Открытые переломы

1.

Открытые переломы
Выполнил: студент группы мл502
Ахунов Ш.Ш.

2.

Открытый перелом – это наличие сообщения между
внешней средой и переломом и определяется
повреждением мягких тканей, осложненное переломом
Это повреждение имеет следующие 4 компонента:
1.
2.
3.
4.
Перелом
Повреждение мягких тканей
Нейрососудистые нарушения
Контаминация (смешение)

3.

Открытый перелом обычно является результатом более тяжелой травмы
чем закрытый и возникают вследствие прямого высокоэнергетичного
воздействия (при дтп, падения с высоты).
При таких травмах происходит контаминация мягких и костных тканей.
Помимо этого может возникать системный шок, оксигенация и
девитализация окружающих тканей , что обеспечивает отличную среду
для инфекции.

4.

Классификация

5.

6.

Классификация повреждение мягких тканей по Tscherne
• Открытые переломы I степени (Fr. O 1)- имеется рванная
рана костным отломком изнутри или совсем нет (тип А1
или А2 по АО)
• Открытые переломы II степени (Fr. O 2)- имеется рваная
рана кожи с ушибом мягких тканей и умеренной
контаминацией (тип А3, В и С по АО)
• Открытые переломы III степени (Fr. O 3)- имеется
распространенное повреждение мягких тканей,
повреждение крупного сосуда и/или нерва. Любой
перелом с ишемией и раздроблением кости относится к
этой группе.
• Открытые переломы IV степени (Fr. O 4)- имеется
неполная или полная ампутация, повреждение крупных
сосудов с тотальной ишемией. Остающийся
мягкотканный лоскут не превышает ¼ окружности
конечности

7.

8.

Лечение
Цели лечения:
• предотвращение инфекции
• Стабилизация перелома
• Закрытие мягких тканей
Этапы лечения:
• Задачей первичной оценки
является выявление и лечение
повреждений, угрожающих
жизни больного.
• Первичное хирургическое
вмешательство направлено на
предотвращение инфекции и
стабилизации перелома.
• Вторичное на раннюю
реконструкцию кожных
покровов и мягких тканей
вслед реконструкция кости.

9.

Что нужно оценить при открытых переломах?
Анамнез и механизм повреждения
Сосудистый и неврологический статус конечности
Размер кожной раны
Размозжение или дефект мышц
Отслойка надкостницы или некроз кости
Тип перелома, фрагментация и/или дефект кости
Контаминация
Компартмент-синдром(повышение подфасциального давление, что
приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра)
Лечение должно начаться на месте:
• Должны шинировать, после закрыть рану стерильной повязкой
• Поверхностно расположенные и легко доступные инородные тела
удаляются до закрытия раны повязкой
• Оцениваем сосудистый статус по пульсации, капиллярному
наполнению, цвету и температуре конечности и наличию
кровоточивости из раны

10.

В приемном отделении:
• Анамнез, оценка, инструментальное исследование, снимки
• Промыть достаточным количеством физ/раствора и рану закрывают
повязкой (поверхностно расположенные и легко доступные
инородные тела удаляются до закрытия раны повязкой)
• Следует документировать пульс до и после репозиции. Пульс часто
улучшается после восстановления осевых соотношений (стойкое
снижение указывает на повреждение сосуда и требует
артериографического обследования)
• Необходимо ввести
противостолбнячную сыворотку
• Системное применение
антибиотиков (цефалоспорины I пок)
• Местное применение при
переломах III степени по Gustilo

11.

Первичное хирургическое лечение
Задачи:
Сохранение жизни и конечности
Хирургическое обработка раны
Окончательная оценка
Стабилизация перелома

12.

Стабилизация перелома
Как только ПХО закончена, следует переходить к репозиции и фиксации
перелома. В зависимости от типа и локализации перелома, распространенности
повреждения состояния больного она может быть временной или окончательной.
Переломы Iтипа по Gustilo могут лечить как аналогичные закрытые переломы
Переломы II и III типов являются смещенными и нестабильными и требуют
хирургической фиксации
Цель стабилизации:
• Восстановление нормальной длины, осевых и ротационных соотношений
• Обеспечение стабильности – условие для заживление мягких тканей и
снижение риска раневой инфекции
• Предотвращает дальнейшие повреждения подвижными костными отломками
и пр.
Суставные переломы требуют анатомичной репозиции и фиксации с абсолютной
стабильностью, тогда как внесуставные сегменты могут быть репонированы и
фиксированы с относительной стабильностью.
Окончательная фиксация может быть выполнена, как только позволит состояние
мягких тканей.

13.

Пластины
Открытые диафизарные переломы лучевой, локтевой и плечевой
костей наилучшим образом подходят для фиксации пластиной.
Пременение пластины для фиксации нижных конечностей обычно
не рекомендуется

14.

Интрамедуллярный остеосинтез
• Применение интрамедуллярных стержней при
открытых переломах особенно нижних конечностей
являются наиболее подходящим методом фиксации.
Стержни могут быть установлены без дополнительного
повреждения уже травмированных мягких тканей с
сохранением остаточного внекостоного
кровоснабжения кортикальной кости
• Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием
биомеханически надежнее и при статическом
блокировании позволяет удержать репозицию
перелома в отношении угловых, ротационных
поперечных и осевых смещений. Кроме того, он
обеспечивает неограниченный доступ к конечности и
облегчает лечение повреждений мягких тканей

15.

16.

Внешняя фиксация
Плюсы данного методы:
• Обеспечивает относительную стабильность перелома
• Может быть применена относительно легко и быстро
• При правильной установке не вызывает дополнительных повреждений
• Позволяет избежать установки фиксатор в открытой ране
Минусы:
• Сращение в неправильном положении
• Стрежневая инфекция
• Замедленная консолидация
• Плохая переносимость данного метода
Наилучшим показанием к внешней фиксации являются переломы с тяжелыми
повреждениями мягких тканей и контаминацией, при которых металлические
импланты – с опасностью адгезии бактерии не применять.
Также может быть вариантом при диафизарных переломах, не пригодных для
интрамедуллярного остеосинтеза.
В случае околосуставных переломов применяют кольцевые фиксаторы.
АНФ с мостовидным перекрыванием сустава является широко
распространенным методом временной фиксации при переломах
проксимального и дистального отделов большеберцовой кости, а также области
локтевого и лучезапятсного суставов

17.

18.

19.

Закрытие раны
Хирургические разрезы, выполненные для расширения раны,
должны быть ушиты первично, если это осуществимо без
натяжения.
Современным стандартом лечения всех открытых переломов
является первичное оставление травматической раны открытой.
Это предотвращает развитие в ране анаэробной флоры, облегчает
дренирование и выполнение повторных обработок.
Отсроченное закрытие выполняется в сроке от 2 до 7 дней.
Применяется несколько способов временного закрытия открытой
раны до окончательного закрытия.
• Для временного закрытия используют вакуум – ассистированое
закрытие раны (VAC). Вакуум создает отрицательное давление,
в результате удаляет жидкость из внесосудистого пространство ,
уменьшает отечность, улучшает микроциркуляцию
• Применение антибиотиков с помощью цементных бус
• Полиуретановая губка

20.

21.

Укрытие кожей и восстановление мягких тканей
В течении в 7 дней должны выполнятся укрытие и
восстановление
Небольшие раны I типа могут быть оставлены открытыми
для гранулирования и быстрого заживления вторичным
натяжением.
Раны II и III типов требуют применение расщепленного
кожного трансплантата
При IIIB кость является обнаженной и требуется укрытие
лоскутом
В зависимости от размера и локализации используются
местные перемещенные лоскуты или свободная пластика.
Мышечные лоскуты имеют значительные преимущества
за счет привнесения к ране и подлежащей кости богатого
источника кровоснабжения, и обычно являются методом
первого выбора при приемлемой локализации ран