Тромбозы и эмболии магистральных артерий. Травма сосудов. Тромбоэмболия легочной артерии

1.

Лекция
2020 -2021 г.г.
• Тромбозы и эмболии магистральных
артерий.
• Травма сосудов.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
В.Н.Цеханович – главный сердечно-сосудистый хирург
Омской области, докт.мед.наук, профессор ОмГМУ
(кафедра факультетской хирургии)
1

2. Тромбозы и эмболии магистральных артерий.

Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и
артерий конечностей.
• В 1856 г. R. Virchov ввел понятие «эмболия» и
теоретически обосновал эмболическую
непроходимость артерий.
• Вирховская триада тромбообразования
(замедление тока крови, изменение или
повреждение внутренней оболочки сосуда и
повышение свертываемости крови) до сих пор
сохраняет свое патогенетическое значение.
2

3.

• Тромбоз – патологическое состояние,
характеризующееся образованием свертка
крови в том или ином участке сосудистого
русла.
• Непременными условиями возникновения
артериальных тромбозов являются нарушение
целостности сосудистой стенки, изменение
системы гемостаза и замедление кровотока.
3

4.

• Эмболия – закупорка просвета
кровеносного сосуда эмболом, который
обычно представлен частью тромба или
бляшки, «оторвавшейся» от сосудистой
стенки, мигрирующих с током крови по
кровеносному руслу.
4

5. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей

Частота поражения:
• Бедренная артерия 33-35%
• Подвздошные артерии 24-25%
• Бифуркация аорты 17-18%
• Подколенная артерия 10-11%
• Плечевая артерия 4-4,5%
• Множественные эмболии 12-13%
5

6.

6

7. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

Этиология.
• Основной причиной артериальной эмболии считают
мигрирующие тромбы, образующиеся в левых отделах
сердца, артериальном русле или же в легочных венах.
• Аневризма ЛЖ, ИЭ.
Причины Острого артериального тромбоза:
Атеросклероз – 80%
Облитерирующий эндартериит - 20%
7

8. Этиология эмболий магистральных артерий

Ревматизм
18%
Острый
инфаркт
миокарда
7%
ИБС с
нарушением
ритма
40%
Атеросклероз
35%
8

9. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

Обычно после образования тромба (ЛП, ЛЖ, и
т.д.) происходит его частичный или полный
отрыв и дальнейшее передвижение уже в виде
эмбола в какую-то часть сосудистой системы,
где эмбол фиксируется и постепенно
наращивается; в результате наступает острая
непроходимость артерии с развитием
ишемических изменений в конечности.
9

10. Клиническая картина и диагностика. Симптомы острой артериальной непроходимости наиболее выражены при эмболиях.

Клиническая картина эмболической закупорки артерий конечности:
• Острое начало заболевания
• Сильные боли в пораженной конечности (спазм
магистр.арт. и коллатералей)
• Резкая бледность и похолодание кожных покровов
этой конечности
• Изменение сначала поверхностной чувствительности,
затем глубокой
• Нарушение функции
• Исчезновение пульса дистальнее места эмболии
• Снижается кожная температура на несколько градусов
10

11.

11

12. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

• Нарушение функции конечности:
• От ограничения движения в пальцах до
контрактуры всей конечности.
• Мышечная контрактура развивается, как
правило, в первые 8-12 часов болезни.
12

13. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

• Клиническая картина острых тромбозов
артерий конечности связана с развитием
типичного ишемического синдрома и
поэтому имеет ту же симптоматику, что
и эмболия, но развивается она не так
бурно и зависит от вида поражения
сосудов, возможности развития
коллатеральной сети.
13

14. Классификация острой артериальной недостаточности конечностей

Степень ишемии
1а
1б
2а
2б
3а
3б
3в
Основной признак
Онемение, похолодание,парестезии
Боль
Парез, гипостезия
Плегия, анестезия
Субфасциальный отек мышц
(боль при пальпации голени)
Парциальная контрактура
Тотальная контрактура
14

15. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

Диагностика
• Если клинические данные не позволяют
установить диагностические критерии данной
патологии, то используют комплекс
инструментальных методов исследования.
• Наиболее ценными из них являются
ультрозвуковое исследование и ангиография.
15

16.

Диагностика заболеваний магистральных
сосудов
Клиническая картина (признаки ишемии органа, наличие
шумов над магистральными сосудами, асимметрии
артериального давления, отсутствие пульса на
магистральных артериях
Ультразвуковая допплерография артерий конечностей и
брахиоцефальных артерий.
Транскраниальная допплерография
Дуплексное сканирование магистральных сосудов и
эхокардиография
Рентгенконтрастная ангиография (в настоящее время ДСА) –
транслюмбальная, трансфеморалярная, трансаксиллярная;
брюшная, грудная, нижних конечностей, селективная,
панаортография
Компьютерная и магнитнорезонансная томография и
томангиография
16

17.

Рентгенконтрастная ангиография
17

18.

18

19.

Рентгенконтрастная ангиография
19

20.

20

21.

21

22.

22

23.

Дуплексное сканирование
23

24.

Дуплексное сканирование с цветным
картированием
24

25.

Компьютерная томография бифуркации сонной
артерии
• 1 - контрастируемый просвет
общей сонной артерии;
• 2 - кальцинированные бляшки в
устье внутренней и наружной
сонной
артерии,
почти
перекрывающие просвет;
• 3 - контрастируемый просвет
внутренней сонной артерии;
• 4 - контрастируемый просвет
наружной сонной артерии.
25

26. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

Лечение
• Лечение острых артериальных тромбозов и
эмболий представляется трудной задачей:
Методом выбора считается оперативное
лечение с 1А степени ишемии.
• В н. вр. Существует единое мнение, что
консервативную терапию в качестве пробного
лечения следует проводить в течении 2-4 часов
при субкомпенсации кровообращения
конечности.
26

27.

Острые эмболии и тромбозы бифуркации
аорты и артерий конечностей.
Лечение
• Для снятия болей, ангиоспазма, раскрытия
коллатералей и профилактики развития
продолженного тромбоза больному сразу же
после установления диагноза вводят:
обезболивающее средство, спазмолитики,
гепарин, по показаниям проводят
фибринолитическую терапию.
• Консервативное лечение как вынужденный
самостоятельный вид лечения применяется у
крайне тяжелых больных, у которых операция
не выполнима.
27

28. Консервативное лечение острой артериальной недостаточности

При длительности острой ишемии более 3 суток с
тенденцией к хронизации недостаточности
кровообращения, при непоказанности повторных
реконструктивных операций в случае рецидивных
артериальных тромбозов проводится
консервативное лечение:
• Реополиглюкин (400мл)+трентал(5мл)
• Спазмолитики в/мышечно
28

29. Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей.

Хирургическое лечение
• Операция д.б. проведена в ранние сроки!
• Предельным сроком для выполнения операции
считают 12 ч. После возникновения эмболии.
• Операция выбора при эмболиях является
эмболэктомия.
• При склеротически измененных сосудах
эмболтромбэктомия может сочетаться с
эндартерэктомией, пластикой артерий или
операцией шунтирования.
29

30.

30

31.

31

32. Повреждения магистральных сосудов

Частота и характер повреждения сосудов
• Повреждение магистральных сосудов
верхних конечностей 32-33%
• Нижних конечностей 58-59%
• Шеи 5,5-%- 5,7%
• Груди 0,3%
• Живота и забрюшинного пространства
2,9-3,0%
32

33. Повреждения магистральных сосудов

Классификация
Лыткин М.И. и Коломеец В.П. (1973 г)
• 1. Травматическая дистония артерии с
артериальным спазмом
• 2. слепое огнестрельное ранение,
проникающее в просвет сосуда
• 3. Контузия артерии с кровоизлиянием в
стенку сосуда
33

34.

Повреждения магистральных
сосудов
Классификация
Лыткин М.И. и Коломеец В.П. (1973 г)
• 4. Сквозное огнестрельное ранение с
разрушением всех слоев стенки сосуда
• 5. Ранение стенки сосуда с образованием
пульсирующей гематомы
• 6. Ранение близлежащих артерий и вены с
образованием свища
34

35. Структура травматических повреждений магистральных сосудов

Дестру кция сосу да
у нарко м ано в
8%
Я тро генны е
4%
Огнестрельны е
22%
Колоторезаны е
38%
Тупая (доро жная)
травм а
28%
35

36. Повреждения магистральных сосудов

Клинические признаки повреждения
сосуда (при закрытой травме)
• Появление гематомы
• Отсутствие пульса
• Различные ишемические повреждения
• Диагностика повреждения сосуда сложна:
• В мирное время при сосудистой травме
количество диагностических ошибок
превышает 30%
36

37.

Повреждения магистральных сосудов
Клинические признаки повреждения
сосуда (при открытой травме)
• Наличие раны в проекции сосуда является
одним из частых и постоянных симптомов
повреждения магистральных сосудов
• Кровотечение из раны (50-80%)
• Гематома (43-56%)
• Пульсирующая гематома формируется через
несколько дней (100%)
• Аускультативно: выслушивается шум над
областью поврежденного сосуда
37

38.

Повреждения магистральных сосудов
Клинические признаки повреждения
сосуда (при открытой травме)
• Изменение пульса (85-96%)
• Ишемические повреждения:
• Бледность кожных покровов
• Похолодание
• Снижение чувствительности
• Боль
• Ишемическая контрактура
• Гангрена дистальных отделов конечности
38

39. Повреждения магистральных сосудов

Диагностика
• Контрастная ангиография
• Ультразвуковая доплерография
• Реографические исследования
39

40.

40

41. Повреждения магистральных сосудов

Хирургическое лечение
Общие принципы оперативной техники
при повреждении магистральных сосудов:
• Даже при небольших повреждениях и
ранениях в области проекции сосудов тактика
хирургов должна оставаться активной и
экстренной.
• Следует стремиться к выполнению операции
до развития тяжелых ишемических и
интоксикационных расстройств.
41

42.

Повреждения магистральных сосудов
Хирургическое лечение
• Все подобные раны подлежат первичной
хирургической обработке с ревизией
сосудистого пучка
• Хирург в любых случаях должен стремиться к
выполнению восстановительной операции на
сосудах, естественно если это возможно
• Противопоказанием к реконструктивновосстановительной операции на сосудах,
особенно когда используются синтетические
материалы, является гнойная инфекция в ране
42

43. Исходы лечения травматических повреждений магистральных сосудов

Умерло
12%
Ампутация
13%
Выздоровление
75%
43

44.

О больших возможностях сосудистой хирургии в помощи
и спасении жизней многих тысяч больных должны знать
врачи всех специальностей…и, конечно население страны
должно быть хорошо информировано о современных
успехах в лечении сосудистых заболеваний.
Акад. РАМН, Президент
Российского общества
ангиологов и сосудистых
хирургов, Президент
Европейского общества
сосудистых хирургов
А.В.Покровский, «Что могут
сегодня сосудистые хирурги»,
М., 2003
44

45. Организационные формы оказания экстренной ангиохирургической помощи

• Срочный выезд ангиохирурга в лечебные
учреждения города и области после
телефонной консультации
• Осмотр
пациентов,
выполнение
хирургического вмешательства, назначение
консервативного
лечения,
либо
транспортировка в отделение сосудистой
хирургии ОКБ.
• Транспортирвка в сосудистый центр после
консультации по телефону.
45

46. Показания к срочному вызову сосудистого хирурга

• Повреждения магистральных сосудов.
• Острые
тромбозы
и
эмболии
аорты
и
магистральных артерий.
• Разрывы аневризм аорты и магистральных
артерий.
• Острые
венозные
тромбозы
глубоких
магистральных вен и восходящий тромбофлебит
поверхностных вен.
• Острые
тромбозы
и
эмболии
после
реконструктивных операций и ангиографических
исследований.
46

47. Этапы развития экстренной ангиохирургической помощи

• 1974-1990 годы: Вызов консультанта
из дома с привлечением для его
доставки городской службы скорой
помощи
• С 1990 года: Выезд дежурного
сосудистого
хирурга
из
ОКБ
транспортом санавиастанции.
47

48. Среднее время прибытия дежурного сосудистого хирурга с момента поступления вызова

2 часа
45 минут
2
часы
1,5
1
0,5
0
до
1990
года
после
1990
года
48

49. Структура причин экстренных обращений к сосудистому хирургу

Травма сосудов
173
Разрывы
аневризм
24
Флеботромбоз
глубоких вен
379
Тромбозы и
эмболии артерий
184
Восходящий
тромбофлебит
102
49

50. Время обращения к хирургу с момента заболевания

до 6 часов
10%
после 24
часов
46%
6-12 часов
21%
12-24 часа
23%
50

51. Структура пациентов по степени острой артериальной недостаточности конечностей

3в
15%
3 а-б
35%
1 а-б
5%
2 а-б
45%
51

52. Факторы, ухудшающие результаты лечения травматических повреждений магистральных артерий

• Излишняя самостоятельность при
незнании особенностей клиники и
техники лечения повреждения сосудов
• Бездействие дежурного хирурга до
приезда сосудистого хирурга
52

53. Основные принципы тактики оказания помощи при травматических повреждениях магистральных сосудов

• больные
с
подозрением
на
повреждение
магистрального сосуда должны осматриваться и
оперироваться наиболее опытными хирургами
дежурной бригады;
• при поступлении больного со жгутом немедленно
предпринимается ревизия раны;
• при выполнении ревизии необходимо делать разрезы
параллельно сосудистому пучку;
• при невозможности устранить кровотечение
атравматическими
инструментами
из
поврежденного сосуда используется прижатие
сосуда в ране или ее тампонирование до прибытия
сосудистого хирурга;
• должны быть предприняты все необходимые меры
по возмещению кровопотери и созданию запаса
крови, выведению пострадавшего из шока.
53

54. Структура ятрогенных повреждений магистральных сосудов

• Связанные с пункцией
магистральных сосудов
3
• При ортопедических операциях 2
• При полостных операциях
3
54

55.

Структура травматических
повреждений магистральных сосудов
Дестру кция сосу да
у нарко м ано в
8%
Я тро генны е
4%
Огнестрельны е
22%
Колоторезаны е
38%
Тупая (доро жная)
травм а
28%
55

56. ТЭЛА

• В общей структуре причин внезапных
летальных исходов массивная ТЭЛА
занимает 3 – е место.
• Смертность от ТЭЛА в общей популяции
колеблется от 2,1 до 6,2%.
• В США ежегодно умирает от ТЭЛА от
50 тыс. до 100 тыс. (10-20% от всех
случаев ТЭЛА).
56

57.

Тромбоэмболия легочной артерии
Место формирования тромба
(Shcully et al 1970)
• Венозный тромбоз нижних конечностей (65-80%)
• Венозный тромбоз брюшных и тазовых вен (5%)
• Венозный тромбоз торакальных вен и вен верхних
конечностей (5%)
• Венозный тромбоз вен головы и шеи (5%)
57

58.

Тромбоэмболия легочной артерии
Ранняя летальность при ТЭЛА
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
1
2
3
часы
4
5
6
Общая летальность при острой ТЭЛА по данным
различных авторов составляет от 40 до 92%.
58

59.

• Частота ТГВ в общей популяции ежегодно
составляет около 150 на 100 000 населения.
• Фатальная ТЭЛА 60 на 100 000 населения.
• Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА
непосредственно связаны с различными
хирургическими вмешательствами.
59

60. Клиника ТЭЛА зависит от массивности эмболов и уровня обтурации легочных артерий

• Острое начало заболевания
• Выраженная одышка
• Выраженный диффузный цианоз кожи
• Боль в грудной клетке
• Снижение артериального давления
• Заторможенность, потеря сознания
• Шок
60

61.

Клиника ТЭЛА зависит от массивности
эмболов и уровня обтурации легочных
артерий
• Эмболическая обтурация крупных
легочных артерий сопровождается
клиническими признаками острой
сердечно-легочной недостаточности:
• «Классический синдром» :
• 1. Внезапный коллапс
• 2. Появление болей за грудиной
• 3. Цианоз лица и верхней половины
туловища, набухание и пульсация
61
шейных вен

62.

ТЭЛА
Активация НГФ
Механическая обструкция сосудистого русла
Повышение сопротивления в МКК
Вазоконстрикция
Бронхоспазм
Нарушение перфузионной вентиляции
Легочная гипертензия
Острое легочное сердце
Дыхательная недостаточность
Гипоксия
Снижение минутного объема
Шок
62

63. Диагностика ТЭЛА

• Клиника
• ЭКГ
• ЭХОКГ
• Рентгенография
• Ангиопульмонография
63

64. Лечение ТЭЛА

• Хирургическое
• Медикаментозное:
• Стабилизация гемодинамики
• Устранение гипоксии
• Устранение спазма
• Антикоагулянтная терапия (гепарин в дозе
которая позволяет увеличить время
свертываемости до 10 мин.(8-12 мин)
• Фибринолитическая терапия (препараты
стрептокиназы 3 млн.ЕД)
64

65.

Омский кардиохирургический Центр
Прямая тромбэмболэктомии
65

66.

ФАКТОРЫ РИСКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ
ВЕН И ТЭЛА
• Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
• Инфекция / сепсис
в анамнезе
• Лечение эстрогенами
• Варикозное расширение вен
• Дыхательная недостаточность
• Онкологические заболевания
• Недостаточность
• Характер и длительность операции
кровообращения
• Послеоперационные осложнения • Постельный режим
• Общая анестезия
• Травма
• Возраст старше 40 лет
• Послеродовый период
• Тромбофилии
• Ожирение
66

67.

СТЕПЕНИ РИСКА ВЕНОЗНЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
(по C. Samama и M. Samama, 1999, в модификации).
Риск
Низкий (I A)
Умеренный
(I B, I C, II A, II B)
Высокий
(II C, III A, III B,
III C)
Обусловлен операцией
I. Неосложненные операции у больных
моложе 40 лет продолжительностью до 40
мин. (аппендэктомия, грыжесечение, роды,
аборт и др.)
II. Общехирургические операции у больных
старше 40 лет продолжительностью 40 мин
и более (холецистэктомия, резекция
желудка или кишечника, кесарево сечение,
ампутация матки, артериальная
реконструкция, остеосинтез костей голени и
др.)
III. Общехирургические или урологические
операция у больных старше 40 лет с
недавно перенесенным ТГВ/ТЭЛА
(операции на органах брюшной полости и
малого таза при злокачественных опухолях,
большие ортопедические операции на
нижних конечностях и др.).
Обусловлен
состоянием больного
А. Отсутствуют
В. Возраст старше 40 лет
Варикозное расширение вен
Прием эстрогенов
Недостаточность кровообращения
Постельный режим более 4 дней
Инфекция
Ожирение
Послеродовый период (6 нед)
С. Онкологические заболевания
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
Паралич нижних конечностей
Тромбофилии
67

68.

ЧАСТОТА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ (по E.Salzman, J.Hirsh, 1992)
40-80%
10-40%
10-30%
<10%
2-10%
<1%
1-5%
0.1-0.7% <0.01%
68

69.

МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН И ТЭЛА
• все стационарные больные должны быть обследованы на наличие
факторов риска и совокупный риск тромбоэмболии и должны
получать профилактическое лечение в соответствии со степенью
риска;
• больные с низкой степенью риска должны как можно раньше
активизироваться;
• больные с умеренной и высокой степенью риска должны получать
специфическую лекарственную профилактику;
• у больных с факторами риска развития ТГВ должен проводиться
ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и
Мозеса (при необходимости следует выполнять ультразвуковую
допплерографию магистральных вен).
69

70.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ, УСКОРЯЮЩИЕ
ВЕНОЗНЫЙ КРОВОТОК
• ранняя активизация больных в послеоперационном периоде, при
инфаркте миокарда, инсульте головного мозга;
• эластическая компрессия нижних конечностей (лечебный
трикотаж);
• прерывистая пневмокомпрессия ног, "ножная педаль".
ОБЩИЕ МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ У
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
• обеспечение адекватной гидратации, использование
нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht
перед началом вмешательства 27-29%);
• применение щадящей техники оперативного вмешательства;
• лечение дыхательной, циркуляторной недостаточости.
70

71.

ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Степень
риска
Способ профилактики
Низкая
- ранняя активизация больных
- эластическая компрессия нижних конечностей
Умеренная
- НМГ (фраксипарин 0,3 х 1 р в сутки,
клексан 20 мг х 1р) или
- НФГ (гепарин 5 тыс. ЕД 2-3 р в сутки) или
- длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая
- НМГ (фраксипарин 0,3 до 2 р в сутки, клексан
20 мг 2 р) или
-НФГ (гепарин 5 тыс-7,5 тыс. ЕД до 3-4 р в
сутки) + методы ускорения венозного
кровотока
71

72.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ ТЭЛА
• тромбэктомия,
• перевязка магистральных вен (бедренной вены
ниже устья глубокой вены бедра),
• пликация нижней полой вены или
имплантация кава-фильтров
72

73. Спасибо

за внимание