Медицинская карта (шаблон)

1.

Личная медицинская
карта
Ф.И.О. ________________________________
______________________________________
Дата рождения:________________________
Адрес проживания:_____________________
______________________________________
Тел. мамы:_____________________________
Тел. папы:_____________________________
Клеверное 2023г.

2.

Уважаемые родители! Чтобы наиболее полно
осуществить помощь вашему ребенку, врачу
необходимо своевременно получить точную
информацию о перенесенных ребенком заболеваниях.
Обведите в кружок все подходящие ответы.
1.Какие инфекционные заболевания перенес ребенок(
гепатит, краснуха, ветрянка, корь ит.д.):
________________________________________________
________________________________________
2. Был ли у ребенка период плохой непереносимости:
Жары, духоты
-да-нетЕзды в транспорте
-да-нет3. Был ли (или есть) у ребенка период:
энурез (ночное недержание мочи)
-да-
-нет-
4. Есть ли аллергия на лекарства
-да-нетУкажите на какие _________________________________
аллергия на растения
-да-нетУкажите на какие _________________________________
Аллергия на пищевые продукты
-да-нетУкажите на какие _________________________________
5. Какие хронические заболевания есть у ребенка
________________________________________________
________________________________________________
6. Принимает ли ребенок спец. лекарства
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Дополнительные сведения:________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________