Сестринская помощь при острой и хронической почечной недостаточности (лекция 74)

1. Новоуральский филиал Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной

медицинский колледж»
специальность 34.02.01 Сестринское дело
Дисциплина ПМ.02 МДК.02.01
Сестринская помощь пациентам
терапевтического профиля
Лекция 74. Сестринская помощь при
острой и хронической почечной
недостаточности

2. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Почечная недостаточность – это патологическое
состояние, развивающееся в результате нарушения
основных функций почек (осмо- и ионорегулирующей,
клубочковой фильтрации, поддержания кислотно –
основного равновесия) и характеризующееся азотемией,
нарушением водно–электролитного баланса и кислотно –
основного состояния.
Почечная недостаточность по характеру своего развития
делится на острую (ОПН) и хроническую (ХПН).
Уремия (мочекровие) – это не синоним ОПН или ХПН, а
клинико-биохимическое проявление тяжелой степени
почечной недостаточности. Уремия может быть острой,
если она результат ОПН или хронической при терминальной
стадии ХПН.

3. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность – это состояние, при
котором внезапно нарушаются основные гомеостатические
функции почек.
Характеризуется олигоанурией, гиперазотемией, нарушением
водно-электролитного
баланса
и
кислотно-щелочного
равновесия.
По механизму развития ОПН можно разделить
на три группы:
– преренальная
– ренальная
– постренальная
В результате воздействия факторов:
- внепочечные (преренальная и постренальная ОПН)
- почечные

4. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины преренальной ОПН
снижение сократительной функции миокарда (сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и т.д.);
уменьшение массы циркулирующей крови (массивная кровопотеря,
синдром длительного раздавливания, переливание несовместимой
крови, экзогенные и эндогенные интоксикации, аллергические
состояния; обезвоживание, вследствие диарей, рвоты, ожогов и т.д.);
системная вазодилатация (сепсис, острая сосудистая недостаточность);
почечная вазоконстрикция (сепсис, прием медикаментов, стеноз
почечных сосудов).
Постренальная ОПН, вследствие обструкции мочеточников и уретры.
Причины ренальной ОПН
Развивается вследствие повреждения почечных и канальцевых сосудов.
- гломерулонефриты,
- пиелонефрит,
- тромбоз и эмболия почечных сосудов.

5. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

По этиопатогенезу выделяют следующие клинические формы
ОПН:
1) Преренальная (шоковая почка) - при острой сосудистой
недостаточности (шок, коллапс).
2) Ренальная (токсическая почка) - при прямом токсическом
воздействии на почки нефротропных ядов (соли ртути,
мышьяка, меди, четыреххлористый углерод, дихлорэтан,
метиловый спирт, яды растительного и животного
происхождения - грибной и змеиный яды и др.).
3) Острая инфекционная почка - при сепсисе, особенно
анаэробном.
4) Постренальная (урологическая обструкция) - при нарушении
проходимости верхних мочевых путей.
5) Аренальная - тяжёлая травма или удаление единственной
почки.

6. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПАТОГЕНЕЗ

ишемия почки:
резкое снижение фильтрации
уменьшение количества мочи, вплоть до полного её
отсутствия.
Ишемия
- кратковременная - ОПН обратима
- затяжная - вызывает структурные изменения клубочков и
канальцев

7. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 периода (стадии)

1. Начальная стадия
продолжается в течение времени действия этиологического
фактора, от нескольких часов до 6-7 дней;
характеризуется симптомами основного заболевания;
в начальной стадии - шок и нарушение гемодинамики, зависят от
причины;
сопровождаются уменьшением диуреза по сравнению с привычным
для данного пациента
2. Олиго-анурическая стадия
острая уремия – длится 5-10 суток;
ЦНС – астения, головная боль, миалгии, сонливость, иногда
возбуждение, бред, галлюцинации;
ССС – нарушения ритма, вплоть до остановки сердца (проявления
зависят от уровня калия в крови).
ЖКТ – жажда, сухость во рту, тошнота, рвота, запор, понос;
диурез – меньше 450 мл при олигурии и меньше 50 мл при анурии

8. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 периода (стадии)

2. Олиго-анурическая стадия
задержка воды в организме,
развивается общая гипергидратация,
отёк лёгких, мозга, периферические и полостные отёки,
гиперкалиемия, гипернатриемия и гипохлоремия, обменный ацидоз.
Возможные настоящие проблемы: нарушение питания, нарушение
движения, нарушение сна, нарушение качества жизни (дискомфорт),
нарушение
самоухода,
нарушение
непрофессиональной
и
профессиональной деятельности.
Потенциальные проблемы: риск тромбоэмболии легочной артерии,
сосудов головного мозга, риск развития нарушений ритма, риск
развития
психозов,
риск
развития
желудочно-кишечного
кровотечения, риск развития пролежней, риск развития отека легких
при нарушении водного режима, риск развития осложнений от
лечения (например, кровотечения, тромбоэмболии, флебиты,
сепсис при гемодиализе).

9. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 периода (стадии)

3. Стадия восстановления диуреза - полиурия
восстановление диуреза – длительность 3 – 4 недели,
начинает выделяться моча, количество которой постепенно
увеличивается и достигает нормального суточного диуреза,
развивается полиурия, диурез увеличивается до 3 литров и более,
гипокалиемия, гиперазотемия постепенно снижается,
улучшается общее самочувствие.
Проблемы настоящие: нарушение сна и отдыха из-за учащенного
мочеиспускания, неадекватное отношение к необходимости много
пить (для восстановления ОЦК).
Потенциальные проблемы: риск развития электролитных нарушений
(потеря натрия, калия, кальция и т.д.), риск присоединения
вторичной
урогенитальной инфекции, риск присоединения
грибковых поражений, риск развития гнойных осложнений.

10. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 4 периода (стадии)

4. Стадия исходов
начинается с момента нормализации диуреза,
заканчивается полным восстановлением функции почек,
длится от 6 месяцев до 2 лет,
диурез нормализуется,
субъективные ощущения отсутствуют,
при неблагоприятном исходе полного восстановления не
происходит. Заболевание протекает по типу хронического
гломерулонефрита с возможным исходом в хроническую почечную
недостаточность.
Основной проблемой может стать непонимание пациентом
необходимости соблюдать щадящий режим и соответствующую
диету в течение 6 месяцев после разрешения ОПН. Поэтому всегда
существует риск повреждения паренхимы почек при несоблюдении
пациентом рекомендованного двигательного и пищевого режима.

11. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

По степени тяжести различают:
лёгкую
средней степени тяжести
тяжёлую
Общий анализ мочи:
удельный вес в 1 стадии остается в пределах нормы или
может быть даже повышен, в остальные стадии отмечается
гипостенурия.
Отмечаются умеренно выраженные:
протеинурия
лейкоцитурия
гематурия
большие скопления клеток почечного эпителия
выраженная цилиндрурия

12. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лечение и уход зависит от стадии и этиологии ОПН.
В олиго- анурической стадии:
1. Режим постельный. Уход за полостью рта, кожей,
промежностью и т.д. (полный комплекс ухода за пациентом
на постельном режиме).
2. Диета - стол № 7а, кормление и объём пищи по назначению
врача, объём и качество жидкости – по назначению врача
(разделить на сутки).
3. Уход при тошноте и рвоте.
4. Своевременное и правильное выполнение назначений врача.
5.
Уход
за
катетером
(подключичным,
бедренным,
перитонеальным); уход за артерио-венозным шунтом.
6. Контроль сознания, гемодинамики, почасового диуреза.

13. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лечение и уход зависит от стадии и этиологии ОПН.
В полиурической стадии:
1. Режим палатный или свободный по назначению врача.
2. Диета - стол №7, количество поваренной соли по назначению
врача (в зависимости от диуреза, потери натрия).
3.Уход за промежностью.
4. Выполнение назначений врача.
Стадии выздоровления:
1. Режим амбулаторный, щадящий (избегать тяжелых физ.
нагрузок, переохлаждения, беременности и т.д.).
2. Стол - диета № 7, алкоголь противопоказан!
3. Категорически избегать самолечения! Обращаться к врачу по
поводу любого заболевания, в том числе при простуде, и
предупредить врача о перенесенной ОПН.

14. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая
почечная
недостаточность
(ХПН)
симптомокомплекс, вызванный постепенной необратимой
гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного
хронического прогрессирующего заболевания почек.
ХПН – клинический синдром, обусловленный необратимым,
обычно прогрессирующим, повреждением почек, вследствие
различных патологических состояний.
Распространенность:
в
различных
странах
частота
встречаемости ХПН колеблется от 100 до 600 случаев на 1
миллион взрослого населения и увеличивается с возрастом.
В масштабах страны у 300 000 – 400 000 больных
диагностируется ХПН. На сегодня в мире более 2 миллионов
человек
находятся
на
программном
гемодиализе.
Нуждаемость в системном гемодиализе в России – 59,9, но у
нас это только вершина айсберга.

15. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причины
Хронический гломерулонефрит
Диабетическая нефропатия
Артериальная гипертония
Пиелонефрит
Другие
Россия
Мировая статистика
60%
12%
5,5%
37%
1,25%
30%
4,28%
3,4%
18,92%
17,6%

16. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

При ХПН нарушаются:
1. Концентрационная функция и это приводит к потере воды в
капиллярах.
2. Нарушается водно-электролитный обмен. Уровень натрия,
калия и магния зависит от стадии ХПН.
До сих пор не существует единой классификации ХПН, хотя по
общепринятым установкам выделяют три стадии. Названия этих
стадий также имеют отличия. Мы приводим классификацию,
которой пользуется Санкт-Петербургский нефрологический
центр, в скобках название этих стадий из других классификаций.

17. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Классификация хронической почечной недостаточности по
Н.А. Лопаткину и И.Н. Кучинскому:
1. Латентная (начальная) стадия – характеризуется
полиурией, никтурией, гипертонией, умеренно выраженной
анемией. У пациента нормальные показатели азотистого
обмена, но при использовании нагрузочных проб, прежде всего
на
концентрирование
и
разведение,
выявляются
функциональная неполноценность нефрона. Наблюдается
снижение клубочковой фильтрации до 50-60 мл/мин. Показатели
пробы по Зимницкому в пределах нормы.

18. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Классификация хронической почечной недостаточности по
Н.А. Лопаткину и И.Н. Кучинскому:
2. Компенсированная стадия – клубочковая фильтрация
снижается до 30 – 40 мл/мин. Лёгкая полиурия (суточный диурез
2,0 – 2,5 л) за счёт снижения канальцевой реабсорбции.
Никтурия и снижение концентрационной функции почек (при
пробе по Зимницкому разница между цифрами максимальной и
минимальной плотности мочи менее 8). Азотовыделительная
функция почек не нарушена. У больных появляется слабость,
снижение трудоспособности, потеря массы тела.

19. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Классификация хронической почечной недостаточности по
Н.А. Лопаткину и И.Н. Кучинскому:
3. Интермиттирующая стадия – клубочковая фильтрация
снижается до 25 мл/мин и ниже. Выраженная полиурия и
гипоизостенурия.
Периодически
гиперазотемия.
Нерезко
выражены нарушения электролитного обмена и кислотнощелочного равновесия. Характерна смена периодов улучшения
и ухудшения. Могут присоединяться симптомы поражения
сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

20. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Классификация хронической почечной недостаточности по
Н.А. Лопаткину и И.Н. Кучинскому:
4. Терминальная (уремическая) стадия – клубочковая
фильтрация уменьшается до 15 мл/мин и ниже. Типичная
клиника уремии.
I период – стабильная гиперазотемия при ещё
сохранённой водовыделительной функции почек (полиурия
исчезает, но суточный диурез не менее 1 л). Грубых водноэлектролитных нарушений нет. Ацидоз умеренный.

21. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Классификация хронической почечной недостаточности по
Н.А. Лопаткину и И.Н. Кучинскому:
4. Терминальная (уремическая) стадия
II период – клубочковая фильтрация снижается менее 5
мл/мин. Нарастающая гиперазотемия. Олигурия, задержка
жидкости, появление и усиление отеков. Метаболический
ацидоз.
Дизэлектролитемия.
Нарастает
артериальная
гипертония и сердечная недостаточность.
III период – тяжёлая уремия, резкая гиперазотемия
(мочевина крови 66 ммоль/л и выше, креатинин 1,1 ммоль/л и
выше),
дизэлектролитемия.
Декомпенсированный
метаболический ацидоз. Клиническая картина уремической
комы.

22. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Снижается аппетит, вплоть до анорексии, появляется
диспепсия. Усиливается слабость, появляется зябкость.
Кожный синдром проявляется сухостью кожи и слизистых,
кожным зудом. Кожа желтушная с серым оттенком из-за
анемии и прокрашивания урохромами. Тонические судороги
икроножных мышц.
Симптомы поражения нервной системы – нарушение ритма
сна, депрессия, вялость, сонливость, прогрессирует
энцефалопатия, полинейропатия (резкая слабость в ногах),
парастезии.
Нередко развиваются моноартриты из-за вторичной подагры,
боли в костях и позвоночнике из-за гиперпаратиреоза.

23. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Прогрессирует артериальная гипертония, приобретает
неконтролируемый характер, что приводит к развитию острой
левожелудочковой недостаточности и резкому снижению
зрения.
Развиваются носовые кровотечения.
Диурез сначала поддерживается на нижней границе нормы.
Развивается метаболический ацидоз. Содержание калия в
сыворотке крови повышается (гиперкалиемия). Вскоре в
результате дальнейшего снижения клубочковой фильтрации
развивается олигурия, появляются и увеличиваются отеки,
нарастает
артериальная
гипертензия,
сердечная
недостаточность,
интоксикация
продуктами
белкового
обмена и больные впадают в уремическую кому.

24. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Уремическая кома является завершающей стадией почечной
недостаточности. При общем осмотре таких больных наблюдается
выраженная бледность кожных покровов, кожа сухая, с расчёсами (в
результате кожного зуда), нередко с геморрагическими высыпаниями.
Слизистые оболочки сухие, губы потрескавшиеся, запах аммиака изо
рта. Отмечается резкое похудание, часто наблюдается дыхание
Куссмауля. Азотистые вещества, накопившиеся в организме, в
результате резкого уменьшения выделения их почками, выделяются
слизистыми, серозными оболочками и кожей. На коже можно видеть
отложение мочевины в виде белой пыли. Раздражение ими слизистой
оболочки органов дыхания вызывает ларингит, трахеит, бронхит, а
раздражение слизистой желудка и кишечника – уремический гастрит,
колит. Очень характерно развитие уремического перикардита, при
котором выслушивается шум трения перикарда («похоронный звон
уремика»). В конечной стадии больной впадает в глубокую кому и
вскоре наступает смерть.

25. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1) Скрытый период - когда нарушения работы почек клинически
не проявляются и обнаруживаются они только специальными
лабораторными
методами:
уменьшается
клубочковая
фильтрация (норма - 90-130 мл/мин). Несколько позже
снижается концентрационная способность почек (разница
между цифрами максимальной и минимальной плотности при
пробе по Зимницкому менее 8, при норме не менее 10),
выявляются начальные нарушения реабсорбции почечными
канальцами, появляется небольшая полиурия (суточный
диурез 2,0-2,5 л) за счет снижения канальцевой реабсорбции,
никтурия. Незначительные нарушения функции почек
выявляются также методом радиоизотопной нефрографии.
Азотвыделительная функция почек ещё не нарушена.

26. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2) Явный период ХПН проявляется клинически картиной
гиперазотемии
и
уремии.
Наблюдается
снижение
клубочковой фильтрации и концентрационной способности
почек,
выраженная
гипоизостенурия
(относительная
плотность всех порций мочи колеблется в пределах 10091011, т.е. приближается к плотности первичной мочи) и
выраженная полиурия за счёт уменьшения реабсорбции
воды в почечных канальцах. В эту стадию могут наблюдаться
нарушения
электролитного
обмена:
гипонатриемия,
гипокалиемия, гипокальциемия. Гиперазотемия наблюдается
периодически при обострении основного заболевания.

27. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СИМПТОМЫ И ПРОБЛЕМЫ
1. Астенический синдром – проявляется общей слабостью,
вялостью, апатией, эмоциональной лабильностью, угнетением
функции органов чувств. Проблемы – нарушение профессиональной и
непрофессиональной деятельности, самоухода, движения.
2. Синдром нервно-психических нарушений проявляется:
обще-мозговой симптоматикой - головные боли, судороги (в
терминальной стадии). Проблемы – нарушение качества жизни
(дискомфорт);
депрессивными реакциями. Проблемы – неадекватное отношение к
заболеванию, нарушение общения, риск суицидов;
нарушением ритма сна – ночная бессонница при дневной
сонливости.

28. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

3. Диспепсический и дистрофический синдромы:
повышение шлаков в крови – интоксикация;
выделение
через желудочно-кишечный тракт шлаков элиминационные гастриты, энтериты, колиты;
желудочная диспепсия проявляется снижением аппетита вплоть
до анорексии, тошнотой, рвотой, сухость и неприятный вкус во
рту, жажда, боли и чувство тяжести в подложечной области
после приёма пищи запахом аммиака, кровотечением;
кишечная
диспепсия
проявляется
вздутием
живота,
метеоризмом, болями (до клиники перитонита), поносом.
Проблемы – нарушение питания, нарушение выделения,
нарушение качества жизни (дискомфорт из-за диспепсии), риск
истощения, риск нарушения общения и т.д.

29. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

4. Кожный синдром проявляется сухостью, зудом, урохромией
(желтовато - бледная окраска кожи). Проблемы – нарушение
качества жизни, риск травматизации и инфицирования кожи и
т.д.
5. Серозно-суставной и костный синдромы: уремический
фибринозный перикардит, плеврит, полиартрит или «вторичная
подагра». Жалобы на боли в костях (обусловлены
декальцификацией
скелета),
в
суставах.
Развивается
гипокальциемия, но происходит отложение солей кальция в виде
кальцинатов по ходу артерий, в коже, подкожной клетчатке и
внутренних органах. Проблемы – нарушение качества жизни,
нарушение сна, риск травматизации.

30. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

6. Уремическая полинейропатия. Проблемы – дискомфорт из-за
болей, нарушение сна, риск травматизации и т.д.
7. Отёчный синдром. Проблемы - дискомфорт из-за отёков, риск
травматизации и т.д.
8. Со стороны дыхательной системы – одышка, уремическое
лёгкое (в третьей стадии). Проблемы – нарушение дыхания,
непрофессиональной деятельности, самоухода и движения.
9. Гипертонический и сердечно-сосудистый синдромы.
Повышается артериальное давление. Тяжелая гипертензия
приводит к ретинопатии, дальнейшему поражению коронарных,
мозговых, почечных сосудов с развитием левожелудочковой
сердечной недостаточности, кровоизлияния в мозг и др.

31. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

9.
Гипертонический и сердечно-сосудистый синдромы.
Поражение сердечно – сосудистой системы определяет
тяжесть состояния:
артериальная гипертензия,
перикардит,
недостаточность кровообращения.
10. Анемически-геморрагический синдром. Анемия носит
гипопластический характер, возникает вследствие отсутствия
эритропоэтина, синтезирующегося в почках. Наблюдается также
усиленная кровоточивость в результате тромбоцитопении и
поражения сосудистой стенки и токсический лейкоцитоз.

32. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ЛЕЧЕНИЕ И УХОД зависят от стадии ХПН.
Цели:
1. Нефропротекция (замедлить развитие заболевания почек,
отдалить гемодиализ).
2. Кардиопротекция –
на диализе – не привести к ОИМ;
на пересадке почки – повысить выживаемость.
Задачи:
1. Выявить дислипопротеидемию и степень риска прогрессирования заболевания.
2. Выбрать оптимальную тактику гиполипидемической терапии.

33. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Терапия:
1. Образование пациентов, модификация образа жизни, изменение
отношения пациента к образу жизни.
2. Снижение массы тела (ИМТ до 27).
3. Повышение физической активности.
4. Контроль артериального давления (в том числе медикаментозный), всё
это может привести к снижению системного АД, а затем и
внутригломерулярного.
5. Снижение в диете насыщенных жиров, включение в питание пищевых
добавок на основе сои – нефропротекция (выводит холестерин).
6. Избегать употребления алкоголя.
7. Медикаментозное снижение липидов в крови – статины; оксиданты
липопротеидов – пробукол (снижает уровень окислительных форм
липопротеидов, но снижает также и уровень ЛНВП).

34. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Режим зависит от основного почечного заболевания и его стадии
(обострение, ремиссия), самочувствия, наличия или отсутствия АГ и
её осложнений, проведения системного диализа. Важную роль
играет уход за полостью рта, кожей, промежностью, как
профилактика гнойно-септических осложнений.
2. Диета. Консервативное лечение начинают с коррекции азотистого
баланса – ограничение приема белка, так называемая
малобелковая диета (МБД). Затем при повышении уровня
креатинина переходят на лечение сорбентами; при дальнейшем
ухудшении азотистых показателей и нарастании ацидоза показана
диализная терапия. Эффективность МБД оценивается по
уменьшению
симптомов
уремической
интоксикации.
МБД
способствует снижению давления в капиллярах клубочков и
замедлению прогрессирования почечной недостаточности.

35. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Гемодинамические
Противодействие чрезмерной дилатации афферентной
артериолы.
Дилатация эфферентной артериолы.
Негемоди- Уменьшение протеинурии.
намические Уменьшение гемосидероза канальцев и подавление
перекисного окисления липидов.
Уменьшение тубулярного гиперметаболизма.
Уменьшение продукции цитокинов.
Уменьшение продукции паратиреодного гормона.
Уменьшение перегрузки почечных канальцев кальцием
и фосфором.
Уменьшение ацидоза и снижение аммония.
Нормализация между синтезом и деградацией белка.

36. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Количество белка в МБД зависит от стадии ХПН:
В I – II стадии ограничивают белок до 0,7 – 0,8 г/кг массы тела, из
них 50% - 60% должен составлять полноценный белок:
жиры – в основном, растительные. Обязательно включать
морепродукты, рыбий жир (профилактика раннего атеросклероза).
калорийность не ниже 2100 – 2200 ккал/сутки (лучше до 3000
ккал/сутки), за счёт легко усваиваемых углеводов (например, мед
и т.д.).
соль и жидкость корригируют в зависимости от уровня АД (при
нормальном АД – суточный диурез + 500 мл), либо до лёгкой
отёчности стоп.

37. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

В III стадии ХПН в зависимости от функции почек:
диета 7б с ограничением белка до 0,5 г/кг массы,
калия 2,7 г/сутки, фосфора до 700 мг/сутки,
а затем – 7а (Джиованетти), с содержанием белка 0,25 – 0,3 г на
кг массы тела в сутки,
калия до 1,6 г в сутки, фосфора до 400 мг в сутки (при этом не
менее половины белка должен составлять полноценный белок –
творог, мясо, яйца).
При выраженной почечной недостаточности необходимо
ограничить потребление калия и натрия, в связи с тенденцией к
развитию гиперкалиемии (много калия содержат овощи и фрукты) и
повышению объема внутриклеточной жидкости. Ограничение
потребления воды необходимо у пациентов, предрасположенных к
гипонатриемии.

38. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Соль и жидкость ограничивают индивидуально по назначению врача.
У лиц пожилого и старческого возраста ХПН усиливается при
дегидратации, вызванной недостаточным потреблением жидкости изза отсутствия чувства жажды.
Снизить в пище содержание фосфатов, для профилактики
гиперфосфатемии (фосфаты обладают нефротоксичным эффектом,
опосредованным через паратиреоидный гормон: фосфатемия –
гиперпродукция паратгормона – гиперкальциемия – снижение
скорости КФ и концентрационной способности почек, полиурия,
жажда, нефрокальциноз и МКБ).
Не рекомендуются молочные продукты. Можно использовать соевый
изолят, который содержит белок, но очень мало фосфатов (может
входить в состав котлет, сосисок, хлеба, сметаны и т.д.), баранина –
мясо бедное фосфатами. Альмагель сорбирует фосфаты в
кишечнике, но содержит большое количество алюминия, который не
выводится.

39. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

3. Медикаментозное лечение
Лечение причины, вызвавшей почечную недостаточность.
Необходимо контролировать артериальную гипертонию.
Снижение системного давления вызывает уменьшение
капиллярного давления в клубочках.
Можно использовать любые антигипертензивные медикаменты
с этой целью, но предпочтение остается за ИАПФ, так они
избирательно снижают резистентность эфферентных артериол
и расширяют капилляры.
ИАПФ желательно использовать независимо от повышения АД,
нужно подобрать соответствующую дозу.
Бета-адреноблокаторы также снижают внутриклубочковое
давление за счёт снижения тонуса эфферентной артериолы
клубочков, а антагонисты кальция, которые расширяют обе
артериолы не снижают внутриклубочковое давление.

40. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диуретики используются для лечения отеков
Соли кальция и кальцитриол используются для предупреждения и
лечения остеодистрофии.
Для снижения шлаков в крови могут быть использованы растительные
препараты, выводящие мочевину (например, Леспенефрил).
Лечение сорбентами
Сорбция – это метод, который позволяет фиксировать азотистые
шлаки на поверхности химически неактивных веществ. Различают
гемосорбцию и энтеросорбцию. При гемосорбции кровь пропускают
через колонку с сорбентом. Это очень эффективный метод удаления
уремических токсинов, креатинина и мочевины. При энтеросорбции
сорбент принимается внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день
натощак. Наибольшая концентрация азотистых шлаков и уремических
токсинов находится в тонком кишечнике, там и осуществляется
сорбция. Для лечения уремии используются сорбенты типа СКН.
При неэффективности МБД и сорбционных методов переходят к
заместительной терапии представленной - экстракорпоральным
методам очищения крови и пересадкой почки.

41. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Экстракорпоральные методы:
перитонеальный диализ,
гемодиализ.
Трансплантация почки представляет собой наиболее физиологичную и
переносимую форму заместительной терапии.
Уход за пациентом, находящимся на диализе
1. После начала диализа диету расширяют, прежде всего, за счёт
увеличения белка, так как при диализе идёт вымывание аминокислот
и низкомолекулярных белков (альбуминов).
Потеря белка приводит к снижению массы тела и активации
процессов катаболизма.
Не рекомендуются молочные продукты, хотя они содержат много
белка. Можно использовать соевый изолят, который содержит белок,
но очень мало фосфатов (может входить в состав котлет, сосисок,
хлеба, сметаны и т.д.), можно использовать рыбу, баранину – мясо
бедной фосфатами для профилактики гиперфосфатемии.

42. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Экстракорпоральные методы:
Уход за пациентом, находящимся на диализе
Общее количество белка 40 – 60 г/сут.
Ограничивают овощи и фрукты, содержащие много калия для
профилактики гиперкалиемии. Картофель для удаления калия варят в
двух водах.
Общее количество соли ограничено до 6 – 10 г/сут.
Необходимо соблюдение водного режима. Водный диурез,
определяется прибавкой веса, который не должен превышать 1,5 – 2
кг за междиализный период.
3. Нарушается КЩС в сторону ацидоза и поэтому показаны полоскания
рта и промывания желудка и кишечника 2% содовым раствором
(объём и частоту определяет врач).
4. Пациенты нуждаются в особо тщательном уходе (желательно
стерильное бельё).
5. Психологическая коррекция.
2.

43. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Проблемы, связанные с экстракорпоральными методами
1. Нарушения в свертывающей системе крови (тромбоэмболии и кровотечения).
2. Риск развития анемии - связан с многими факторами, зависит от величины
кровопотери, влияние уремических факторов на метаболизм белка
(нарушается синтез глобина), железа (нарушается включение его в гем, а
также железодефицит из-за кровопотерь) и порфиринов. Для лечения этого
осложнения используется рекомбинантный эритропоэтин. Но эффект от этого
лечения развивается только при полноценном диализе и коррекции дефицита
железа. При использовании эритропоэтина улучшается качество жизни
пациента, за счёт лучшей психической адаптации.
3. Риск присоединения вторичной инфекции.
4. Риск развития остеопороза и переломов.
5. Риск развития гипо– и авитаминозов.
6. Риск развития неконтролируемой гипотонии.
7. Риск развития гиперкалиемии.
8. Риск развития перикардита.
9. Риск развития вторичного гиперпаратиреоза.
10. Риск развития психических нарушений (нарушения сна, неврозы,
суицидальные попытки).
11. Риск развития психологической зависимости от диализа.

44. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у
пациентов с хронической болезнью почек
ожирение, АГ, нарушение суточного профиля АГ,
повышение толерантности к глюкозе (снижение скорости КФ
приводит к инсулинорезистентности, воспалительному и
окислительному стрессу),
дислипидемия (при повышении толерантности к глюкозе в
плазме повышаются ЛПНП),
диспротенинемия.

45. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Нефротический синдром
- это одно из выражений дислипопротенемии. Дислипопротенемия
является атрибутом не только нефротического синдрома, но и
хронической болезни почек.
Механизм развития:
а) интенсификация синтеза белка в печени;
б) затем потеря белка (микро- и макропротеинурия);
в) затем включается снижение липолитической функции
паренхимы почек.
Гиперлипидемия ускоряет течение гломерулонефрита в 3 раза
(исследования в Японии), и даже у практически здоровых
людей (особенно у мужчин) гиперлипидемия приводит к
альбуминурии.

46. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Липопротеиды и прогрессирование, возникновение
гломерулосклероза и тубулосклероза
1. Наличие внутригломерулярной гипертензии и воспаления.
2. Наличие окислительных форм липопротеидов (в плазме крови или на
месте) приводит к повышению факторов роста и к склерозированию
почечной паренхимы.
3. Поражение подоцитов развивается из-за нарушения синтеза оксида
азота (дисфункция и повреждение эндотелиоцитов воспалительными
цитокинами).
4. Ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония, нефропатия,
инсулинрезистентность, гиперлипидемия и хронические болезни почек
взаимно отягощают друг друга и вызывают прогрессирование.
5. Снижение скорости КФ повышает общий риск сердечно-сосудистых
заболеваний.
6. Нефротический синдром повышает риск смерти от ОКН в 2,9 раз, риск
развития ОИМ в 5 раз.
7. Заместительная почечная терапия ускоряет риск развития
атеросклероза.

47. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРОФИЛАКТИКА ХПН
Адекватное и активное лечение заболевания, которое может
привести к почечной недостаточности.
Нефропротекция.
На диспансерный учёт таких больных надо брать не тогда,
когда скорость КФ станет меньше 90 мл/мин. (70 и т.д. снижает
уровень).