Болезни печени

1. Болезни печени

Доц. ВОЛОШИН В.В.

2. Основные функции печени

Дезинтоксикационная(аммиак)
Защитная (фагоцитоз, синтез IgА)
Производство и выделение желчи;
Метаболизм углеводов, аминокислот, липидов
и липопротеидов, ксенобиотков;
Синтез сывороточных белков
(альбумины,фибриноген);
Выработка факторов коагуляции
крови(протромбин, витамин К) и эритропоэза

3. Лабораторные признаки повреждения печени

Категория теста
Биохимические показатели сыворотки крови
Повреждение
гепатоцитов
Ферменты цитозоля гепатоцитов
Функция
гепатоцитов
Аспартатаминотранфераза (АСТ)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
Лактатдегидрогенеза (ЛДГ)
Протеины, синтезируемые в кровь
Альбумины сыворотки
Протромбиновое время (факторы V,
VII, X, протромбин, фибриноген)
Метаболизм гепатоцитов
Креатинин

4. Лабораторные признаки повреждения печени

Категория теста
Биохимические показатели сыворотки
крови
Выделение желчи
Субстанции секретируемые в желчь
Билирубин сыворотки крови:
общий, коньюгированный и
неконьюгированный
Билирубин в моче
Желчные кислоты в сыворотке крови
Ферменты мембран в сыворотке крови
(повреждение желчных протоков)
Щелочная фосфатаза
γ - глютамилтранспептидаза
5-нуклеотидаза

5. Цель биопсии

Необходимость установления диагноза;
Определение активности процесса и
стадии болезни;
Оценка эффективности терапии;
Распознавание и исключение других
патологических процессов.

6. Виды биопсий

Для прижизненной диагностики
заболеваний печени используются:
хирургическая биопсия (краевая
резекция) и различные варианты
пункционной биопсии (слепая и
прицельная).
Краевая резекция, выполняемая при
лапаротомии, позволяет исследовать
субкапсулярные участки.

7. Пункционная биопсия имеет меньше ограничений и позволяет исследовать разные зоны печени на разной глубине.

Биопсия иглой Менгини
(чрескожная в 8-9
межреберье по правой
среднеподмышечной
линии)

8. Осложнения пункционной биопсии

Составляют (0,3% случаев) на
десятки тысяч исследований:
плеврит, перигепатит, кровотечение,
внутрипеченочная гематома,
гемобилия, артериовенозная фистула,
желчный перитонит и др.

9. Требования к биоптату

Чтобы исследователь
мог дать ответственное
заключение, образец
ткани должен быть
длиной, по крайней
мере 2 см, и содержать
четыре портальных
тракта (Ш.Шерлок, Дж.
Дули, 1999).

10. Строение дольки

11. V групп изменений ткани печени:

I. Дистрофия и внутриклеточные
накопления в гепатоцитах:
Гидропическая (баллонная
дистрофия)
Жировая дистрофия (стеатоз):
пылевидная, мелко- и крупнокапельная
Накопление липофусцина,
гликогена, меди, железа

12. II. Апоптоз и некроз гепатоцтов

Апоптоз – эозинофильные тельца
Каунсильмена
Некроз коагуляционный
Некроз колликвационный
III. Воспаление
IV. Регенерация гепатоцитов
V. Фиброз и цирроз

13. По локализации некрозы:

а) фокальные - небольших групп клеток в разных
отделах дольки;
б) перипортальные (ступенчатые) – гепатоцитов
пограничной пластинки и 1 зоны ацинуса;
в) центролобулярные – вокруг центральных вен;
г) мостовидные – большого количества
гепатоцитовс образованием «перемычек»
соединений между структурными элементами одной или
нескольких долек (порто-центральные, портопортальные, центро-центральные;
д) массивные – большей части паренхимы печени

14. Массивный некроз гепатоцитов

может быть обусловлен: отравлением
грибами, мышъяком, фосфором;
гестозом, тиреотоксикозом,
фульминантным гепатитом;
ацетаминофеном, галотаном,
рифампицином и изониазидом,
антидепрессантами, ингибиторами
моноаминооксидазы.

15. Массивный некроз печени

1 – неделя болезни
(колликвационый
некроз гепатоцитов в
центре долек)
2 – неделя
болезни(жаровая
дистрофия гепатоцитов
по периферии долек)
3 – неделя болезни
(коллапс в центре долек,
по периферии
пролиферация желчных
протоков)

16. Фульминантный гепатит

Печень уменьшена в
размерах за счет
полей некроза.
Капсула складчатая
Обширные зоны
некроза

17. Исходы массивного некроза печени:

острая печночная недостаточность
(гепатаргия);
постнекротический,
крупноузловой цирроз печени.

18. Печеночно – клеточная недостаточность

Развивается при некрозе более 80%
гепатоцитов, ее проявления:
Печеночная желтуха (билирубина в крови 2,0
– 2,5 мг/дл);
Энцефалопатия (накопление к крови аммиака,
меркаптанов, аминомасляной кислоты);
Гепаторенальный синдром (гипоперфузия
почек, острая почечная недостаточность);
Коагулопатия;
Гипоальбуминемия (отеки, асцит);
Эндокринные нарушения (гиперэстрогения,
гинекомастия, гипогонадизм, сосудистые
звездочки).

19. Гепатит – диффузное воспаление ткани печени различной этиологии.

Первичные гепатиты (самостоятельные
нозологические единицы)
Вирусные A, B, C, D, E, G
Алкогольные
Лекарственные
Аутоиммунные
Наследственные: болезнь Вильсона-Коновалова,
недостаточность α1-антитрипсина.
Вторичные гепатиты развиваются при
заболеваниях: желтая лихорадка, коревая краснуха,
герпетические инфекции, лептоспироз, сифилис,
туберкулез и тд

20. Маркеры вирусной природы

Белковая дистрофия гепатоцитов
(гидропическая, балонная)
Очаги колликвационного некроза
Воспалительный инфильтрат из
лимфоцитов и макрофагов (с малой
примесью плазматических клеток и
полиморфноядерных лейкоцитов)

21. Клинико-морфологические формы острых вирусных гепатитов:

циклическая желтушная;
безжелтушная;
субклиническая (инаппарантная);
фульминантная (злокачественная) с
массивным прогрессирующим некрозом;
холестатическая с вовлечением мелких
желчных протоков

22. Фазы циклической желтушной формы вирусных гепатитов:

инкубационный период
(2-26 недель);
преджелтушный
(продромальный)
период
(неспецифические
симптомы);
желтушный период
развернутых
клинических появлений;
период
реконвалесценции.

23. Острый вирусный гепатит А

Расширение синусоид,
холестаз,
дистрофия и некроз
гепатоцитов.
Оранжево-коричневый
пигмент в капиллярах
Балонная дегенерация
гепатоцитов

24. Для вирусного гепатита В характерны:

«Матовостекловидные гепатоциты» –
маркер НBsAg
«Песочные ядра» – маркер НВсAg
Апоптозные тельца Каунсильмена
Гидропическая, баллонная дистрофия
гепатоцитов.

25. Вирусный гепатит В

«Матовостекловидные»
гепатоциты с
эозинофильной
гранулированной
цитоплазмой.
Иммуногистохимичес
кое выявление
HBsAg на мембранах
клеток.

26. Острый вирусный гепатит (вирус В гепатита)

Лимфоцитарный
инфильтрат,
разрушающий структуру
долек
Воспалительный
инфильтрат разрушил
балки и синусоиды,
некроз и регенерация
гепатоцитов
(многоядерные клетки),
гипертрофия и
пролиферация клеток
Купфера.

27. Переход в хронический гепатит:

Гепатит А – нет
Гепатит В –до 10%
Гепатит С – более 50%
Гепатит D – коинфекция – менее 5%.
Суперинфекция -80%
Гепатит Е – нет

28. Хронические гепатиты, длящиеся более 6 месяцев:

вирусные (B, C, D, G); алкогольные;
лекарственные; аутоиммунные;
наследственные - болезнь ВильсонаКоновалова, недостаточность α1антитрипсина.
Для них характерны: дистрофия и некроз,
апоптоз гепатоцитов, лимфомакрофагальная
инфильтрация в паренхиме и портальных
трактах, гиперплазия звездчатых
ретикулоэндотелиоцитов и клеток Ито,
склероз портальных трактов.

29. Хронический гепатит

Крупный инфильтрат из
лимфоцитов из
портального тракта
проникает в дольку
разрушая пограничную
пластинку.
Дегенеративно
измененные гепатоциты
по периферии дольки.
Ступенчатые некрозы

30. Хронический гепатит

Персистирующий
лимфоцитарный
инфильтрат в портальных
трактах.
Фиброз с лимфоцитарной
инфильтрацией на месте
моствидных некрозов.

31. Хронический гепатит В

Инфильтрат из лимфоцитов
в дольке по ходу синусоид.
Гидропическая дитрофия
гептоцитов.
Апоптотическое тельце
Каунсильмена с
эозинофильной
цитоплазмой и
гиперхромным ядром,
маргиналным
располжением хроматина.

32. Все хронические гепатиты – активные.

Степень активности гепатита
(минимальная, слабая, умеренная и
выраженная)
определяется по индексу,
предложенному R.G. Кnodell и соавт. в
1981, который учитывает наличие и
распространенность некрозов,
дистрофических и воспалительных
изменений.

33. Системные проявления хронических вирусных гепатитов, связанные с реакциями ГЗТ:

узелковый периартериит,
гломерулонефрит,
артралгии,
экзантема папулезная,
типа крапивницы.

34. Хронический гепатит С

Жировая дистрофия
гепатоцитов в
сочетаниии с
гидропической
Лимфоидные
фолликулы в
портальных трактах и
интралобулаярно
Пролиферация желчных
протоков и
перидуктальный
склероз

35. Недостаточность альфа 1 антитрипсина

PAS –
положительные
гранулы в
цитоплазме
Мелкоузловой
цирроз

36. Маркеры лекарственной этиологии

Жировая дистрофия гепатоцитов.
Очаги колликвационного некроза вокруг
центральных вен (3-зона).
Преобладание в инфильтрате эозинофильных
лейкоцитов.
Гранулемы не имеющие специфического строения
(липогранулемы).
Холестаз в перипортальных отделах долек
Поражение желчных ходов с развитием
дистрофических изменений их эпителия.
Ложные дольки монолобулярного типа, разделенные
узкими фиброзными септами.

37. Неалкогольный стеатогепатит

Фиброз вокруг
центральной вены
(«куринная лапка»)
Жировая дистрофия
гепатоцитов

38. Цирроз печени – хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым

сморщиванием, структурной перестройкой
органа, образованием узлов – ложных долек.
Дистрофические изменения,некроз, апоптоз
гепатоцитов, воспалительная инфильтрация
паренхимы и стромы ведут к прогрессирующему
фиброзу стромы с перестройкой структуры органа,
нарушениями кровообращения (синусоидальный
блок и реорганизация сосудов с образованием
шунтов в обход долек) и неполноценной
регенерацией печеночных клеток.

39. Прогрессивный фиброз – центральный патогенетический процесс в циррозе

Клетки Ито в пространствах Диссе
трансформируются в миофибробласты и синтезируют
коллаген I и III типов во всех отделах дольки.
Синтез и отложение коллагена стимулируют:
воспалительные цитокины (TNF- α, TNF-β),
интерлейкин 1;
цитокины продуцируемые эндогенными клетками
Купфера, эндотелием, гепатоцитами и
эпителицитами желчных протоков;
разрывы экстрацеллюлярного матрикса;
директивная стимуляция клеток Ито токсинами.

40. Фиброз на месте мостовидного некроза, капилляризация синусоид

Коллаген
образующие
фибробласты,
стимулированные
(EGF), (IGF-1), (FGF),
and (TGF-beta).

41. Классификации циррозов печени

По макроскопической картине:
мелкоузловой ( узлы до 3 мм), крупноузловой
(узлы до нескольких сантиметров),
смешанный.
По микроскопической картине:
монолобулярный (мелкоузловой),
мультлобулярный (крупноузловой),
смешанный.
По морфогенезу: постнекротический,
портальный и смешанный.

42. Классификации циррозов печени

По этиологии:
1) наследственные (при гемохроматозе,
болезни Вильсона-Коновалова,
недостаточности α1-антитрипсина;
2.) приобретенные:токсические
(алкогольный – 60-70%), инфекционные
(вирусные – 10%), билиарные (первичные и
вторичные, всего 5-10%), обменноалиментарные, дисциркуляторные и
криптогенные.

43. Цирроз в исходе хронического гепатита

Поля фиброзной
ткани, разделяющие
дольки
регенерирующей
паренхимы

44. Выраженность дистрофических изменений, некроза, воспалительной инфильтрации в совокупности с клиническими проявлениями и

результатами биохимических исследований
позволяют судить об активности цирроза.
Степень печеночной недостаточности и
портальной гипертензии определяют
стадию цирроза (компенсации и
декомпенсации).

45. Алкогольные поражения печени: Алкогольный стеатоз. Алкогольный гепатит Алкогольный (мелкоузловой) цирроз печени.

Маркеры алкогольной этиологии:
Жировая дистрофия гепатоцитов
Очаги колликвационного некроза
(преимущественно в центральных отделах
долек, 3 - зона).
Тельца Мэллори (алкогольый гиалин)
Воспалительный инфильтрат, содержащий
большое число нейтрофильных лейкоцитов.
Образование мелких ложных долек,
разделенных узкими фиброзными септами.

46. Алкогольный стеатоз печени

Жирная печень
Аккумулированные
капли жира в
цитоплазме
гепатоцитов
Гепатомегалия,
повышение
содержания в крови
билирубина и
щелочной
фосфатазы

47. Алкогольный стеатоз

Пункционная биопсия
Жировая дистрофия
гепатоцитов в центре
долек
Электронограмма
Жировые вакуоли в
цитоплазме клетки

48. Алкогольный гепатит

Центрлобулярно
жировая дистрофия
гепатоцитов.
Инфильтрат из
сегментоядерных
лейкоцитов
Тельца Малори в
цитоплазме
гепатоцитов

49. Алкогольный цирроз печени

Мелкие узелки
регенераты
одинаковой
величины (до 3 мм)
окружены тонкими
фиброзными
септами

50. Большие признаки портальной гипертензии: асцит, образование портокавальных анастомозов, спленмегалия (гиперспленизм).

Осложнения циррозов печени:
печеночная кома, кровоизлияния,
кровотечение из варикозно расширенных
вен пищевода, желудка, прямой кишки,
тромбоз воротной вены, асцит-перитонит,
гепатоцеллюлярная карцинома, кахексия,
пневмонии, остеопороз,

51.

Асцит
Телеангиоэктазии
сосудистые
звездочки

52.

Варикозное
расширение вен
пищевода
Эрозии слизстой
оболочки

53. Доброкачественные опухоли печени (5%)

Кавернозная
гемангиома
Фокальная
нодулярная
гиперплазия с
центральным
звездчатым
фиброзом

54. Печеночноклеточная аденома.

Четко отграниченный
узел под капсулой
печени
Развитие опухоли
связано с приемом:
пероральных
контрацептивов

55. Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза

Гепатоцеллюлярная карцинома (85%)
Выявляется на фоне крупноузлового
цирроза после перенесенных гепатитов В и
С ( в Европе и Северной Америке) и при
поражениях афлотоксинами (Aspergillus
flavus).
У 85% больных повышен уровень α–
фетопротеина в сыворотке крови.
Макроскопические формы: узловая,
массивная, диффузно-инфильтративная.
Микроскопические формы: трабекулярная
(солидная), железистая,
ацинарная, недифференцированная.
Характерна инвазия в вены и тромбоз
воротной вены.
Гематогенные метастазы в 50% случаев.
90% больных погибают в течение 6
месяцев.

56. Гепатоцеллюлярная карцинома на фоне цирроза

Высоко
дифференцированна
я опухоль Тяж
опухолевых клеток

57. Холангиоцеллюлярная карцинома

Холангиоцеллюлярный рак (5-10%)
Болеют люди старше 60 лет, связь с
глистной инвазией (Opistorchis sinesis),
применением торотраста.
Макроскопическая форма: один или
несколько узлов.
Микроскопически: железистые,
сосочковае, тубулярные структуры,
выстланные атипичным цилиндрическим
эпителием, часто слизеобразование.
Метастазирует лимфогенно и
гематогенно.
В фиброзных тяжах беспорядочно
расположены атипичные железы