Травмы груди и живота

1.

ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России
Кафедра хирургических болезней № 2
зав.каф. профессор д.м.н. Тотиков Валерий Зелимханович
ТРАВМЫ ГРУДИ И ЖИВОТА

2.

ТРАВМЫ ГРУДИ

3.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Е.А.ВАГНЕРА:
1.
Изолированные- травма одного органа
(анатомической структуры) в пределах одной
анатомической области;
2.
Множественные- травма нескольких органов или
структур одной анатомической области;
3.
Сочетанные- травма нескольких органов или
структур одной анатомической области;
4.
Комбинированные- повреждения от действия
этиологически различных травмирующих факторов.

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
• Открытые
• Закрытые

5.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ
1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы,
гематомы, разрывы мышц);
2. С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы
ребер, грудины, ключицы, лопатки).
- без повреждения внутренних органов
- с повреждением внутренних органов (легкое,
сердце и сосуды, трахея и бронхи, пищевод)

6.

Особо выделяют торакоабдоминальные ранения,
при которых повреждается диафрагма и раневой
канал проникает в плевральную и (или) брюшную
полости.

7.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ
Открытые повреждения груди:
По сторонности повреждения: односторонние и двухсторонние;
По виду ранящего оружия: колото- резанные и огнестрельные;
По характеру раневого канала: слепые и сквозные;
По характеру раны: проникающие и непроникающие;
Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением и без
повреждения внутренних органов.

8.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ОРГАНОВ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1. Жалобы и выяснение обстоятельства травмы;
2. Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация;
3. Рентгенологические методы диагностики (рентгеноскопия и
рентгенография грудной клетки, томография, рентгеноконтрастные методы
исследования);
4. Ультразвуковая диагностика;
5. ЭКГ;
6. Лабораторная диагностика;
7. Плевральная пункция;
8. ПХО и ревизия раны;
9. Торакоскопия;
10. Трахеобронхоскопия;
11. Специальные методы исследования.

9.

В зависимости от уровня компенсации
систем дыхания и кровообращения,
пострадавших делят на 4 группы:
пострадавшие в крайне тяжелом состоянии с
нарушениями витальных функций
пострадавшие в тяжелом состоянии, но без
нарушения жизненно важных функций
пострадавшие в состоянии средней тяжести,
без жизнеугрожающих нарушений, со
стабильной гемодинамикой
пострадавшие в удовлетворительном
состоянии

10.

ПНЕВМОТОРАКС
Скопление воздуха в плевральной полости является
характерным признаком повреждения легких, трахеи
и бронхов или проникающего ранения грудной
клетки.

11.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1. Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной
полости не сообщается с атмосферным воздухом;
2. Открытый пневмоторакс- воздух плевральной
полости сообщается с атмосферным воздухом
через рану грудной стенки;
3. Клапанный (напряженный) пневмотораксобразуется клапан, который способствует
поступлению воздуха только в одном направлениив плевральную полость.

12.

КЛАССИФИКАЦИЯ
• ограниченный – лёгкое коллабировано на 1/3
объёма.
• средний – лёгкое коллабировано на 1/2 объёма.
• большой – лёгкое сдавлено более чем на 1/2
объёма.
• тотальный – легкое полностью коллабировано

13.

Пневмоторакс
Закрытый
Клиника:
- одышка
- при перкуссии в области пневмоторакса определяется
коробочный звук
- при аускультации дыхание резко ослабленное.
Лечение: пункция плевральной полости
Открытый
Клиника:
- То же+ свист воздуха из раны грудной клетки
Первая помощь и лечение
- наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки
- обезболивающие препараты
- кислород
- пункция или дренирование плевральной полости.
Клапанный
Клиника:
- То же + тяжелое состояние, цианоз, резкая нарастающая
одышка
Лечение: плевральная пункция и дренирование
плевральной полости, активный дренаж.

14.

ДИАГНОСТИКА
Правое легкое колобировано на 1/3 . Установлен плевральный
дренаж

15.

ДИАГНОСТИКА
Левое легкое колобировано на половину обьёма (средний
пневмоторакс)

16.

ЛЕЧЕНИЕ
Дренирование плевральной полости по Бюлау

17.

МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ
ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ
• удаление из плевральной полости жидкого
содержимого (воспалительный экссудат, гной,
кровь);
• удаление из плевральной полости воздуха.
• применяется после операций на легких и
органах средостения для профилактики
сдавления легких воздухом и удаления
раневого экссудата, спонтанном или
травматическом пневмотораксе, гидро- и
гемотораксе, гнойных плевритах.

18.

ТЕХНИКА МАНИПУЛЯЦИИ
Перед операцией делают диагностический прокол плевры. В намеченном
для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2
см.
Через
этот
разрез
вращательными
движениями
сквозь
мягкие
ткани
межреберья
проводят
троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и
вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый
дренаж
соответствующего
диаметра
на
глубину
2-3
см.
Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж
фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из
полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на
полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый
зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку
фиксируют
к
коже
лейкопластырем
(а
лучше
прошивной
лигатурой)
и
привязывают
тесьмой
вокруг
туловища.
Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с
полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

19.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец
полиэтиленовой
трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором,
установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того,
чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда
в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки
надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.
С целью создания отрицательного давления в полости плевры,
расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть
использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3
бутылей.
Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо
антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в
сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для
активной аспирации из плевральной полости используют
промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20
мм рт.ст. К сожалению, их применение экономически целесообразно
только в крупных многопрофильных больницах.

20.

21.

Гемоторакс
Скопление крови между париетальным и висцеральным листками
плевры

22.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Малый гемоторакс – скопление крови в
плевральном синусе (количество крови 200 – 500
мл.),
Средний гемоторакс – скопление крови до угла
лопатки (количество крови от 500 до 1000 мл),
Большой гемоторакс – скопление крови выше
угла лопатки (количество крови более 1 л).
Тотальный гемоторакс – кровь заполняет всю
плевральную полость

23.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1а, 1б- малый, 2- средний, 3- большой , 4- тотальный
гемоторакс

24.

ГЕМОТОРАКС
с состоявшимся
кровотечением
с продолжающимся
кровотечением
В зависимости от времени различают стадии образования
свернувшегося гемоторакса (по М.М.Абакумову):
1-я стадия формирования занимает 4 – 5 суток от травмы.
2-я стадия – организация свернувшегося гемоторакса (5 – 30 сутки).
3-я стадия – нагноение (15 – 60 сутки).
4-я стадия – фиброторакс (после 60 – 90 суток).

25.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
В случае малого гемоторакса клинические проявления слегка
выражены или отсутствуют вообще.
При среднем гемотораксе: одышка, кашель, общее недомогание,
головокружение, бледность кожный покровов, признаки нарушения
гемодинамики- тахикардия и снижение АД.
Большой и тотальный гемоторакс сопровождаются симптоматикой
шока.
При перкуссии определяется тупой звук.
При аускультации- дыхание над местом гемоторакса резко уменьшается
или не определяется.
Границы сердца смещены в здоровую сторону.

26.

ДИАГНОСТИКА

27.

ДИАГНОСТИКА

28.

ДИАГНОСТИКА

29.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение малого гемоторакса требует пункции или дренирования
плевральной полости и ликвидации крови. Манипуляции осуществляются
в VІ-VІІ межреберных пространствах по заднеаксиллярной или
лопаточной линии.

30.

Подкожная эмфизема
Скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной
стенки, распространяющегося на другие области тела

31.

Эмфизема средостения
Скопление воздуха в клетчатке средостения возникает при
повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода, а также
при повреждении легкого в условиях спаечного процесса в
плевральной полости

32.

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР
• не осложненные
• осложнённые
• односторонние
• двусторонние
• единичные
• множественные
• флотирующие

33.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, кашле,
физической нагрузке;
положение пострадавшего вынужденное, чаще сидя;
ограничение дыхательных движений;
пальпаторно – резкая болезненность в месте перелома и
крепитация отломков рёбер;
при множественных переломах имеется ослабление дыхания на
стороне повреждения.
основным методом диагностики является рентгенография грудной
клетки

34.

ДИАГНОСТИКА
Множественный перелом ребер
Рентгенограмма (а) и электрорентгенограмма (б)
больного с множественным переломом ребер

35.

ФЛОТИРУЮЩИЙ ПЕРЕЛОМ РЕБЕР
Образование не связанного с реберным каркасом фрагмента
грудной стенки, который флотирует при дыхании: на вдохе
западает, а на выдохе – пролабирует

36.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР
1. Купирование болевого синдрома: новокаиновые блокады, анальгетики,
наркоз, длительная перидуральная анестезия.
2. Инфузионная, противошоковая терапия.
3. Лечение осложнений переломов ребер (дренирование плевральной
полости)
4. Восстановление проходимости дыхательных путей и лечение острой
дыхательной недостаточности: вспомогательная вентиляция легких,
ивл, трахеостомия с адекватным дренированием и санацией
трахеобронхиального дерева, лечебная бронхоскопия.
5. Антибактериальная терапия.
6. Стабилизация костного каркаса грудной клетки (внешняя и
внутренняя).

37.

МЕТОД ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ФИКСАЦИИ РЕБЕР

38.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ
• единичные
• множественные
• поперечные
• продольные
• т-образные
• не осложненные
• осложненные
• со смещением
• без смещения

39.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, физическом
напряжении;
при неосложнённом переломе состояние пострадавшего
удовлетворительное;
больной щадит грудную клетку при дыхании;
дыхание выслушивается во всех отделах;
локально определяется припухлость, гематома в области перелома,
болезненность в месте травмы, иногда крепитация отломков;
при переломах со смещением имеется деформация и укорочение
грудины;
при рентгенографии грудной клетки в двух проекциях
определяется линия перелома и вид смещения отломков,
сопутствующие повреждения грудной клетки;
обязательны ЭКГ и УЗИ для исключения ушиба сердца.

40.

Перелом грудины на границе рукоятки и тела

41.

УШИБ ЛЁГКОГО
повреждение паренхимы лёгкого при сохранении целостности
висцеральной плевры

42.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
1. При ограниченных ушибах состояние пострадавшего
удовлетворительное;
2. Имеется боль, одышка, кашель, кровохарканье;
3. Аускультативно – ослабление дыхательных шумов над местом ушиба
и влажные хрипы. Перкуторный звук притуплен.
4. На обзорной рентгенограмме виден участок затемнения овальной
или шаровидной формы с нечеткими, расплывчатыми контурами.
5. При обширных ушибах лёгкого состояние больного средней тяжести
или тяжёлое; пострадавшие поступают в состоянии шока, с
выраженной дыхательной недостаточностью, тахикардией и
гипотонией.
6. Дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, с влажными
хрипами.
7. Диагностика включает клиническое исследование, обзорную
рентгенографию, томографию или, лучше, компьютерную
томографию и бронхоскопию.

43.

ЛЕЧЕНИЕ
• Купирование болевого синдрома,
• Восстановление дренажной функции бронхов,
• Мощной антибактериальной и реологической терапии,
• Дыхательной гимнастике и физиотерапии.
• При адекватном консервативном лечении процесс либо
полностью купируется через 10 дней, либо развивается
посттравматическая пневмония, которая может быть
излечена консервативно или перейти в абсцедирующую
пневмонию.

44.

УШИБ СЕРДЦА
повреждение органа без нарушения его анатомической
целостности, вследствие быстрого действия травмирующего
агента

45.

КЛИНИКА
o Сильная боль за грудиной, с иррадиацией в левое плечо и лопатку,
o Бледность кожных покровов, одышка,
o Стойкая гипотония, тахикардия и различные нарушения сердечного
ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная
тахикардия.
o Характерны изменения на ЭКГ в виде подъёма сегмента S-T выше
изолинии и отсутствие зубца R в грудных отведениях.
_____________________________________________________________________________________________
Клинически и электрокардиографически различают три формы ушиба
сердца:
1. инфарктоподобную (10 %),
2. стенокардитическую (80 %),
3. смешанную (10 %).
Выделяют три периода в течении ушиба сердца (по М.Т. Спасской):
1. острый (2-3 суток);
2. репаративный (12-14 суток)
3. период посттравматического кардиосклероза (с 14 суток).

46.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика включает:
клиническое исследование,
ЭКГ,
УЗИ сердца с доплерографией,
рентгенографию грудной клетки,
фонокардиографию.
Лечение. Проводится консервативная терапия, такая же, как при инфаркте
миокарда:
купирование болевого синдрома,
восстановление гемодинамики,
восстановление ритма,
противовоспалительная и метаболическая терапия.

47.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ АОРТЫ

48.

КЛИНИКА
Разрыв аорты проявляется либо профузным внутриплевральным
кровотечением, либо клинической картиной расслаивающей
аневризмы аорты, напряженной гематомы средостения.

49.

ДИАГНОСТИКА
1. Ангиография
2. Рентгенография:
а) расширенная тень средостения;
б) переломы 1-го и 2-го ребер;
в) смещение трахеи вправо;
г) смещение пищевода вправо;
д) левосторонний гемоторакс;
е) симптом "шапки" в верхних отделах легкого;
ж) размытость тени аортальной дуги

50.

1) расширение средостения;
2) утолщение апикальной
плевры(симптом "шапки");
3) перелом первых двух ребер
или грудины;
4) оттеснение левого главного
бронха;
5) неотчетливая тень аорты;
6) выпот в плевральной
полости (гемоторакс)

51.

ЛЕЧЕНИЕ
Торакотомия с ушиванием стенки или
протезированием поврежденной аорты в
кардиохирургическом отделении.
В условиях общехирургического стационара
необходимо обеспечить строгий постельный режим и
проводить интенсивное лечение сердечной
недостаточности.

52.

РАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

53.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Проникающие и непроникающие (Критерием служит
целостность париетального листка плевры).
Проникающие ранения делятся на две группы : без
повреждения органов и с повреждением органов.
По виду раны делятся на : колотые , резанные,
рубленные , рвано - ушибленные, огнестрельные.
По сторонности повреждения - односторонние и
двусторонние.
По количеству ран - единичные и множественные.
По характеру раневого канала - слепые и сквозные.
Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные
ранения.

54.

ПРИ ОСМОТРЕ ПОСТРАДАВШЕГО С РАНОЙ
ГРУДНОЙ СТЕНКИ ПЕРЕД ХИРУРГОМ СТОЯТ
СЛЕДУЮЩИЕ ЗАДАЧИ:
1. Выявить признаки угрожающих жизни повреждений
(клиника повреждения сердца, крупных сосудов и
профузного внутриплеврального кровотечения). При
наличие этих признаков производится без промедления
торакотомия. Какие либо диагностические мероприятия,
п.х.о. раны не
проводятся. Диагноз ставится на основании осмотра
пострадавшего.
2. Выявить признаки повреждения внутренних
органов.
3. Установить: является ли рана проникающей или она не
проникает в плевральную полость.
4. Исключить торакоабдоминальное ранение.

55.

ТАКТИКА ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ
1. Клинический осмотр больного
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. ПХО раны грудной клетки.
Непроникающее ранение
грудной клетки:
Проникающее
ранение грудной клетки:
• Профилактика столбняка
• Амбулаторное лечение
Госпитализация в
хирургичекий стационар

56.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Пневмоторакс.
Дренирование плевральной полости
Активная аспирация (дренаж по Бюллау)
Сохранение сброса воздуха и
рентген-картина пневмоторакса в течение 2-х
суток
Диагностическая видеоторакоскопия с
визуализацией и устранением источника сброса
воздуха (аэростаз, индукция плевродеза)

57.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Гемоторакс
Малый
Дренирование
плевральной
полости (4-5
м/р)
Средний
Диагностическая
и санационная
ВТС
Большой
Торакотомия

58.

РАНЕНИЕ СЕРДЦА
Клиническая картина ранения сердца
1.Ранение в «сердечной зоне»
2. Триада Бека (снижение АД, глухость сердечных тонов и
набухание шейных вен)

59.

РАНЕНИЕ СЕРДЦА
Рана в сердечной зоне
Триада Бека
Торакотомия
Отсутствие
гемодинамических
расстройств
Диагностическая ВТС,
ревизия перикарда

60.

РАНЕНИЕ ДИАФРАГМЫ
Ранение в «диафрагмальной» зоне
Диагностическая ВТС, ревизия диафрагмы и перикарда
Без повреждений
диафрагмы
Санация и
дренирование
Ранение диафрагмы без
повреждения брюшины
Ушивание
диафрагмы
Ранение диафрагмы
с повреждением
брюшины
Чрездиафрагмальное
вмешательство,
лапароскопия,
лапаротомия

61.

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОТОМИИ ПРИ
ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ:
1.Признаки ранения сердца или подозрение на ранение сердца.
2. Средний и большой гемоторакс.
3. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение:
а) если по плевральному дренажу одномоментно выделяется 0,5
литра и более крови
б) если по плевральному дренажу выделяется 300 мл. крови в
час и более, при положительной пробе Рувилуа—Грегуара.
4. Некупирующийся консервативно пневмоторакс при
выраженном воздухотечении по плевральному дренажу.
5.Подозрение на ранение диафрагмы.

62.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ
ТОРАКОСКОПИИ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ:
1.Раны в «сердечной зоне» при отсутствии признаков ранения
сердца
2. Ранения в проекции «плащевой зоны» легкого
3. Пневмо- и гемоторакс
4. Ранения в «торакоабдоминальной зоне», без клинических и
инструментальных признаков повреждения органов брюшной
полости
5. Второй этап операции при торакоабдоминальном ранении с
целью адекватной ревизии, санации и дренирования
плевральной полости
6. Удаление инородных тел
7. Множественные ранения груди с малым и средним
гемотораксом
8. Хилоторакс

63.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ТОРАКОСКОПИИ, СВЯЗАННЫЕ С
ТРАВМОЙ:
1. Прямые и косвенные признаки ранения сердца, аорты,
подключичных сосудов
2. Значительное расширение средостения, подозрение на
гематому средостения
3. Большая экстраплевральная или внутрилегочная гематома
4. Напряжённый, клапанный пневмоторакс со смещением
средостения и интенсивным поступлением воздуха
5. Превалирующая клиника «катастрофы в брюшной
полости» при торакоабдоминальном ранении
6. Множественные сочетанные ранения с большой наружной
кровопотерей

64.

ШОВ ДИАФРАГМЫ
Схема наложения швов на диафрагму со стороны плевральной
полости: а — узловые швы; б — П-образные швы по Холстеду

65.

ШОВ ЛЕГКОГО

66.

ТРАВМЫ ЖИВОТА

67.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
• Закрытые
• Открытые

68.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА
нарушение анатомической структуры и
функции органов брюшной полости,
возникающее под действием физических
факторов внешней и внутренней среды
организма при сохранении целостности
кожных покровов и слизистых оболочек.

69.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА
По происхождению:
• бытовые
• уличные;
• производственные;
• с/хозяйственные;
• спортивные.
По механизму возникновения:
– в результате прямого удара;
– вследствие сдавления;
– в результате падения с высоты;
– вследствие воздействия ударной
волны;
– в результате воздействия
нескольких факторов

70.

По анатомическим признакам:
1) закрытая травма брюшной стенки:
– ушиб;
– гематома;
– разрыв мышечно-апоневротических структур;
2) закрытая травма органов брюшной полости:
– травма полых органов;
– травма паренхиматозных органов;
3) повреждения забрюшинного пространства.

71.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАКРЫТОЙ
ТРАВМЫ ЖИВОТА:
Ушиб брюшной стенки проявляется:
• Локальной припухлостью и болезненностью, иногда
видны ссадины, кровоизлияния.
• Болезненность усиливается при изменении
положения тела, кашле, чихании, акте дефекации.
• Отсутствуют клинические и лабораторноинструментальные признаки перитонита и
внутреннего кровотечения.

72.

• Разрыв мышц и фасций брюшной стенки
характеризуется такими же признаками, однако боль
бывает выражена более резко, вследствие чего
возникает рефлекторный парез кишечника
(динамическая кишечная непроходимость) и вздутие
живота.
• При разрыве мышц появляются кровоизлияния и
могут образовываться гематомы, которые иногда
распространяются далеко за место травмы.
• Окончательный диагноз повреждения передней
брюшной стенки ставится тогда, когда исключается
разрыв полых или паренхиматозных органов
брюшной полости.

73.

74.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ
ОРГАНОВ
• Повреждения печени, селезенки, поджелудочной
железы, почек.
• Особенностью этих органов является жесткое их
положение (фиксация связками печени и селезенки,
расположение поджелудочной железы и почек в слое
клетчатки), что обуславливает малую смещаемость этих
органов.
• Различают:
- поверхностные разрывы, или разрывы капсулы органа,
- глубокие разрывы,
- размозжения,
- отрывы части органа,
- полные разрывы

75.

Паренхиматозные органы живота (печень и селезенка) при
закрытых травмах повреждаются чаще, чем полые.
Повреждение печени при травме живота встречается часто.
Обусловлено это:
• большими размерами печени и ее расположением
• малой эластичностью и непрочностью ее
паренхимы.
При патологических изменениях в паренхиме разрывы
печени могут быть и при небольшой травме (падение на
ровном месте, роды, акт дефекации).
Разрывы и трещины могут быть подкапсульные, но при
значительной травме отрываются отдельные части печени.
Селезенка, имея более рыхлую пульпу без прочной
стромы, повреждается чаше других органов.

76.

Местный первичный разрыв печени

77.

Местный разрыв печени (удар кулаком в живот)

78.

Печень и селезенка имеют плотную капсулу, под
которой через некоторое время после травмы (часы и
даже сутки) может накапливаться кровь и образуется
гематома.
В последующем после надрыва капсулы гематома
опорожняется в живот и развивается типичная картина
повреждения паренхиматозного органа с
внутрибрюшным кровотечением.
Это двухэтапные разрывы печени и селезенки,
которые сложны в диагностическом плане, так как
манифестация повреждения наступает не сразу, а в
некотором интервале (от нескольких часов до суток и
более).

79.

Двухмоментный разрыв селезенки

80.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ (ЖЕЛУДКА,
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ, МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ)
• Клинические проявления повреждений полых
органов живота основаны на признаках раздражения
брюшины.
• Истечение биологически активных жидкостей (кровь,
желчь, моча, кишечное содержимое) в брюшную полость
при нарушении целостности стенки полого органа
придает болям разлитой характер без четкой
локализации.
• С течением времени интенсивность болей постепенно
нарастает, так же как и более отчетливыми становятся
признаки раздражения брюшины.

81.

КЛИНИКА
1) Боль в животе.
Боль может быть различной локализации, интенсивности и
иррадиации.
Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых
случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне
иррадиации может быть выраженной.
При повреждении
- печени боль иррадиирует в правое плечо,
- селезенки – в левое плечо,
- поджелудочной железы – в поясничную область, обенадключичные
области, левое плечо.
При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли
«кинжальные», типичные для перфоративной язвы.
При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной
локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных
отделов) – как правило резкая.
Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая
постоянная боль.

82.

КЛИНИКА
2) Рвота в ближайшее время после травмы носит
рефлекторный
характер, далее становится застойной при развитии
перитонита. При повреждении желудка может быть примесь
крови в рвотных массах.
3) Задержка стула и газов чаще развивается при
перитоните, однако может быть из-за паралитической
непроходимости при
забрюшинной гематоме.
4) Выделение крови из прямой кишки может
свидетельствовать о ее повреждении.

83.

КЛИНИКА
5) Характерны жалобы, связанные с кровопотерей:
- резкая слабость,
• - коллаптоидные состояния,
• - головокружение,
• - холодный пот,
• - нарушения зрения.
6) Дизурические расстройства, макрогематурия говорят
о повреждении органов мочевыделительной системы.
Следует помнить, что анурия может быть связана с
падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.

84.

7) Для кровотечения в брюшную полость
характерными признаками являются:
- бледность кожи и слизистых оболочек,
- холодный липкий пот,
- частый пульс слабого наполнения,
- снижение артериального давления,
- частое поверхностное дыхание.

85.

При развитии перитонита выявляются перитонеальные
симптомы:
• Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный
дефанс).
• Симптом Менделя - боль возникает при легком
постукивании кончиками пальцев по передней брюшной
стенке.
• Симптом Мортона - давление на переднюю брюшную
стенку вызывает боль.
• Симптом Щеткина-Блюмберга - после мягкого
надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и
быстрого отпускания возникает резкая боль.
• По мере накопления жидкости в отлогих отделах
живота перкуторно начинает определяться
притупление.

86.

• После выявления тупости перкуссию проводят, повернув
пациента на другой бок. Притупление при этом тоже
перемещается, но на меньшей площади (за счет
фиксированных сгустков крови) – симптом Бэлленса.
• Если притупление в боковом отделе живота не смещается
при поворачивании пациента, следует подозревать
забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень
брыжейки – симптом Джойса.

87.

• Вышедший из желудка или кишечника газ
концентрируется чаше всего под правым куполом
диафрагмы, следствием чего является исчезновение
печеночной тупости – симптом Кларка-Спижарского.
• Пострадавший занимает вынужденное положение на
левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке
перевернуть его на спину или правый бок он
возвращается в прежнее положение — симптом
Розанова («ванькивстаньки»).
• При этом пациенты отмечают сильную боль в левом
плече – симптом Кера.

88.

89.

ДИАГНОСТИКА
1. У каждого пациента необходим тщательный сбор
жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и
механизма травмы.
2. Обязательно берется кровь на определение
содержания алкоголя.
3. О травме передается информация в полицию.
4. При осмотре живота обращают внимание на:
• - участие передней брюшной стенки в акте
дыхания,
• - наличие симметричного и локального вздутия.

90.

• Перкуторно при повреждении полого органа может
исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного),
при наличии жидкости – притупление в отлогих
местах живота.
• Аускультативно при перитоните или
паралитической непроходимости может наблюдаться
отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге).
• В обязательном порядке проводится пальцевое
ректальное исследование (выявляется нависание и
резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты
стенки прямой кишки, наличие костных отломков при
переломе костей таза, наличие патологических
примесей).

91.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. В ОАК наиболее значимыми показателями являются
снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита
при кровопотере, а также лейкоцитоз при
воспалительном процессе. Все сдвиги происходят
только через несколько
часов после травмы.
2. В ОАМ при травме почки наблюдается гематурия,
при повреждении поджелудочной железы
амилазурия.
3. Биохимический анализ крови при абдоминальной
травме неспецифичен

92.

• Зондирование- получение крови по зонду, заведенному в
просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, является
одним из признаков травмы;
• Катетеризация мочевого пузыря;
• Лучевые методы исследования:
- ультразвуковое исследование
При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие
свободной жидкости в брюшной полости, разрыв
паренхиматозных органов, забрюшинную
гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.
- рентгенологическое исследование
Позволяет выявить газ под куполом диафрагмы, разрыв
полого органа при тупой травме живота, обнаружить
инородные тела и определить их локализацию, обнаружить
повреждение таза, оценить сопутствующее повреждение
органов грудной клетки, выявить разрыв диафрагмы.
- компьютерная томография

93.

94.

Разрыв диафрагмы с гастротораксом

95.

• Лапароцентез выполняется при невозможности исключить
повреждение внутренних органов за счет неясной
клинической картины.
• Лапароскопия – метод визуальной оценким повреждений
внутренних органов, позволяет установить диагноз,
остановить кровотечение, санировать брюшную полость.
• Диагностическая лапаротомия самый информативный, но и
самый травматичный метод диагностики.

96.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЖИВОТА
- Разрыв мышц брюшной стенки через определенное
время может привести к появлению грыжи.
- Внутрибрюшное кровотечение без соответствующего
своевременного лечения угрожает жизни.
- Разрыв полого органа без своевременной операции
вызывает развитие перитонита (воспаление
брюшины), что приводит к сепсису (заражение
крови) и летальному исходу.

97.

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
На догоспитальном этапе при абдоминальной
травме:
1. Придать пострадавшему положение, лёжа на боку или
спине с согнутыми в коленях ногами;
2. При нарушении дыхания, обеспечить проходимость
ВДП и проводить ИВЛ: при самостоятельном дыхании
обеспечить подачу кислорода.

98.

3. При открытых повреждениях живота введение
анальгетиков (ненаркотическими препаратами (3% 1мл
кеторолака или 5% - 1-2 мл трамадола) или наркотическими
анальгетиками (1%-1мл морфина, 0,005% - 1-2мл фентанила;
1 мл 2% раствора тримеперидина), при закрытой травме
обезболивание противопоказано!
4. При тяжелом состоянии на месте происшествия начинают
противошоковую терапию (проводить инфузионную
терапию под контролем АД (АДсист. не менее 90мм рт. ст.).
5. При возбуждении (судорогах) – 0,5% - 2-4 мл диазепама
внутривенно;
6. При открытой травме обработать края раны 3% раствором
перекиси водорода.
7. Ранящие предметы не извлекать
8. Наложить асептическую повязку

99.

9. При эвентрации:
• кожу живота вокруг раны необходимо обработать
антисептическим раствором
• выпавшую петлю кишки или орган аккуратно и бережно
обернуть стерильной салфеткой
• обильно смоченной теплым изотоническим раствором
натрия хлорида
• наложить асептическую повязку
• вправлять выпавшие внутренности запрещается
10. Запретить приём пищи и воды.
11. Холод на область живота .
12. Срочно транспортировать в хирургический стационар,
обязательно в положении лежа на щите.

100.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ЖИВОТА
- Некоторые пациенты с закрытой травмой живота, не
сопровождающейся внутрибрюшным кровотечением или
разрывом полого органа, подлежат консервативному
лечению.
- При подтверждении диагноза внутрибрюшного
кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного
органа необходимо выполнение широкой срединной
лапаротомии.
- Подкапсульный разрыв селезенки требует
динамического наблюдения. Он опасен возможным
отсроченным разрывом капсулы с обильным
кровотечением в брюшную полость (двухмоментный
разрыв селезенки), что потребует экстренной операции.

101.

Травмы передней брюшной стенки с разрывом мышц и
развитием гематомы требуют консервативного лечения:
• постельный режим,
• местное применение холода
• физиотерапевтичекие процедуры, способствующие
рассасыванию гематомы.
При больших размерах гематомы возможно выполнение
пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование
образовавшегося абсцесса.

102.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!