Similar presentations:
Нетуберкулезные микобактериозы. Взгляд пульмонолога
1.
ШКОЛА РЕСПИРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЫНетуберкулезные микобактериозы
Взгляд пульмонолога
Д.м.н., профессор кафедры
госпитальной терапии
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Мария Александровна Карнаушкина
2.
Основные вопросыЧто
такое
микобактерии
и
микобактериозы
Актуальность проблемы нетуберкулезных
микобактериозов в настоящее время
Клинико-диагностические
критерии
нетуберкулезных микобактериозов
Проблемы диагностики нетуберкулезных
микобактериозов
3.
МикобактерииСапрофиты
Широко
распространены в
природе, обитают в
воде, почве
Строгие патогены
Возбудители
туберкулеза и лепры,
не встречающиеся в
неживой природе
Условно-патогенные
Некоторые виды микобактерий
свободно живущих в окружающей
среде могут быть причиной
заболеваний человека, приводя к
развитию микобактериозов
4.
МикобактериозыУсловнопатогенные
НТМБ микобактерии
Нетуберкулезные
2%
Туберкулезживут в почве, воде
Лепра
Свободно
97%контагиозны
Слабо
Менее 1%
Это микобактерии окружающей среды
Не передается от человека к человеку
Могут вызывать развитие микобактериоза у человека
с поражением легких, л/у, кожи, костей, ЖКТ (при
Микобактериозы
определённых условиях)
5.
Нетуберкулезные микобактериозыАктуальность проблемы в 21 веке
В течение многих лет клинические сообщения о
НТМБ носили казуистический характер
Практическая важность стала очевидной, когда
появились ВИЧ-инфицированные больные. В 2010
году смертность от нетуберкулезного микобактериоза
среди ВИЧ-инфицированных достигло 50%.
С 1990 года – в мире наблюдается неуклонный рост
заболеваемости НТМБ у
пациентов как с
иммунодефицитом, так и без него.
6.
Причины роста заболеваемостиНТМБ
Увеличение числа больных с иммунодефицитами:
больные ВИЧ
после трансплантации, химеотерапии
вторичные иммунодефициты
Рост числа больных с хронической патологией
легких
(ХОБЛ,
бронхоэктатическая
болезнь,
муковисцидоз, силикоз и др.)
Улучшение методов диагностики (вероятно ранее
большое количество больных с НТМБ лечилось, как
больные туберкулезом
7.
Морфологические особенностиНТМБ
Возбудитель имеет форму палочки, напоминающей M.
tuberculosis
Кислотоустойчивы, восприимчивы к анилиновым
красителя (видны при цитологическом исследовании
мокроты + КУМ)
Низко патогенны (возможно инфицирование большой
дозой, при длительном контакте или иммунодефиците)
колонии
M.kansasii
колонии
M.Avium
МАС – комплекс
(Mycobacterium avium complex)
8.
Пути зараженияСауны, бассейны
Естественные водные резервуары (теплые страны)
Сельскохозяйственные животные и птицы ?
9.
НТМБСамые распространённые НТМБ, вызывающие
заболевание микобактерии
МАС - комплекс
М. fortuitumum
М.xenopi
М. кansasii
10.
Клинические аспекты НТМБНТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
11.
Клинические аспекты НТМБНТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
ОРВИ
Выявление
в
период
профилактических осмотров
Женщины «бальзаковского
возраста»
С
дисплазией
соединительной
ткани
(
пролапс
«митрального
клапана», астеничные и т.д.)
12.
Клинические аспекты НТМБНТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
Обострение хронического
заболевания легких
Маска «хронического бронхита»
«Интоксикационные» жалобы
М.б. кровохарканье
Отрицательная динамика
заболевания, несмотря на
проводимую терапия
13.
Клинические аспекты НТМБНТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
Клиника основного
заболевания (ВИЧ, СЗСТ,
после химеотерапии и т.д)
«Респираторные»
симптомы
Кровохарканье
14.
Клинические аспекты НТМБНТМБ
Практически
здоровый человек
Пациент ХНЗЛ
Пациент с
иммунодефицитом
Пациент с
нарушением глотания
Клиника:
Клиника
аспирационной
пневмонии
(лихорадка,
кашель,
одышка,
кровохарканье)
15.
Виды поражений(рентгенологические синдромы)
Полостная форма (верхнедолевая локализация) практически не отличима от туберкулеза (фибрознокавернозная)
Узелково-бронхоэктатическая форма -множественные
бронхоэктазы
+
центрилобулярные
очаги
(инфекционный бронхиолит) , расположенные более,
чем в одной доле
Гиперчувствительный пневмонит – легкие «горячих
труб» – очаговое «матовое стекло» с явлениями
бронхиолита
Glassroth G., Nations J., Myers J. et al
16.
Полостная формаТонкостенные полости в верхней доле легкого
Утолщение апикальной плевры
Эндобронхиальные очаги отсева
17.
Полостная формаПожилые мужчины с хронической
бронхолегочной патологией (чаще
ХОБЛ)
Рентгенологическая картина чаще всего
соответствует туберкулезу
18.
Очаги и бронхоэктазыПоявление или прогрессирование бронхоэктазов с
формированием фиброза и фиброателектазов
Поражение преимущественно средней доли и
язычковых сегментов
Признаки инфекционного бронхиолита
19.
Очаги и бронхоэктазыЧаще у женщин среднего и старшего
возраста без предрасполагающих
факторов
Клиническая картина: упорный,
длительный кашель
Рентгенологические изменения:
преимущественно локализованы в
средней доле и язычковых сегментах
20.
Гиперчувствительный пневмонит– легкие «горячих труб»
21.
Рентгенологические аспектыНТМБ
Рентгенологические
критерии:
Множественные мелкие
центилобулярные очаги с
полостями распада и без
Множественные
терапии
Практически
бронхоэктазы,
расположенные
более,
здоровый человек
чем в одной доле
Нарастание
Пациент ХНЗЛ
фиброателектатических
хронический,
изменений в пораженных
рецидивирующий характер
зонах
Поражение
преимущественно
средней
доли
и
язычковых сегментов
НТМБ
Нет эффекта от проводимой
Заболевание носит
22.
Рентгенологические аспекты НТМБу пациентов без иммунодефицита
Множественные мелкие центилобулярные очаги , явления
бронхиолита
23.
Рентгенологические аспекты НТМБу пациентов без иммунодефицита
Множественные мелкие центилобулярные очаги, явления
бронхиолита.
Множественные
бронхоэктазы,
расположенные более, чем в одной доле
24.
НТМБРентгенологические аспекты
НТМБ
Нет эффекта от проводимой
Рентгенологические
терапии
критерии:
Пациент ХНЗЛ
Полость в верхних долях
легких
Бронхогенные отсевы
Заболевание
носит
Пациент с
Нарастание
иммунодефицитом
хронический,
фиброателектатических
изменений в пораженных
рецидивирующий характер
зонах
25.
Рентгенологические аспекты НТМБу пациентов с иммунодефицитом
Миллиарная диссеминация, участки консолидации, полости распада,
явления бронхиолита, увеличение прикорневых лимфатических узлов
26.
НТМБРентгенологические аспекты
НТМБ
Пациент с
нарушением
глотания
Рентгенологические
критерии:
Рентгенологическая
картина
аспирационной
пневмонии
27.
Рентгенологические аспекты НТМБу пациентов с нарушением глотания
Нет эффекта от проводимой
терапии
Заболевание носит
хронический,
рецидивирующий характер
Множество двусторонних очагов уплотнения с явлениями
бронхиолита, могут иметь место участки консолидации легочной ткани
28.
Микробиологические критерии,позволяющие заподозрить НТМБ
Положительное исследование на КУМ и посев мокроты
Три или более положительных исследования на КУМ
и/или положительные результаты посева из двух и
более разных проб
Окраска
по
Цилю-Нильсену
(кислотоустойчивые бактерии в
количестве,
не
поддающемся
подсчету,
локализованы
в
макрофагах)
An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous
Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007
29.
Микробиологические критериидиагноза НТМБ
Абсолютные:
Многократное выделение одного и того же вида НТМБ с
учетом
соответствующей
клинико‐рентгенологической картины заболевания
из двух или более разных проб
Выделение НТМБ из закрытого очага, при получении
пробы в стерильных условиях (абсцесс, биопсия,
операционный материал, ликвор, экссудат)
Относительные:
Диагноз НТМБ можно ставить по однократному
выделению нетуберкулезных микобактерий, если
имеются клинико‐рентгено‐лабораторные признаки
заболевания
An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J
Respir Crit Care Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007
30.
Дифференциальная диагностикамикобактериоза и туберкулеза
Сходство клинико-рентгенологической картины
Выделение КУМ- положительных бактерий
Микобактериоз часто течет под маской
туберкулеза
Однако, эпидемиологическая
значимость заболеваний различна
Туберкулез требует начала незамедлительного
лечения
Микобактериозы требуют более длительного
времени для постановки диагноза
Подходы к лечению туберкулеза и микобактериоза
принципиально отличаются
31.
Видовая идентификация возбудителя,выросшего на средах
БАКТЕРИОСКОПИЯ
КИСЛОТОУСТОЙЧИВЫЕ
ПАЛОЧКИ
Люминисцентная
бактериоскопия на
КУМ
Культуральные
методы исследования:
дифференциация МБТ
от НТМ (посевы)
Диаскинтест
или
Т-8 РОТ.ТБ
Быстрая
дифференциация
МТК от НТМ (ПЦР –
выявляет ДНК)
• J-Expert TB
Лабораторная диагностика туберкулеза. Методические материалы к проведению цикла
тематического усовершенствования. М.: Р. Валент 2012 г, 704 с.
32.
Клинико-диагностические критериипо An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis,
Treatment and Prevention of Nontuberculous
Mycobacterial Diseases
Нетуберкулезный микобактериоз Наличиемикробиологический
легочной симптоматики диагноз
Наличие очаговых или полостных изменений на
рентгенограмме или выявленных при КТВР
Однако, при выявлении КУМ в мокроте до
мультифокальных бронхоэктазов в сочетании с
получения
результатов
множественными
мелкими
очагами культурального
исследования
необходимо
проведение
Микробиологические критерии
иммунологического
или
молекулярно Исключение других заболеваний легких
генетического теста на туберкулез
An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases Am J Respir Crit Care
Med. Vol 175. Рp. 367-416, 2007
33.
Клинический пример.Пациентка К. 42 лет
Длительное наблюдение по поводу «хронического
бронхита»
При рентгенологическом исследование – диффузный
пневмосклероз.
Отрицательная динамика заболевания, несмотря на
проводимую антибактериальную терапию
При
проведении КТ ОГК - «случайная
рентгенологическая находка»
34.
3837
36
Слабость
Одышка
СРК
Кашель со слизистогнойной мокротой
Бронхоэктатичес
кая болезнь
Хронический
бронхит
2000 год
20 лет
2014 год
34 года
Hb
110
119
L
9,5
8,9
СОЭ
37
24
АЛТ
34
32
АСТ
257
203
О.белок
71
50
2015 год
HBs Ag
HCV Ab
RW
АТ к ВИЧ
Нетуберкулезный
микобактериоз с
поражением легких и ЖКТ
Anamnesis morbi
женщина, 42 года
ТоС
Отр.
Анализ мокроты: ВК - .
УЗИ –
гепатоспленомегалия
ЭГДС – дистальный
катаральный эзофагит
КФС- эрозивный
колит
35.
нетуберкулезный микобактериоз, вызванный МАС-комплексом36.
3837
36
Слабость
Одышка
Диссеминированный
туберкулез
Anamnesis morbi
женщина, 35 лет
ТоС
Кашель со скудной
слизистой мокротой
Острый бронхит
Острый бронхит
Острый бронхит
ГЭРБ
2016 год
беременность
2016-2017 годы
Анализ мокроты:
ВК - не брали.
МБИ мокроты и
крови – не делали
Hb
110
96
L
14,5
18,9
СОЭ
37
64
СРБ
39
92
2017 год
HBs Ag
HCV Ab
RW
АТ к ВИЧ
Отр.
УЗИ –
гепатоспленомегалия
ЭХО КГ – без
патологии
37.
Диссеминированный туберкулез + нетуберкулезный микобактериоз,вызванный МАС-комплексом
38.
ЗаключениеНТМБ
у
иммунокомпетентных
больных
характеризуется
наличием
выявлением
бронхоэктазов с множественными мелкими
очагами или полостей распада.
НТМБ у больных иммунодефицитом является
оппортунистической инфекцией и может
проявляться
миллиарной
диссеминацией,
инфильтративными изменениями в легочной
ткани, полостными образованиями
НТМБ может быть заподозрен у больных с
отрицательной динамикой бронхолегочного
заболевания, несмотря на проводимую терапию