Техника оперативного доступа. Занятие №12

1.

ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И.Вернадского»
Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
Кафедра акушерства, гинекологии
и перинатологии №1
Занятие № 12

2.

3.

ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКИЕ
ИНСТРУМЕНТЫ

4.

5.

6.

ДОСТУП
ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ
Брюшностеночное
Нижняя
срединная
лапаротомия
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ
Влагалищное
Поперечный
интерилиакальный
разрез по Черни
Поперечный
надлобковый
разрез по
Пфанненштилю
Передняя
кольпотомия
Задняя
кольпотомия

7.

НИЖНЯЯ СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
• ЛИНЕЙНЫЙ РАЗРЕЗ КОЖИ И ПЖК НЕСКОЛЬКО ВЫШЕ ЛОНА ПО НАПРАВЛЕНИЮ К
ПУПКУ; ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ ОБХОДИМ ПУПОК СЛЕВА (КРУГЛАЯ СВЯЗКА
ПЕЧЕНИ!), ГЕМОСТАЗ СОСУДОВ ПЖК
• СКАЛЬПЕЛЕМ НАДСЕЧЬ АПОНЕВРОЗ (БЕЛАЯ ЛИНИЯ) В СЕРЕДИНЕ, РАССЕЧЬ
НОЖНИЦАМИ НА ВСЮ ДЛИНУ
• ЧАСТО БЕЛАЯ ЛИНИЯ ОЧЕНЬ ТОНКАЯ - РАЗРЕЗ НА 2-3 ММ СПРАВА ОТ СРЕДИННОЙ
ЛИНИИ ВДОЛЬ ПЕРЕДНЕГО ЛИСТКА ВЛАГАЛИЩА ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА.
ОТОДВИНУТЬ МЫШЦУ ЛАТЕРАЛЬНО (ВЕНА!).
• ОТОДВИНУТЬ ВЕРХНИЕ СЛОИ ТУПЫМИ КРЮЧКАМИ ФОЛЬКМАНА В СТОРОНУ,
ОБНАЖИВ ПРЕДБРЮШИННУЮ КЛЕТЧАТКУ И БРЮШИНУ
• СВЕРХУ – ПОПЕРЕЧНАЯ ФАСЦИЯ. ВЗЯТЬ НА АНАТОМИЧЕСКИЙ ПИНЦЕТ ВМЕСТЕ С
БРЮШИНОЙ И НАДСЕЧЬ СКАЛЬПЕЛЕМ, ПРОДЛИТЬ НОЖНИЦАМИ ДО КРАЕВ (СНИЗУ
– МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ! СВЕРХУ – ПЕТЛИ КИШКИ!)
• КРАЯ БРЮШИНЫ ЗАКРЕПИТЬ ЗАЖИМАМИ МИКУЛИЧА К БЕЛЬЮ; БРЮШНОЙ
САЛФЕТКОЙ С NaCl ОТОДВИНУТЬ ПЕТЛИ КИШКИ КВЕРХУ, РАНУ РАСШИРИТЬ
ЗЕРКАЛАМИ

8.

НИЖНЯЯ СРЕДИННАЯ
ЛАПАРОТОМИЯ

9.

РАЗРЕЗ ПО ПФАННЕНШТИЛЮ
• СКАЛЬПЕЛЕМ РАССЕЧЕНИЕ КОЖИ, ПЖК В ПОПЕРЕЧНОМ
НАПРАВЛЕНИИ В НАДЛОБКОВОЙ СКЛАДКЕ, 3-4 СМ ВВЕРХ
ОТ ЛОБКОВОГО СОЧЛЕНЕНИЯ, ДУГООБРАЗНО
• ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ СОСУДОВ ПЖК
• КОЖНАЯ РАНА ОБКЛАДЫВАЕТСЯ СТЕРИЛЬНЫМИ
САЛФЕТКАМИ, ЗАКРЕПЛЯЕТСЯ БЕЛЬЕВЫМИ ЦАПКАМИ
• ПЖК ОТВОДИТСЯ КРЮЧКАМИ
• НАДСЕЧЕНИЕ АПОНЕВРОЗА СКАЛЬПЕЛЕМ
• НОЖНИЦАМИ РАССЕЧЕНИЕ АПОНЕВРОЗА ДО КРАЕВ РАНЫ
• 2 ЗАЖИМА КОХЕРА НА ВЕРХНИЙ ЛОСКУТ, КОТОРЫЙ
ТУПО/ОСТРО ОТСЕПАРОВЫВАЕТСЯ ОТ МЫШЦ
• НАДСЕЧЬ НОЖНИЦАМИ БЕЛУЮ ЛИНИЮ, ПРЯМЫЕ
МЫШЦЫ ТУПО РАЗВЕСТИ
• ВСКРЫВАЕТСЯ ПРОДОЛЬНО БРЮШИНА, ЗАЖИМАМИ
МИКУЛИЧА – К БЕЛЬЮ
• БРЮШНАЯ САЛФЕТКА, ЗЕРКАЛА

10.

РАЗРЕЗ ПО
ПФАННЕНШТИЛЮ
• НЕТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ
• КОСМЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
• МЕНЬШЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА КИШЕЧНИК – БОЛЕЕ
ЛЕГКОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ
• НО: НЕ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ДОСТАТОЧНОЙ ШИРОТЫ
ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ
РЕВИЗИИ ОБП, НАЛИЧИИ ТЯЖЕЛОГО СПАЕЧНОГО
ПРОЦЕССА (ПОВТОРНЫЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЯ),
НЕОБХОДИМОСТИ РЕЗЕКЦИИ Б/С
• МЕНЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНЫЙ

11.

РАЗРЕЗ ПО ЧЕРНИ
• ОПУХОЛИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
• ВЫРАЖЕННЫЙ СЛОЙ ПЖК
• ДОСТУП К БОЛЕЕ ГЛУБОКИМ
ОТДЕЛАМ МАЛОГО ТАЗА
• КОЖА, ПЖК 3-6 СМ ВЫШЕ ЛОНА ,
ВЫПУКЛОСТЬ ДУГИ КНИЗУ
• РАССЕЧЕНИЕ АПОНЕВРОЗА
• ПОДВОДЯТ УКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПАЛЕЦ
ПОД ПРЯМУЮ/ПИРАМИДАЛЬНУЮ
МЫШЦЫ, ПРИПОДНИМАЮТ И
ПОПЕРЕЧНО ПЕРЕСЕКАЮТ
• ВСКРЫТИЕ БРЮШИНЫ:
ПОПЕРЕЧНОЕ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНО
ЛИГИРОВАТЬ V.EPIGASTRICAE
INFERIORES, НАЧИНАТЬ СБОКУ ОТ
СРЕДНЕЙ ЛИНИИ (МОЧЕВОЙ
ПУЗЫРЬ)

12.

ИНТЕРИЛИАКАЛЬНЫЙ
ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ ПО
ЧЕРНИ

13.

ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ
• ЯЗЫКООБРАЗНЫЙ РАЗРЕЗ –
отделить от ш/м лоскут,
содержащий мочевой пузырь
и переднюю стенку влагалища
• ПРОДОЛЬНЫЙ СРЕДИННЫЙ
РАЗРЕЗ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ВЛАГАЛИЩА – отделить
стенку влагалища от мочевого
пузыря, вмешательства на
пузыре
• Т-ОБРАЗНЫЙ

14.

ПЕРЕДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ
• ВВЕДЕНИЕ ЗЕРКАЛ
• НИЗВЕДЕНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ КО ВХОДУ ВО ВЛАГАЛИЩЕ
ПУЛЕВЫМИ ЩИПЦАМИ
• ЯЗЫКООБРАЗНЫЙ РАЗРЕЗ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ С ПОДЛЕЖАЩЕЙ
ФАСЦИЕЙ 5-6 СМ(НИЖЕ ПУЗЫРНОЙ СКЛАДКИ), ОТСЕЧЕННЫЙ
ЛОСКУТ ПРИПОДНИМАЮТ КВЕРХУ
• РЫХЛАЯ КЛЕТЧАТКА И СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ТЯЖИ ОТ
Ш/М К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ (КАТЕТЕР) – РАЗДЕЛЕНИЕ ТУПЫМ
ИЛИ ОСТРЫМ ПУТЕМ – ПОДНЯТИЕ КВЕРХУ
• ОБНАЖЕНИЕ ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЙ СКЛАДКИ, ЗАХВАТ ДВУМЯ
ПИНЦЕТАМИ И РАССЕЧЕНИЕ НОЖНИЦАМИ В ПОПЕРЕЧНОМ
НАПРАВЛЕНИИ
• ПЕРЕДНИЙ (ВЕРХНИЙ) КРАЙ ФИКСИРУЕТСЯ ПРОВИЗОРНОЙ
ЛИГАТУРОЙ
• В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ВВОДЯТ ПОДЪЕМНИК
• ЗАХВАТЫВАЮТ ПЕРЕДНЮЮ СТЕНКУ МАТКИ, «ШАГАЮЩИМИ»
ДВИЖЕНИЯМИ ПУЛЕВЫХ ЩИПЦОВ, ПОКА МАТКА НЕ ПРОЙДЕТ
ЧЕРЕЗ КОЛЬПОТОМИЧЕСКОЕ ОТВЕРСТИЕ

15.

ОТДЕЛЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ОТ Ш/М
ОСТРЫМ/ТУПЫМ ПУТЯМИ
ОБНАЖЕНИЕ И ВСКРЫТИЕ ПУЗЫРНОМАТОЧНОЙ СКЛАДКИ БРЮШИНЫ

16.

ЗАДНЯЯ КОЛЬПОТОМИЯ
• ПРОЩЕ ПЕРЕДНЕЙ
ПОСЛЕ
ПУНКЦИИ
ЗАДНЕГО
СВОДА
• ВВЕДЕНИЕ ЗЕРКАЛ
• ЩИПЦЫ МЮЗО НАКЛАДЫВАЮТ НА
ЗАДНЮЮ ГУБУ И ОТВОДЯТ КВЕРХУ
• ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ 1-1.5 СМ НА
ГРАНИЦЕ ГЛАДКОЙ СЛИЗИСТОЙ
ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ Ш/М И
СКЛАДЧАТОЙ СЛИЗИСТОЙ
ВЛАГАЛИЩНОГО СВОДА - 1
• КРАЯ РАНЫ ОТВОДЯТ ЗАЖИМАМИ
КВЕРХУ И КНИЗУ
• НА ТОМ ЖЕ УРОВНЕ ПОПЕРЕЧНО
РАССЕКАЮТ БРЮШИНУ
ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОГО
УГЛУБЛЕНИЯ (ДО КРЕСТОВОМАТОЧНЫХ СВЯЗОК) – 2 (КОРНЦАНГ)
ВСКРЫТИЕ ДУГЛАСОВА
ПРОСТРАНСТВА ПРИ СКОПЛЕНИИ
ГНОЙНОГО ЭКССУДАТА: ГНОЙНЫЙ
ПАРАМЕТРИТ, ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ,
НАГНОИВШАЯСЯ ЗАМАТОЧНОЙ
КРОВЯНАЯ ОПУХОЛЬ ПРИ
НАРУШЕННОЙ ВМБ

17.

ОПЕРАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ
Другое
• Искусственное
прерывание
беременности
• Удаление полипа
цервикального
канала
• Выскабливание
матки
• Абсцесс БЖ
• Киста БЖ
• Киста гартнерова
хода
• Рассечение
перегородки
влагалища
Вмешательства на ш/м
аблационные/эксцизионные
• Электрохирургические
операции (петлевая
электроэксцизия ш/м,
диатермоконизация ш/м)
• Криодеструкция ш/м
• Лазерная хирургия шейки
матки (лазерная
вапоризация)
• Пластические операции на
ш/м
Гинекология. Национальное руководство - 2017
Гистероскопические
Лапароскопические
• О. при трубном бесплодии
(сальпинговариолизис,
сальпингостомия,
Лапаротомные
фимбриопластика)
• О. при ВМБ (аднексэктомия)
• Операции на придатках
• О. при острых
(удаление Фаллопиевой
воспалительных
трубы. резекция яичника)
заболеваниях придатков
• Надвлагалищная
• О. на яичниках (резекция,
ампутация матки
цистэктомия,
• Экстирпация матки
овариэктомия)
• Влагалищная
• О. при перекруте придатков
экстирпация
• Манчестерская операция • Гистерэктомия
субтотальная/тотальная
• Слинговые операции
(экстирпация)
• Эмболизация ветвей МА
• Влагалищная гистерэктомия
• Трансвагинальная
с лапароскопической
пункция фолликулов
ассистенцией

18.

ОСОБЕННОСТИ РАЗРЕЗОВ
НА МАТКЕ
MIN К/С – ОБЛАСТЬ ПЕРЕШЕЙКА
(РАЗВИЛКА: ОТ A.UTERINA ОТХОДИТ A.VAGINALIS)
+ ВЕТВИ ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО К ОСИ МАТКИ =
ПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ
ЧЕМ ВЫШЕ ОТ ПЕРЕШЕЙКА И БЛИЖЕ К
РЕБРУ, ТЕМ «КРУЧЕ», ДИАГОНАЛЬНЕЕ
ДОЛЖЕН БЫТЬ РАЗРЕЗ

19.

ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ
• Щ. МЮЗО/ШТОПОРОМ ЗАХВАТИТЬ МАТКУ ЗА ДНО (MAX ПЛОТНАЯ, НЕ ПРОНИКНУТЬ В ПОЛОСТЬ!) – ЛЕГКИЕ
ТРАКЦИИ ДЛЯ ВЫВЕДЕНИЯ МАТКИ ЗА ПРЕДЕЛЫ РАНЫ (СПАЙКИ!)
• ПЕРЕСЕЧЕНИЕ И ЛИГИРОВАНИЕ КРУГЛЫХ СВЯЗОК - 2 КОХЕРА: НА УР. МАТКИ + 2-3 СМ ОТ МАТКИ
• ПЕРЕСЕЧЕНИЕ И ЛИГИРОВАНИЕ ПОДВЕШИВАЮЩЕЙ СВЯЗКИ ЯИЧНИКА (ВОРОНКОТАЗОВАЯ) – 2 ЗАЖИМА МАХ
БЛИЗКО К ПРИДАТКАМ И ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО (В ОСНОВАНИИ СВЯЗКИ МОЧЕТОЧНИК!!!)
• ЗА ЛИГАТУРЫ-ДЕРЖАЛКИ КРУГЛЫЕ МАТОЧНЫЕ СВЯЗКИ ОТВОДЯТ В СТОРОНЫ. МЕЖДУ НИМИ ПЕРЕСЕЧЬ ПУЗЫРНОМАТОЧНУЮ СКЛАДКУ (ПОДНЯТЬ НА ПИНЦЕТЕ), БРЮШИНУ ТУПО ОТДЕЛИТЬ ОТ МАТКИ. НАДСЕЧЬ ТЯЖИ ОТ МАТКИ
К МОЧЕВОМУ ПУЗЫРЮ, ОТДЕЛИТЬ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ОТ Ш/М ДО УРОВНЯ НИЖЕ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ Ш/М
• ЛИГИРОВАНИЕ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ - ЗАЖИМ НА УРОВНЕ ВНУТРЕННЕГО МАТОЧНОГО ЗЕВА ПЕРПЕНДИКУЛЯРНО
(1.5 СМ В СТОРОНУ ОТ ЗЕВА – ПЕРЕКРЕСТ С МОЧЕТОЧНИКОМ!!!)
• М. ОТВОДЯТ КПЕРЕДИ. РАЗРЕЗАЮТ БРЮШИНУ НАД МЕСТОМ ПРИКРЕПЛЕНИЯ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ СВЯЗОК
(ЗАДНЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ Ш/М)
• ТУПО ОТСЛАИВАЮТ БРЮШИНУ ДО УРОВНЯ НИЖЕ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЧАСТИ Ш/М
• ПЕРЕСЕЧЕНИЕ И ЛИГИРОВАНИЕ КРЕСТЦОВО-МАТОЧНЫХ СВЯЗОК У МЕСТА ОТХОЖДЕНИЯ, ВЗЯТЬ КУЛЬТИ НА
ЛИГАТУРЫ
• «СПУСТИТЬ» ПУЧКИ ВДОЛЬ Ш/М ДО ВЛАГАЛИЩНЫХ СВОДОВ, 2-3 ПРИЕМА. ЗАЖИМЫ ПАРАЛЛЕЛЬНО МАТКЕ.
• ПЕРЕДНИЙ СВОД ВЛАГАЛИЩА ФИКСИРОВАТЬ ЗАЖИМОМ, РАССЕЧЬ НОЖНИЦАМИ. ВВЕСТИ ТАМПОН ВО
ВЛАГАЛИЩЕ, ОТСЕЧЬ МАТКУ ОТ ВЛАГАЛИЩНЫХ СВОДОВ МЕЖДУ ЗАЖИМАМИ КОХЕРА (ГЕМОСТАЗ)
• УШИВАНИЕ КУЛЬТИ ВЛАГАЛИЩА НЕПРЕРЫВНЫМ ШВОМ
• ГЕМОСТАЗ. РЕВИЗИЯ. ПЕРИТОНИЗАЦИЯ. ВЫХОД.

20.

21.

22.

23.

24.

ОБЪЕМ
ЭКСТИРПАЦИИ

25.

• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЭТАП
• СТАДИРОВАНИЕ РШМ
• СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ CIN III И
РШМ IN SITU
• ДВУХЭТАПНОСТЬ:
КОНИЗИРОВАННЫЙ ФРАГМЕНТ +
«ВТОРОЙ КОНУС» – ПРОВЕРКА
ИНТАКТНОСТИ ЛИНИИ РЕЗЕКЦИИ
И РАДИКАЛЬНОСТИ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
• РШМ 1А1 – КОНИЗАЦИЯ +
ВЫСКАБЛИВАНИЕ /
ЭКСТИРПАЦИЯ ПРИ ОТСУТСТВИИ
НЕОБХОДИМОСТИ СОХРАНЕНИЯ
РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ
ДИАТЕРМОКОНИЗАЦИЯ
• ДИСПЛАЗИЯ ВО «ВТОРОМ КОНУСЕ» –
РЕКОНИЗАЦИЯ / РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ +
кардинальные и крестцово-маточные связки,
верхняя треть влагалища, тазовая лимфодиссекция

26.

ДИАТЕРМОКОНИЗАЦИЯ
ШЕЙКИ МАТКИ

27.

Karl
storz
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ
ОБОРУДОВАНИЕ

28.

VS: ЭНДОСКОПИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
• СОКРАЩЕНИЕ СРОКА
РЕАБИЛИТАЦИИ
• МАЛАЯ ТРАВМАТИЧНОСТЬ
• КОСМЕТИЧНОСТЬ
• ХОРОШАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
• НИЗКАЯ КРОВОПОТЕРЯ
• НИЗКАЯ ЧАСТОТА
ОСЛОЖНЕНИЙ
• ЭОНОМИЧЕСКАЯ
ЭФФКТИВНОСТЬ
• ПРИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ
СТАДИЯХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОПУХОЛЕЙ «ОТКРЫТАЯ»
ХИРУРГИЯ ОСТАЕТСЯ
«ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ»
• ДИСКУТАБЕЛЕН ВОПРОС О
БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗНО
ЯИЧНИКОВ