Алгоритм нейрореабилитации отечественными аналогами проприоцептивной стимуляции жизненно-важных функций с исп. РПК «Атлант»

1.

Алгоритм нейрореабилитации отечественными аналогами
проприоцептивной стимуляции жизненно-важных функций с
использованием РПК «Атлант»
Казанский государственный
медицинский университет
Кафедра неврологии и нейрохирургии
ФПК и ППС

2.

«…Все излечимые больные должны быть
реабилитированы, они должны быть вновь
доведены до того положения, с которого
снизошли и должны вновь обрести чувство
собственного достоинства, а с ним новую полноту
жизни…», - указано в немецком научном
трактате в 1844 году

3.

Зарубежный опыт
реабилитации по
МКФ & СМТ
(спинно-мозговая травма)
CIDH-2
Направления реабилитации
Анатомическое
повреждение
функции
организма
Ограничение
жизнедеятельности
уровень активности
Социальная активность
участие
3

4.

В
зарубежной
практике
реабилитация
неврологических больных
в определённой степени
стандартизирована.
При этом имеют место разработанные программы
реабилитации для каждой фазы болезни :
А, В- ранний острый период
С, Д- ранний резидуальный период
Е- поздний отдаленный
F- уход

5.

Конкретный
объём
реабилитационных
мероприятий на раннем этапе фаза А,В включают:
- активизирующий уход;
-улучшение активности сознания;
-стимуляцию
различных
жизненно важных функций;
анализаторов
и
- мероприятия и методы по профилактике и
восстановлению функции глотания,
речевых,
тазовых функций;
- профилактика
мобильности;
спастики
и
восстановление

6.

Проприоцептивная стимуляция, оральных мотонейронов,
активизация сознания, движений, мышечного тонуса ,функции
тазовых органов, профилактика дисфагии
3 день послеоперационного периода, отделение нейрохирургии
(Инсульт)

7.

Структура фазовых модулей
в зависимости от стадии заболевания
Фаза А,В.С Проводится в неврологических
отделениях крупных больниц, в отделениях
интенсивной терапии.
Мероприятия:
Высококвалифицированная
диагностика,
профессиональное
лечение,
устранение
анатомического
повреждения,
восстановление
жизненно-важных
функций,
профилактика и реабилитация нарушения
функции
глотания,
тазовых
нарушений,
тромбоэмболий, кардиореспираторнй системы,
гомеостаза.
Исполнители реабилитационных мероприятий:
МДБ, дежурный персонал (медсестры ПИТ)

8.

Фаза болезни F, означает необходимость
долговременного ухода.
Одним из вспомогательных критериев
основания и объективизации клинической
картины заболевания является Бартель-индекс,
шкала ФНИ
Бартель-индекс
используется
для
определения
документации
двигательных
функциональныхс пособностей пациентов и
обеспечивает большую преемственность и
последовательность проводимого лечения.

9.

Фаза С
Продолжение реабилитационных мероприятий
в условиях специализированных стационарных
учреждениях восстановительного лечения и
реабилитации.
Активизация
двигательных
функций
когнитивных функций нейродинамицескими
методом
реабилитации
с
использованием
общепринятых средств массажа, физиотерапии,
ЛФК, бальнео-лечение. Обучение трудовым и
профессиональным
навыкам,
развитие
способности, коммуникабельности и полной
независимости в быту.

10. Therapiesysteme in der Krankengymnastik

Bobath
Es
wird
eine
Hemmung
pathologischer
Bewegungsund
Haltungsmusler/Synergien sowie eine Normalisierung des Muskeltonus
(insbesondere bei Hemiparetikern) angesirebl, die Bewegungsanbahnung
erfolgt über wiederholte taklile-kinaslhelische Reize, die an individuellen
„Schlüsselpunklen" gesetzt werden. Weitere Trainingsinhalte bilden die
Stimulierung
der
Haltungsreflexe
und
des
Korpergetuhls
sowie
Lagerungslechniken und das Miteinbeziehen der betioffenen Seile durch
bilateiale Übungen.
Основой методов активной целевой проприо-цептивной стимуляции
является разработка гениального клинического нейрофизиолога Г.Кабат
(США), сущность которого обеспечивает активное участие пациента
,которому создаются условия для включения в процесс движения
парализованные и интактные мышечные волокна. Это метод PNF ,так
назвал его Г.Кабат
PNF
Propriozeptive neuromuskulare Fazililalion; diagonalspiralige Bewegungen
werden in funktlionelle Abläute eingebaut und durch propriozeptive und
exterozeplive Reize (z. B "quick stretch", Widerstand geben) fazilitiert. Die
Bewegungen umlassen mehrere synergistische Muskelgruppen ("patterns").
z. B Armabduktion -außenrotation und -exlension, und verlauten von distal
nach proximal. Bei Bewegungsbeginn werden die beteiligten Muskeln
gedehnt, angemessene Kommandos werden erleilt bei wiederholter
Bewegungsumkehr und Übungen mit abwechselndem Hallen und Entspannen
Die Methode basiert aul Konzepten von Kabat, Knott, Voss und Rood.
Vojta
Bahnungsmethode, bei der durcn Anwendung verschiedener propriozeptiver
Reize aus bestimmten Stellungen an klar definierten Zonen global reziproke
Bewegungsmusler ausgelost werden. Diese Bewegungsmusler sind
Bestandteile der Forioewegung und angeooren. z.B. "Retlexkriechen",
"Retlexumdrehen".

11. Разработанные методы в системе реабилитации в 1996 году и утвержденные, как медицинские технологии Росздравнадзором РФ в 2006

году и в настоящее время применяются на этапах реабилитации
больных и инвалидов (детей и взрослых) в Татарстане и отдельных
регионах России и за Рубежом Появляются научные публикации по
эффективности их применения в Екатеринбурге, Тольяти,
Красноярске
-метод «кинезиотерапии в медико-кондуктивной реабилитации
неврологических больных с двигательными нарушениями» (аналог PNF)
-метод «кондуктивной терапии», (отечественный аналог эрготерапии)
-Реабилитационное устройство в методе «кинезиотерапии в медикокондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными
нарушениями» - реабилитационный костюм «Атлант»

12.

Реабилитационное устройство «Атлант» в методе
кинезотерапии ,обладает антигравитационным свойством, более
мощным ,чем погружение пациента в бассейн!

13.

Основная роль в поддержании и изменении
мышечного тонуса отводится
функциональному состоянию сегментарной
дуги рефлекса растяжения
(миотатического,
или проприоцептивного,
Схема
рефлекса
поддержания
длины
рефлекса).
мышцы (по Дуусу
П., 1995)
Схема рефлекса
поддержания тонуса
мышцы (по Дуусу П.,
1995)

14.

Мышечный тонус может
регулироваться головным
мозгом от мотонейронов
оральных отделов в составе
пирамидного,
ретикулоспинального,
вестибулоспинального трактов.
Роль пирамидной системы регуляции фазических
компонентов произвольных
движений в том числе тазовых
,речевых органов и
вегетативных автономий
Экстрапирамидная системапреимущественно регулирует
тоническую иннервацию
мышечного аппарата.

15.

Жизненно важные функции на раннем этапе
реабилитации методом кинезотерапии:
1. контроль головы и туловища, без проксимального контроля
достичь глотания и речи сложно
2. функция глотания через стимуляцию: мышц языка,
подвижность, стабильность, контроль мобильность,
моторная
Исполнители: инструктор ЛФК, логопед, дежурная
медсестра

16. Транскраниальная магнитная стимуляции в разработанном алгоритме реабилитации, как стимул кинезотерапии использовалась не только

с целью диагностики, но и лечения у
отдельной группы больных с СМТ,ОНМК ,ЧМТ и ДЦП (199 6год)
Показатели ТКМС :
Определялось снижение возбудимости двигательных центров ,что
проявлялось достоверным (p<0.05) снижением порогового магнитного
стимула от 51.6+2.2% до 41.0+1.8%
Достоверно увеличивалось амплитуда М-ответа от 1,7+0,4 mv до2.6+0,6 mv
в группе больных с гиперкинетической формой ДЦП
Имелась наклонность к уменьшению времени центрального моторного
проведения в группе больных с диплегической формой ДЦП
В группе больных с гиперкинетической формой ДЦП и ОНМК выявлены
ранее не функционирующие участки в области прецентральной извилины
коры полушарий головного мозга
ЭМГ показало появление осциляций при СМТ, уменьшение их при
гиперкинезахДЦП

17. Тазовые нарушения при повреждении нервной системы: мочеиспускание, дефекация, половая функция Повреждение одного полушария или

половины спинного мозга не
приводит к тазовой дисфункции
Мочевой пузырь работает на основе рефлекса,по мере
накопления мочи,импульсы от интерорецептров поступают
по чувствительным волокнам (n/pelvicus) к S234 ,спинной
центр мочевого пузыря(ядру тазового нерва)Далее начинает
работать detrustr urirrae Участие парасимпатических и
симпатических волокон создают условия как сокращения
детрузора ,так и в расслабленнии сфинктера мочевого
пузыря Другие структуры обеспечивающие функцию
гипоталамо-лимбическая система и корковый анализатор
(парацентральные дольки),где происходит координация
спинальных и инстиктивных механизмов мочеиспускания
,тормозится или стимулирует(за счет функции наружного
сфинтера S4) выделение мочи вслед за ощущением позыва.
(в норме позыв 350мл),

18. Задержка мочеиспускания при повреждении ЦНС (инсульт, травмы, заболевания и травмы спинного мозга)

Особенности дисфункции при повреждении спинного
мозга:
При локализации очага выше поясничного отдела в первое
время наступает задержка мочеиспускания Боль и позывы
отсутствуют (необходима катетеризация мочевого пузыря)
Далее, в отдаленных от головного мозга сегментах
наступает рефлекторная возбудимость ,задержка сменяется
недержание м(малые порции , затем истинное недержание,
характерно для разрушающих процессов сегментарного
аппарата)
Местные причины(гипертрофия простаты, камни мочевого
пузыря… )

19. ТИПЫ ДИСФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

У неврологических больных встречаются следующие типы
дисфункции тазовых органов:
Гиперрефлексия детрузора. Детрузор (мышца мочевого
пузыря) становится гиперактивным и непроизвольно
сокращается даже при малых объёмах мочи в пузыре. Это
проявляется в императивных позывах, поллакиурией
(учащённое мочеиспускание) и никтурией (частое
мочеиспускание ночью). Пациент при этом жалуется на
«повелительные, срочные, неотложные» позывы на
мочеиспускание, которые он не может подавить и в
результате которых может произойти неудержание мочи

20. Дисфункции мочевого пузыря и кишечника связанные с неврологическими заболеваниями

21.

Детрузор-сфинктер диссинергия. Вместо расслабления
сфинктера мочевого пузыря, что в норме предшествует
сокращению детрузора, происходит одновременное
сокращение детрузора и сфинктера. Это препятствует
мочеиспусканию. В результате продолжающегося
сокращения детрузора при сокращённом сфинктере
пациент жалуется на задержку мочеиспускания; затруднение
в начале мочеиспускания; прерывистую струю; неполное
опорожнение, основанием для последней жалобы гораздо
чаще является не постоянное ощущение неполного
опорожнения, а частые позывы на мочеиспускание, т. е.
помочившись, пациент может почувствовать позыв через 510 минут.

22.

Снижение сократительной способности детрузора. Это
вызывает нарушение опорожнения мочевого пузыря, т. е.
детрузор при мочеиспускании не может полностью
сократиться, в результате в мочевом пузыре всё время
присутствует некоторое количество остаточной мочи (от
100 мл до 1 литра и даже больше). У пациента может и не
быть чувства неполного опорожнения, но почти всегда
пациент жалуется на частые позывы на мочеиспускание и
отмечает, что периодически моча мутная с неприятным
запахом (при наличии остаточной мочи высокий риск
развития инфекции).

23.

Отдельно следует выделить такую проблему как функциональное
недержание, т. е. пациент , зависит от внешних и внутренних
лимитирующих фактров, на фоне формирующихся дисфункции
тазовых органов:
Из-за двигательных проблем пациент не может вовремя дойти до туалета
или пересесть на прикроватный туалет.
Из-за речевых нарушений пациент не может объяснить, что хочет в
туалет.
Из-за слабости или атаксии пациент не может достаточно быстро снять
одежду.
Из-за апраксии пациент не может правильно воспользоваться уткой или
судном.
Из-за когнитивных проблем пациент не может осознать необходимость
посетить туалет или использует вместо туалета неподходящее место.
Утка, судно или прикроватный туалет находятся далеко от пациента, и он
не может их достать.

24.

План вмешательства при тазовых нарушениях
Попросить пациента заполнить «карту учета выделенной мочи ,
срочности позыва на мочеиспускание» и «карту учета
употребляемой жидкости»
Обследовать на предмет наличия остаточной мочи (УЗИ,
диагностическое катеризирование) т.к. остаточная моча может
провоцировать императивные позывы
Обучить методам физической и условно рефлекторной
стимуляции мочеиспускания
Использование вибромассажера Это стимулирует более полное
мочеиспускание, тем самым уменьшает кол-во остаточной мочи и
сокращает частоту позывов.
Обучить пациента и родственников самокатеризации ,если
остаточной мочи более200-250 мл.
Обучить методу праприоцептивной стимуляции мышц
промежности и тазового дна по авторской методики Исановой

25.

РПК «Атлант» в системе реабилитации, в настоящее время
начинает применяться с ПИТ.
Обеспечивает удержание позы, функции глотания, речи,
профилактику тазовых нарушений, активизирует уровень сознания.
Используется для ранней вертикализации , на продвинутой
стадии для тренинга ходьбы
ВКК6 1996 год
Прототип РПК«АТЛАНТ»
РПК «АТЛАНТ» 2011 год
Ранний период при ОНМК

26.

Вертикализация с помощью РПК «Атлант» посегментарно
стимулирует миотатитческий рефлекс на растяжение, способствует
восстановлению мышечного тонуса, воздействует на важную
структуру мозга - ретикулярную формацию, главного регулятора
жизненно-важных функций, в том числе двигательных и органов
автономных систем.
Летчик-космонавт
Поляков Валерий Владимирович
Ходьба. РПК «Атлант»

27.

Метод проприоцептивной стимуляции нервномышечных механизмов ,влияющих на функцию
тазовых органов на всех уровнях ЦНС
В разных исходных положениях , с помощью спиральнодиагональных модулей проводятся комбинации двигательных
образцов для конечностей и туловища с избирательным
сопротивлением на движение и
условно-рефлекторного
стимула в зависимости от функциональной задачи,
что
активизирует ЦНС и спинальные центры при диссинергии,
гиперрефлексии, недержании мочи, задержки мочеотделения
,которые подкрепляются условно-рефлекторными стимулами
через сохранные функции анализатов (зрение, слух, тактильные
ощущения) воздействия на гипоталямо-лимбическую систему,
при режиме приема воды за 15 -20 минут , до тренинга ,с целью
активизации интрарецепторов детрузора

28.

Активизация функции мочевого пузыря, с помощью спиральнодиагональных образцов, через стимуляцию мышц промежности и тазового дна в
комбинации с мышцами в/конечностей, туловища ,начиная с ПИТ
И.п.: на спине, активно-пассивное поднятие таза, ротация таза по
диагонали изометрическое сопротивление; за 15 мин. до приема жидкости,
завтрак, обед, ужин;
И.п на боку, образец движения «динамический стабилизирующий реверс» для
н/конечности, 3-4 раза в день 3-5 мин. в определенное время соответственно
режиму приема жидкости.
И.п сидя, флексия и экстензия туловища на сопротивление,
стимуляция проприорецепторов мышц тазового дна и промежности
-И.п. лежа, сидя, контр-латеральные образцы для верхних и н/конечностей в
комбинации с флексией или экстензией туловища
Испонитель: инструктор ЛФК, медсестра,эрготерапевт

29.

Кинезотерапия,спирально-диагональное
вращение, тренинг контролируемой
мобильности,-удержание позы, активизация
мышц тазового дна

30.

Кинезотерапия, баланс таза,
опора, подготовка к ходьбе

31. Вертикализация ,в этом положении оптимально функционируют внутренние органы Удержание позы, условно рефлекторное посегментарное

воздействие
на удержанием мочи, сжатие грудины, сенсорное команда

32.

Мнение профессора Шенле:
«Вместо локомата мы погружаем больного в бассейн, вода
даёт почувствовать всё тело, ощутить небольшое
сопротивление
и
уменьшается
гравитационное
воздействие. »
А локомат заставляет вас ходить. Вы не инициируете
ходьбу сами.
Роботы и всякие сложные устройства действуют
гипнотически, особенно на несведущих людей, но
реабилитация была и остаётся для больного тяжёлой
работой, требующей высокого уровня его внимания и
активного сознательного участия.»
РПК «Атлант» используется как ауторегулирующее
устройство на реципрокность мышечного тонуса при
спастичности

33.

Невропатолог и психиатр, врач физической и реабилитационной медицины, социальной медицины, клинической
гериатрии и нейропсихологии, медицинский директор
немецкой сети реабилитационных клиник, профессор
Пауль Вальтер Шёнле (P.W.Schönle, Германия)
(Из статьи-нтервью «Медицинской газете», №16 -1.3.2013 г.)

34.

«Никогда не сдавайся», мнение Шенле
«– Забудьте про локоматы!
В мою клинику приезжает много больных из тех стран, где
реабилитация не развита.
Они верят в роботов, лекарства и операции.
Я говорю таким больным и их родственникам:
«Нейрореабилитация – самая тяжёлая в мире работа. Вы
должны трудиться день и ночь. И не должны сдаваться».

35. Нарушение сексуальных функций и фертильности у лиц с травмой спинного мозга

Андрей Красюков/Andrei V. Krassioukov MD, PhD, FRCPC
Профессор, Факультет Медицины,Отдел Физической и Медицинской
Реабилитации, Университет Британской Колумбии
Академик, Канадская Академия Наук
Директор научного отдела вегетативных нарушений,
Институт международного сотрудничества
по восстановлению функций спинного мозга (ICORD)
Врач, GF Strong Реабилитационного Центра
Ванкувер, Канада
Professor, Department of Medicine, Div. Physical Medicine & Rehabilitation
Fellow, Canadian Academy of Health Science
Associate Director, ICORD,
University of British Columbia
GF Strong Rehabilitation Centre
Vancouver, BC, Canada

36. Готовы ли мы с вами говорить о сексуальном здоровье после ТСМ?

37.

m
/h
an
d
no fu
rm nc
al tio
se n
ns
a
ch tio
ro n
w
ni
al
c
ki
pa
ng
in
m
ov
e
tr me
un
nt
k
bl
ad sta
de bi
r/ lity
bo
w
se
e
xu l/A
al D
fu
nc
tio
n
ar
Percent Response
o
no ni
rm c p
ai
al
n
s
w
e
al
ns
ki
ng ati
on
m
o
bl
ad ve
de me
n
r/
bo t
w
el
/
tr
un AD
k
s
se tab
ili
xu
al ty
ar
f
m un
c
/h
an tio
n
d
fu
nc
tio
n
ch
r
Percent Response
Действительно ли Секс так важен для лиц с ТСМ?
Highest Priority to Quad's
50
40
30
20
10
0
Highest Priority to Para's
30
20
10
0
Anderson (2004). Targeting recovery: priorities of the spinal
cord-injured population J. Neurotrauma 21(10):1371-1383.

38.

Основные Вопросы задаваемые лицами с ТСМ
Могу ли я опять иметь секс?
Могу ли я получить какое-нибудь удовлетворение в
результате секса?
Могу я стать отцом/или матерью?
Как могут повлиять лекарства на мою сексуальную
способность?
Может ли секс навредить мне?

39. Задачи сексуальной реабилитации различны в каждом случае

Случай 1. Девочка 9 лет, Т5 AIS A, после операции по поводу
сколиоза
- Без предварительного сексуального опыта
- Родители интересуются если она сможет иметь детей в будущем
Случай 2. Мужчина 25 лет, C6 AIS B, 2 недели после автомобильной
аварии
- В интимных отношениях с его девушкой на протяжении 2 лет
- Вопрос его подруги «может ли у него быть эрекция для полового
акта в будущем?»
Случай 3. Мужчина 60 лет, C2 AIS A, 3 года после велосипедной
аварии
- Женат, 3 детей, имеет понимание и поддержку жены
- Во время разговора о сексуальном здоровье сказал: « Я не могу
обнять мою жену. Я не могу с ней сесть перед камином и
насладиться интимностью. Это раздражает и разочаровывает меня»

40.

Цикл Полового Ответа
Оргазм (эякуляция
у мужчин)
l
Фаза Плато
Возбуждение
(Эрекция у мужчин и
любрикация у женщин)
Фаза Разрешения
Masters and Johnson 1966

41. Физиология Возбуждения после ТСМ

Мозговой
центр
У лиц с высоким уровнем травмы
присутствует рефлекторная
эрекция/любрикация (в ответ на
прикосновение, а также в ответ на
психогенную стимуляцию)
Рефлекторный
центр
У лиц с низким уровнем травмы
эрекция/любрикация может
возникать в ответ на
психогенную стимуляцию, но не
на прикосновение
Сексуальный ответ может
зависеть от полноты ТСМ

42. Типичные проблемы у женщин с ТСМ

Сложности с возбуждением
-
чувство субъективного возбуждение может
присутствовать или нет; объективное
возбуждение зависит от сохранности
чувствительности
Сложности с оргазмом*
-
50% лиц с ТСМ могут испытывать оргазм,
хотя и незначительный по описанию, но для
этого требуются более продолжительная и
сильная стимуляция
*M. Sipski, B. Whipple, C. Meston

43. Типичные проблемы среди мужчин с ТСМ

Сложности с возбуждением
- У 2/3 – 3/4 лиц может наблюдаться возбуждение,
но не поддержание эрекции: Эректильные
дисфункции (ЭД) являются общей жалобой
Проблемы с эякуляцией
- Отсутствие эякуляции наиболее частая проблема
(ретроградная)
- Приоритет – удовольствие, а не фертильность
Проблемы с оргазмом*
- 40-50% лиц могут испытывать оргазм
* M. Sipski; S. Elliott

44. Сексуальное Удовлетворение при СМТ

Обычно снижено у обоих полов, но ¾ лиц
«удовлетворены»
Факторы предрасполагающие к удовлетворению после
ТСМ:
более высокий уровень образования и материального доход
молодой возраст
немногочисленные медицинские состояния
Аспекты сексуальной реабилитации:
-
мочевой пузырь и кишечник
-
мобильность и чувствительность
сексуальная уверенность
аспекты отношений

45. Клиника Сексуального здоровья в центре реабилитации GF Strong, Vancouver

Направление в клинику должно
быть сделано врачом
Врач и 4 ставки медсестер со
специализацией в области
сексуального здоровья
Определение готовности для
более активных вмешательств:
стратегии по восстановлению ЭД
информация о фертильности,
положениях во время секса, что
делать при спазмах, боли, контроль
кишечника/мочевого пузыря
действия при автономной
дисрефлексии (АД)
Наблюдение в поликлинике
после выписки

46.

Оральные Препараты
Пенальные Инъекции
Лечение сексуальных расстройств у мужчин после ТСМ
Вакуумное приспособление
(помпа)
Уретральная Капсула

47.

Фертильность у женщин с ТСМ

48.

Оргазм и Эрогенные зоны после ТСМ

49.

Результаты разработанной в Татарстане
системы нейродинамических методов показали
высокую эффективность на всех этапах
реабилитации
Восстанавливает жизненно-важные функции:
уровень сознания, тонус коры,
ретикулярная формация
двигательную активность
Когнитивные функции (память,речь,
внимание, коммуникабельность)
Глотание
Тазовые функции

50. Памятная встреча с Великим Ученым Отечества!

51. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!