Печеночная (паренхиматозная) желтуха

1.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха.
Паренхиматозная желтуха - заболевание, при котором значительно повышается
уровень прямого билирубина в крови. Из-за того, что структура печеночных клеток
нарушается, этот элемент попадает в желчные протоки. В результате билирубин
отправляется в капилляры крови – и распространяется по всему организму.
Естественный процесс превращения свободного билирубина в прямой нарушается.
Определить паренхиматозную желтуху несложно: у пациента быстро увеличивается в
размерах печень, возникает боль в животе, лицо приобретает красноватый оттенок.
Паренхиматозная желтуха бывает гепатоцеллюлярной и постцеллюлярной.
При этом первый тип подразделяется на 3 подтипа: микросомальный,
премикросомальный, постмикросомальный.

2.

Этиология
• Печеночная
• Постгепатитная гипербилирубинемия
Синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Синдром КриглераНайара, Ротора Острые и хронические гепатиты(вирусные,
алкогольные, токсические, лекарственные)
• Цирроз печени
• Склерозирующий холангит

3.

Синдром Жильбера
• Синдром Жильбера. При синдроме Жильбера нарушены захват,
транспорт и конъюгация билирубина. Жильбер описывал
характерную триаду клинических проявлений: • «печеночная
маска» (желтуха); • Ксантелазмы век; • Периодичность
симптомов. Также у больных отмечается тяжесть в правом
подреберье, диспептический, астено-вегетативный и тревожнодепрессивный синдромы. Повышен риск формирования ЖКБ,
развитие лекарственного гепатита.

4.

Синдром Жильбера
• Типично появление желтухи после инфекций, эмоциональной и
физической нагрузки, приема анаболичских стероидов,
глюкокортикостероидов, андрогенов, рифампицина,
циметидина, левомицетина, стрептомицина, салицилата натрия,
ампициллина, кофеина, парацетамола, алкоголя.
• Голодания и рвоты.

5.

Тесты для диагностики синдрома
Жильбера
• Ограничение калорийности пищи до 400 ккал/сут или голодание в течение суток приводят к увеличению показателя свободного
билирубина в крови.
• Проба с никотиновой кислотой: Больному на тощак производят забор крови из вены для определения общего, непрямого и прямого
билирубина. Затем в/в струйно вводят 5.0 мл-1% раствора никотиновой кислоты. Через 5 часов повторно исследуют билирубин. Повышение
билирубина на 25% и больше по сравнению с исходным значением расценивают как положительный результат.
• Прием фенобарбитала 3мг/кг/сут в течение 5 дней снижает уровень билирубина в крови. • После введения рифампицина 900мг уровень
билирубина в крови значительно повышается • Морфологически определяется золотисто-коричневый фермент липофусцин в центре
долек.

6.

Лечение
• Диета 5.
• Щадящий режим, отсутствие физических и эмоциональных
перегрузок.
• Минимизация приема медикаментов.
• При уровне билирубина более 4-5 норм – фенобарбитал.
• При уровне билирубина до 2-3 норм – валокардин.
• Урсофальк 10-12мг/кг/сут Профилактический курс по 3 месяца
2 раза в год.

7.

Синдром Дабина-Джонсона
• Тип наследования – аутосомно-доминантный. Чаще болеют мужчины 20-30 лет.
• Клиника: постоянная желтуха, редко с небольшим зудом,
• болями в правом подреберье с периодическим усилением по типу желчной колики,
• диспептическими явлениями, • утомляемостью, субфебрилитетом, • гепатоспленомегалией. • В крови повышено содержание
билирубина (прямого и непрямого) до 100мкмоль/л, в моче билирубинурия, показатели щелочной фосфатазы не изменены. • При
холецистографии тень желчного пузыря отсутствует.
Макроскопически определяется шоколадная печень, гепатоциты содержат черный пигмент, состоящий из метаболитов ароматических
аминокислот: тирозина, триптофана, фенилаланина. Микроскопически определяется пигмент липофусцин.

8.

Синдром Ротора
• Тип наследования – аутосомнодоминантный. Развивается у
мальчиков в подростковом периоде. Клиника сходна с
синдромом Дабина-Джонсона.
• В крови гипербилирубинемия до 100мкмоль/л.
• В моче билирубинемия.
• При холецистографии желчный пузырь контрастируется,
• при биопсии – характерно-мелкокапельная жировая дистрофия
гепатоцитов по ходу желчных капилляров.

9.

Синдром Криглера-Найара
Передается по аутосомно-рецессивному типу.
Этиология и патогенез. Патогенетическая основа синдрома –
отсутствие в гепатоцитах глюкуронилтрансферазы и в связи с этим
полная неспособность печени конъюгировать билирубин.
Длительность жизни эритроцитов, то есть продукция билирубина, не
нарушена, а основной путь выведения пигмента из организма
заблокирован.
В связи с этим в крови устанавливается постоянно высокий уровень
неконъюгированного билирубина, который оказывает токсическое
действие на ЦНС, вызывая развитие так называемой ядерной
желтухи.

10.

Синдром Криглера-Найара
Клинические проявления заболевания складываются из резко
выраженной желтухи и тяжелых неврологических нарушений.
Желтуха появляется сразу же после рождения и сохраняется в
течение всей жизни. Болеют одинаково часто и мальчики, и
девочки.
Стул ахоличен, в желчи обнаруживают лишь следы билирубина.
Печень у некоторых больных увеличена в размерах. Симптомы
поражения ЦНС появляются в грудном возрасте и выражаются в
судорогах, опистотонусе, нистагме. Больные дети отстают в
умственном и физическом развитии.

11.

Синдром Криглера-Найара
Показатели свободного билирубина в сыворотке крови достигают
324-528 мкмоль/л, т.е. выше нормы в 15 –20 раз. Энцефалопатия
занимает в клинической картине доминирующее место. При
отсутствии лечения больные погибают в раннем детском возрасте.

12.

Патогенез
Паренхиматозная желтуха, вызванная такими факторами, как инфекции, токсические воздействия, склерозирование ткани, аутоиммунный
процесс, сопровождаются снижением количества функционирующих гепатоцитов. При этом нарушается процесс обмена билирубина —
не происходит захватывание пигмента из крови и его связывание. В то же время патологические изменения в печени способствуют
обратному всасыванию прямого (конъюгированного) билирубина из капилляров органа в общий кровоток.
При внутрипеченочном холестазе поступление пигмента из гепатоцитов происходит напрямую в кровь. Печеночная желтуха при синдроме
Жильбера и Кригдера-Найяра возникает по причине наследственных нарушений, которые приводят к нарушению процесса связывания
свободного билирубина и глюкуроновой кислоты.

13.

Патогенез
• Варианты внутрипечённочного нарушения обмена билирубина при паренхиматозной желтухе:
• Нарушение захвата билирубина гепатоцитами вследствие низкого уровня лигандина. Подобный
вариант желтухи бывает при голодании, после введения рентгеноконтрастных веществ,
ингибирующих лигандин.
• Нарушение процесса конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой в результате снижения
активности уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФ-ГТ). Нарушение процессов конъюгации
может быть врожденным и приобретенным. Врожденное нарушение процессов конъюгации
наблюдается при синдромах Жильбера и Криглера-Найяра. При нарушении процесса конъюгации
повышаетсяуровень свободного билирубина и уменьшается содержание билирубинав желчи.

14.

Патогенез
Нарушение транспорта желчи и в ее составе прямого билирубина в желчный капилляр – внутрипеченочный холестаз. При этом происходит поступление прямого билирубина из
гепатоцита прямо в кровь.
Возможен еще один вариант внутрипеченочного холестаза, при котором нарушается транспортировка желчи по мельчайшим желчным протокам.
Это происходит в результате сдавления желчных капилляров
поврежденными отечными гепатоцитами, что нарушает эвакуацию из них
желчи и создает условия для увеличения резорбции прямого билирубина в
кровь. Не последнюю роль здесь играет и дефект транспортных
ферментов. При внутрипеченочном холестазе выделение билирубина с
желчью в кишечник резко снижается.

15.

Симптомы
Стандартно заподозрить патологию удается по следующим факторам:
покраснение кожных покровов и слизистых оболочек;
появление кожного зуда;
слабость, апатия;
боль в области правого подреберья;
отсутствие аппетита, снижение массы тела;
головная боль, общее недомогание;
лихорадка;
каловые массы приобретают светлый оттенок;
изменение цвета мочи;
головокружение;
увеличение печени и селезенки в размерах;
асцит скопление жидкости в брюшной полости.

16.

Основные черты печеночной
(паренхиматозной) желтухи:
• желтуха имеет красноватый оттенок (rubinicterus);
• нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеются малые печеночные признаки
(пальмарная эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминовокрасные губы
• следы расчесов на коже;
• признаки портальной гипертензии (асцит, «caput medusae») при циррозе печени в выраженной
его стадии;
• увеличение печени;
• увеличение селезенки (не всегда); может быть умеренно выраженная анемия;

17.

Диагностика
• Уробилин-увеличен
• Билирубин-увеличен
• Кал-слегка обесцвечен, гипохоличен
• Стеркобилин-снижен
• Билирубин крови-содержание повышено,реакция преимущественно непрямая
• Холестерин крови-нормален или повышен
• Белки крови-норма или снижение альбуминов,увеличение глобулинов
• Осадочные реакции(тимоловая проба)-положительные
• ПТИ-снижен
• Гамма-глутамилтранспепидаза-умеренно увеличена
• Щелочная фосфатаза-увеличена при внутрипеченом холестазе
• Аминотрансферазы-увеличены; Коэффициент де Ритиса снижен, значения колеблются в
районе 0,2 до 0,6.
• Моча - цвет темный

18.

Диагностика
• УЗИ печени определяет размер и структуру этого органа, выявляет любые изменения в его
тканях. Позволяет на начальных стадиях диагностировать фиброзные очаги;
• МРТ органов брюшной полости позволяет определить возможную причину паренхиматозной
желтухи, выявляет степень тяжести патологического процесса, возможные осложнения; для
печёночной желтухи характерна гепатомегалия, изредка наблюдается и увеличение селезёнки;
• Непрямая ультразвуковая эластометрия оценивает механические свойства печеночной ткани.
Выявляет начальные стадии фиброза.
• В некоторых случаях диагностика паренхиматозной желтухи требует проведения чрескожной
пункционной биопсии. Процедура выполняется под контролем УЗИ. Врач аккуратно забирает
часть печеночной ткани и отправляет ее на гистологическое исследование.

19.

Диагностика
В крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции от 100 до 342 мкмоль/л, в
дальнейшем присоединяется и прямая фракция. Уровень билирубина в крови быстро нарастает и к 3-5 дню жизни достигает максимума.
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до 140-240 мкмоль/л
. Данный вид желтухи характеризуется повышением содержания в сыворотке крови общего билирубина с преобладанием конъюгированного (прямого). Выделение
уробилина с мочой и стеркобилина с калом понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение
активности ферментов холестаза, желчных кислот, холестерина.
Повышенный уровень общего, прямого и непрямого билирубина;
Увеличение показателей повреждения печени АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы;
Уменьшение концентрации альбуминов, фибриногена.
В общем анализе мочи обнаруживаются желтые пигменты. Исследование кала определяет пониженное содержание стеркобилиногена в нем

20.

Диагностика
• отсутствуют признаки гемолиза, осмотическая стойкость эритроцитов в
норме;
• содержание билирубина в крови увеличено, в основном, за счет
конъюгированного (прямого) билирубина;
• выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови
аминотрансфераз, органоспецифических ферментов печени фруктозо-1фосфатальдолазы, аргиназы, орнитинкарбамоилтрансферазы);
• в моче на высоте желтухи может определяться билирубин, затем он
исчезает;
• уробилин в моче на высоте желтухи не определяется, потом появляется и
вновь исчезает;
• пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют признаки гепатита
или цирроза печени.

21.

Лечение
• Основная цель лечения паренхиматозной желтухи – устранение причины возникновения
этого заболевания и стабилизация самочувствия пациента. Врачи делают все возможное,
чтобы восстановить функции гепатоцитов и устранить патологические признаки,
вызванные повышением уровня билирубина в крови. Схема лечения при паренхиматозной
желтухе зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, уровня
нарушения. Стандартно назначаются следующие лекарственные препараты:
• Антибиотики устраняют инфекционных агентов, которые могли вызвать паренхиматозную
желтуху;
• Противовирусные средства подавляет активность вирусов, способствующих
повреждению печеночной ткани;
• Иммуномодуляторы повышают защитные способности организма, дают ему силы
бороться;
• Кортикостероиды купируют воспалительный синдром, избавляют от острых болезненных
ощущений;
• Цитостатики противоопухолевые препараты, которые нарушают процесс роста;
• Химиотерапевтические средства снижают вероятность развития таких осложнений, как
печеночная карцинома или рак печени.

22.

Лечение
При появлении признаков интоксикации проводится инфузионная терапия. Если произошло токсическое поражение печени, назначаются специфические антидоты. Чтобы нормализовать работу печени, назначаются гепатопротекторы. Они стимулируют регенерацию клеток печени, стабилизируют их мембраны. Улучшить обменные процессы в желчном пузыре способна урсодезоксихолевая кислота.
Чтобы минимизировать риск склерозирования тканей, пациентам с паренхиматозной желтухой назначают препараты группы периферических вазодилататоров. Они способствуют расширению сосудов, за счет чего улучшается кровоснабжение печени.
Если уровень прямого билирубина в крови экстремально высок, проводится фототерапия. С ее помощью удается расщепить его на более простые соединения. Они легко растворяются в воде и выводятся почками. Также на время лечения пациенту необходимо соблюдать специальную диету, которая предполагает сокращение животных жиров.
В редких случаях паренхиматозная желтуха протекает тяжело. При развитии серьезных нарушений показаны плазмаферез, гемосорбция, При массивной деструкции гепатоцитов печени необходима пересадка этого органа от донора.