Догляд за хворими і невідкладна допомога при синдромі бронхіальної обструкції

1. Догляд за хворими і невідкладна допомога при синдромі бронхіальної обструкції (в практиці лікаря і медсестри швидкої допомоги та амбулато

Догляд за хворими і невідкладна
допомога при синдромі бронхіальної
обструкції (в практиці лікаря і
медсестри швидкої допомоги та
амбулаторії лікаря загальної практикисімейної медицини)

2. БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Сидоренко О.Л.

3. Важке загострення бронхіальної астми (астматичний стан)

Гостра декомпенсація
перебігу приступу
броніхальної асми, яка
обумовлена розвитком
резистентності до
стимуляторів
адренорецепторів, втомою
дихальних м’язів і
супроводжується
виникненням гіперкапнії.

4. Спазм бронхів під час астматичного статусу при БА.

5. АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

За даними експертів ВОЗ по
GINA хворобливість на
бронхіальну астму становить:
В Англії – 15 %
В США – 10 %
В Україні – офіційно 280 тис.,
за експертними оцінками
приблизно 9% що становить
біля 4,32 млн. чоловік

6.

Розповсюдженість та смертність від БА
В Українї
В світі
7
6
5
4
3
2
1
0
Хворобливість в %
Смертність на 100 000 чоловік

7. Причини БА за даними експертів ВОЗ

У 20 % причиною
астми є професійні
чинники
60 % астми
спричинено
нераціональним
лікуванням
антибіотиками
хронічного бронхіту

8. Фактори ризику БА

Провідні:
генетична схильність
атопія
гіперреактивність бронхів.
Фактори оточуючого середовища,
що сприяють розвитку БА у
схильних до цього захворювання
осіб
Домашні алергени:
Зовнішні алергени:
Професійна сенсибілізація.
Паління тютюну:
Повітряні полютанти:
Респіраторні інфекції.
Вади в дієті.
Споживання деяких ліків
(нестероїдних протизапальних, β
блокаторів).
Ожиріння.

9. Фактори, що сприяють розвитку та|або хронізації симптомів БА

Домашні та зовнішні алергени.
Домашні та зовнішні повітряні полютанти.
Респіраторні інфекції.
Фізичні вправи та гіпервентиляція.
Зміни погоди.
Двоокис сірки.
Окремі види їжі, харчових добавок,
медикаментів.
Надмірні емоції.
Паління тютюну (активне та пасивне).
Іританти в домашньому побуті.

10. Визначення БА

Бронхіальна астма хронічне запальне
захворювання дихальних
шляхів, яке спричинене
значною кількістю клітин та
медіаторів запалення.
Хронічне запалення
поєднується з
гіперреактивністю бронхів,
що проявляється
рецидивуючими симптомами
свистячого дихання, ядухи,
скованості у грудній клітці,
кашлю, особливо вночі та
рано вранці. Ці епізоди
звичайно пов'язані з
розповсюдженою, але
варіабельною
бронхообструкцією, яка
зворотня спонтанно або під
впливом терапії.

11. Основний механізм розвитку БА

Фактори ризику
Запалення
Гіпереактивність
бронхів
Обструкція
Фактори ризику
Ознаки - (задишка,
кашель, сухі хрипи)

12. Астма: патологічні зміни

13.

Бронхіальна астма – двохкомпонентне
захворювання
ДИСФУНКЦІЯ
ГЛАДКОЇ МУСКУЛАТУРИ
ЗАПАЛЕННЯ
Bousquet J et al.,
Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000

14. Діагностика БА (клінічна)

епізодична задишка з
утрудненням при видиху;
кашель, більше вночі та при
фізичному навантаженні;
епізодичні свистячі хрипи в
легенях;
повторна скованість грудної
клітини.

15. Діагностика БА (інструментальна)

значення пікової об'ємної
швидкості видиху (ПОШвид) та
об'єму форсованого видиху за
першу секунду (ОФВ1) < 80 %
від належних;
виражена зворотність
бронхіальної обструкції підвищення рівня ПОШвид та
ОФВ1 > 12 % (або 200 мл ³) за
результатами фармакологічної
проби з b2-агоністом короткої
дії;
добова варіабельність ПОШвид
та ОФВ1 > 20 %.

16. Діагностичні тести

Діагноз астмы може бути
підтверждений, використовуючи
ПікФлуометр.

17. Діагностичні обстеження на амбулаторному етапі

1. Функція зовнішнього дихання (ФЗД)
(ОФВ1, ПОШвид).
2. Алергологічне дослідження
(алергологічний анамнез - наявність у
хворого алергічного риніту, атопічного
дерматиту або БА чи атопічних захворювань у
членів його родини; позитивні шкіряні проби
з алергенами; підвищений рівень загального
та специфічного Ig E).
3. Визначення гіперреактивності бронхів
(проводиться у хворих з клінічними
симптомами, які характерні для БА, але за
відсутності характерних порушень ФЗД;
вимірюється за результатом провокаційних
тестів з гістаміном, метахоліном, фізичним
навантаженням).

18. Ступені важкості астми

Ступінь
Напади вдень
Ступінь
4
Постійні один за
одним. Фізична
активність постійно
обмежена
Ступінь
3
Щоденно. Напади
погіршують фізичну
активність
Ступінь
2
1 раз в тиждень або
частіше, але рідше 1
разу в день
Рідше 1 разу в
тиждень. В
Ступінь міжнападний період
1
симптоми відсутні,
вентиляційна функція
легень в нормі
Напади вночі
Пікфлоуметрія
Часті
Менше 60% від
належного,
варіабельність
більша 30%
Більше 1 разу
в тиждень
60-80% від
належного,
варіабельність
більша 30%
Більше 2 разів
в місяць
Не менше 80% від
належного,
варіабельність 2030%
Не частіше 2
разів в місяць
Не менше 80% від
належного,
варіабельність
менша 20%

19. Бронхіальна астма -

Бронхіальна астма це хронічне запальне
захворювання, яке
необхідно лікувати постійно
протизапальними
препаратами,
а не тільки симптоматично за
допомогою бронхолітиків

20. Стандарти лікування необхідні!

1892 р. - перше узагальнення перебігу астми.
Сер Вільям Ослер.
1992 р. – перший консенсус по лікуванню астми.
1995 р. - Глобальна Ініціатива проти Астми
(GINA)
1998 р. - перегляд консенсусу (GINA 1998)
1998 р. - прийнято Українську адаптацію
консенсусу
1999 р. - видано наказ № 311 МОЗ України
2003 р. - видано наказ № 499 МОЗ України
2006 з. - перегляд консенсусу (GINA 2006)
Березень 2007 року – видано наказ № 128 МОЗ
України

21. Нові підходи до діагностики і лікування бронхіальної астми

Глобальна
Ініціатива по БА
(GINA 2006)
Наказ МЗ України
№ 128 від 19
березня 2007 року

22. Основні положення

Необхідність контролю БА
Введено поняття “БА, що важко піддається
лікуванню”
Ключем до вірного встановлення діагнозу БА
є вимірювання варіабельності бронхіальної
обструкції
Рекомендовано використовувати
класифікацію: контрольована, частково
контрольована та неконтрольована БА
Мета в лікуванні БА – досягнення та
підтримання клінічного контролю
захворювання

23. Повний контроль астми – це:

Немає денних симптомів (кашель, свистяче утруднене
дихання, відчуття стискання в грудях, задишка)
Немає використання препаратів невідкладної
допомоги
Немає нічних пробуджень через симптоми астми
Немає нападів астми
Немає невідкладних візитів до лікаря або викликів
“невідкладної допомоги”
Немає побічних ефектів лікування, які означали би
заміну препарату
Практично нормальна функція дихання
Повний контроль є сукупністю всіх вказаних критеріїв,
яких потрібно досягнути і підтримувати кожний день
впродовж не менше 7-8 послідовних тижнів.

24. Схема ведення хворих на БА

Розвиток партнерських відношень між
лікарем і пацієнтом
Ідентифікація і зниження факторів
ризику
Оцінка стану пацієнта, його лікування
та наступний моніторинг
Лікування ускладнень БА
Лікування БА на фоні інших
захворювань та станів

25. Кроки по досягненню і підтриманню контролю БА

Крок 1
Крок 2
Крок 3
Крок 4
Крок 5
Астма-навчання. Контроль навколишнього середовища
Швидкодіючі b2-агоністи за потребою
Контролююча
терапія
Вибрати
один
Вибрати один
Додати один,
або більше
Додати один,
або обидва
Низькі
дози
інгаляці
йних
ГКС
Низькі дози
інгаляційних ГКС + b2агоністи пролонгованої
дії
Середні або
високі дози
інгаляційних
ГКС + b2агоністи
пролонг. дії
Перорально
ГКС
(найнижча
доза)
Модиф.
лейкотрієнів
Середні, або високі дози
інгаляційних ГКС
Модифікатор
лейкотрієнів
Анти-IgE
Низькі дози
інгаляційних ГКС +
модифікатор
лейкотрієнів
Ксантини
пролонгованої
дії
Низькі дози
інгаляційних ГКС +
ксантини пролонгованої
дії

26. Принципи ведення хворих

У разі наявності на протязі 3-х місяців
контролю за перебігом захворювання від
лікування за схемою, яка відповідала
визначеному у хворого ступеню контролю БА,
можливо поступово ослабити підтримуючу
терапію, обережно перейти до лікування за
схемою більш низького ступеня, що дасть
змогу визначити мінімальний необхідний для
підтримання контролю обсяг терапії.
Якщо у хворого за призначеного лікування не
отримано належного контролю симптомів і
функціональних порушень, слід перейти до
лікування за схемою більш вищого ступеня,
попередньо впевнитись у правильності
виконання хворим призначень лікаря.

27. Препарати невідкладної допомоги приймаються при потребі не частіше 8 - 10 раз на добу. Найбезпечніший і найселективніший з них – Сальбутамо

Препарати невідкладної допомоги
приймаються при потребі не частіше 8
- 10 раз на добу. Найбезпечніший і
найселективніший з них –
Сальбутамол
Препарати базисної терапії необхідно
приймати щодня. Якщо при цьому не
вдається досягнути повного контролю
(відсутності
будь-яких
симптомів),
необхідно
прийти
до
лікаря
для
перегляду схеми лікування!

28. Чи можливий повний контроль в лікуванні бронхіальної астми “Астма без астми”?

95%
5%
AIRE
було
наймасовішим
дослідженням
особливостей перебігу і терапії бронхіальної
астми різних ступенів важкості, в якому
прийняло участь 2803 пацієнтів, і яке виявило,
що тільки 5% хворих в Європі досягають лише
доброго, але не повного контролю над БА.
Більшість
пацієнтів
в
даному
дослідженні
отримували інгаляційні кортикостероїди і/або 2-агоністи
короткої дії.
Тобто інгаляційні кортикостероїди і/або 2-агоністи
короткої дії повного контролю над симптомами астми не
дають!

29. GOAL: Gaining Optimal Asthma controL Досягнення оптимального контролю астми

30. Дослідження GOAL (закінчено у 2004 р.), в якому прийняло участь 3000 хворих на астму, підтвердило, що повний контроль є метою, яку можливо досягнути

за допомогою комплексного препарату сальмотерола
та флютиказона (СЕРЕТИД)
Повний контроль, досягнутий в період підбору дози
СЕРЕТИДУ у 69% пацієнтів, підтримувався до закінчення
дослідження – впродовж 12 місяців!
GOAL показало, що СЕРЕТИД дозволив досягнути
повного контролю у більш ніж половини пацієнтів.
44% хворих, які не мали контролю на ІГКС, досягнули
повного контролю СЕРЕТИДОМ.
Завдяки СЕРЕТИДУ повний контроль
швидше і на 60% меншою дозою ІГКС!
досягається

31. Препарати для лікування астми

Препарати для
базисної терапії
Препарати для надання
екстренної допомоги
2-агоністи короткої дії –
(Сальбутамол, фенотерол)
Інгаляційні кортикостероїди –
(Бекотид, Будесонид,
Флутикозон, Мометазон)
Бронходилятатори тривалої
дії – (Формотерол,
Сальметерол )
Комбіновані препарати –
(Серетид, Сімбікорт, Серофло,
Форакорт)

32. Сальмотерол + флютіказон – реальна мета в досягненні повного контролю

Дисфункція
гладких
м’язів
Запалення
дихальних
шляхів
Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002
Bousquet J et al.,
Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000

33. Механізм дії β2 агоністів

Сальбутамол
Формотерол Сальметерол
Властивості
Сальбутамол
Формотерол
Сальметерол
Гідро- або ліпофільність
Гідрофілен
Гідро- і ліпофилен
Ліпофилен
Початок дії
Швидкий
Швидкий
Повільний
Час дії
Короткий
Тривалий
Тривалий

34. Контроль астми – SMART терапія

Регульоване застосування Сімбікорту забеспечує
вірний рівень лікування у потрібний час
Загострення
астми
Ингаляції
Форакорту
Контроль астми
Швидкий
контроль
Крок «донизу» у контролі лікування
астми
Подальший
контроль
2X2
1X2
4X2
*Необхідність у препараті
1X2 или 2x1
Час
(міс., тижд., дні)

35. Засоби для інгаляційної терапії

Сухопорошковий
інгалятор
Дозований
інгалятор
Спейсер

36.

“When you can’t breathe,
nothing else matters”
“Якщо ти не можеш
дихати, ніщо інше не має
значення”

37.

38. На завершення

Дякую за увагу!