Эндометриоз

1.

Эндометриоз
Кафедра «Перинатологии» им А.А.Козбагарова
Ассистент кафедры: Егежанова Г М

2.

План:
• Определение эндометриоза, классификация
• Этиопатогенез
• Клиника эндометриоза в зависимости от
локализации
• Диагностика
• Диференциальная диагностика
• Принципы лечение

3.

Определение
• Эндометриоз —
хроническое,
прогрессирующее,
рецидивирующее и
гормонозависимое
заболевание, при котором
за пределами полости
матки происходит
доброкачественное
разрастание ткани, по
морфологическим и
функциональным
свойствам подобной
эндометрию

4.

• Участки эндометриоидной ткани мигрируют в
несвойственные ее места, развиваются там,
превращаются в опухолевидные разрастания и
функционируют почти также, как функционирует
эндометрий.
• Постоянная секреция этих участков приводит к
продукции крови, что превращает близлежащие
ткани в соединительнотканные рубцы, хронический
воспалительный процесс и т.д. Микроскопические и
гистологические данные позволяют констатировать,
что эта неистинная опухоль, это опухолевидное,
гормонозависимое образование.

5.

ЭНДОМЕТРИОЗа
сближает с опухолевым процессом:
ИНФИЛЬТРИРУЮЩИЙ РОСТ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПО КРОВЕНОСНЫМ И
ЛИМФАТИЧЕСКИМ СОСУДАМ
ДИССЕМИНАЦИЯ
ОТСУТСТВИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОЙ КАПСУЛЫ

6.

ЭНДОМЕТРИОЗ
отличие от истинной опухоли:
ОТСУТСТВИЕ КЛЕТОЧНОГО АТИПИЗМА
ОТСУТСТВИЕ ПРОГРЕССИВНОГО
АВТОНОМНОГО РОСТА
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ КЛИНИКОЙ И
МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИЕЙ
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

7.

Клиническая классификация
• По локализации патологического процесса
• 1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника,
мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка,
легких).
• 2. Генитальный эндометриоз:
• А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз),
эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
• Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный
эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз
маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки,
круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины,
пузырно-маточного пространства и позадиматочного
пространства, наружных половых органов, промежности).

8.

Классификации Американского
общества фертильности от 1996г.(RAFS)
• 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов)
• 2стадия (лѐгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия
1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие
спаек
• 3стадия (умеренные формы): (16-40 баллов)
множественные импланты, эндометриоидные кисты
диаметром менее 2см, небольшое количество спаек
• 4стадия (тяжѐлые формы): (более 40 баллов)
эндометриоидные кисты диаметром более 2см,
значительные спайки труб или яичников, обструкция
маточных труб, поражение кишки и/или
мочевыводящих путей

9.

Этиология( Теории происхождения)
Эмбриональная или дизонтогенетическая – из
смещенных в процессе эмбриогенеза участков
зародышевого материала, формирующих половые
органы
Метапластическая – метаплазия эмбриональной
брюшины или целомического эпителия под
влиянием гормональных нарушений, воспаления,
травмы
Транслокационная (имплантационная) – перенос
клеток эндометрия через маточные трубы,
гематогенным и лимфогенным путями
Транслокация эндометрия при хирургических
вмешательствах
Нарушения гормональной регуляции
Нарушения иммунитета
Генетически обусловленная патология
Неблагоприятная экология (диоксины)

10.

Патогенез
• Наиболее широкое распространение получила гипотеза о
патофизиологии эндометриоза: во время менструации клетки
эндометрия переносятся из полости матки с последующей
эктопической имплантацией. Ретроградный ток менструальной ткани
через маточные трубы является обычным и может транспортировать
клетки эндометрия в брюшную полость; лимфатическая и кровеносная
системы также могут транспортировать клетки эндометрия к
отдаленным местам (например, к плевральной полости).
• Существует также гипотеза целомической метаплазии:
Преобразование целомического эпителия в железы, подобные
эндометрию.
• Микроскопически эндометриоидные имплантаты состоят из желез и
стромы, идентичной эндометрию. Эти ткани содержат
рецепторы эстрогена и прогестерона и поэтому растут,
дифференцируются и кровоточат в ответ на гормональные изменения в
течение менструального цикла. Кроме того, эти ткани могут
производить эстроген и простагландины. Имплантаты могут стать
самоподдерживающими или регрессировать, как это может произойти
во время беременности (вероятно, из-за высоких
уровней прогестерона). В конечном итоге, имплантаты вызывают
воспаление и увеличение количества активированных макрофагов и
выработку провоспалительных цитокинов.

11.

Факторы риска
• наследственную предрасположенность (примерно у 40
% женщин с этим фактором риска возникает данная
патология);
• Возраст, старше 30 лет;
• нарушение менструального цикла (болезненные,
длительные, обильные менструации, короткий
менструальный цикл менее 27 дней )
• отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
• частые аборты и диагностические выскабливания
матки;
• продолжительное использование внутриматочных
контрацептивов;
• отсутствие овуляции.

12.

Жалобы пациенток
• Хроническая тазовая боль
• Боли перед менструацией
сопровождающиеся рвотой, тошнотой,
являющиеся поводом для подозрения на
аппендицит
• Боль во время полового акта
• Дисменорея, по типу гиперполименореи
• Нерегулярные и болезненные
менструации (пред- и
постменструальных кровянистых
выделений-коричневые выделения до
менструации и/или после менструации в
течении 2-3 дней)
• Отсутствие беременности при ее
планировании
• Боли при дефекации

13.

Клиника
Болевой синдром. Боли ощущаются в области малого таза, они могут как
усиливаться перед началом менструаций, так и быть постоянными
(хроническая тазовая боль). Часто возникает болезненность во время
полового акта. При IV стадии заболевания боли могут возникать во время
мочеиспускания или дефекации. В случае поражения иных внутренних
органов, в их области также могут возникать болевые ощущения, носящие,
как правило, циклический характер.
Кровотечения. При начальных стадиях эндометриоза чрезмерные
кровотечения развиваются только в период менструаций. Они становятся
длительными, обильными, по их окончании могут продолжаться характерные
коричневые выделения. При поздних стадиях заболеваниях примесь крови
появляется в кале, моче. Экстрагенитальная форма способна вызывать
отхождение кровавой мокроты, возникновение подкожных кровоизлияний.
Данные проявления возникают синхронно с началом месячных.
Довольно редким проявлением экстрагенитального эндометриоза является
кровавая слеза. Наличие этого симптома послужило появлению множества
мифов и легенд в античные времена и средневековье.
Дисменорея. Проявляется болезненными, длительными и обильными
циклическими выделениями. Возможно сочетание с анемией,
развивающейся по окончанию менструаций.

14.

• Бесплодие. В связи с изменениями, возникающими в эндометрии и
яичниках, постоянной анемией из-за кровотечений наступление и
нормальное протекание беременности становится достаточно
проблематичным.
• Спаечная болезнь. Из-за постоянного поступления менструальной
крови в брюшную полость, особенно в области малого таза,
постепенно развиваются спайки. Они уменьшают подвижность
внутренних органов, маточных труб, тела матки, что может еще
больше снижать шанс наступления беременности. В тяжелых случаях
возможно развитие острой или хронической кишечной
непроходимости.
• Экстрагенитальное поражение. Пожалуй, данная группа симптомов
является самой разнообразной. Это связано с полиморфностью
симптомов, присущих для поражения того или иного органа. Могут
развиваться признаки новообразования печени, легких, дыхательная
недостаточность, желтуха, желудочно-кишечные кровотечения,
гематурия (кровь в моче) и т.д.

15.

16.

Диагностика
• Анамнез
• Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
• Кольпоскопия
• УЗИ органов малого таза(на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
• Гистеросальпингография (с использованием
контрастного вещества)
• Гистероскопия
• Лапароскопия
• Анализ крови на СА-125 (маркер эндометриоза)

17.

Физикальное обсследование
• При специальном гинекологическом
осмотре необходима визуальная оценка
состояния наружных половых органов,
влагалища и шейки матки с помощью
зеркал и кольпоскопа. Обнаружение
ретропозиция матки, ограничение ее
подвижности, чувствительность при
движении за шейку матки, напряжение
крестцово-маточных связок, наличие
образований в области яичников,
подтверждает эндометриоз, однако
иногда эти симптомы могут
отсутствовать.
• При кольпоскопии видны кистозные
полости(синюшные) в виде «глазков»
• Ректовагинальное исследование при
подозрении на распространенные формы
эндометриоза
Шейка матки
Эндометриоз толстой кишки

18.

19.

УЗИ, Сонография
• относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не
превышает 7 см;
• расположение сзади или сбоку от матки;
• наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой
мелкодисперсной взвеси;
• двойной контур образования.
• Сонографические признаки аденомиоза:
• увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера
(80%);
• преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
• наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей
более половины толщины стенки матки (96%);
• обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных
включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную
взвесь (11%);

20.

21.

ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ
• Метод рентгенодиагностики состояния фаллопиевых труб и
внутренней полости матки при помощи введения контрастного
вещества
• В результате рентгеновской гистеросальпингографии пациент
получает снимки матки и фаллопиевых труб (рентгенограмму), в
результате УЗИ исследования – заключение врача
• В норме Матка: полость матки отображается в форме
равнобедренного треугольника с вершиной внизу и основанием 4 см
• Маточные трубы : в виде лентообразных теней. На снимке врач
обычно видит три анатомические части каждой трубы:
интерстициальную, истмическую и ампулярную.
• Если проходимость труб не нарушена, за ампульярным отделом
врач видит изображения, отдаленно похожие на дым от сигареты,
это – контрастная жидкость, которая вытекла из ампулы трубы
и растеклась по брюшиной полости
• При Эндометриозе в толще матки видны извилистые ходы

22.

Гистеросальпингография

23.

24.

25.

Лапароскопия
Шоколадная киста яичника

26.

МРТ
Цистоскопия: Эндометриоз мочевого пузыря

27.

АДЕНОМИОЗ(Внутренний)
Аденомиоз матки – это прорастание клеток эндометрия вглубь
промежуточного и мышечного слоя. В месте прорастания образуются
воспаленные узлы. Патология опасна появлением опухолевых
образований на месте очагов воспалений и затрудняет, а иногда и
препятствует вынашиванию беременности.
• Классификация Аденомиоза:
• 1 Стадия: Прорастание слизистой оболочки до миометрия
• 2 Стадия: Поражение до середины толщины миометрия
• 3 Стадия: Поражения эндометрия до серозного покрова
• 4 Стадия: Поражение до париетальной брюшины
• СИМПТОМЫ: Болезненность во время полового акта.
• Нарушения менструального цикла.
• Кровянистые выделения в промежутке между менструациями.
• Боли внизу живота.
• Вздутие живота (характерно для четвертой стадии)

28.

29.

Клиника
• В связи с гормональными нарушениями возникают мажущие
кровянистые выделения до и после менструации.
• Кровотечение во время месячных (обильные меноррагии), в
связи с чем нарастает вторичная анемия.
• Болевой синдром выражен при любых локализациях, носит
циклический характер чем и отличается от кист яичников,
миомы матки. Перед менструацией происходит активная
секреция в очагах эндометриоза и возникают распирающие
боли. Как только начинаются менструации происходит излитие
крови, резорбция из этих очагов и боли стихают. Могут
поражаться тазовые сплетения. Может быть ощущение тяжести
внизу живота, чувство распирания; дизурические явления.
Появляются тенезмы , и связанные с ними нарушения
дефекации. Эти нарушения также носят циклический характер.
• Кровотечение не уменьшается после диагностического
выскабливания полости матки.

30.

Различают три типа аденомиоза:
диффузный –клетки эндометрия, проникающие в миометрий, не образуют
очагов или узлов. Разрастание происходит на различную глубину, в том числе
– с локализацией свищей в области малого таза. Чаще всего патология этого
вида вызывается различными операционными вмешательствами – абортами,
осложненными родами или выкидышами с необходимостью механической
чистки, диагностическими выскабливаниями и т.д.
Аденомиозу в этой форме присуще рецидивирующее течение, возможность
перерастания в хроническую форму, что значительно осложняет лечение.
очаговый -патологический процесс не распространяется на всю поверхность
внутреннего слоя матки. Ткани эндометрия в этом случае прорастают в
мышечный слой матки в виде отдельно расположенных очагов.
узловой –характерно поражение миометрия разрастающимися клетками
железистого эпителия в виде многочисленных узлов. По внешнему виду узлы,
окруженные соединительной тканью большой плотности, которая
образовалась в ходе воспалительного процесса, похожи на миому. Полость
узлов заполнена жидкостью и менструальной кровью, которая продолжает
вырабатываться в соответствии с циклом.

31.

Диагностика аденомиоза
• Двуручное гинекологическое
исследование- размер соответствовать 5-8
нед беременности и форма матки
шаровидно увеличены(после менструации
размер матки уменьшается)
• Обычно проводят УЗИ или МРТ

32.

Эндометриоз яичников
• Эндометриоз яичников – патологическое состояние, при
котором происходит разрастание железистой ткани
внутреннего слоя матки за ее пределами. При этом
участки могут локализоваться как на поверхности, так и в
глубине. Так как ткань эта зависит от гормональных
циклических изменений, происходит ее ежемесячное
отторжение с образованием кровоизлияний и
воспалительных реакций. Со временем формируются
эндометриоидные кисты, которые могут достигать
значительных размеров.
• Обычно железистая ткань в результате различных причин
попадает в брюшную полость через маточные трубы. И
если в норме эти клетки сразу же уничтожаются
собственной иммунной системой, то в результате
нарушения работы макрофагов, происходит имплантация
их в ткань яичников и последующее разрастание.

33.

Клиника
• Болезненные ощущения в области малого
таза, особенно во время менструации.
• Вздутие живота и частые позывы на
мочеиспускание связаны с вовлечением
брюшины в патологический процесс.
• Изменение регулярности
менструального цикла.
• Нарушение работы кишечника (запоры)

34.

35.

Диагностика:
-Пальпация при влагалищном осмотре позволяет более точно определить
наличие кист на яичниках. Пораженные эндометриозом яичники более плотные,
увеличенные в размерах, болезненно реагируют на пальпацию, малоподвижны в
период менструации. Если размеры кист уже превышают 6 см, пальпацией
обнаруживаются спаянные с маткой и брюшиной конгломератные образования.
-Лабораторные исследования крови на количество онкомаркера СА-125,
-УЗИ,
-Томография и МРТ органов малого таза.
- Лапароскопия .

36.

37.

Ретроцервикальный
эндометриоз
• Наружный генитальный эндометриоз, при
котором патологический процесс локализуется
в клетчатке между прямой кишкой и задней
поверхностью шейки матки.
• Симптомами недуга являются: тазовые боли,
диспареуния, контактные кровотечения из
половых путей, а также кровянисто-слизистые
выделения из прямой кишки в период
менструации.
• Диагностика:
• Гин. осмотр, кольпоскопия
• Прицельная биопсия
• УЗИ органов малого таза
• Колонскопия
• МРТ

38.

39.

Эндометриоз шейки матки
• Различают эктоцервикальный и эндоцервикальный
эндометриоз, реже поражают цервикальный канал.
• Симптомы:
• Пред и постменстуральные кровянистые выделения
• Обычно болевой синдром отсутствует
• Диагностика:
• Осмотр на зеркалах, Кольпоскопия и прицельная
биопсия
• При осмотре видны кистозные полости в виде
«глазков»

40.

41.

42.

Эндометриоз влагалища
• При пальпации определяется плотный
резко болезненный инфильтрат без четких
границ. Отмечаются боли внизу живота, в
промежности, в пояснице, кровянистые
выделения до и после менструации.
Биопсия помогает уточнить диагноз.

43.

44.

Лечение
• Оптимальным считается комплексный
подход к лечению данной патологии,
основанный на сочетании
медикаментозных и хирургических
методов. С целью медикаментозного
лечения применяют гормональные
препараты, приводящие к выключению
менструальной функции на время лечения.
При этом очаги эндометриоза
подвергаются регрессу.

45.

Спасибо за
внимание.