Маршрут пациента

1.

Маршрут пациента
Сагиндыков Гамзат Алдабергенович
Зав.отд.гематологии ГОЦ. гл.внештатный гематолог УЗ

2.

3.

План работы

4.

Кабинеты гематологов.
• «Городской онкологический центр» -поликлиника
• «Городская многопрофильная больница №2Поликлиника
• «Городской диагностический центр».
• ТОО «Алинур и К».
• МЦ «доктора Орынбаева».

5.

6.

Диагностические исследования

7.

Исследование костного мозга

8.

Гематология
клиническая дисциплина, изучающая заболевания
кроветворения, основанная на новейших достижениях
генетики, молекулярной биологии, биохимии, цитологии,
гистохимии,
иммунологии
и
других
разделов
биологической науки.
-

9.

Клиническая картина –
известна со времен
античности
John Hughes Bennett (1845) – ввел термин «лейкоцитемия»
1856г. – Р. Вирхов впервые применил световую микроскопию, предложил термин
лейкемия»
В 1878г. Пауль Эрлих разработал методы окраски мазков крови
1879г. – Мозлер описал метод исследования мазка костного мозга
1955г. – автоматизирован подсчет клеток
крови (W. H. Coulter)
1956г. - von Bertalanffy & Bickis
использовали флюоресцентный
краситель AO
1968 г. – Wolfgang Göhde разработал
первый проточный цитометр
Boveri, 1929 – теория об аномалиях
хромосомного состава в опухолевых
клетках
1955г. , Tjio and Levan – 46XY
1960, Nowell и Hungerford – Ph+ ХМЛ

10.

• Кроветворение – процесс образования более 10 видов зрелых
клеток крови. Наряду с известными ростками кроветво-рения
(эритроном, гранулоцитарным, тромбоцитарным и лимфоидным
ростками) в число кроветворных клеток включены
эндотелиальные клетки (гемангиобласт) и дендритические
клетки стромы

11.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ
1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ:
- костный мозг
- тимус (вилочковая железа)
2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ:
- селезенка
- лимфоузлы
- периферическая кровь
- MALT-система

12.

Жалобы
Анемический синдром
Геморрагический синдром
Инфекционный синдром
Интоксикационный синдром
Инфильтрация органов и тканей
Неврологическая симптоматика
Данные предоставлены докторм Сагиндыков Г.А
KZ/JAK/11.2022/28/552265

13.

Клинически заболевание может проявляться следующими
симптомами:
хроническая усталость;
беспричинная слабость, повышенная
утомляемость;
отеки конечностей;
постоянная субфебрильная температура тела;
тяжесть в подреберье;
боли в суставах;
беспричинная потеря веса;
повышенное потоотделение;
слабо болезненная, увеличенная селезенка,
печень;
дискомфорт в желудке;
нарушения слуха;
периодические расстройства кишечника;
периодические обмороки;
образование гематом;
изменение окраски кожи.
периодическая асфиксия;

14.

Маршрут пациента
• Врач ПМСП
Осмотр пациента
Жалобы пациента:
Анемический синдром: хроническая
усталость, выраженная общая слабость,
головокружение, выраженная усталость
Геморрагический синдром: появление
синяков, геморрагий, частые носовые,
десневые кровотечения, образование
гематом;
Инфекционный синдром: склонность к
частым инфекционным заболеваниям,
длительное повышение температуры тела
Интоксикационный синдром: ночная
потливость, слабость, отсутствие аппетита
Инфильтрация органов и тканей
появление образований на коже,
увеличения селезенки и тд.

15.

Осмотр пациента
• бледность кожных покровов;
• геморрагические высыпания – петехии, экхимозы;
• Одышка, в покое, частота;
• тахикардия;
• увеличение печени ;
• увеличение селезенки, плотность, размеры;
• увеличение лимфоузлов размеры, плотность; количество,
болезенность/безболезненность, спаянность в окружающей тканью.
• отеки шеи, лица, рук – появляются при с давлении
• увеличенными внутригрудными лимфоузлами верхней полой

16.

Алгоритм первичной диагностики онкологических заболеваний.
Первичную диагностику онкологических заболеваний должен проводить любой специалист на уровне оказания первичной медикосанитарной помощи в регионах. То есть должна существовать «онкологическая настороженность».
Наличие общих признаков, таких как: внезапно появившейся слабости, интоксикационного синдрома, снижение аппетита, снижение массы тела,
лимфоаденопатия неясного генеза, на фоне нормо- или гипертермии, анемический и геморрагический синдромы, неврологическая симптоматика,
впервые выявленная и наличие опухолевидного образования
Наличие частных признаков:
1.
2.
3.
4.
5.
Опухоли ЦНС:
Головная боль, тошнота, рвота
не приносящая облегчение
Судороги
Прогрессивное снижение зрения
Шаткость походки
Изменение почерка
Обследования:
1.
2.
3.
ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ.
Рентгенография, МРТ или КТ
головного мозга при их наличии.
Консультация нейрохирурга.
Солидные опухоли:
1.
Наличие объемного образования в брюшной
полости, грудной клетке и конечностях
2.
Боль и нарушение функции конечности
3.
Одышка, кишечная непроходимость, асцит.
Лимфомы:
1.
Лимфаденопатия неясного генеза
2.
Увеличение печени и селезенки
3.
Наличие объемного образования
в брюшной полости, грудной
клетке
4.
Одышка, кишечная
непроходимость, асцит.
Острые лейкозы
Выраженная анемия
Лейкоцитоз//лейкопения
Тромбоцитопения
Наличие патологических
клеток
Обследования:
1.
2.
3.
Обследования:
1.
ОАК, БАК, коагулограмма,
ОАМ.
2.
МРТ или КТ грудной клетки
или брюшной полости
3.
УЗИ ОБП, забрюшинного
пространства, малого таза.
ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ.
Рентгенография, МРТ или КТ
грудной клетки или брюшной
полости при их наличии
УЗИ ОБП, забрюшинного
пространства, малого таза.
Консультация гематолога/ онколога
ЗНО исключено
Направление специалисту в
многопрофильный по месту
жительства
1.
2.
3.
4.
Подозрение на ЗНО
КазНИИОиР
Онкологический
центр
ННЦОТ
Обследования
ОАК, БАК, коагулограмма, ОАМ.
МРТ или КТ грудной клетки или
брюшной полости
УЗИ ОБП, забрюшинного
пространства, малого
таза.

17.

Алгоритм первичной диагностики при анемических синдромах
Жалобы: на выраженную общую слабость, головокружение, утомляемость, выпадение волос, ломкость
ногтей, отсутствие аппетита
Солидные опухоли:
Исключить
источник
кровотечение
Анемии
ЖДА, Смешанная,
Витамин В 12
Лабораторный анализы:
ОАК+ лейкоформула
Сывороточное железо, ОЖСС,
ферритин, Витамин В12 фолиевая
кислота
Консультация
онколога
Направление
профильному
специалисту
Консультация гематолога,
терапевта
Острые лейкозы
Выраженная анемия
Лейкоцитоз//лейкопения
Тромбоцитопения
Наличие патологических клеток

18.

Маршрут пациента на уровне ПМСП
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

19.

Анемия/высокое СОЭ
Лейкопения/лейкоцитоз
Тромобоцитопения
Тромбоцитоз
лимфоцитоз
Железодефицитная
анемия; Витамин В 12,
Множественная миелома;
МДС,
Острый, хронические
лейкозы.
Хронические
миелопролиферативные
заболевания,
Онкологический процесс.
ОАК+лейкоформула ручным
методом
ГДЦ, ОКБ
(изменения по показателям,
появление патологических
клеток)
Консультация гематолога

20.

Множественная миелома
• (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) –
злокачественное лимфопролиферативное заболевание,
характеризуется инфильтрацией костного мозга плазматическими
клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в
сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями
костей. В соответствии с классификацией ВОЗ множественная
миелома (ММ) относится к периферическим В-клеточным
лимфоидным опухолям

21.

Распространенность множественной миеломы
• Миелома, генерализованная
плазмоцитома или болезнь
Рустицкого-Калера – это
злокачественное
заболевание плазматических
клеток костного мозга.
• Локализация:
- В костном мозге
- В костном мозге и вне его (в
мягких тканях)
Изображение взято https://ismedicine.wordpress.com/2016/01/19/%D0%BC%D0%B8%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%B0/ (последняя дата входа 10/09/2021)
Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования МЗ РК. 2019
ESMO guidelines 2021
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

22.

Множественная миелома
• Вторая по распространенности гематологическая опухоль, ее частота составляет 1% от всех злокачественных опухолей и
10% от всех гемобластозов.
• Заболевают ММ преимущественно пожилые люди (медиана возраста на момент установления диагноза – 69 лет), лишь
5–10% пациентов моложе 40 лет.
• Распространенность в Европе и Америке по сведениям различных зарубежных авторов, колеблется от 3-5 до 7,5 случаев
на 100 000 человек. При этом число заболевших увеличивается в старшей возрастной категории населения, достигая
20/100000 человек в год в возрасте 70–79 лет.
28,2%
24,3%
Процент новых случаев
23,2%
11,3%
Миелома больше всего
диагностируется среди людей 65-74
лет
9,3%
69 лет
3,1%
0,0%
0,6%
<20
20-34
35-44
Медиана возраста
диагностики ММ
44-54
55-64
65-74
75-84
>84
https://www.wikidoc.org/index.php/Multiple_myeloma_epidemiology_and_demographics
https://kl.niikim.ru/ru
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

23.

Распространенность и смертность
Заболеваемость на 100 тыс. населения в 2020, все возрасты, оба пола
Высокий уровень смертности от ММ:
средняя продолжительности жизни
составляет 3,5-4 года. Несмотря на
появление новых методов терапии в
последние 20 лет, это не повлияло на
существенное увеличение
продолжительности жизни
Смертность на 100 тыс. населения в 2020, все возрасты, оба пола
Большое количество серьезных
осложнений:
- Разрушение костной ткани
(остеодеструкция)
- Сопутствующие инфекционные
заболевания
- Анемия
- Хроническая почечная
недостаточность
Globocan2020, WHO (последняя дата входа 10/09/2021)
Бесмельцев С.С., Абдулкадырова К.М. Множественная миелома, 2004
Множественная миелома, рак костного мозга, краткий обзор заболевания и возможности лечения, International Myeloma Foundation, 2019
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

24.

Механизм развития ММ
Разрушение костной ткани
Нарушение
развития
плазматиче
ских клеток
Накопление
злокачестве
нных
плазматичес
ких клеток в
костном
мозге
Гематологические нарушения: анемия,
тромбоцитопения, нарушение гемостаза
Почечная недостаточность
Иммунологические нарушения
Рукавицин О.А., Сидорович Г.И. Множественная миелома и родственные заболевания, М. БИНОМ. 2006 http://www.myshared.ru/slide/60818/ (последняя дата входа 10/09/2021)
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

25.

Алгоритм при множественной миеломе
При осмотре жалобы на выраженную слабость, болезненность в
костях, патологические переломы, боли в пояснице
ОАК+ ускоренное СОЭ: Б/Х крови высокий уровень о.белка, высокий
уровень креатинина, мочевина.
Рентгенография черепа, КТ
ОГК КТ ОБП малый таз, кости
таза
Моча на белок Бенс
Джонса, Электрофарез М
градиент
Консультация гематолога

26.

Проявления множественной миеломы
Проявления
Механизм развития
Симптомы – На что обращать внимание!
Костные нарушения:
- Остеопороз
- Литические
повреждения, переломы
Активация остеокластов и блокировка • Боли в костях
остеобластов
• Воспаление костей
• Переломы костей
• (Могут восприниматься как
нейропатия)
Высокий уровень белка в
крови и/или моче
М-протеин выделяется в кровоток и
может попадать в мочу (белок БенсДжонсона)
• Ослабление циркуляции крови
• Возможные нарушения функции почек
Снижение функции
иммунной системы
Нарушение выработки нормальных
иммуноглобулинов
• Подверженность инфекциям
Анемия
Нарушение эритропоэза
• Утомляемость и общая слабость
Высокое содержание
кальция в крови
Выделение в кровоток кальция и
поврежденной кости
• Спутанность сознания
• Обезвоженность
• Запоры
• Утомляемость
• Общая слабость
Множественная миелома, рак костного мозга, краткий обзор заболевания и возможности лечения, International Myeloma Foundation, 2019
https://www.flaticon.com/ru/free-icon/bone-pain_2660230 (последняя дата входа 10/09/2021)
https://www.freepng.ru/png-xh0v4d/download.html (последняя дата входа 10/09/2021)
Материал предназначен исключительно для медицинских и
https://icon-icons.com/ru (последняя дата входа 10/09/2021)
фармацевтических работников
CP-271062

27.

Биохимический анализ крови
Высокий общего белок
высокий креатинин
мочевина
повышение уровня
сывороточного кальция
более 2,8 ммоль/л
ЛГД, ЩФ.
Инструментальные методы
обследования
Рентген
Моча на белок Бенс
Джонса, электорфарез
белков М градиент

28.

Особенности множественной миеломы
Электрофорез белков сыворотки
Мутации генов в миеломных клетках
Аномальная последовательность
аминокислот
Норма
Множественная
миелома
Выработка моноклонального белка
вместо нормального
иммуноглобулина
Рукавицин О.А., Сидорович Г.И. Множественная миелома и родственные заболевания, М. БИНОМ. 2006 http://www.myshared.ru/slide/60818/ (последняя дата входа 10/09/2021)
Множественная миелома, рак костного мозга, краткий обзор заболевания и возможности лечения, International Myeloma Foundation, 2019
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

29.

Характеристика М-протеина
• М-протеин – это иммуноглобулин или фрагмент иммуноглобулина
• Для построения молекулы иммуноглобулина миеломные клетки
вырабатывают на 30% больше легких цепей
• М-протеин диагностический маркер заболевания
Множественная миелома, рак костного мозга, краткий обзор заболевания и возможности лечения, International Myeloma Foundation, 2019
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

30.

Костные нарушения
• Единичные и множественные остеолитические повреждения
• Остеопороз
• Костные переломы
• Уменьшение роста (позвоночный коллапс)
• Повышенный уровень кальция в сыворотке
• Повышение уровня кальция в моче
Множественная миелома, рак костного мозга, краткий обзор заболевания и возможности лечения, International Myeloma Foundation, 2019
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

31.

Патологические переломы
• Остеодеструкции (Bone lesions) – остеолитические очаги,
остеопороз или патологические переломы

32.

Множественная миелома
ОАК
• Глубокая анемия нормохромная
• гиперхромная,
• ускоренное СОЭ
• Лейкопеия, лейкоцитоз
• Тромбоцитопения, тромбоцитоз
• Лимфоцитоз в лейкоформуле
• Все атипичные клетки
• подсчет лейкоформулы,
тромбоцитов в мазке
Б/Х
• Высокий общего белок,
высокий кретинин,
мочевина
• повышение уровня
сывороточного кальция
более 2,8 ммоль/л
• ЛГД, ЩФ.
ОАМ
Высокий уровень
белка в моче

33.

Нарушение в периферической системе крови
• Анемия – отличительная черта миеломы
• Нарушения свертывания крови
• Лейкопения
• Тромбоцитопения
• Нейтропения
Множественная миелома, рак костного мозга, краткий обзор заболевания и возможности лечения, International Myeloma Foundation, 2019
https://krdgp3.ru/novosti/zhelezodefitsitnaya-anemiya-/ (последняя дата входа 10/09/2021)
Материал предназначен исключительно для медицинских и фармацевтических работников
CP-271062

34.

Эссенциальная
тромбоцитемия

35.

Определение.Что такое Эссенциальная
тромбоцитемия?
Эссенциальная тромбоцитемия-хроническое опухолевое
клональное миелопролиферативное заболевание связанное с
клональным нарушением на уровне стволовой кроветворной
клетки, характеризующимся выраженной мегакариоцитарной
гиперплазией в костном мозге и гипертромбоцитозом (>450 или
х109/л) периферической крови (постоянная повышенная
пролиферация мегакариоцитов и повышенное образование
тромбоцитов)

36.

Определение.Что такое Эссенциальная
тромбоцитемия?
патогенетически ЭТ представляет собой заболевание костного
мозга, при котором пролиферация мегакариоцитов приводит к
персистирующему гипертромбоцитозу с риском развития
сосудистых тромбозов и тромбоэмболий
при длительном течении пролиферация гемопоэтических клеток
приводит к фиброзу и замещению деятельного костного мозга
волокнами коллагена – развитию вторичного
посттромбоцитемического миелофиброза

37.

Схема патологических изменений тромбоцитов при ЭТ

38.

С какими жалобы может обратиться
пациент на уровне ПМСП?

39.

Жалобы
-выраженная общая слабость, головные боли
- одышка,потливость
-боли, жжение и парестезии в пальцах кистей и
стоп
- ухудшение течения сердечно-сосудистых заболеваний,
ухудшение зрения

40.

41.

Синдромы :
синдром опухолевой интоксикации — прогрессирующая слабость,снижение аппетита,
потеря массы тела, потливость, субфебрильная температура, боли в костях, суставах, зуд кожи,
ухудшение течения сопутствующих заболеваний;
синдром опухолевой пролиферации — боли и чувство тяжести в левом и правом, подреберьях,
связанное с увеличением селезенки и печени, при длительном течении заболевании у больных могут также развиваться
другие очаги экстрамедуллярного
кроветворения;
анемический синдром — общая слабость,одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, бледность кожи и слизистых, выраженная тахикардия, гипотония,ухудшение
течения сердечно-сосудистых
заболеваний;
синдром инфекционных осложнений —развитие оппортунистических или более
тяжелое течение обычных инфекционныхзаболеваний;тромбоцитопения и геморрагический
синдром — снижение уровня тромбоцитов и развитие спонтанных кровотечений.

42.

Что мы можем выявить в ОАК?
• Уровень лейкоцитов: Число лейкоцитов в норме или периодически может
быть незначительно повышено
• Уровень гемоглобина- в начале заболевания нормальный или повышен,
анемия развивается при посттромбоцитемическом миелофиброзе или
может быть обусловлена сопутствующим дефицитом железа, особенно у
женщин.
• Уровень тромбоцитов: Ведущим лабораторным проявлением ЭТ является
изолированная гиперплазия мегакариоцитарного ростка, которая
сопровождается высокимтромбоцитозом, иногда до 1 000–3 000 × 109/л.
• Лейкоформула: лейкоцитарная формула без отклонений от нормы.
Наличие сдвига в лейкоцитарной формуле до молодых форм нейтрофилов
может указывать на инфекцию как причину тромбоцитоза, или на наличие
миелофиброза или других миелопролиферативных заболеваний

43.

Тромбоцитоз
Первичный
Вторичный

44.

Первичный тромбоцитоз
• Истинная полицитемия
• Эссенциальная тромбоцитемия
• ХМЛ
• Первичный миелофиброз

45.

Вторичный тромбоцитоз
• ЖДА
Реактивный тромбоцитоз
• Кровотечения
• Инфекционные и аутоиммунные заболевания
• Побочный эффект лекарственных препаратов (винкристин, адреналин, третиноин)
• Гипоспленизм или отсутствие (удаление)селезенки
• Гемолитическая анемия
• Наличие солидных опухолей
• Беременность
• У детей
• Наследственный тромбоцитоз (Мутации в генах тромбопоэтина, рецептора тромбопоэтина (MPL) или
неустановленных генов)
• Ложный тромбоцитоз (Криоглобулинемия
• Фрагментация клеток при новообразованиях крови
• Фрагментация эритроцитов (маршевая гемоглобинурия, исскуственные клапаны сердца и пр.)

46.

Профилактика тромботических
осложнений
• Усилия по профилактике тромбозов и тромбоэмболий при ЭТ должны быть
направлены впервую очередь на уменьшение выраженности сердечнососудистых рисков: артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения,
гиперхолестеринемии, ожирения, нормализации образа жизни, физической
активности и пр. Применение высокоэффективных
гипохолестеринемических препаратов может значительно снизить
проявления атеросклероза, являющегося однимиз основных факторов
тромбообразования.
• Лекарственная терапия, направленная на снижение активности агрегации
тромбоцитов (Дозировки препарата, оптимальные для достижения
антиагрегантного эффекта, находятся в диапазоне 40–325 мг/сут). Более
низкие дозы недостаточно эффективны, а более высокие сопровождаются
значимыми побочными эффектами (развитие язв желудка и
двенадцатиперстной кишки, ингибирование синтеза простациклина и др.).

47.

хронический
лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)/ Лимфомы из
малых лимфоцитов
Хронический лимфолейкоз
(ХЛЛ)/лимфома из малых лимфоцитов –
лимфопролиферативное заболевание,
морфологическим субстратом которого
являются опухолевые клональные
лимфоидные клетки, имеющие размеры и
морфологию зрелого лимфоцита и
иммунофенотип, соответствующий Влимфоцитам поздних
стадий
дифференцировки.
Бахтина В.И, Демко И.В., Кравченко С.К, Протопопова Е.Б.,ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24706
CP-

48.

Причины возникновения ХЛЛ
₋ Убедительных данных о влиянии факторов окружающей
среды на риск развития ХЛЛ нет. Это единственный лейкоз
взрослых, при котором не доказана связь с ионизирующей
радиацией, приемом лекарственных средств или химикатов.
₋ Решающий вклад в развитие ХЛЛ вносят наследственные
факторы
С.А. Волкова, Н.Н. Боровков ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ
Учебное пособие, Нижний Новгород 2013
https://vrachirf.ru/storage/2c/a4/8b/34/16/ca/e7/ae/4f01-065ed0-db6eb6.pdf

49.

С какими жалобы может обратиться
пациент на уровне ПМСП?

50.

Симптомы ХЛЛ
(Жалобы пациента)
• слабость;
• потливость;
• утомляемость;
• субфебрилитет;
• познабливание;
• боли в костях или суставах;
• снижение массы тела;
• геморрагические высыпания в виде петехий и экхимозов на
коже;
• повышенная кровоточивость
• увеличение лимфатических узлов
• боль и тяжесть в левой верхней части живота (увеличение
селезенки);
• тяжесть в правом подреберье.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
CP-

51.

Анамнез пациента
(На что нужно обратить внимание)
• длительно сохраняющаяся слабость;
• быстрая утомляемость;
• частые инфекционные заболевания;
• повышенная кровоточивость;
• появление геморрагических высыпаний на коже и
слизистых оболочках;
• увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
CP-

52.

Увеличенные периферические лимфоузлы

53.

Генерализованное увеличение лимфатических узлов

54.

Генерализованное увеличение
лимфатических узлов.

55.

Диагностика ХЛЛ
Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают
случайно при анализе крови, назначенном по другому
поводу (диспансеризация, обследование по поводу
негематологического заболевания).
Основные (обязательные) диагностические
обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК (с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов);
• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин,
глобулины, уровень IgA, IgM, IgG, мочевая кислота,
креатинин, мочевина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, билирубин общий и
прямой);
• УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости,
в т.ч. селезенки.
• рентгенография органов грудной клетки
• иммунофенотипирование периферической крови на
проточном цитофлюориметре (СD3, CD5, CD10, CD20, CD23,
cyclinD1, легкие цепи, IgM);
Биопсия лимфоузла
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ от «9» июля 2015 года
Протокол № 6
CP-

56.

Алгоритм первичной диагностики увеличенные лимфоузлах
При осмотре выявляются увеличенные лимфоузлы (от одной до нескольких групп,
безболезненных при пальпации)
ОАК +лейкоформула +СОЭ.
УЗИ периферических лимфоузлов всех групп.
КТ ОГК
КТ ОБП и забрюшинного пространства.
Консультация онколога, гематолога.

57.

ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Гетерогенная группа опухолевых заболеваний системы крови,
характеризующаяся первичным поражением костного мозга
морфологически незрелыми (бластными) клетками с вытеснением
нормального гемопоэза и инфильтрацией различных органов и
тканей
Злокачественные клональные опухоли кроветворной ткани,
субстратом которых являются клетки-предшественницы гемопоэза
ОЛ составляют 3% злокачественных опухолей человека
5 случаев на 100 000 населения в год

58.

Принципы диагностики острых лейкозов
морфология периферической крови и костного мозга –
(наличие ≥ 30% бластов в костном мозге – FABклассификация; ≥ 20% - ВОЗ-классификация)
цитохимические характеристики бластных клеток
иммунофенотипирование бластных клеток
цитогенетическое исследование
молекулярно-биологическое исследование

59.

Острые лейкозы
миелоидные
лимфоидные
6:1
Термин острые миелоидные лейкозы объединяет группу острых
лейкозов, возникших из клетки-предшественницы миелопоэза и
различающихся между собой определенными морфологическими,
цитохимическими, иммунофенотипическими, цитогенетическими и
молекулярно-биологическими характеристиками.

60.

Эпидемиология ОМЛ
дети 6-8 случаев на 1 000 000 населения в год
взрослые 12-20 случаев на 1 000 000 населения в год
пожилые 40-60 случаев на 1 000 000 населения в год

61.

Острый миелобластный лейкоз
клональная экспансия миелобластами костного мозга,
п е р и ф е р и ч е с ко й к р о в и и / и л и д ру г и х т ка н е й
Пролиферация + блок дифференцировки / прекращение созревания
Рецепторы тирозинкиназ
Факторы транскрипции
ABL fusion (BCR-ABL)
PDGFRβ fusion (TEL- PDGFRβ)
FLT3 mutation
RAS mutation
c-KIT mutation
AML1 fusion (AML1-ETO)
CBFβ fusion (CBFβ-MYH11)
PML fusion (PML-RARα)
MLL fusion (MLL-AF9)
HOX fusion or mutation
CEBPα mutation
PU.1 mutation

62.

Клиническая картина
Костно-мозговая недостаточность
- анемия
- нейтропения
- тромбоцитопения
Экстрамедуллярные поражения
- кожа
- десны
- ЦНС и другие органы и ткани
Пролиферативный синдром
Коагулопатия
Лейкостаз
- диспноэ
- боли в грудной клетке
- головные боли
- нарушение сознания
- парез черепно-мозговых нервов
- приапизм
Синдром острого лизиса опухоли
- гиперурикемия
- острая почечная недостаточность
- ацидоз
- гипокальциемия
- гиперфосфатемия

63.

64.

65.

Диагностика
Цитологическое исследование
- периферическая кровь
- костный мозг (аспират / биопсия)
Цитохимическое исследование
- миелопероксидаза и судан черный В (для ОМЛ (+) ≥3%)
- неспецифическая α-эстераза, ингибируемая фторидом натрия (для Острого
Монобластного Лейкоза)
- диффузная ШИК-реакция (для Острого Миелобластного Лейкоза)
Иммунофенотипическое исследование
- гемопоэтические предшественники (CD34; HLA-DR; CD45)
- миелоидные антигены (CD13; CD33; CD117(c-kit))
- моноцитарные антигены (СD14; CD64)
- эритроидные антигены (гликофорин А; CD71)
- мегакариоцитарные антигены (CD41a; CD42b; CD61)
Цитогенетическое исследование
Молекулярно-биологическое исследование
- сцепленные гены (fusion transcripts): PML-RARα; AML1/ETO; MLL…;
CBFβ/MYH11; DEK/CAN
- мутационные гены: FLT3; CEBPA; NPM

66.

Острый лимфобластный
лейкоз
• злокачественное заболевание системы кроветворения,
характеризующееся
неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных
клеток

67.

Этиология лейкозов
• Не установлена !
• Известно, что лейкозы возникают вследствие
мутации (повреждения) генетического аппарата
кроветворной клетки.
• Новый, аномальный («химерный) ген TEL/ AML
формируется внутриутробно.
• Нарушается процессы клеточной пролиферации,
дифференцировки и апоптоза

68.

Факторы риска, повышающие вероятность заболевания
лейкозом
Ионизирующая радиация – «радиационные лейкозы»
Внутриутробное облучение при рентгенологическом
обследовании
беременной матери
Прием некоторых токсических лекарственных препаратов
(циклофосфан);
Вирусные факторы - ретровирусы (Т-клеточные лейкозы),
герпес- вирус Эпштейна-Бар (лимфома Беркетта)

69.

Факторы риска лейкозов
Генетические и наследственные факторы,
хромосомные аномалии :
а) лейкозы у однояйцовых близнецов (риск 25%)
б) доминантный тип наследования ОЛ в семьях с высокой
частотой заболевания
в) синдром Дауна (риск ОЛ увеличен в 50 раз),
синдром Кляйнфельтера и др.
г) транслокации: t (12;21), t (4;11), t (1;19), t (9;22)
Иммунологические факторы – врожденные и приобретенные
иммунодефициты
Гипопластические состояния: анемия Фанкони,
Блекфена-Дайемонда

70.

71.

Маршрут пациент
Жалобы
на общую слабость, головокружение
повышение температуры тела, гематомы,
синяки
Осмотр ПМСП
Анализы
ОАК+ подсчет лейкоформулы, Б/Х крови,
Коагулограмма.
При появление патологических
клеток в ОАК, глубокой лейкопении,
глубокой тромбоцитопении
Осмотр гематолога

72.

Спасибо за внимание!