацию и дренирование по общепринятым правилам.
Операция выполняется под местной
инфильтрационной анестезией в условиях
поликлиники. При выраженной инфильтрации
окружающих мягких тканей и аллергии на местные
анестетики операцию выполняю по наркозом.

15. Абсцедирующий фурункул правого предплечья

16. Операция вскрытие абсцедирующего фурункула: проведение местной инфильтрационной анестезии.

17. Операция при абсцедирующем фурункуле: расширение свища при помощи кровоостанавливающего зажима Бильрота.

18. Операция при абсцедирующем фурункуле: выделение некротического содержимого из гнойной полости.

19. Операция при абсцедирующем фурункуле: удаление остатков некротических тканей из гнойной полости при помощи ложки Фолькмана.

20. Операция при абсцедирующем фурункуле: заполнение водорастворимой мазью (левосин) всей гнойной полости.

21. Операция при абсцедирующем фурункуле: дренирование гнойной полости ПХВ-трубкой.

22. Операция вскрытие абсцедирующего фурункула: наложение повязки

23. 4-е сутки после операции вскрытия абсцедирующего фурункула: эпителизация раны.

24. КАРБУНКУЛ

25. Карбункул. Клиника, диагностика

Карбункулом называют острое гнойно-некротическое воспаление
одновременно нескольких волосяных мешочков и сальных желез с
образованием единого обширного участка некроза кожи и подкожной
клетчатки.
Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк,
реже стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки.
Предрасполагающими факторами являются истощение, тяжелые
соматические заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет,
ожирение).
Воспалительный процесс при карбункуле проходит те же стадии, что и
при фурункуле, однако чаще сопровождается тяжелыми общими
проявлениями инфекции и интоксикации организма.
Карбункул обычно бывает одиночным, чаще возникает на задней
поверхности шеи, спине, пояснице и ягодицах.

26. Карбункул спины, провыв наружу гнойного содержимого через отверстия в кожном покрове.

27. Карбункул. Клиника, диагностика

При самостоятельном течении заболевания без оперативного
вмешательства: для карбункула характерно формирование в
толще кожи и подкожной клетчатки плотного воспалительного
инфильтрата, захватывающего несколько волосяных фолликулов,
пораженных гнойно-некротическим процессом.
Расстройства кровообращения и лимфообращения приводит к
образованию участков некроза, сливающиеся впоследствии в один
общий участок омертвения. Гнойно-некротический процесс
проникает вглубь к подлежащим мышцам и фасциям.
Вокруг омертвевшего участка развивается нагноение.
Некротические ткани подвергаются расплавлению и постепенному
отторжению. Гной через множественные отверстия в коже
прорывается наружу.
После полной секвестрации и отторжения некротических масс
рана выполняется грануляционной тканью и формируется грубый,
массивный рубец.

28. Карбункул. Клиника, диагностика

Течение карбункула нередко осложняется: лимфангитом,
лимфаденитом, прогрессирующим тромбофлебитом, сепсисом.
Наиболее тяжело протекает карбункул лица, при котором
сепсис, менингит и тромбофлебит встречается чаще, чем при
других его локализациях.
Диагноз карбункула в большинстве случаев нетруден.
Необходимо дифференцировать обычный карбункул от
сибиреязвенного.
Сибиреязвенный карбункул характеризуется
безболезненностью зоны поражения, последовательным
развитием красного пятна, переходящего в небольшой зудящий
узелок с геморрагической пустулой на вершине, обширного отека
тканей, очага некроза (струпа) черного цвета, окруженного
дочерними высыпаниями (пузырьками) и отсутствием нагноения.

29. Карбункул. Клиника, диагностика

Следует отметить, что наиболее часто сибиреязвенным
карбункулом заболевают люди, контактирующие с животными.
Больной подлежит срочной госпитализации в хирургический
стационар.
В стадии инфильтрации и начале образования некроза больному
создают полный покой, иммобилизацию конечности. Применяют
сухое тепло, УВЧ, УФО, вводят парентерально антибиотики
широкого спектра.
На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую
повязку. При наличии общей выраженной реакции показано
проведение дезинтоксикационной терапии.
Больные с карбункулами лица должны соблюдать постельный
режим, не разговаривать и принимать жидкую пищу. Необходимо
проводить ежедневный тщательный туалет кожи вокруг карбункула
антисептическими растворами.

30. Карбункул. Лечение

При безуспешности консервативного лечения в течение 2-3 дней и
нарастании общих явлений интоксикации показано хирургическое
лечение. Операцию чаще производят под наркозом.
Дугообразнымным достаточным разрезом рассекают карбункул
через всю толщу некроза до жизнеспособных тканей. Необходимость
выполнения крестообразного или линейного разреза сомнительна.
Кожные лоскуты отсепаровывают, некротические ткани иссекают,
гнойные затеки вскрывают. Завершают операцию наложением повязки
с мазью на гидрофильной основе, протеолитическими ферментами
или гипертоническим раствором хлорида натрия.
В дальнейшем местное медикаментозное лечение проводится в
соответствии с фазой раневого процесса.

31. Карбункул 2 пальца правой кисти, 3-и сутки после операции. Имеются остатки некротических тканей в глубине раны и фибринозный

налет на
грануляциях.

32. Карбункул 2 пальца правой кисти: наложение водорастворимой мази (левосин).

33. Карбункул 2 пальца правой кисти: 5 сутки после операции, перевязка.

34. Карбункул 2 пальца правой кисти: 12 сутки после операции, эпителизация раны.

35. ГИДРАДЕНИТ

36. Гидраденит клиника, диагностика, лечение

Гидраденит - гнойное воспаление апокриновых потовых желез
с вовлечением в процесс окружающей клетчатки.
Чаще всего вызывается золотистым стафилококком.
Развивается в области подмышечных впадин, реже в
генитальной, перианальной зонах, в окружности пупка, ареолы.
В просвете желез возникает нагноение, а в окружающей
подкожной клетчатке – воспалительный инфильтрат. В
дальнейшем ткань железы вместе с прилегающей подкожной
клетчаткой расплавляется с формированием абсцесса.
Развитию инфекции способствует слабощелочная реакция
пота, продуцируемого железами.
Возникновению гидраденита способствует дерматит, экзема,
гипергидроз, ссадины, несоблюдение правил личной гигиены,
эндокринные нарушения (сахарный диабет).

37. Гидраденит

В начале заболевания в подмышечной ямке образуется
небольшой болезненный узелок с гиперемией кожи над ним и
инфильтрацией окружающих тканей.
В центре воспаления возникает размягчение, появляется
флюктуация, и через образующееся небольшое отверстие
выделяется гной.
При одновременном или последовательном поражении
нескольких желез, образуется значительный инфильтрат с
приподнимающимися над ним очагами размягчения, из которых
выделяется гной («сучье вымя»).
Общая реакция наблюдается не у всех больных. Иногда
течение приобретает рецидивирующий характер
Осложнения (флегмоны подмышечной области) возникают
редко.

38. Гидраденит

Гидраденит чаще встречается у женщин. В практике, отсутствует у
детей (до полового созревания) и стариков, что указывает на связь с
периодами возрастного развития.
Диагноз нетруден. От фурункула отличается локализацией,
отсутствием первичной фолликулярной пустулы и некротического стержня,
полушаровидной формы припухлости, от лимфаденита – более
поверхностным расположением инфильтрата.
Гидраденит следует дифференцировать со следующими поражениями
подмышечных лимфоузлов:
подмышечный лимфаденит при мастите, абцессах молочной железы,
гнойно-воспалительных заболеваниях верхней конечности;
лимфаденопатия при мастопатиях, туберкулезе подмышечных
лимфатических узлов, специфических инфекциях молочных желез
(сифилис и др.), токсоплазмозе молочных желез.
вторичные и метастатические поражения подмышечных лимфоузлов
при раке кожи верхней конечности и околоподмышечной области,
гемобластозах (лимфомах и лейкозах).
Для постановки диагноза применяют: УЗИ молочных желез, лучевые
методы (рентгенография ОГК, маммография, КТ грудной клетки,
пункционные биопсии, анализы крови и т.д.).

39. Гидраденит

В стадии инфильтративного воспаления применяют
консервативное лечение: осторожная стрижка волос, туалет
кожных покровов в подмышечной области антисептиками,
наложение асептической повязки, УФО, УВЧ, лазеротерапия,
иммобилизация верхней конечности на косынке.
Показано назначение антибиотиков из группы
полусинтетических пенициллинов внутрь. В начальной стадии
заболевания хороший эффект достигается короткой новокаиновой
блокадой с антибиотиками.
В стадии абсцедирования под местным обезболиванием или
внутривенным наркозом производят вскрытие абсцесса разрезом
по ходу кожных складок.
Рану промывают раствором антисептиков и накладывают
повязку с протеолитическими ферментами или мазями на
водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

40. Гидраденит

При рецидивирующих, упорно текущих гидраденитах, когда в
воспалительный процесс вовлечена жировая подкожная клетчатка
подмышечной области, производят полное иссечение гнойных очагов
вместе со всей подкожной жировой клетчаткой этой области.
Разрезом через инфильтрат или с иссечением его в пределах здоровых
тканей рассекают кожу и подкожную клетчатку.
Рану расширяют крючками, тщательно отпрепаровывают
воспалительно измененную клетчатку на всем протяжении и удаляют. Края
кожи сводят отдельными швами.
При рецидивирующем течении гидраденита, наряду с местным
лечением показана рентгенотерапия.
Больных с гидраденитом лечат амбулаторно в хирургических
отделениях поликлиник или центрах амбулаторной гнойной хирургии.
Больных с рецидивирующем характером заболевания, или при
появлении у них признаков гнойно-резорбтивной лихорадки направляют в
хирургический стационар.
Профилактика гидраденита заключается в соблюдении гигиены кожи
(минимизации использования шариковых дезодорантов).

41. Подмышечный гидраденит справа, гнойно-некротическая фаза.

42. Операция вскрытие гидраденита: проведение местной инфильтрационной анестезии и разреза для наложения контрапертуры.

43. Операция вскрытие гидраденита: наложение контрапертуры при помощи ПХВ – трубки для дренирования гнойника и его последующего

промывания.

44. АБСЦЕСС

45. Абсцесс подкожной клетчатки клиника, диагностика, лечение

Подкожный абсцесс представляет собой ограниченное скопление гноя
в подкожной жировой клетчатке.
Причиной возникновения абсцесса является внедрение в ткани
микроорганизмов.
Проникновение патогенных микробов может осуществляться
вследствие: повреждения кожи и подкожной клетчатки (колотые раны,
микротравмы, инородные тела, занозы, инъекции лекарственных
препаратов), ушибов, гематом, воспалений кист дериватов кожи
(атеромы), гнойных инфекций кожи (фурункул, карбункул, рожа и др.).
Характерной особенностью абсцесса, как ограниченного гнойного
процесса, является наличие пиогенной мембраны или внутренней стенки
гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка
ограничивает некротический процесс и продуцирует экссудат.
Способность окружающих тканей создавать такую грануляционную
оболочку – это проявление нормальной защитной реакции организма в
целях отграничения гнойного процесса.

46. Абсцесс подкожной клетчатки клиника, диагностика

Клиническая картина абсцесса состоит из местных и общих
проявлений и зависит от локализации, распространения и
размеров гнойника.
Достоверным признаком абсцесса является симптом
флюктуации: при толчкообразной пальпации волновые колебания,
передаваемые через жидкость (гной) ощущаются на
противоположной поверхности.
Этот симптом может отсутствовать при толстой стенке
абсцесса и глубоком его расположении.
В таком случае показана диагностическая пункция толстой
пункционной иглой под местной анестезией.
Существенную помощь в диагностике могут оказать
ультразвуковое и рентгеновское исследования.
Течение абсцессов подкожной клетчатки обычно благоприятное.
При самостоятельном течении абсцессы опорожняются наружу,
после чего наступает излечение или образование свища.

47. Абсцесс подкожной клетчатки, лечение

Диагноз «абсцесс» является показанием для оперативного лечения, целью
которого является вскрытие, опорожнение и дренирование гнойной полости.
Под местной анестезией или внутривенным наркозом кратковременного действия
вскрывают абсцесс, удаляют гной, некротизированные ткани.
При подкожном абсцессе разрез для вскрытия производят по длиннику гнойника с
учетом его локализации над местом наибольшей флюктуации.
Другой способ: абсцесс пунктируют, затем по игле рассекают кожу, подкожную
клетчатку, вскрывают гнойник, удаляют гной.
Затем пальцем обследуют полость, разделяют рыхлые перемычки и тяжи. Если
разрез кожи меньше глубины абсцесса, определяемый при исследовании пальцем,
его удлиняют
Адекватное дренирование достигается при длине разреза, равной глубине
абсцесса.
При большом объеме полости делают дополнительный разрез (контрапертуру)
для дренирования абсцесса в наиболее низком месте. Рану промывают 3%
раствором перекиси водорода, антисептическим раствором.
Для дренирования раны применяют резиновые, полихлорвиниловые дренажи и
аспирационно-промывное дренирование, способствующие удалению гноя и
некротических тканей
Операция завершается, как правило, наложением повязки с водорастворимой
мазью, либо раствором антисептика. В послеоперационном периоде проводится
лечение с учетом фазности раневого процесса..

48. Абсцесс подкожной клетчатки, лечение

В ряде случаев абсцесс иссекают вместе с капсулой, единым блоком в
пределах здоровых тканей, ушивают и дренируют рану для активной
аспирации, что позволяет ускорить течение раневого процесса и добиться
хорошего косметического эффекта
При локализации абсцесса на конечности необходима иммобилизация
пораженного сегмента сроком на 5-7 дней.
Общее лечение включает применение антибиотиков,
дезинтоксикационную терапию и иммунотерапию..
Лечение проводят в хирургическом отделении поликлиники и центрах
амбулаторной гнойной хирургии. При появлении признаков гнойнорезорбтивной лихорадки больного направляют в хирургический
стационар.

49. Абсцесс левой ягодичной области: 4-е сутки от начала заболевания.

50. Дренирование абсцесса с использованием ПХВ – трубки: 3-и сутки после операции, вскрытия абсцесса.

51. Эпителизация раны: 10-е сутки после операции, вскрытия абсцесса.

52. Заживление раны: 12-е сутки после операции, вскрытия абсцесса.

53. ФЛЕГМОНА

54. Флегмона подкожной клетчатки. Клиника, диагностика, лечение

Флегмона - острое гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки и клетчаточных
пространств.
В отличие от абсцесса при флегмоне процесс может не ограничиваться, а распространяться
по рыхлым клетчаточным пространствам.
В зависимости от локализации воспаления различают флегмоны поверхностные
(подкожные, эпифасциальные) и глубокие (межмышечные и флегмоны клетчаточных
пространств)
Наиболее часто встречаются подкожные флегмоны, что обусловлено большой частотой
травматизации кожных покровов и возможностью инфицирования
Возбудителями в основном являются стафилококки и стрептококки, но могут быть и другие
микроорганизмы, которые проникают в клетчатку через случайные повреждения кожи и
слизистых оболочек или гематогенным путем .

55.

Флегмона относится к самостоятельным заболеванием, но
может быть и осложнением других гнойных процессов (вторичным
проявлением остеомиелита, гнойного артрита, гнойного плеврита,
перитонита и др.)
Воспалительный экссудат распространяется по клетчатке,
процесс распространения не имеет выраженной тенденции к
отграничению и характеризуется способностью к быстрому
распространению по протяжению клетчатки с образованием
гнойных затеков.
Это связано с относительно малым количеством кровеносных
сосудов и соединительнотканных элементов в клетчатке, что
ослабляет сопротивляемость инфекции.

56. Флегмона подкожной клетчатки клиника, диагностика

Клиническая картина флегмоны (целлюлита) разнообразна и
зависит от локализации воспалительного очага, вида микрофлоры,
характера экссудата, стадии воспаления.
В клинической картине флегмонозного воспаления различают
местные симптомы воспаления и синдром эндогенной
интоксикации
Для течения заболевания типичны недомогание, слабость,
головные боли, повышение температуры тела до 40°С с ознобом.
При исследовании крови определяется нарастающий лейкоцитоз,
нейтрофилез, увеличение СОЭ
Местные симптомы претерпевают типичные изменения:
воспалительный инфильтрат, плотно-эластичный в начальной
стадии, размягчается, с появлением флюктуации в центре очага,
гиперемия кожи сменяется синюшностью, боль приобретает тупой
постоянный, распирающий характер.

57.

Нарастают общие проявления инфекционно-воспалительного
процесса – появляются суточные колебания температуры,
превышающие 1,5 С, сопровождающиеся ознобами, усиливаются
одышка, тахикардия, возможно тенденция к артериальной
гипотензии.
В крови нарастает лейкоцитоз, с выраженным сдвигом
лейкоцитарной формулы влево.
В последнее время, в особую группу выделяют
постинъекционные флегмоны. К их развитию предрасполагают
введение местнораздражающих растворов в паравазальное
пространство, а также нарушения правил асептики при введении
лекарственных средств, особенно наркоманами.
Клиническая картина характеризуется быстрым появлением и
распространением болезненной припухлости, разлитым
покраснением кожи над ней, высокой лихорадкой до 40°С, болями,
нарушением функций пораженной части тела. .

58. Флегмона подкожной клетчатки клиника, диагностика

Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, который
затем размягчается, иногда появляется флюктуация.
Клиническое течение постинъекционного инфильтрата редко
бывает благоприятным, чаще процесс быстро прогрессирует,
захватывая обширные участки клетчатки и сопровождаясь
тяжелой интоксикацией.
Заболевание часто начинается с общих симптомов: озноба,
головной боли, недомогания, лихорадки. Температура обычно
имеет постоянный характер. Отмечаются высокий лейкоцитоз и
нейтрофилез.
Флегмона (целлюлит), локализующийся на лице больного,
может осложниться прогрессирующим тромбофлебитом вен лица
и гнойным менингитом.

59.

В последнее время увеличилось количество больных с
аденофлегмонами шеи.
Этому способствует большое количество источников инфекции
на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, трахее и
пищеводе наряду с богато развитой сетью лимфатических сосудов
и узлов, а также в связи с особенностями строения фасциальных
листков и клетчаточных пространств шеи.
Эти анатомические особенности определяют локализацию
более или менее ограниченных скоплений гноя на передней и
боковой поверхностях шеи.
Однако наличие в области шеи ряда важнейших образований —
крупных сосудов, нервов, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной
железы создает известную опасность течения этих процессов и
затрудняет их оперативное лечение.

60. Флегмона подкожной клетчатки, лечение

Лечение больных всегда должно быть комплексным.
В стадии инфильтрации допустимо консервативное лечение,
которое сводится к назначению постельного режима, созданию
покоя, назначению больших доз антибиотиков, обильного питья,
молочно-растительной диеты, сердечных средств. Местно
применяют сухое тепло.
На стадии гнойно-некротического воспаления показано
оперативное лечение - вскрытие и дренирование флегмоны. При
прогрессирующем процессе отсрочка оперативного вмешательства
недопустима.
Под общим или местным обезболиванием (вид обезболивания
определяется обширностью и глубиной патологического процесса)
производят вскрытие флегмоны (целлюлита) одним или
несколькими разрезами с рассечением кожи и подкожной
клетчатки.

61.

Хирургическая обработка включает эвакуацию гнойного
экссудата, радикальное иссечение некротизированных и
пропитанных гноем участков клетчатки и фасций, вскрытие и
дренирование гнойных затеков, дополнительную санацию раны с
применением ультразвука, вакуумирования, пульсирующей струи
антисептика или с обильным промыванием раствором
антисептика.
Операция заканчивается дренированием раны, наложением
повязки с мазью на водорастворимой основе, либо с сорбентом,
или с протеолитическими ферментами, или с ратворами
антисептика.
В комплексное лечение также входит адекватная
антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия,
иммунотерапия.

62. Флегмона подкожной клетчатки, лечение

При уменьшении общих и местных симптомов воспаления
возможно наложение ранних вторичных швов
Если после операции улучшение не наступает, следует
предположить развитие местного или общего осложнения.
Прогноз зависит от своевременности и правильности лечения,
степени развития септических явлений
При ограниченной форме подкожной флегмоны прогноз как
правило благоприятный.

63. Флегмона левой ягодичной области: очищение раны после вскрытия флегмоны, 3-и сутки после операции, вскрытия гнойника.

64. Принципы рационального применения антибиотиков в хирургии:

1. Антибактериальную терапию следует начинать неотложно
при документации инфекции до получения результатов
бактериологического исследования.
2. Взятие материала для микробиологического исследования
должно производиться до введения первой дозы антибиотика, а
при невозможности соблюдения этого условия – перед очередным
введением антибиотика.
3. Выбор стартового эмпирического режима терапии должен
быть
программируемым
с
учётом
вероятного
спектра
возбудителей и их возможной резистентности.
4. Первоначальная оценка эффективности терапии проводится
в течение 48–72 часов после начала лечения по уменьшению
выраженности лихорадки и интоксикации. Если в эти сроки не
наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует
скорректировать.

65.

Введение антибиотиков следует
осуществлять в соответствии с официальными
инструкциями. Основные пути введения –
внутривенный, внутримышечный, пероральный.
Другие пути введения (интраартериальный,
эндолимфатический, внутрибрюшной,
эндотрахеальный и др.) не имеют доказанных
преимуществ по сравнению с традиционными.

66. Длительность курсов антибиотикотерапии:

1) по стандарту (по аннотации, прилагаемой
к препарату) – от 5-7 до 10-14 дней.
Запланированная длительность определяется
основным диагнозом.
2) длительность определяется динамикой
симптомов инфекции у конкретного пациента
(гипертермия, число лейкоцитов и
лейкоцитарная формула, местные проявления
в ране и т.д.)

67. Антибактериальная терапия в условиях отсутствия (задержки) результатов микробиологического исследования

- эмпирическая (до получения результатов
микробиологического исследования) –
используются рекомендации региональных или
национальных формуляров.
- целевая – после получения результатов
микробиологических исследований в
соответствии с чувствительностью выделенных
возбудителей.

68. Основные различия между антибиотикопрофилактикой и антибактериальной терапией в хирургии

Профилактическое назначение антибиотиков в хирургии
показано
только
для
проведения
периоперационной
профилактики.
Антибиотикопрофилактика,
начинаясь
непосредственно перед хирургическим вмешательством, не
должна проводиться более 24 ч после операции, так как она не
имеет целью предотвращение развития ИОХВ, связанной с
контаминацией тканей в послеоперационном периоде.
Антимикробная терапия первичной хирургической инфекции,
начинаясь, как правило, еще в предоперационном периоде,
продолжается более 24 ч после операции и направлена на
лечение подтвержденной хирургической инфекции.

69. Ступенчатая антибактериальная терапия

это двухэтапное применение антибиотиков,
когда по мере улучшения клинического
состояния госпитализированного пациента и
появления возможности приема лекарственных
препаратов внутрь осуществляют переход с
внутривенного введения стартового(ых)
антибиотика(ов) на пероральный прием того же
или другого, эквивалентного по эффективности,
антибиотика

70. ВЫВОДЫ

В повседневной практике врача части (хирурга поликлиники) гнойные
заболевания кожи, подкожной клетчатки в структуре заболеваемости
встречаются ведущая патология
Организация лечения больных с гнойной патологией кожи и подкожной
жировой клетчатки должна проводиться неукоснительно в соответствии с
фазами воспалительного и раневого процессов.
Важную роль играет профилактика гнойничковых заболеваний среди
военнослужащих, особенно срочной службы.