Лечение сахарного диабета 1 типа. Инсулинотерапия

1.

Лечение сахарного диабета 1
типа. Инсулинотерапия.
Кафедра эндокринологии
Уфа 2022

2.

Принципы терапии СД1
Инсулинотерапия
Обучение и самоконтроль
Питание
Физическая активность

3.

Первооткрыватели инсулина
Фредерик Бантинг и Чарльз Бест

4.

Инсулин

5.

Физиологическая секреция инсулина

6.

Классификация препаратов
инсулина по источнику получения
(видовой принадлежности):
• Животные (свиной и бычий)
• Человеческие
• Аналоги инсулина человека

7.

Классификация инсулинов по
длительности действия
• Ультракороткого действия
• Короткого действия
• Средней продолжительности
действия
• Длительного действия
• Смешанные инсулины

8.

Профиль действия инсулинов
Вид инсулина
Начало
действия
Пик действия
Длительность
действия
Ультракороткого
действия
Через 5-15
мин
Через 1-2 ч
4-5 ч
Короткого действия
Через 20-30
мин
Через 2-4 ч
5-6 ч
Средней
продолжительности
действия
Через 2 ч
Через 6-10 ч
12-16 ч
Длительного
действия
Через 1-2 ч
Не выражен
До 24 ч

9.

Инсулины короткого действия
Биосулин Р
Генсулин Р
Хумулин Регуляр
Актрапид
Инсуман Рапид
Ринсулин Р
МНН – инсулин растворимый человеческий
генно-инженерный

10.

Инсулины средней
продолжительности действия
Биосулин Н
Генсулин Н
Хумулин НПХ
Протафан
Инсуман Базал
Ринсулин НПХ
МНН- Изофан-инсулин человеческий
генно-инженерный

11.

Инсулины ультракороткого
действия
Лизпро (Хумалог)
Аспарт (Новорапид)
Глулизин (Апидра)

12.

Инсулины длительного действия
Гларгин (Лантус)
Детемир (Левемир)
Деглюдек (Тресиба)

13.

Смешанные инсулины
Хумулин М1
Хумулин М2
Хумулин М3
Новомикс 30/70
Хумалог Микс 25
Хумалог Микс 50
Райзодег (деглюдек+аспарт)

14.

Режимы инсулинотерапии
Традиционный: с фиксированными диетой,
дозой и временем введения инсулина.
Применяется при СД2.
Интенсифицированный: с либерализованной
диетой, учетом количества потребляемых УВ,
многократными инъекциями инсулина,
обучением и самоконтролем. Применяется при
СД1 и СД2.

15.

Интенсифицированный режим

16.

Интенсифицированный режим

17.

Интенсифицированный режим
• Завтрак 1ХЕ=2 МЕ ИКД
• Обед 1ХЕ=1,5 МЕ ИКД
• Ужин 1ХЕ=1 МЕ ИКД
• 1ХЕ=10-12 г УВ

18.

19.

Содержание ХЕ в блюдах
«Макдоналдс»

20.

Расчет интенсифицированной
инсулинотерапии эмпирическим
методом
Суточная доза инсулина=
потребность в инсулине х масса тела
Базальный инсулин=50% от суточной дозы
инсулина
Болюсный инсулин=50% от суточной дозы
инсулина

21.

Примерная суточная потребность в
инсулине при СД1
Дебют СД1 – 0,5-0,6 МЕ/кг
«Медовый месяц» 0,4 МЕ/кг
Длительный диабет – 0,7-0,8 МЕ/кг
Декомпенсация (кетоацидоз) – 1,0-1,5 МЕ/кг
Препубертат – 0,6-1,0 МЕ/кг
Пубертат 1,0-2,0 МЕ/кг

22.

Пример расчета доз инсулина по
интенсифицированной схеме
эмпирическим методом
Пациент С., 25 лет, болен СД1 2 года,
масса тела 72 кг.
0,5 МЕ/кг х 72 кг=36 МЕ суточная доза инсулина
36:2=18 МЕ доза базального инсулина
(например, Лантус 18 МЕ в 22.00 ч п/к)
36:2=18 МЕ доза болюсного инсулина
(например, Инсуман Рапид п/к за 30 мин до
завтрака 8 МЕ, за 30 мин до обеда 6 МЕ, за 30
мин до ужина 4 МЕ, итого 18 МЕ)

23.

Традиционная схема ИТ

24.

Расчет дозировки инсулина по
традиционной схеме
Один из способов – назначить готовую смесь
инсулина в суточной дозировке 0,3 МЕ/кг и
распределить на 2 инъекции (2/3 дозы перед
завтраком и 1/3 перед ужином)
Например, пациент с СД2 массой 100 кг:
100 кг х 0,3 МЕ/кг=30 МЕ инсулина в сутки –
20 МЕ инсулина Хумулин Р (или Новомикс)
перед завтраком и 10 МЕ перед ужином

25.

Диабетические комы
Кафедра эндокринологии
Уфа 2022

26.

Диабетический кетоацидоз (ДКА)
и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация ОВ,
характеризующаяся
абсолютной
или
относительной инсулиновой недостаточностью и
проявляющаяся резким повышением уровня
глюкозы 13 ммоль/л (взрослые) и 11 ммоль/л
(дети) и кетоновых тел в крови ( 5 ммоль/л),
кетонурией ≥ ++ и развитием метаболического
ацидоза рН 7,3, с различной степенью
нарушения сознания или без нее, требующая
экстренной госпитализации больного

27.

Число случаев ДКА на 1 больного в
год
• Развитые страны:
0,000085-0,0046 при СД в целом
0,01-0,05 при СД 1
• РФ:
СД1 0,2
СД2 – 0,07

28.

Средняя летальность
при ДКА
• Европа, США 2-5%
• РФ 7-19%

29.

Этиология ДКА
• Абсолютная (СД1)
недостаточность инсулина
• Выраженная относительная
(СД2) недостаточность
инсулина

30.

Предрасполагающие факторы
Сопутствующие заболевания (острые воспалительные,
инфекционные)
Операции
Травмы
Антагонисты инсулина (ГКС, диуретики, половые
гормоны)
Препараты, вызывающие ИР (атипичные нейролептики)
Беременность
Истощение секреции инсулина при длительном СД2
Панкреатэктомия
Неправильное поведение больных
Врачебные ошибки

31.

Патогенез ДКА

32.

Стадии ДКА
Умеренный кетоацидоз
Общая слабость, повышенная утомляемость
Жажда и учащенное мочеиспускание
Сухость кожи и слизистых оболочек
Потеря веса
Запах ацетона
Снижение аппетита, тошнота
Апатия, вялость, сонливость
Шум в ушах
Боли в животе

33.

Прекома
• Безучастность к окружающему, на вопросы
отвечает с опозданием, односложно, невнятным
голосом (оглушенность),
• Отсутствие аппетита, тошнота+рвота, боль в
животе нарастает,
• Ухудшение зрения,
• Одышка, впалая грудь, запавшие межреберные
промежутки,
• Снижение рефлексов и тонуса мышц,
• Кожа сухая, шершавая, холодная, складка не
расправляется, губы сухие, запекшиеся, с корками,
язык сухой, с отпечатками зубов, покрыт
коричнево-серым налетом, черты лица заострены,
глазные яблоки запавшие, веки полузакрыты

34.

Кома
Потеря сознания,
Глубокое, шумное и резкое дыхание
(Куссмауля),
Гипотония, тахикардия,
Пульс малого наполнения и напряжения,
Задержка мочи,
Отсутствие рефлексов,
Гипотермия

35.

Диагностика ДКА
• Догоспитальный этап (приемный покой): экспрессанализ гликемии + кетонурия тест-полосками
• ОРИТ: экспресс-анализ гликемии 1 раз в час, при
снижении гликемиии до 13-14 ммоль/л 1 раз в три
часа
• Ацетон мочи 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1
раз в сутки
• ОАК+ОАМ исходно, далее1 раз в 2-3 дня
• Калий, натрий крови 2 раза в день
• Мочевина, креатинин, хлориды исходно, затем 1 раз в
3 дня
• Ht, газоанализ, рН 1-2 раза в сутки до нормализации
КЩС

36.

Лечение ДКА
• Инсулинотерапия
• Регидратация
• Коррекция электролитных
нарушений
• Устранение ацидоза
• Лечение соп. патологии

37.

Инсулинотерапия – режим малых доз
0,15 ЕД/кг в/в болюсно
0,1 ЕД/кг/час в/в через инфузомат
или болюсно в «резинку» инфузионной
системы

38.

Догоспитальный этап/ПО
Экспресс-анализ гликемии и
кетонурии +
0,9% р-р хлорида натрия
1 л/час в/в/к

39.

Регидратация – объем инфузионной
терапии
1-ый час 1000 мл
2-ой, 3-й часы по 500 мл
Последующие часы по 250-500 мл
Или
Первые 4 ч – 2 л
Следующие 8 ч – 2 л
Последующие каждые 8 ч – по 1 л
Важно! В первые 12 ч вводить не более 10%
массы тела пациента

40.

Регидратация – объем инфузионной терапии
• Гипотонич. р-р 4-10 мл/кг/час
• Физ. р-р 10-15 мл/кг/час
• 5-10% р-р глюкозы 150 мл/час (1 МЕ инс.
на 4-5 грамм глюкозы)
Пример: масса пациента 60 кг
Объем инфузионной терапии (гипот. р-р)=
60х10=600 мл/час=10 мл/мин=200
капель/мин=3-4 кап/сек (1 мл=20 кап)
Физ.р-р=60х15=900 мл/час

41.

Регидратация
Важно! Подсчитать скорректированный натрий:
Na коррект.=Na измер.+1,6(глюкоза-5,5)/5,5
145 ммоль/л
145-165 ммоль/л
0,9% р-р NaCl
0,45% р-р NaCl
165 ммоль/л
2% р-р глюкозы

42.

Коррекция электролитных нарушений
Калий,
мэкв/л
Скорость введения KCl, г/ч
рН 7,1
рН 7,1
3
3
2,5
Без учета
рН
3
3-3,9
2,5
2,0
2
4-4,9
2,0
1,2
1,5
5-5,9
1,5
0,8
1,0
6
Не вводить

43.

Устранение ацидоза
Важно! Бикарбонаты вводят при рН≤6,9
и/или уровне стандартного
бикарбоната 5 ммоль/л
от 4 г (200 мл 2% р-ра) в/в за 1 ч
до 8 г (400 мл 2% р-ра) в/в за 2 ч

44.

Гиперосмолярное
гипергликемическое состояние
Острая метаболическая
декомпенсация СД,
характеризующаяся отсутствием
кетоза и ацидоза, высокой
гиперглкемией 35 ммоль/л,
высокой осмолярностью плазмы,
резко выраженной дегидратацией.

45.

Факторы риска ГГС
Пожилой возраст
Женский пол
Острые инфекционные заболевания, особенно с высокой
лихорадкой, рвотой, диареей
Впервые выявленный СД
ТЭЛА
Острый панкреатит
Кишечная непроходимость
Мезентериальный тромбоз
Инсульт
Массивные кровотечения
Ожоги
Почечная недостаточность
Эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, гиперкортицизм)
Перитонеальный диализ
Хирургич.вмешательства, травмы, тепловой удар/переохлаждение
Бета-блокаторы, БКК, диуретики, симпатомиметики, стероиды и др.

46.

Клиническая картина
Крайняя степень обезвоживания
Недостаточность кровообращения
Олиго-, анурия
Нет кетоновых тел
Полиморфная неврологическая
симптоматика
• Нарушения сознания
• Нарушения свертываемости

47.

Подсчет осмолярности
2(натрий+калий)+глюкоза

48.

Лечение
• Инсулинотерапия
• Регидратация
• Коррекция электролитных
нарушений
• Лечение соп. патологии

49.

Регидратация при ГГС
• 1-й час – 1-1,5 л
• 2-й и 3-й часы – по 0,5-1,0 л
• Далее по 300-500 мл в час

50.

Молочно-кислый ацидоз
Метаболический ацидоз с уровнем
молочной кислоты в крови более 4
ммоль/л, по некоторым данным,
более 2 ммоль/л

51.

Классификация
• Тип А. Связан с гипоксией. Кардиогенный,
эндотоксический, гиповолемический шок.
ХСН, асфиксия, отравление угарным газом.
• Тип В1. Почечная, печеночная
недостаточность, ЖДА, онкозаболевания,
инфекции, панкреатит
• Тип В2. Отравления медикаментами
(бигуаниды, салицилаты), этанолом,
цианидами
• Тип В3. Наследственные нарушения ОВ
(гликогеноз 1 типа, болезнь Гирке)

52.

Лечение
Выведение лактата, метформина (гемодиализ)
Борьба с шоком
Борьба с гипоксией (ИВЛ)
Подавление образования лактата (ИКД 2-5
ЕД/час в/в/к, глюкоза 5-12,5 г/час в/в/к)
Ликвидация ацидоза (при рН 7,0 бикарбонат
натрия 100 мл 4% в/в/к)
Коррекция электролитных нарушений
Лечение сопутствующих заболеваний

53.

Гипогликемия
• Биохимическое определение
«Уровень глюкозы плазмы 2,8 ммоль/л,
сопровождающийся клинической
симптоматикой, или 2,2 ммоль/л
независимо от симптомов».
Мероприятия по купированию
гипогликемиии у больных СД следует
начинать при гликемии плазмы 3,9 ммоль/л

54.

Этиология
Избыток инсулина или других
сахароснижающих препаратов в
организме по отношению к
поступлению углеводов извне или из
эндогенных источников (продукция
глюкозы печенью), а также при
ускоренной утилизации углеводов
(мышечная работа).

55.

Клиническая картина
• Вегетативные симптомы: сердцебиение,
дрожь, бледность кожи, потливость, тошнота,
сильный голод, беспокойство, агрессивность,
мидриаз.
• Нейрогликопенические симптомы: слабость,
нарушение концентрации, головная боль,
головокружение, парестезии, чувство страха,
дезориентация, речевые, зрительные,
поведенческие нарушения, амнезия,
нарушение координации движений,
спутанность сознания, кома, судороги.

56.

Поздние (хронические )
осложнения сахарного диабета

57.

Хронические осложнения СД
Микроангиопатии
Макроангиопатии
Нейропатии
Нейроостеоартропатия
Синдром диабетической стопы

58.

Поздние осложнения сахарного
диабета
Диабетическая
макроангиопатия
Атеросклероз
коронарных
сосудов
ИБС
Диабетическая
нейропатия
Атеросклероз
периферических
сосудов
Нарушения мозгового
кровообращения
ХОЗАНК
Артериальная
гипертензия
Диабетическая
микроангиопатия
Диабетическая
ретинопатия
Синдром
диабетической
стопы
Диабетическая
нефропатия
Сенсорно-моторная
полинейропатия
Автономная нейропатия
Мононейропатия
IDF Diabetes Atlas. 6th edn, 2013. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas [Accessed Oct 2014];
ADA. Diabetes Care 2014;37 (Suppl. 1): S81–90

59.

Последствия поздних осложнений
сахарного диабета
Диабетическая ретинопатия
Ведущая причина слепоты у взрослых1,2
Диабетическая нефропатия
Ведущая причина терминальной почечной
недостаточности3,4
Диабетическая нейропатия
Сердечно-сосудистые заболевания
Распространенность ИМ в 2-4 раза выше, чем в
популяции5
8/10 больных диабетом умирает от СС
осложнений6
Ведущая причина нетравматической ампутации
нижних конечностей7,8
1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens
1993;11(3):309–317.
4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In
Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care
2003;26(Suppl 1):S78–S79

60.

61.

Половина пациентов с СД 2 типа при
установлении диагноза имеют поздние
осложнения
Гипотеза «тикающих часов»
Для
«Часы начинают тикать»
Микрососудистых
осложнений
Начало гипергликемии
[явный сахарный диабет]
Макрососудистых
осложнений
Перед диагностикой гипергликемии
[предиабет]
WHO. Diabetologia 1985; 28 (Suppl.): 615–40
Haffner SM et al. JAMA 1990; 263: 2893–8

62.

Микроангиопатии
Диабетическая нефропатия
• Специфическое поражение почек при СД,
сопровождающееся формированием
узелкового или диффузного
гломерулосклероза, терминальная стадия
которого характеризуется развитием ХПН

63.

Диабетическая нефропатия

64.

Классификация стадий ДН по
Шестаковой М. В.
1. МАУ – микроальбуминурия (30300 мг/сут)
2. Протеинурия (более 300 мг/сут)
3. ХПН

65.

Стадии ХБП
СКФ
90
Признаки
поражения
почек
1
Без признаков
поражения
почек
Норма
89-60
2
Норма
59-45
3а
3а
44-30
3б
3б
29-15
4
4
15 или диализ
5
5

66.

Расчет СКФ
Формула Кокрофта-Голта
www.mdrd.com

67.

Микроангиопатии
Диабетическая ретинопатия
• Диабетическая ретинопатия –
микрососудистое осложнение СД с
поражением сосудов сетчатки
(микроаневризмы, кровоизлияния), с
экссудативными изменениями сетчатки,
макулопатией, пролиферативным ростом
новообразованных сосудов, что приводит к
частичной или полной потере зрения.

68.

Диабетическая ретинопатия

69.

Патогенез диабетической
ретинопатии
Активация VEGF (VASCULAR
ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR) –
сосудистый эндотелиальный фактор
роста

70.

Стадии ДР
1. Непролиферативная. Микроаневризмы,
мелкие кровоизлияния, отек, экссудаты
2. Препролиферативная. Венозные аномалии
(четкообразность, извитость), ИРМА, больше
экссудатов и кровоизлияний
3. Пролиферативная. Неоваскуляризация,
преретинальные, витреальные
кровоизлияния
4. Терминальная. Отслойка сетчатки.

71.

Диабетическая нейропатия
Комплекс клинических и субклинических
синдромов, каждый из которых
характеризуется диффузным или очаговым
поражением периферических и/или
автономных нервных волокон в результате
СД

72.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• Сенсорная
• Моторная
• Автономная (кардиоваскулярная,
гастроинтестинальная, урогенитальная,
нераспознаваемая гипогликемия)

73.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ
Относительно безболевая,
прогрессирующая, деструктивная
артропатия одного или нескольких
суставов, сопровождающаяся
неврологическим дефицитом

74.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ

75.

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
СТОПЫ
объединяет патологические изменения
периферической нервной
системы, артериального и
микроциркуляторного русла, костносуставного аппарата стопы,
представляющие
непосредственную угрозу или развитие
язвенно-некротических процессов и
гангрены стопы.

76.

Классификация СДС
1. Нейропатическая форма СДС
• трофическая язва стопы
• диабетическая нейроостеоартропатия
(стопа Шарко)
2. Ишемическая форма СДС
3. Нейроишемическая форма СДС

77.

Диабетические макроангиопатии
Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);
Хронические облитерирующие
заболевания периферических
артерий