Основы сосудистой хирургии. Сосудистый шов

1. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации
Кафедра оперативной и клинической хирургии
с топографической анатомией имени С.А. Симбирцева
Основы сосудистой хирургии.
Сосудистый шов.
Подготовила: ассистент кафедры, к.м.н.
Гайнуллина Регина Фоатовна

2. План занятия

История сосудистой хирургии
Техника наложения сосудистого шва
Проекционные линии артерий
Операции на сосудах

3.

История сосудистой хирургии
В развитии хирургии сосудов можно выделить два
основных этапа:
1 - этап лигатурных и паллиативных операций;
2 - этап реконструктивных операций,
восстанавливающих проходимость и
целостность сосудов.
Первое успешное восстановление сосуда было
осуществлено в Англии при боковом
повреждении плечевой артерии (Hallowel, 1758 г.)

4.

Мировой приоритет наложения
прямого сосудистого анастомоза
принадлежит отечественному
хирургу и физиологу Н. В. Экку,
который впервые в мире в 1877 г.
осуществил сшивание воротной
и нижней полой вены в
эксперименте (анастомоз «бок в
бок» (фистула Экка)

5.

В.Г. Цеге-Мантейфель
(1895) впервые в
клинической практике
успешно наложил
артериальный шов при
операции
артериовенозной
аневризмы бедренной
артерии, а в 1899 г. ему
удалось успешно
наложить шов на полую
вену.

6.

Французский хирург A.
Каррель считается
основателем хирургии сосудов
и пионером
экспериментальной
сосудистой хирургии.
В 1902 г. разработал
чрезвычайно удобный и
надежный способ соединения
кровеносных сосудов сосудистый шов.
За разработку сосудистого шва
в 1912 г. он был удостоен
Нобелевской премии.

7. Сосудистый шов является основой сосудистой хирургии

Н.Н. Бурденко: «Если оценить все наши
хирургические операции с физиологической точки
зрения, то операции сосудистого шва
принадлежит, по праву, одно из первых мест»
Сосудистый шов является основой
сосудистой хирургии

8. Виды швов

По способу наложения:
- Ручной шов:
Обвивной ( шов А.Карреля, А.И.Морозовой, А.А.Полянцева)
Выворачивающий (Е.И.Сапожников, Ф.Бриан и М.Жабулей)
Инвагинационный (И.Мерфи, Ю.Н.Кривчикова, А.М.Демецкого)
- Канюльный:
Укрепление концов сосуда на лигатуре
Безлигатурный метод
- Механический шов (аппарат Гудова-Андросова, Накаяма
и др.)
- Клеевой.

9. Виды швов

По отношению к окружности сосуда:
- Боковой (до 1/3)
1. непрерывный (обвивной)
2. узловой
- Циркулярный (свыше 2/3)
1. непрерывный (обвивной)
2. узловой;
3. поперечный
4. продольный

10. Шов Бриана и Жабулея

В 1896 г. Ф. Бриан и М.
Жабулей , используя Побразный (петлеобразный)
ход нитей, осуществили
наложение кругового шва
на артерии в эксперименте .
Это так называемый Побразный, прерывистый
(узловой) выворачивающий
шов. Подобный шов не
будет препятствовать росту
зоны анастомоза в случае
использования его в
молодом организме.

11. Шов Мерфи

Дж. Мерфи (в 1897 г.
предложил круговой
инвагинационный метод
сосудистого шва. Вначале эта
модификация привлекла к
себе внимание, так как
задача герметичности шва
решалась достаточно просто,
но основной принцип
сосудистого анастомоза соприкосновение интимы с
интимой — простой
инвагинацией одного
отрезка в другой был
нарушен.

12.

Шов А. Карреля - краевой
обвивной, непрерывный,
между тремя узловыми
держалками, которые
накладываются через все
слои на равном расстоянии
друг от друга. Частота
стежков зависит от
толщины стенки сосуда и
варьирует от 0,5 до 1 мм.
Эта методика получила
широкое распространение и
используется наиболее
часто, являясь основой для
разработки многочисленных
модификаций соединений
сосудов.

13.

Модификация шва
Карреля.
Шов А.И. Морозовой
является также
обвивным,
непрерывным, но
предусматривает
использование только
двух держалок. Роль
третьей держалки
выполняет сама нить
непрерывного шва.

14.

Шов Дорранса (V.
Dorrance, 1906 г.)
является краевым,
непрерывным,
двухэтапным (рис.
а, б).

15.

Шов Е.И. Сапожникова
(1946 г.) - непрерывный,
рантовидный, между
двумя узловыми
держалками.
Используется нить с
двумя прямыми
иглами, которые
вкалывают навстречу
друг другу у основания
манжеток.

16.

Шов Литтмана (1954 г.)
- прерывистый
матрацный шов между
тремя П-образными
держалками, которые
накладываются на
равном расстоянии друг
от друга.

17.

Шов Кривчикова (1959 г.) –
автор разработал
оригинальный
инвагинационный шов (рис.
А-Г) с одинарной манжеткой
(выворачивающий,
прикрытый манжеткой,
созданной из самого сосуда).
Эта модификация, по
мнению автора,
обеспечивает хорошую
адаптацию интимы и
минимальное выступление
нитей в просвет сосуда,
создает надежный
герметизм и позволяет
также сформировать
укрепляющую манжетку из
любого отрезка сосуда.

18.

Шов Демецкого (1959 г.)
это шов, при котором
исключается сужение
зоны анастомоза. Автор
срезал концы сшиваемых
сосудов под углом 45°,
при этом длина шва и
проточное отверстие в
зоне анастомоза
увеличиваются в 2 раза.

19. Модели аппарата В.Ф. Гудова (1949-1950 г.г.), принцип наложения механического сосудистого анастомоза «конец в конец»

20. Техника выполнения сосудистого шва

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
СОСУДИСТОГО ШВА

21. Требования к сосудистому шву

Герметичность по линии анастомоза;
Отсутствие сужения просвета по
линии шва;
Интима должна соприкасаться с
интимой (отсутствие интерпозиции
тканей);
Атромбогенность (шовный материал не
должен находиться в просвете сосуда);
Минимальная травматичность;
Проведение нити через все оболочки
сосудистой стенки.

22. Узловой или непрерывный шов?

Непрерывный шов – спираль, способная к
растяжению и позволяющая сосуду расти,
соответственно.
Непрерывный шов улучшает гемостаз и
занимает меньше времени
Непрерывный шов подчиняется принципу
лебедки.

23. Как глубоко и как далеко?

• Более глубокий вкол увеличивает
вектор силы, удерживающий
анастомоз, т.е. вектор, направленный
вдоль оси сосуда.
• Более широкий интервал между
швами с небольшим отступом от края
уменьшает необходимый вектор силы.
• Также большое количество вколов
уменьшает напряжение на каждом
отдельном шве и уменьшает
вероятность сборивания и
прорезания.
Таким образом, руководствуемся
принципом «глубже и ближе», но
помним, что чрезмерно глубокие швы
приводят к нагромождению ткани и
повышают риск стеноза

24.

25.

Выделение сосуда
Цель: обеспечить визуализацию и
доступ, очистить от адвентиции на
расстоянии 0.5 см выше и ниже места
разреза. Хорошая мобильность
структур снижает натяжение швов и
снижает риск кровотечения.

26. Шовный материал

В качестве шовного материала применяются плетеные или
монолитные синтетические нити на атравматической игле, которые
минимально травмируют сосудистую стенку, но обладают высокой
прочностью и биологической инертностью. Обычно для сшивания
аорты и сосудистых протезов применяют нити 2/0-3/0, для
подвздошных артерий - 4/0, для бедренной и подколенной артерий
и крупных вен - 5/0, для висцеральных артерий, сосудов голени и
предплечья - 5/О-7/0, коронарных артерий - 6/0-7/0, в
микрохирургии -8/0-11/0.

27. Хирургические иглы

В сосудистой хирургии
применяют круглые
нережущие иглы.
В зависимости от состояния
стенки применяют иглы с
различными кончиками.
А- круглый кончик, если
стенка артерии мало
изменена
Б – режущий кончик, при
кальцинозе стенки

28.

29.

Сначала накладывается
проксимальный, и только затем
– дистальный зажим.
Полное пережатие
пережатие
а- правильно
б-неправильно
Боковое

30. Анастомоз по типу «конец в конец»

Освобождаем сосуд от
адвентиции;
Производим
поперечный надрез
остроконечным
скальпелем;
С помощью
сосудистых ножниц
пересекаем сосуд
перпендикулярно его
длиннику;

31.

Первоначально проводим
нить через стенку сосуда или
протеза снаружи внутрь,
затем – изнутри кнаружи;
Далее вколы иглой
выполняем без
промежуточного перехвата
иглы;
Ассистент одной рукой
натягивает нить по ходу
выкола иглы во избежание
прорезывания стенки сосуда,
другой – манипулирует
сосудом/протезом создавая
удобные условия для работы
оператора;

32.

При формировании
анастомоза на расстоянии
вкол иглы делаем по
принципу «снаружи внутрьперехват иглы – изнутри
кнаружи»
После наложения 5-6 швов
тракцией за концы нитей
«сближаем» края сосудов.
Далее продолжаем шить без
перехвата иглы.
На один из концов нити
накладываем зажим типа
«бульдог».

33.

Дойдя до заднебоковых стенок
сосудов, выкалываем иглу
наружу, после чего шьем
анастомоз на наружной
поверхности сосудов, сначала
одной иглой, затем второй до
середины передней стенки
анастомоза.
Дошив весь анастомоз
полностью, нити связываем.
Количество узлов равно
количеству нулей нити плюс
один.

34.

Якорная техника
• Сосуды, которые легко
сопоставляются
• Сосуды большого диаметра
• Начинают шить с
задненижней стенки сосуда,
сначала прошивают нижнюю
стенку, затем переходят на
переднюю.
Парашютная техника
Сосуды находящиеся на большом
расстоянии .
Часто используется при АКШ
Накладывают 5-6 швов на
заднюю стенку не затягивая их
Тракцией за оба конца нити
сопоставляют сосуды
Продолжают шить описанным
раннее способом

35. Ушивание дефекта сосудистой стенки

Допустимо только для сосудов диаметром более 8 мм,
при меньшем диаметре неизбежное стенозирование
будет значительно влиять на гемодинамику;
Длина дефекта должна быть не более 1/3 длины
окружности сосуда – иначе стеноз также становится
неизбежным!

36. Закрытие дефекта сосудистой стенки заплатой

Применяется для закрытия значительных по
протяжённости линейных дефектов, преимущественно –
сосудов малого калибра, либо при значительном боковом
повреждении сосудистой стенки.
Геометрическая форма заплаты определяется
конфигурацией дефекта. При линейном дефекте –
листовидная.

37. Заплата используется также для расширения суженного участка сосуда, швы на заплате должны быть шире ,чем на сосуде.

38.

39. Анастомоз по типу «конец в бок»

Остроконечным
скальпелем, направив
его острием вверх, под
углом 45 градусов
прокалываем стенку
артерии, затем с
помощью ножниц
расширяем
артериотомическое
отверстие.

40.

Конец анастомозируемого
протеза или вены обрезаем,
формируя срез типа «кобра».
Сначала прокалываем
протез(вену) снаружи
внутрь у тупого угла среза,
затем артерию – изнутри
кнаружи и накладываем на
эту часть нити зажим типа
«бульдог»

41.

Свободной частью нити
начинаем шить одну из
стенок анастомоза.
Пройдя примерно 2/3
линии анастомоза,
начинаем шить другой
иглой оставшуюся часть
анастомоза («бульдог»
перевешиваем на ту нить,
которой сформировали
2/3 анастомоза). Дошив
весь анастомоз
полностью, нити
связываем.

42.

43. Профилактика воздушной эмболии

Первым всегда снимается дистальный
зажим, кровь ретроградно заполняет сосуд
и вытесняет воздух через отверстие в
анастомозе.
Завязывать нити желательно после
открытия дистального зажима.
Только после этого можно снять
проксимальный зажим и восстановить
кровоток.

44.

Проекционные
линии артерий

45. Проекционная линия плечевой артерии

ПРОЕКЦИОННАЯ ЛИНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины
подмышечной впадины к середине локтевой складки.

46. Проекционная линия локтевой артерии

Локтевая артерия (a. ulnaris) в
верхней трети предплечья
проходит от середины локтевой
ямки до точки, расположенной
на границе верхней и средней
трети проекционной линии
локтевого нерва, а в средней и
нижней третях –соответствует
проекции локтевого (б)

47. Проекционная линия лучевой артерии

Лучевая артерия (a.radialis)
проецируется по линии,
проведенной от середины
локтевой ямки к внутреннему
краю шиловидного отростка
лучевой кости. Эта линия
соответствует положению
лучевой борозды, которая
служит ориентиром при
обнажении лучевой артерии (в)

48. Проекционная линия латеральной подкожной вены руки

Латеральная подкожная вена руки (v.
cephaliса) — поверхностная вена,
которая начинается в области
большого пальца на тыле кисти,
являясь как бы продолжением
первой дорсальной пястной вены.
Идет по лучевой стороне
предплечья, затем по латеральной
борозде двуглавой мышцы плеча и
далее между дельтовидной и
большой грудной мышцами, где
прободает фасцию и впадает в
подмышечную вену.

49.

Проекционная линия медиальной
подкожной вены руки
V. basilica, медиальная подкожная
вена руки, начинается на локтевой
стороне тыла кисти, направляется
в медиальном отделе передней
поверхности предплечья вдоль m.
flexor carpi ulnaris к локтевому
сгибу, анастомозируя здесь с v.
cephalica через посредство v.
intermedia cubiti; далее ложится в
sulcus bicipitalis medialis,
прободает на половине
протяжения плеча фасцию и
вливается в v. brachialis

50.

Проекционная линия срединной
(промежуточной) вены локтя
V. intermedia cubiti,
промежуточная вена локтя,
представляет собой косо
расположенный анастомоз,
соединяющий в области локтя
между собою v. basilica и v.
cephalica. В нее обычно впадает v.
intermedia antebrachii, несущая
кровь с ладонной стороны кисти и
предплечья. V. intermedia cubiti
имеет большое практическое
значение, так как служит местом
для внутривенных вливаний
лекарственных веществ,
переливания крови и взятия ее
для лабораторных исследований.

51.

Проекционные линии артерий пальцев
От глубокой ладонной дуги отходят артериальные ветви, идущие
проксимально и участвующие в образовании ладонной артериальной сети
запястья. Три ладонные пястные артерии (aa. metacarpeae
palmares) располагаются во втором, третьем и четвертом межпястных
промежутках на ладонной поверхности межкостных мышц. На уровне головок
пястных костей каждая ладонная пястная артерия впадает в соответствующую
общую ладонную пальцевую артерию.
5 - общие ладонные
пальцевые артерии; 6 собственные ладонные
пальцевые артерии; 7 ладонные пястные
артерии

52.

Проекционная линия поверхностей ладонной дуги
Вершина поверхностной
ладонной дуги (arcus
palmaris superficialis)
проецируется на
середине линии,
проведенной от
гороховидной кости к
медиальному концу
ладонно-пальцевой
складки указательного
пальца, или в среднем
ладонном углублении на
уровне середины
пястных костей
А- поверхностная
ладонная дуга
А- поверхностная
ладонная дуга

53. Глубокая ладонная дуга

Проецируется на 1,5 см проксимальнее
проекции поверхностной ладонной дуги
(б)

54. Подмышечная артерия (a. axillaris)

Подмышечная артерия (a. axillaris)
▪ Линия Лисфранка проводится на границе между
передней и средней третью
ширины подмышечной
впадины;
Проекционная линия
проводится по мед.
(переднему) краю
клювовидно-плечевой
мышцы;
Линия Н.И. Пирогова –
соответствует переднему
краю роста волос
подмышечной впадины.

55. Подключичная артерия (a. subclavia)

Подключичная артерия (a. subclavia)
проекция
соответствует
линии,
проведенной
параллельно и
ниже середины
ключицы на 1,5-2
см.

56. Подключичная вена (v. аxillaris)

начинается от нижней
границы 1 ребра,
огибает его сверху,
отклоняется кнутри,
вниз и немного вперёд
у места прикрепления к
1 ребру передней
лестничной мышцы и
входит в грудную
полость.

57. Проекционная линия бедренной артерии (a.femoralis)

1 точка: граница
средней и медиальной
трети паховой связки
2 точка: задний край
медиального мыщелка
бедренной кости
Конечность чуть согнуть
в коленном и
тазобедренном
суставах, ротировать
кнаружи.

58. Проекционная линия подколенной артерии (a.poplitea)

Проекционная линия
подколенной артерии
Проекционная линия –
(a.poplitea)
вертикальная линия,
проведенная через середину
ширины подколенной ямки
или линия, соединяющая
верхний и нижний угол
подколенной ямки
На рисунке под буквой аартерия, под буквой ббольшеберцовый нерв (они
идут вместе)

59. Проекционная линия задней большеберцовой артерии (a.tibialis)

1 точка: середина
ширины
подколенной ямки
2 точка: середина
между медиальной
лодыжкой и
ахилловым
сухожилием

60. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Варикозное расширение вен – состояние необратимого их расширения и
удлинения, которое наступает в результате грубых патологических
изменений со стороны венозных стенок и клапанного аппарата.
Основная причина – застой крови и повышение давления в венах.

61. ОПЕРАЦИЯ ТРОЯНОВА-ТРЕНДЕЛЕНБУРГА

Суть операции заключается в перевязке и пересечении между
двумя лигатурами большой подкожной вены ноги в области
впадения её в бедренную вену.
Операция рассчитана на ликвидацию обратного поступления
крови из бедренной вены в большую подкожную вену ноги.

62. ОПЕРАЦИЯ МАДЕЛУНГА

Суть операции заключается в удалении варикозно
расширенной большой подкожной вены ноги из продольного
разреза на медиальной поверхности бедра и голени.
Недостаток: развитие грубых рубцов.

63. ОПЕРАЦИЯ БЭБКОКА

Суть операции заключается в удаление большой
подкожной вены ноги путём нанесения двух небольших
разрезов на медиальной поверхности бедра.

64. ОПЕРАЦИЯ БЭБКОКА

1. Проксимальный разрез проводят на 3-5 см ниже паховой связки в месте впадения
большой подкожной вены ноги в бедренную вену, а дистальный – несколько
выше коленного сустава.
2. На дистальный отрезок вены накладывают две лигатуры и между ними сосуд
пересекают.
3. У места впадения в бедренную вену, большую подкожную вену ноги
перевязывают и отсекают ниже лигатуры.
4. В проксимальный отрезок большой подкожной вены вводят зонд с оливой,
который продвигают в дистальном направлении. Над оливой на стенку вены
накладывают лигатуру.
5. После этого зонд вытягивают вместе с веной в проксимальном направлении,
которая выворачивается, как перчатка наизнанку.
Недостаток: образование гематом по ходу раневого канала

65. ОПЕРАЦИЯ ЛИНТОНА

Суть операции – под фасцией голени перевязывают и пересекают
коммуникантные вены с целью уменьшения надфасциальной венозной
гипертензии.
1.
2.
3.
Обнажают большую подкожную вену ноги
продольным разрезом, огибающим сзади и снизу
медиальную лодыжку.
Рассекают фасцию голени и под ней перевязывают и
пересекают коммуникантные вены.
Удаляют
варикозно
расширенную
большую
подкожную вену ноги.
© Dr. Eduard A. Petrosyan. Kuban State Medical University

66. Смотрим до конца 

Смотрим до конца