Алкогольная болезнь печени

1.

Алкогольная
болезнь печени
Доцент кафедры
внутренних болезней
Э.С. Гаврилова

2. Вопросы к лекции

1. Понятие об алкогольной болезни печени.
2. Патогенез алкогольной болезни печени.
3. Диагностические критерии алкогольного гепатита.
4. Лечение алкогольного гепатита.
5. Определение цирроза печени.
6. Этиология цирроза печени.
7. Патогенез развития цирроза печени.
8. Определение степени тяжести цирроза печени по индексу Child - Puqh.
9. Клиника цирроза печени.
10.Осложнения цирроза печени.
11.Лабораторные критерии цитолитического, холестатического, мезенхимальновоспалительного синдромов и синдрома печеночно-клеточной недостаточности.
12.Лечение печеночной портосистемной энцефалопатии.
13.Лечение асцита при циррозе печени.
14.Лечение спонтанного бактериального перитонита.
15.Гепаторенальный синдром при циррозе печени, его профилактика и лечение.

3.

Определение
Алкогольная болезнь печени – клиникоморфологическое понятие, включающее
несколько вариантов повреждения
паренхимы печени вследствие
злоупотребления алкоголем - от стеатоза
до алкогольного гепатита
(стеатогепатита), приводящего к
развитию последовательных стадий фиброза, цирроза печени и
гепатоцеллюлярной карциномы
K70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [стеатоз]
K70.1 Алкогольный гепатит
K70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени
K70.3 Алкогольный цирроз печени
K70.4 Алкогольная печеночная недостаточность
K70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная.

4.

В России по официальным данным более
10 млн (7%) больных алкоголизмом
В Германии - около 3 млн (7%)
В США свыше 20 млн (9%)
У 15 % из них в течение 10-20 лет
развивается цирроз печени!

5. Смертность, ассоциированная с пагубными последствиями злоупотребления алкоголем с 1990 по 2014 г.

Восточно-Европейский регион (Россия,
Беларусь, Молдова и Украина) 22%
Юго-Восточный регион (Армения,
Азербайджан, Грузия, Казахстан, Киргизстан,
Таджикистан, Узбекистан, Туркменистан,
Турция) 65%
Страны Европейского Союза:
Средиземноморье 27%
Центрально- Европейская часть 25%

6. Официальная статистика РФ

Алкоголь входит в число основных
факторов смерти в российской популяции,
составляя 11,9%
47,7% - фатальные
изменения во
внутренних органах
21,7% - несчастные случаи
35% больных алкоголизмом умирают в
молодом возрасте (20–50 лет)

7.

Смертность от цирроза печени
зависит от уровня потребления
алкоголя в популяции
Страны
Потребление
алкоголя (л)
Норвегия
5
Швеция
6
Англия
8
Бельгия
10
Венгрия
11
Германия
12
Франция
16
Россия
18
По данным ВОЗ,
стандартизованная
смертность при ЦП
в РФ на 2014 г.
составила 203,7 на
100 тыс.
населения, при
алкогольном ЦП —
108,1 составляя
11,9%

8.

По клиническим и морфологическим
критериям выделяют:
стеатоз
гепатит (стеатогепатит)
цирроз

9.

Факторы, предрасполагающие к
развитию АБП
Расовая и этническая принадлежность
Женский пол
Инфицирование вирусами гепатита В и С
Ожирение
Синдром перегрузки железом
Дисбиоз кишечника

10.

Этиология
доза потребляемого алкоголя
вид алкоголя
длительность потребления

11. Доза потребляемого алкоголя

для мужчин: 40-80 г/сут в пересчете на
чистый этанол, что составляет 100-200 мл
водки (крепость 40об%), 400-800 мл
сухого вина (крепость 10 об%), 800-1600 мл
пива (крепость 5 об%)
для женщин: более 20 г этанола в сутки
Количество алкоголя в напитке рассчитывается при
помощи формулы
Widmark: об%×0,8= количество чистого
этанола в граммах на 100 мл напитка

12.

Течение алкогольной болезни
печени
Здоровая печень
90 - 100%
Жировая дистрофия печени
8 - 20%
10 - 35%
Алкогольный
гепатит
40%
Цирроз
Рак печени

13.

Патогенез
Ацетат

14.

Патологические
метаболические эффекты

15.

Мембрана гепатоцита
Норма
Поврежденная мембрана
Повреждающие факторы
Двойной
фосфолипидный
слой
Белки
Дефекты фосфолипидного слоя

16.

Стеатоз печени
Наиболее частая форма АБП, в основе
которой лежит дисбаланс между
потреблением и утилизацией липидов,
при котором гепатоциты накапливают
капли триглицеридов
При соблюдении строгой абстиненции
разрешается в течение 4-6 недель

17.

Клиника
Бессимптомное течение
снижение аппетита
тошнота
чувство тяжести, дискомфорта и
тупые боли в правом подреберье
после приема пищи, особенно
жирной
гепатомегалия (печень гладкая, с
закругленным краем)

18.

Лабораторные исследования
Как правило, не изменены
Повышение среднего объема эритроцита (MCV)
Повышение АСТ/AЛT>1 (индекс Де Ритиса)
Повышение γ-ГТП

19.

Инструментальные
исследования
УЗИ: гепатомегалия, гиперэхогенная
структура печени
КТ и МРТ по индивидуальным
показаниям
Биопсия печени: жировые включения
• макровезикулярный стеатоз
• микровезикулярный стеатоз
(повреждение митохондрий)

20.

Немедикаментозное лечение
Абстиненция
Полноценное питание с
добавлением витаминов
(фолиевой кислоты и тиамина)

21.

Медикаментозное лечение
Эссенциальные фосфолипиды
внутрь 600 мг 3 раза в день во время еды 3 – 6
месяцев или
Адеметионин
внутрь 400 – 800 мг 2 раза в день не позднее 18
часов 3 – 6 месяцев или
УДХК
внутрь 15 мг/кг в день 3 – 6 месяцев

22.

Алкогольный гепатит
Развивается у 10 – 40% злоупотребляющих
алкоголем лиц
Прогрессирующее воспалительнодистрофическое поражение печени,
которое может развиться на любой стадии
АБП, чаще — на фоне стеатоза, иногда —
на фоне уже сформировавшегося ЦП, при
длительном систематическом
употреблении «опасных» доз этанола

23.

Клиника
общая слабость
отсутствие аппетита
тошнота и рвота
нарушение ритма сна и бодрствования
повышение температуры тела
кровоточивость слизистых оболочек,
синяки
кожный зуд
чувство тяжести и боли в правом
подреберье

24.

Физикальные признаки
«facies alcoholica»
желтушность кожи и слизистых
оболочек
множественные яркие телеангиэктазии
гепатомегалия
гинекомастия
контрактура Дюпюитрена
увеличение околоушных слюнных желез
атрофия мышц плечевого пояса
периферическая полиневропатия
расширение вен передней брюшной
стенки, отеки, асцит

25.

Лабораторные исследования
Макроцитарная анемия
Нейтрофильный лейкоцитоз
Тромбоцитопения
Повышение АСТ/AЛT>1
Повышение билирубина за счет обеих
фракций
Повышение γ-ГТП
Снижение сывороточного альбумина
Повышение γ-глобулинов
Повышение С-реактивного белка
Повышение фибриногена, ферритина

26.

Инструментальные исследования
УЗИ: гепатомегалия, диффузные
изменения паренхимы печени
КТ и МРТ: степень развития
коллатерального печеночного кровотока,
патология поджелудочной железы
Биопсия печени: крупнокапельный стеатоз,
баллонная дистрофия гепатоцитов,
алкогольный гиалин в цитоплазме гепатоцитов
(тельца Мэллори), инфильтрация
нейтрофилами, фокальный некроз,
перивенулярный и перисинусоидальный
фиброз

27. Оценка тяжести течения алкогольного гепатита индекс Мэддрея (Maddrey score)

DF = 4.6 × (ПВбольного – ПВконтроля) + СБ
ПВ – протромбиновое время (с)
СБ – уровень сывороточного билирубина
(мг/дл)
При значении DF≥32 вероятность летального
исхода при отсутствии лечения в течение
ближайшего месяца варьирует от 35 до 50%

28.

Немедикаментозное лечение
Абстиненция
Полноценное питание с добавлением
витаминов (фолиевой кислоты и тиамина)
и микроэлементов (цинк, селен)
Калорийность суточного рациона 40
ккал/кг и 1,5 - 2 г белка на кг массы тела,
жиров 70 -140 г и углеводов 280 - 325 г

29. Алкогольный гепатит тяжелого течения (индекс Мэддрея≥32)

Скрининг инфекционных осложнений, гепатитов В и С, желудочно-кишечных
кровотечений
Выполнение абдоминального УЗИ для исключения других причин желтухи
Трансъюгулярная биопсия печени для пациентов – кандидатов в клинические
исследования
ВИЧ
ПРЕДНИЗОЛОН
40 мг/сут перорально
в течение 28 дней
ПЕНТОКСИФИЛЛИНН
400 мг 3 раза в сутки
перорально
Индекс Лилль ≥0.45
Ответ на терапию
через 7 дней
(индекс Лилль)
Нет ответа, высок риск инфекций и смерти,
прекращение терапии преднизолоном, особенно
если индекс Лилль >0.56
Индекс Лилль <0.45
Есть ответ на терапию
Кортикостероиды применяются 28 дней с
последующей отменой в течение 2-х недель

30.

Медикаментозное лечение
(индекс Мэддрея<32)
Адеметионин
в/м или в/в 400 – 800 мг в сутки 2 – 3 недели , далее внутрь
800 – 1600 мг в сутки от 4-х недель
Эссенциальные фосфолипиды
в/в струйно медленно или капельно 500 – 2000 мг в сутки 2 –
3 недели, далее внутрь 1800 – 2700 мг в сутки 3 – 6 месяцев
Фосфоглив (фосфолипиды + глицирризиновая кислота)
Эслидин (фосфолипиды 300 мг + метионин 100 мг)
УДХК
внутрь 15 мг/кг в день 3 – 12 месяцев

31.

Цирроз печени
хроническое прогрессирующее
заболевание с выраженными в
различной степени признаками
функциональной недостаточности
печени и портальной гипертензии,
в основе которого лежит
перестройка ткани печени за счет
фиброзных изменений

32.

Этиология
Хроническое злоупотребление алкоголем
Хронический вирусный гепатит
Хронический аутоиммунный гепатит
Воздействие гепатотропных лекарственных и токсических веществ
Генетически обусловленные нарушения обмена веществ:
недостаточность α-антитрипсина, галактоземия, гликогенозы,
гемохроматоз, болезнь Коновалова — Вильсона
Болезнь Рандю - Ослера (врожденная геморрагическая
телеангиэктазия)
Венозный застой в печени при хронической недостаточности
кровообращения и обструкция венозного оттока из печени (синдром
Бадда - Киари)
Обтурация внутрипеченочных (холестатический гепатит) и
внепеченочных (желчнокаменная болезнь) желчных путей
Саркоидоз

33.

Определение степени тяжести
цирроза печени: индекс Child - Puqh
Баллы
Bi,
мг/дл
(ммоль/л)
Альбумин,
г/дл (г/л)
Протромбиновый
индекс, %
(протромбиновое
время, с )
Печеночная
энцефалопатия,
стадия
Асцит
1
<2 (<34)
>3,5
(>35)
>70 (<4)
Нет
Нет
2
2-3
(34-51)
2,8-3,5
(28-35)
50-70 (4-6)
I - II
Эпизодический
3
>3 (>51)
<2,8
(<28)
<50 (>6)
III - IV
Рефрактерный
Примечание. Классы по Child: А - от 5 до 6; В - от 7 до 9; С - > 9 баллов

34.

Клиника
носовые кровотечения
общая слабость, повышенная утомляемость, снижение
работоспособности
снижение аппетита
вздутие живота
неустойчивость стула
тупая боль в правой половине живота различной
интенсивности
кожный зуд преимущественно в ночное время
желтушность кожных покровов
бессонница ночью и сонливость в дневное время суток
раздражительность, безразличие к окружающему
лихорадка

35.

Физикальные признаки
Дефицит массы тела
«Facies alcoholica»
Транзиторная артериальная гипертония
Тремор
Полиневропатия
Мышечная атрофия
Гипергидроз, гинекомастия
Желтуха
Обложенный язык
Контрактура Дюпюитрена
Венозное полнокровие коньюнктивы
Гепатомегалия
Спленомегалия
Телеангиоэктазии
Пальмарная эритема
Расширение вен передней брюшной
стенки, отеки, асцит

36.

Осложнения
Портальная гипертензия с
кровотечением из варикозно
расширенных вен пищевода и
желудка
Печеночная недостаточность с
коагулопатией и энцефалопатией
Гепаторенальный синдром
Спонтанный бактериальный
перитонит

37.

Лабораторные исследования
(общий анализ крови)
Макроцитарная анемия
Нейтрофильный лейкоцитоз
со сдвигом формулы влево
Тромбоцитопения

38.

Цитолитический синдром
Повышение:
АлАТ
АсАТ
глутаматдегидрогеназы (ГЛДГ)
лактатдегидрогеназы (ЛДГ5)
ферритина
сывороточного железа

39.

Мезенхимальновоспалительный синдром
гипергаммаглобулинемия
повышение тимоловой пробы
ускорение СОЭ
С – реактивный протеин
появление ревматоидного фактора, антител к
субклеточным фракциям гепатоцитов – ДНК,
печеночному липопротеиду, антимитохондриальных
и антиядерных антител, антител к гладкой
мускулатуре
изменение количества и функциональной активности
Т- и В – лимфоцитов и их субпопуляций

40.

Синдром печеночноклеточной недостаточности
гипербилирубинемия за счет
неконъюгированной фракции
снижение альбумина
снижение протромбина
снижение эфиров холестерина
снижение α-липопротеидов

41.

Синдром холестаза
Повышение:
конъюгированной фракции билирубина
щелочной фосфатазы
холестерина
β-липопротеидов
желчных кислот
фосфолипидов
гамма-глутамилтранспептидазы

42.

Инструментальные исследования
УЗИ
КТ и МРТ
ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода и
желудка, портальная гастропатия (эрозивногеморрагический гастрит)
Ректоскопия: аноректальные варикозные узлы
Цветная дуплексная сонография: направление
печеночного кровотока, степень развития
коллатерального кровообращения, наличие
тромбов в сосудах печени
Чрескожная пункционная биопсия печени

43. Асцит

Скопление свободной
жидкости в брюшной
полости, вызванное
различными
причинами

44. Асцит

Не рекомендуется назначение
следующих препаратов:
НПВП
ИАПФ, антагонистов
рецепторов ангиотензина,
альфа-1-адреноблокаторов
аминогликозидов (возможно
по показаниям)

45.

Асцит
Ограничение потребления натрия с пищей до 5 г в
сутки, жидкости до 1500 мл в сутки
Диуретическая терапия
Цель – уменьшение массы тела максимально на 1,5
кг в 3 дня у больных без периферических отеков, на 3
кг в 3 дня (max 700 – 1000 мл в день) у больных с
периферическими отеками
Устранение дефицита альбумина
в/в 10% или 20%-ный альбумин в среднем 200 мл
Стимуляция осмотического диуреза
Маннитол 10 – 20%-ый раствор

46.

Контроль уровней К
и Na, креатинина
1 раз в 1-2 недели
Спироналактон 50-200 мг/сут. + 100 мг
каждые 7 дней (400 мг максимально)
Оценка эффективности: - 2 кг массы тела
в неделю
Добавить фуросемид**
40 мг + 40 мг каждые 7 дней
(160 мг максимально)
Добавить торасемид
5 мг + 5 мг каждые 7 дней
(20 мг максимально)
К >6.0 ммоль/л – отмена спироналактона
<3.0 ммоль/л – отмена фуросемида
При нарушении функции почек, усугублении ПЭ,
снижении Na <120 ммоль/л – прекращение диуретической
терапии
Резистентный асцит или частые рецидивы
Шунтирующие операции
Трансплантация печени

47.

Парацентез
получение информированного согласия пациента
выбор точки для прокола (УЗ-оценка предлежания
петли кишки и толщины стенки живота)
стерильные условия: маска и стерильные перчатки у
врача, обработка места прокола антисептиками
эвакуация не более 10-12 л за одну процедуру
медленная эвакуация жидкости – недопустимо
применение хирургических троакаров (высокий риск
циркуляторных расстройств)
контроль гемодинамики во время и после проведения
процедуры
возмещение объема и онкотического давления крови
раствором альбумином в/в 8 г на 1 л удаленной
асцитической жидкости (при объеме удаленной
жидкости <5 л возможно применение раствора
Декстрана-70), но не более 500 мл альбумина в
течение одной трансфузии – риск отека легких

48.

Спонтанный бактериальный
перитонит
Цефотаксим в/в 2 г каждые 8 ч 5 дней или
Цефтриаксон в/в 1 г каждые 12 ч 5 дней или
Ципрофлоксацин в/в 400 мг каждые 12 ч 5 дней
Цефотаксим 2 г каждые 8 ч 5 дней + в/в 10% или 20%
альбумин 1,5 г/кг в первые 24 ч, далее 1 г/кг на 72 ч
Профилактика рецидива
Норфлоксацин внутрь 400 мг в сутки до регресса асцита
Гастроинтестинальное кровотечение
Эпизод спонтанного бактериального перитонита в анамнезе
Билирубин > 3 мг/дл + ≥9 баллов по шкале Чайлда-Пью
Na сыворотки <130 мэкв/л
Креатинин ≥1,2 мг/дл
Цефтриаксон 1 г/сут. в/в 7 дней

49.

Печеночная энцефалопатия
Ограничение потребления белка до 20 – 30 г в сутки с
постепенным повышением до 1,5 – 2 г/кг массы тела
Орнитин – аспартат 9-18 г/сут. и/или 20 – 30 г в
течение 7-14 дней
Лактулоза 25 мл/12 ч и более до формирования
полуоформленного стула 2-3 раза в сутки,
очистительные клизмы 300 мл сиропа на 700 мл воды
Рифаксимин-альфа 600 мг 2 раза в сутки 7-10 дней
ежемесячно
Инфузионная терапия: глюкозовитаминные
аминокислотные смеси

50.

Трансплантация печени
Показана пациентам с
терминальной стадией цирроза
печени не ранее чем через 6
месяцев полного воздержания от
приема алкоголя

51.

«Во всяком деле
лучше немного,
но хорошего,
чем много, но
плохого»
Л.Н. Толстой