Дифференциальная диагностика туберкулёза и периферического рака

1.

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего образования
«Новосибирский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра фтизиопульмонологии
лечебного факультета
Дифференциальная диагностика
туберкулёза и периферического
рака.
Выполнила:
студентка 6 курса, 17группы
лечебного факультета
Каримова Шахноза
Абдугафуровна
Новосибирск, 2023

2.

Эпидемиология
Ежегодно 10 млн человек в мире заболевают туберкулезом и больше
2 млн человек – раком легкого.
Рак лёгкого занимает в структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями в России 1-е место.
В 2021 году заболеваемость раком лёгких в Российской Федерации
составила 94,8 человек на 100 тысяч населения. [1]
Уровень заболеваемости туберкулёзом постоянного населения РФ
за 2021 год составил 26,9 человек на 100 тысяч населения. [2]
При выявлении по данным КТ ОГК образования легкого возникает
необходимость проведения точной дифференциальной
диагностики данных нозологий, что является актуальной
проблемой мирового здравоохранения.

3.

По локализации различают
центральные, периферические и
смешанные опухоли легких.
Опухоли с центральным ростом исходят
из крупных (сегментарных, долевых,
главных) бронхов.
Рост по отношению к просвету бронха
может быть эндобронхиальным
(экзофитным, внутрь бронха) и
перибронхиальным (в окружающую
ткань легкого, сжимая бронх снаружи).
Периферические опухоли легких исходят
из стенок мелких бронхов или
окружающих тканей.
Периферические опухоли могут расти
субплеврально (поверхностно) или
внутрилегочно (глубоко).[3]

4.

Клинико-анатомическая классификация
рака легкого (А.И. Савицкий, 1957) [3]
1. Центральный рак:
а) эндобронхиальный узловой;
б) перибронхиальный узловой;
в) перибронхиальный инфильтративный (разветвленный).
2. Периферический рак:
а) узловая форма (круглая опухоль);
б) пневмониеподобный рак;
в) полостная форма периферического рака.
• 3. Атипичные формы, связанные с особенностями роста и метастази-
рования:
а) медиастинальная форма;
б) церебральная форма;
в) милиарный карциноматоз и др.;
г) рак верхушки легкого (рак Панкоста).

5.

Периферический рак
лёгкого

6.

Периферический рак легкого — злокачественная опухоль в
альвеолах или мелких бронхах. Она расположена на удалении от корня
легкого, на его периферии, с чем и связано ее название. Опухоль с
такой локализацией может долго развиваться вообще без симптомов,
потому что она не перекрывает крупные бронхи. В этом ее главная
опасность. Признаки заболевания могут появиться только на третьей
или четвертой стадии периферического рака легкого, когда прогноз
для пациента уже неблагоприятный.

7.

На чем строится диф.диагноз?
Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз.
При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее специфический процесс
лёгких.
Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нормальная,
редко субфебрильная и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфебрильная и
фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например,
сухой надсадный кашель, динамически нарастающие боли в грудной клетке. При
туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание,
«много слизистой мокроты, незначительные боли в грудной клетке, слабость,
потливость и т.д.

8.

Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры
СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе
невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение
лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быть значительно повышена, но при лечении
достаточно быстро снижается.
Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная,
может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение
туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательных реакций. При
туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не
всегда гиперергическая. Дифференциальное значение имеют подкожные
туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% положительные при туберкулёзе.

9.

Анализ мокроты.
Примерно у 1/3 больных раком выявляется длительно сохраняющееся
микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет
атипические клетки, при этом имеет значение многократность
исследований. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить
микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт
попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих
случаях не подтверждает бацилловыделения.
При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокроте, но
только на период выявления процесса. Патогномоничным признаком
специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза
в мокроте.

10.

Рентгенологическая картина
При злокачественном новообразовании процесс, как правило, ограниченный, не выходит за
пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучистые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаговые изменения.
Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать
метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму
опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при
ателектазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить
тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми
бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.
При туберкулёзе - округлые, облаковидные, лобарные инфильтраты, как правило,
последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком
- очаги бронхогенного обсеменения.
При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от
ателектаза метод томографии также оказывает существенную помощь. В отличии от
ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не
специфическом процессе) на фоне затемнения выявляются не культя бронха, а на всём его
протяжении (в зависимости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха
бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.

11.

Трахеобронхоскопия
При раке можно выявить - кровоточащую при дотрагивании бронхоскопом
опухоль, сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраски
слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его
подвижности. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при
туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных
туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать
«на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно.
Решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с
туберкулёзом имеет цитогистологнческое исследование биопсированного
участка слизистой бронха.
С этой целью во время бронхоскопии осуществляется браш-биопсия,
плащевая биопсия, игловая биопсия с последующим цитологическим
исследованием биоптата. Кроме того, проводится эндобронхиальный лаваж,
также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.
Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже
при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в основном,
инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.

12.

Узловая форма
Для всех периферических раков наиболее характерна узловая форма роста опухоли.
Независимо от гистологического строения периферического рака легкого располагаются
опухоли наиболее часто во втором сегменте верхней доли. Если рассматривать форму
опухолевого узла в зависимости от гистологического строения то можно отметить, для
периферического ПКРЛ наиболее характерной является округлая.
Рентгенологические проявления узловой формы периферической аденокарциномы зависят
от размеров опухоли. Если размеры опухолевых узлов не превышают 1,5см. полигональная
форма, до 3,0 см округлая, когда размеры опухоли 5,0 см и больше форма становится
неправильной.

13.

14.

Пневмониеподобная форма
Пневмониеподобная форма роста периферической опухоли выявляется только при
железистых раках: при БАР эта форма роста опухоли достигает 60%, а при АДКЛ
около 5% наблюдений. Чаще отмечается поражение средней и нижней долей легких
или их сочетание, редко можно обнаружить изменения и в верхней доле. Выделение
пневмониеподобной формы поражения легочной ткани обусловлено сходством
рентгенологической картины с воспалительным процессом.Рентгенологически эта
форма роста опухоли проявляется неравномерными участками уплотнения легочной
ткани в виде инфильтратов. Фокусы инфильтративного уплотнения имеют обычно
выраженную интенсивность, с нечеткими неровными контурами, которые могут
располагаться в сегментах различных долей одного легкого; распространяться на всё
легкое, или на оба легкие. Структура выявляемых участков уплотнения в
большинстве случаев неоднородна. Неоднородная структура пораженного участка
легкого (сегмента, доли или легкого) может быть обусловлена четкой видимостью
просветов бронхов на фоне обширного затемнения - симптом “воздушной
бронхограммы”, который является диагностически значимым рентгенологическим
признаком пневмониеподобной формы периферического рака легкого.

15.

Заболевание развивается постепенно, скрыто. Больные жалуются на постепенно
усиливающийся кашель, нарастающую одышку и обращаются к врачу через 2-5 месяцев
от появления первых признаков заболевания. Скудная и медленно нарастающая
клиническая симптоматика сопровождается массивным поражением легочной ткани,
которое при рентгенологическом исследовании выявляется в виде множественных,
различных размеров участков инфильтративного уплотнения.

16.

Рак Панкоста
Клиническая картина и стадийность процесса при верхушечном раке легкого зависит
от преимущественного направления роста опухоли, поэтому принято выделять
синдром Панкоста полный (с характерным клинико-неврологическим синдромом) и
неполный. Различают 4 типа вовлечения нервной системы в опухолевый процесс, в
зависимости от прорастания тканей надплечья и грудной стенки: 1тип - поражение
нижнего шейного симпатического ганглия, что приводит к триаде Горнера,
нарушению потоотделения в верхней конечности, болям каузалгического характера. II
тип - поражение нижнего ствола плечевого сплетения и I-II грудного нерва,
обуславливает боли в плечевом поясе с иррадиацией в руку, слабость мышц,
расстройство чувствительности и нарушение рефлексов в верхней конечности
пораженной стороны. III тип - вовлечение в процесс возвратного нерва, что приводит
к осиплости голоса. IV тип - поражение спинного мозга, возникает при прорастании
опухоли в позвоночный канал. Возможно вовлечение в процесс диафрагмального
нерва, при котором наступает паралич соответствующего купола диафрагмы.

17.

При верхушечном раке на первых этапах развития
заболевание может протекать бессимптомно и
опухоль обнаруживается при профилактической
флюорографии. Иногда больные отмечают острое
начало болезни, которое сопровождается
гектическим подъемом температуры тела и даже
кровохарканьем. При постепенном развитии
болезни ведущим клиническим симптомом
является боли в груди. Больным без проведения
рентгенологического исследования органов
грудной клетки, назначается
физиотерапевтическое лечение по поводу
предполагаемого остеохондроза грудного отдела
позвоночника.

18.

4 основных типа рентгенологических изменений при сочетанном
поражении легких туберкулезом и раком:
1) появление в зоне регрессирующих туберкулезных изменений новой одиночной
изолированной тени диаметром более 10 мм округлой формы с волнистыми контурами и
однородной структурой;
2) возникновение на фоне активных туберкулезных изменений или вне их новой
тени,несмотря на проведение специфической химиотерапии, увеличивается в размерах
при регрессии туберкулезных изменений;
3) появление на фоне посттуберкулезных изменений или активного туберкулезного
процесса в легком признаков гиповентиляции, эмфиземы, пневмонита, ателектаза
сегмента, доли или всего легкого, нарастающих перибронхиальных, интерстициальных
или расположенных по ходу междолевой плевры уплотнений, исходящих из корня
легкого, одностороннего увеличения и уплотнения корня легкого за счет внутригрудных
лимфатических узлов;
4) асимметричное утолщение стенки старой туберкулезной каверны с полипообразными
бугристыми разрастаниями в просвете или вокруг нее при отсутствии перифокального
воспаления и очагов бронхогенной диссеминации.

19.

Список литературы
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 году. Под ред. А.Д.
Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена −
филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. − илл. – 239 с.
2. https://naotub.ru/Files/Stati/epid-sit-2021.pdf
3. Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. — М. : ГЭОТАР. Медиа, 2020. —
920 с. : ил.
4. Дифференциальная диагностика туберкулёза: методические рекомендации для
студентов/ под редакцией проф. И.С.Гельберга.- Гродненский государственный
медицинский университет,2010, 34 с.
5. Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. - 4-е изд. , перераб.
и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015
6. Лучевая диагностика. Опухоли органов грудной клетки/ М. Л. Розадо-деКристенсон, Б.В. Картер и др.; перев. С англ. – М.: Издательство Панфилова, 2018.
– 608 с.: илл.
7. Актуальные вопросы туберкулёза: методические рекомендации для студентов/
под редакцией проф. Кононенко В.Г. - Новосибирский государственный
медицинский университет,2006, 34 с.
8. Сушко А.А., Прокопчик Н.И., Жигулич С.П., Русин И.В. Редкие доброкачественные
опухоли бронхов // Журнал ГрГМУ. 2017. №4.
9. Наумов Алексей Георгиевич, Павлунин Александр Васильевич, Голова Анастасия
Юрьевна, Никольская Надежда Алексеевна, Мансурская Ксения Валерьевна,
Самарина Ольга Евгеньевна КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА
ЛЁГКОГО И ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА // Казанский мед.ж.. 2020. №4.