42.58M

Category:

medicine

Основы кардиохирургии

2.

Коронарная
хирургия
Хирургия
аорты и ее
ветвей
Клапанная
хирургия
Кардиохирургия
Врожденные
пороки сердца
Хирургическая
аритмология
Хирургия
перикарда

5.

Правое предсердие
• Сухожилие Тодаро
• Триугольник Коха

6.

Левый желудочек
Аортомитральное
соединение

8.

Виды клапанов сердца
• Полулунные (артерильные) клапаны
• Три- и дикуспидальные клапаны

9.

Коронарная циркуляция сердца
Правая и левая коронарная артерия

12.

Венозная система сердца
Клапан Тебезия
Клапан Виессана (клапан большой вены сердца)

16.

Стернотом
режущий инструмент для
рассечения грудины в
поперечном направлении.

19.

Атравматические насечки на примере браншей
сосудистого пинцета по ДеБейки

Сосудистые зажимы типа "бульдог"
Этот тип зажимов предназначен для наложения на
сосуды, расположенные поверхностно.
Конструктивные особенности
Эти зажимы имеют следующие части:
1.
2.
3.
Рабочие части с рифленой поверхностью.
Рукоятки небольшой длины с опорными
площадками для пальцев рук.
Пружинное устройство для фиксации рабочих
частей.

21.

Расширитель грудной клетки

22.

Инструменты: Иглодержатели
К иглодержателям предъявляются следующие требования:
• Жёсткая
рабочая
поверхность,
максимально
уменьшающая подвижность иглы и ее боковое смещение
при прокалывании стенки сосуда или протеза –
предпочтение отдаётся инструментам, у которых рабочая
поверхность выполнена из материала, препятствующего
скольжению и проворачиванию иглы (например, с
напылением алмазной пыли или слоем твердого сплава
металла).
• Тонкие рабочие поверхности при работе с иглами
небольшого диаметра, для избежания поломки иглы во
время шитья.
Иглодержатель Кастравьехо

23.

Шовный материал
• Polypropylene (Prolene, Surgilene, Surgipro основной шовный материал)
• Polydioxanone (PDS II, PDS Plus - детская сосудистая
хирургия, рассасывающийся, срок рассасывания
180-210 дней)
• Gore-Tex (при анастомозе между сосудом и
протезом)
Диаметр нити выбирается в соответствии с калибром
сосуда.
При формировании анастомоза с аортой могут быть
использованы нити 3/0, при анастомозе с бедренной
артерией – 5/0. Дистальные анастомозы при АКШ
могут быть выполнены с использованием нити 7/0,
8/0.
Условный размер
по USP
Длина нити
• Длина иглы: 17 мм
• Форма иглы в
натуральную величину
• Кривизна иглы 1/2
Название нити
Профиль
иглы
(характер
кончика):
колющий

24.

Сосудистые протезы
Биологические
Например: аутовена (v.
safena magna)
Биосинтетические
Например: Ксеноперикард
OmniflowTM II
Синтетические
Например: Дакрон, PTFE

25.

Оперативные доступы

26.

а, б - передние левосторонние доступы; в - продольная стернотомия; г - чрездвухплевральный доступ

27.

Доступ и
стернотомия

28.

Министернотомия

29.

30.

Искусственное
кровообращение

31.

Искусственное кровообращение (ИК) - временное замещение
газообменной функции легких и насосной функции сердца
специальными устройствами на период, необходимый для
выполнения кардиохирургической операции.
Искусственное кровообращение можно определить как метод,
позволяющий временно замещать функцию сердца и легких при
помощи аппарата искусственного кровообращения (АИК)

32.

Экстракорпоральное кровообращение
• Гемодиализ
• Гемофильтрация
• Плазмаферез
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)
• АИК при операции на открытом сердце

33.

34.

Аппарат ИК
Венозная
магистраль
Венозная канюля
Кардиотомный
резервуар
Венозный
насос
Теплообменник
Кардиоплегический
насос
Пациент
Раствор для
кардиоплегии
Артериальная канюля
Оксигенатор
Артериальный
микрофильтр

35.

36.

Подача кардиоплегического раствора
Для остановки сердца и защиты миокарда от ишемии в сердце
необходимо ввести кардиоплегический раствор.
Защита миокарда - сохранение жизнеспособности
миокарда во время операции.
Уменьшение ишемии во время операции
Сохранение функции сердца
Благоприятный исход

37.

Классификация
• Физическая (гипотермия)
• Фармакологическая
• Кристаллоидная (кустадиол, раствор
святого Томаса)
• Кровяная (кристаллоиды + кровь)
Антеградная
Ретроградная
Современными методами кардиоплегии является фармакохолодовая
кардиоплегия (внутриклеточный и внеклеточные растворы) и кровяная
кардиоплегия (холодовая и тепловая).

38.

Операции

39.

Кардиокоманда
включает:
Кардиолог
Интервеницонный кардиолог
Анестезиолог
Перфузиолог
Операционная сестра
ХИРУРГ х3

40.

41.

Коронарная
хирургия

42.

Методы реваскуляризации миокарда
Прямая хирургическая
реваскуляризации миокарда
• Аорто-коронарное
шунтирование (АКШ)
• Маммарно-коронарное
шунтирование (МКШ)
• Миниинвазивное коронарное
шунтирование
Трансмиокардиальная
лазерная реваскуляризация
Эндоваскулярная
реваскуляризация миокарда
• Баллонная коронарная
ангиопластика
• Стентирование
• Ротаблация
• Лазерная коронарная
ангиопластика

43.

Прямая хирургическая реваскуляризация
Материалы
для шунтирования
1. Большая подкожная вена бедра
2. Внутренняя грудная артерия
3. Лучевая артерия
4. Желудочно-сальниковая артерия
5. Нижняя надчревная артерия
6. Синтетические материалы
7. Биоматериалы

44.

Способы забора сосудистых трансплантантов
Забор большой подкожной вены
Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками
между ними или длинным разрезом

45.

наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями по типу (конец-в-бок)

46.

* Техника дистального анастомоза при МКШ

47.

техника бокового отжатия
Участок анастомоза часто отмечают металлическим кольцом.
Деаэрация проводится только из венозных шунтов.

48.

Существует несколько технических вариантов
коронарного шунтирования:
1. «Змеевидный»
или
секвенциальный
шунт
2. У-образный
шунт
• Так называют шунт с последовательными
анастомозами, то есть посредством
одного трансплантата шунтируют
несколько коронарных артерий или
коронарную артерию на двух уровнях.
При этом накладывают последовательные
анастомозы "бок в бок" между
трансплантатом и реваскуляризируемым
сосудом и один дистальный анастомоз
"конец в бок".
• Его создают путем вшивания
проксимального анастомоза одного из
шунтов в бок другому. Используется при
значительном истончении стенки
восходящей части аорты или при
небольшой площади аорты и большом
количестве реваскуляризированных
сосудов.

49.

Бок-в-бок при акш
Бок-в-бок при мкш

50.

Эндартерэктомия
Иногда обтурация просвета настолько сильная, что возникает необходимость
в проведении эндарэктомии для обеспечения адекватного дистального
анастомоза

51.

АКШ на работающем сердце

52.

Клапанная
хирургия

53.

Хирургическое лечение:
• Реконструктивные операции (комиссуротомия, баллонная вальвулопластика);
• Замена клапана

54.

Восстановление митрального клапана/
вальвулопластика
(шовная)
Прямоугольная резекция створки

55.

Треугольная резекция
Небольшой пролапс передней створки (допустима резекция не
более 10 % площади передней створки)

56.

Скользящая вальвулопластика
• Пролабирование задней створки. Барлоу
• Необходимость уменьшения ширины створки до
15 мм

57.

Увеличение передней створки
• При укорочении створки (ХРБС, intox)
• Продольный разрез передней створки
• Заплата из аутоперикарда

58.

Кольцевая аннулопластика
• Редуцирующая аннулопластика (мягкие кольца)
1) Уменьшают диаметр кольца
• Ремоделирующая аннулопластика (жесткие или
полужесткие кольца)
1) Уменьшают диаметр кольца
2) Придают кольцу форму

59.

Митральная комиссуротомия
• Переднебоковая торакотомия по 5-6 межреберью
• Вскрытие перикарда кпереди от диафрагмального
нерва
• Кисетный шов на верхушку ЛЖ и наложение турникета
Руммеля
• Вскрытие ушка ЛП и введение указательного пальца.
• Оценка МК и проведение через него указательного
пальца.
• Проведение через МК вальвулотома Тубба открытого
на 2,5 см, установка на 5 секунд по створкам клапана
• Дилатация на 2,9-3,3-3,7-4,0 см

60.

Баллонная митральная
вальвулопластика
Оцениваемые параметры :
1) Мобильность створок
2) Толщина створок
3) Подклапанная толщина
4) Кальцификация клапана

61.

Замена митрального клапана
• Нужно биться за клапан пациента
• При невозможности
восстановления нативного
митрального клапана
• Сохранение крепления
сухожильных хорд к кольцу МК

62.

Выбор клапана
Биологический клапан
Механический
• Длительный срок службы
• Срок службы 8-10 лет
• Моложе 60 лет
• Старше 70 лет
• Нет противопоказаний к АК
• Противопоказаны АК
• Нет возможности контроля
МНО
Двустворчатый St Jude
Одностворчатый Medtronic Hall
Каркасный свиной Medtronic Mosaic

63.

64.

Оперативное лечение порока ТК
Шовная аннулопластика трикуспидального клапана по Де
Вега.
Аннулопластика трикуспидального клапана опорным
кольцом по Карпентье.
Учитывая низкую скорость кровотока при протезировании трикуспидального клапана особенно важно
пожизненное проведение антикоагулянтной терапии. Погрешности в приеме непрямых коагулянтов могут
повлечь тромбоз искусственного протеза.

65.

Кольцевая пластика

66.

67.

Аортальный клапан
Пластика

68.

Хирургия
• Баллонную вальвулотомию используют прежде всего у детей и молодых людей с врожденным АС.
• Хирургическая замена аортального клапана (SAVR)
• Транскатетерная (чрескожная) имплантация клапана (TAVR)
• Необходимо до операции оценить выраженность ИБС, чтобы при необходимости осуществить АКШ и
протезирование клапана одновременно.