Ошибки и осложнения при переломах костей и их лечении

1.

ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
им.М.В. Колокольцева
Ошибки и осложнения при переломах
костей и их лечении
к.м.н. Шаталин А.Е

2. Осложнения

1.Осложнения полученные в момент травмы и
непосредственно с ней связанные.
2.Осложнения возникшие в процессе
консервативного или оперативного лечения
3.Осложнения возникшие в отдаленном периоде.

3. Осложнения связанные непосредственно с переломом

1. Повреждение окружающих тканей
(повреждения кожных покровов, мышц, сосудов, нервов)
2.Повреждение внутренних органов
( при переломах костей таза -повреждение уретры, мочевого
пузыря, прямой кишки;
при переломах ребер -повреждения плевры, легкого;
при переломах костей черепа -повреждение головного мозга;
при переломах позвоночника- спинного мозга).

4. Перелом костей верхней конечности, осложненный повреждением мягких тканей, присоединением гнойной инфекции

Нижняя
треть плеча,
Средняя
треть
предплечья
Больной Н, 24 г. -производственная травма в результате раздавливания между
движущимися частями механизма.
Диагноз: Открытый перелом головчатого возвышения плечевой кости, обеих
костей предплечья, в средней трети повреждения мышц, сухожилий сгибателей и
разгибателей кисти и пальцев.

5. Рентгенография предплечья при поступлении (больной Н.).

1.Открытый перелом головчатого
возвышения плечевой кости со
смещением отломков.
2.Открытый оскольчатый перелом
обеих костей предплечья в средней
трети со смещением отломков.

6. Осложнения возникающие в результате лечения

1.замедленная консолидация
2.формирование ложных суставов
3.вторичное смещение отломков
4.консолидация в порочном положении
5.деформация сегмента
6.атрофия мышц, мышечная слабость.
7.контрактуры суставов , анкилозы суставов.
8.нарушения кровоснабжения дистальных отделов конечности, нарушения
иннервации
Оперативное лечение переломов:
Ранние: воспаления и нагноения швов, гематом, реактивное воспаление
суставов
Поздние: развитие остеомиелита, переломы и миграция фиксаторов

7. Основные осложнения в ближайшем периоде

Повышение температуры – возникает в результате всасывания
крови и продуктов распада из гематомы, чаще в вечерние часы.
Данная температурная реакция наблюдается не у всех и проходит к 7
суткам.
Жировая эмболия – в результате попаданий глобул жира из кости в
кровеносное русло. Формы – легочная, мозговая, генерализованная.
Клинически проявляются отеком головного мозга или легких.
Тромбоэмболия – закупорка кровеносного русла тромбом, чаще при
переломах костей нижних конечностей. Наиболее неблагоприятная
форма – тромбоэмболия легочной артерии, мезэнтериальных сосудов.
Посттравматические гематомы - могут быть внутрикожные,
подкожные, межмышечные. Лечение консервативное, при наличии
показаний пункция, дренирование
Психические расстройства – проявляются в различных формах,
начиная от бессонницы, навязчивых идей, и заканчивая
посттравматическими психозами.

8. Основные осложнения в отдаленном периоде

Боли – при правильном положении отломков, боли не беспокоят,
могут появляться при начале восстановления движений в суставах. В
некоторых случаях могут беспокоить достаточно долго при нагрузке,
при смене погоды. Стойкий болевой синдром встречается при
ущемлении нерва, неправильносрастающихся переломах.
Отечность, цианоз – чаще встречаются при переломах нижних
конечностей, исчезают по мере восстановления функции и
кровоснабжения.
Мышечная слабость, атрофия – следствие неправильного лечения
гипсовыми повязками.
Нарушения подвижности в суставах – чаще всего могут быть как
последствиями самой травмы, так и неправильного лечения.

9. Ошибки при лечении переломов

1.Диагностические ошибки
- Ошибки при диагностике ( недостаточно внимательный осмотр
пациента )
- Отсутствие рентгенограмм при начале лечения
- Технические нарушения и ошибки при проведении
рентгенологического исследования ( рентгенография в одной
проекции, без захвата близлежащего сустава, неправильная укладка
сегмента)
- Отсутствие проведения рентгенконтроля после проведения репозиции
и в процессе лечения
2.Организационные ошибки
- Отсутствие навыков лечения повреждений тем или иным методом
- Отсутствие должного оборудования и инструментаря.

10. Ошибки при лечении переломов методом одномоментной репозиции и фиксации гипсовой повязкой

1.Попытки проведения закрытой репозиции без обезболивания, местная
анестезия может не привести к полной релаксации мышц
2. Применение данного метода, при диафизарной локализиции перелома,
косой , косопоперечных линиях излома, с большой вероятностью
вторичного смещения
3.Вправление без соблюдения принципов – уравновешивания сил мышцантагонистов ( сгибателей/разгибателей) и вправления
периферического отломка по оси центрального отломка
4.Неполная репозиция отломков
5. Неоднократное безуспешное проведений попыток закрытой
репозиции
6. Неполноценная гипсовая иммобилизация, несвоевременная смена
гипсовой повязки , частая смена гипсовой повязки
7. Преждевременное снятие гипсовой повязки
8. Слишком длительная фиксация

11. Осложнение консервативного лечения переломов

Перелом обеих костей
предплечья в средней трети
со смещением отломков
Консолидация перелома локтевой кости со
смещением – в боковой проекции –под углом;
в прямой – на ½ диаметра кнутри. Причина –
недостаточно точная закрытая репозиция

12. Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура Фолькмана –наиболее часто
возникает при лечении переломов области локтевого сустава.
Причины:
-первичное повреждением магистральной артерии, запоздалая
диагностика и лечение повреждения сосуда
-
Длительное ущемление артерии смещенным отломком
-
Нарушение кровоснабжения вследствии обширной гематомы,
отека тканей, сдавления гипсовой повязкой
Наиболее часто может встречаться при переломах дистального
отдела плечевой кости ( надмыщелковый, чрезмыщелковый) при
которых может возникать пережимание или повреждение
артерии отломком в области локтевой ямки.

13. Ишемическая контрактура Фолькмана

Клинические симптоматика зависит от
степени нарушения кровоснабжения.
1.Сдавление поверхностных вен – цианоз,
увеличение отека на периферии
2.По мере затруднения оттока крови, и
увеличения отека тканей – нарушается
артериальный приток – развивается
гипоксия тканей, от которых страдает в
первую очередь – нервная и мышечная
ткань. Появляются ишемические боли и
парестезии, снижение чувствительности и
двигательной активности пальцев .
На данном этапе изменения возможно
предотвратить.
Далее отек увеличивается наступают
дегенеративные изменения в мышцах,
асептический некроз мышц – наступает
необратимая стадия контрактуры
Фолькмана
Контрактура Фолькмана
Кисть при контрактуре Фолькмана

14. Ошибки при оперативном лечении переломов

1.Неоправданное расширение показаний к оперативному
вмешательству.
2.Ошибочный выбор метода остеосинтеза
3.Неверный оперативный доступ с избыточной травматизацией мягких
тканей, нарушением кровоснабжения.
4.Избыточное скелетирование отломков приводящее к нарушению их
кровоснабжения
5.Использование металлоконструкций не предназначенных для
выполнения остеосинтеза переломов той или иной локализации
( тонкие и короткие стрежни приводящие к нестабильности, грубый
стержень раскалывающий кость, использование нестандартных
фиксаторов, использование фиксаторов не обеспечивающих
стабильность)
6.Использование при лечении открытых переломов костей внутри –
или накостного остеосинтеза

15. Осложнения оперативного лечения переломов

Нестабильный накостный остеосинтез - пластина перфорировала
кожные покровы предплечья.

16. Осложнения оперативного лечения переломов

1.
Перелом накостной пластины
фиксирующей локтевую кость.
2.
Удаленная накостная пластина

17. Осложнения возникающие в результате лечения ( нарушение принципов общего ухода за больным).

Больной К, 22 г. – ПСМТ, переломы С4-С5-С6, Пролежневая
рана крестцовой области.

18. Осложнения при оперативном лечении переломов костей.

N.B. Хирургическая инфекция:
1.Гнойная инфекция
2. Гнилостная инфекции
3.Анаэробная инфекция
4. Специфическая хирургическая инфекция - Столбняк
Среди септических осложнений в послеоперационном периоде
различают – нагноение швов с образованием околораневой флегмоны,
нагноение гематом, нагноение металлоконструкций, перипротезная
инфекция.
Основным осложнением при открытых переломах является развитие
посттравматического остеомиелита . При хирургическом лечении как
закрытых , так и открытых переломов является развитие
послеоперационного остеомиелита.

19. Причины возникновения осложнений ( инфекционных) при оперативном лечении

Причины
Общие
шок, кровопотеря, характер травмы
( сочетанная , множественная, комбинированная).
Местные
нарушение местного кровообращения,
локализация перелома (чаще нижние конечности), характер
перелома (открытые – закрытые), уровень загрязнения раны.
Ошибки при лечении
при открытых переломах - недостаточная хирургическая
обработка и ревизия раны; неадекватное дренирование;
ушивание наглухо инфицированных ран; использование
внутреннего (накостного и интрамедуллярного) остеосинтеза
при открытых переломах ;
при закрытых переломах - обширные оперативные доступы с
травматизацией мягких тканей; скелетирование костных
отломков ; интраоперационная кровопотеря; нестабильный
остеосинтез; отсутствие или неадекватная антибактериальная и
инфузионная терапия.

20. Клинические проявления заболевания

Клиническая картина зависит от характера повреждения, объема
деструкции, стадии процесса, состояния реактивности организма.
1.Острая стадия - повышение температуры, интоксикация, распирающая
боль, местное воспаление, открытие свищевого хода с гнойным
отделяемым, выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия.
2.Переход острой в хроническую - уменьшение болей, снижение
интоксикации, нормализация температуры, формирование
функционирующих свищевых ходов, уменьшение количества
отделяемого, стихание инфильтрации тканей, нормализация
показателей крови
3.Стадия ремиссии - улучшение общего состояния, исчезновение болей,
отделяемого с возможным закрытием свищей.
Заканчивается процесс секвестрации и образования секвестральной
коробки
4.Рецидив – закрытие свищевого хода приводит к обострению процесса,
отделяемое скапливается, внутрикостное давление повышается.
Происходит ухудшение состояния, усиление болей, повышается
местная и общая температура, нарастает лейкоцитоз, анемия.
Возможно развитие параоссальной флегмоны.
По открытию свища или вскрытию гнойника состояние улучшается.

21.

Клинические проявления заболевания
1.
2.
Хронический послеоперационный остеомиелит плечевой кости.
1.множественные свищевые ходы с гнойным отделяемым. В посевах –
Staphylococcus aureus (MRSA).
2. единичный свищевой ход, в посеве - Staphylococcus aureus

22. Рентгенологическая картина остеомиелита

Больная Р.,6 лет.
Диагноз: Хронический
(послеоперационный) остеомиелит
локтевой кости в стадии
обострения.
Секвестр, секвестральная коробка

23. Виды секвестров

1
3
1
2
2
3
1.Кортикальный секвестр
2.Кортикальный секвестр с
кортикальным винтом
3.Участок головки плечевой кости
1-3. Участки перерожденной
мышечной ткани с костными
секвестрами ( указаны стрелками),
единый комплекс. ( 1-2 в разрезе).

24. Фистулография

Введение контрастного вещества
в свищевой ход
Затек контраста по свищевому
ходу, вокруг пластины.

25. Хирургическая обработка гнойного костного очага

1. Удаление пластины
2.Санация ложа пластины
3.Обработка очага,
костной полости

26. Хирургическая обработка гнойного костного очага с пластикой остеозамещающим препаратом

Остеомиелитическая полость
Обработка гнойного очага
при помощи прибора
Ультразвуковой кавитации

27. Хирургическая обработка гнойного костного очага с пластикой остеозамещающим препаратом

Пластика полости препаратом Коллатамп.

28. Несросшийся перелом плечевой кости осложненный остеомиелитом

секвестр
Затек контраста в межотломковове
пространство
Рентгенография. Фистулография. Несросшийся перелом плечевой кости, затеки контраста в
межотломковое пространство, вокруг секвестра

29. Несросшийся перелом плечевой кости осложненный остеомиелитом

Внешний вид конечности до
оперативного вмешательства
Выполнен остеосинтез спицестержневым аппаратом.

30. Ложный сустав плечевой кости

Ложный сустав плечевой
кости, после
интрамедуллярного
остеосинтеза плечевой
кости интрамедуллярным
стержнем.

31. Ложный сустав плечевой кости

Произведена фиксация
аппаратом Илизарова
спице-стержневой
компоновки. Начата
компрессия отломков.

32. Несросшийся диафизарный перелом обеих костей предплечья с дефектом обеих костей.

Давность травмы - 2 года. В результате
ДТП больной получил открытый
перелом обеих костей предплечья в
средней трети со смещением отломков.
Была выполнена открытая репозиция
отломков , остеосинтез обеих костей
предплечья пластинами.
В послеоперационном периоде
развилась флегмона мягких тканей в
области оперативного вмешательства.
Выполнено несколько санирующих
хирургических вмешательств на очаге,
без успеха. Затем произведено удаление
пластин и наложение аппарата
Илизарова. Консолидации переломов не
наступило. Аппарат Илизарова был снят.

33. Несросшийся диафизарный перелом обеих костей предплечья с дефектом обеих костей.

Выполнена укорачивающая
резекция обеих костей,
остеосинтез обеих костей
пластинами.

34. Посттравматическая гангрена стопы

Больной Ю, 52 года, ДТП. Диагноз: Множественные открытые переломы перелом левого бедра в нижней трети со смещением, перелом костей левой
голени в верхней трети со смещением, перелом костей правой стопы со
смещением. Развилась сухая гангрена мягких тканей стопы.

35. Обширный некроз мягких тканей стопы и голени.

1.Травма полученная в
результате наезда колеса на
голень. Массивное
повреждение тканей с
некрозом. Выполненная кожная
пластика не имела успеха.
Развился артрит голеностопного
сустава.
2. Проведение хирургической
санации гнойного очага.
В рану выступает
нежизнеспособный участок
большеберцовой кости

36.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ.