330.20K

Category:

medicine

Острая пневмония у детей II

1.

Острая пневмония
у детей II
Лечение
острой пневмонии

Показания к госпитализации:
• Дети первых 6 месяцев жизни
• Наличие осложнений
• Признаки гипоксии
• Признаки дегидратации
• Тяжелая сопутствующая патология
• Отсутствие эффекта через 36 - 48 часов от начала
стартовой антибиотикотерапии
• Плохие социально-бытовые условия проживания
семьи

3.

Антибиотикотерапия показана всем больным с
острой пневмонией
Путь введения АБ:
• Домашняя пневмония - пероральный путь детям старше 6 месяцев и при отсутствии
осложнений; парентеральный путь - детям до
6 месяцев; детям старше 6 месяцев при
наличии осложнений
• Внутрибольничная, ИВЛ-ассоциированная –
парентеральный путь
Критерии отмены АБ: 3 дня нормальной
температуры, исчезновение инфильтрации

4.

Антибиотикотерапия неосложненной
внебольничной пневмонии у детей до 6 месяцев:
Детям раннего и младшего возраста АБ при
пневмонии
назначаются
преимущественно
парентерально. Иногда – per os при нетяжелом
течении болезни (например, макролиды при
атипичной пневмонии).
Защищенные аминопенициллины:
Амоксициллин/клавуланат
аугментин,
амоксиклав; ампициллин +сульбактам (уназин)
Цефалоспорины – I, II и III поколений
в дозе 50-100мг/кг

5.

АБТ при неосложненной внебольничной
пневмонии 6 мес. – 5 лет амбулаторно:
Аминопенициллины – терапия первой линии
амоксициллин –45 мг/кг per os в 3 приема
амоксициллин/клавуланат - аугментин2 - 45
мг/кг per os в 2 приема
Аугментин ЕС - 90мг/кг per os в 2 приема
Азалиды при обоснованном подозрении на
хламидии, микоплазмы
Цефалоспорины
II-III
поколения
альтернатива
Цефиксим - 8 мг/кг в 1 - 2 приема per os
цефтибутен - 9 мг/кг в 1 - 2 приема per os
цефуроксим - 30 мг/кг в 2 приема per os

6.

Азалиды при обоснованном подозрении на
хламидии, микоплазмы:
Азитромицин –10 мг/кг 1 день, затем 5 мг/кг
Джозамицин – 40-50 мг/кг в 2 приема
Кларитромицин - 15 мг/кг в 2 приема
Спирамицин – 1,5 млн.ЕД/10кг в 2 приема
Мидекамицин – 30 – 50 мг/кг в 3 приема
Рокситромицин – 5 - 8 - мг/кг в 2 приема

7.

АБТ при неосложненной внебольничной
пневмонии у детей старше 5 лет амбулаторно:
Амоксициллин/клавуланат – аугментин 2 - 45
мг/кг per os в 2 приема
аугментин ЕС - 90мг/кг per os в 2 приема
Цефалоспорины – альтернатива
Азалиды при обоснованном подозрении на
хламидии, микоплазмы

8.

Соматическое
отделение
средняя тяжесть
амоксициллин/клав
уланат +
азитромицин в/в
Или
цефуроксим +
азитромицин в/в
ОРИТ
Тяжелая пневмония
амоксициллин/клаву
ланат + азитромицин
в/в
Или
Цефотаксим (или
цефтриаксон)
+азитромицин в/в
Или
Сульперазон
+азитромицин в/в

9.

Антибиотикотерапия внутрибольничных
пневмоний:
Цефалоспорины III – IV поколений
Цефоперазон (цефобид)
Цефтазидим (фортум)
Цефтриаксон (азаран, лендацин, медаксон,
стерицеф)
Цефотаксим (клафоран)
Цефепим (максипим) 50 – 100 мг/кг

10.

Антибиотикотерапия
внутрибольничных пневмоний:
Аминогликозиды II-III поколения
амикацин – 20 -30 мг/кг
сизомицин
тобрамицин - 2 – 3 мг/кг
нетилмицин
Имипинемы
тиенам – 60 мг/кг

11.

Антибиотикотерапия
внутрибольничных пневмоний:
Антипсевдомонадные
пенициллины
азлоциллин,
мезлоциллин,
пиперациллин,
тикарциллин, тиментин 200 мг/кг
Фторхинолоны
(старше
14
лет)
ципрофлоксацин – 10 мг/кг - в/в

12.

Этиотропная терапия пневмоний
на фоне ИДС:
Пневмоцистная
пневмония
–
триметоприм/сульфаметоксазол
(бактрим,
бисептол) – суточная доза по триметоприму 20
мг/кг per os, в/в
Бактериальная флора – лечение как при
внутрибольничных пневмониях
Грибки - амбизом 10 мг/кг; анкотил 100 -200
мг/кг; дифлюкан – 6 мг/кг; флюконазол
(дифлюкан,флюкостат) – 3 мг/кг; итраконазол
(итразол,румикоз) 200 мг/сутки per os

13.

Этиотропная терапия пневмоний на фоне ИДС
При Герпесвирусных инфекциях - ВПГ, ЦМВИ
ацикловир – внутрь 0,2 х 5 раз в день; в/в 5 -15
мг/кг (разовая доза) х 3 раза в день
ганцикловир (цимевен) с 4-х лет – в/в 5 мг/кг
(разовая доза) х 2р/сут, 2-3 недели

14.

Этиотропная терапия
внутриутробных пневмоний:
ВПГ, ЦМВИ – ацикловир, ганцикловир
Токсоплазмоз – азалиды
Хламидии – азалиды
Бактериальная
флора
–
как
внутрибольничных пневмониях
при

15.

Патогенетическая терапия
осложнений
ДН (дыхательная недостаточность)
• Кислородотерапия при сатурации SpО2<
92%
• При ДН II – III степени - ИВЛ

16.

Патогенетическая терапия осложнений
Токсикоз
нейровегетативная блокада – пипольфен,
дроперидол, новокаин
восстановление
микроциркуляции
–
поляризующая смесь, папаверин, но-шпа – 0,1
мл/год; курантил, трентал – 3-5 мг/кг;
никотиновая кислота – 0, 5 – 1 мг/кг

17.

Патогенетическая терапия осложнений
Поляризующая смесь:
Глюкоза 10% - 10 мл/кг
Инсулин 1ЕД/5гр сухой глюкозы
7,5% раствор КCl – 4мл/100мл
глюкозы
10%
Смесь вводится в/венно со скоростью 6 - 8
кап/мин в объёме 10-20 мл/кг массы с целью
дезинтокикации и регидратации

18.

Патогенетическая терапия осложнений
противосудорожные препараты
купирование гипертермии

19.

Патогенетическая терапия осложнений
• При НК IIБ-III степени – строфантин, допамин
• ДВС - гепарин, курантил, трентал - 1 стадия
(гиперкоагуляции);
при
2
стадии
(гипокоагуляция) - свежезамороженная плазма,
протеин С, гордокс (гемостатическое действие у
гордокса)

20.

Патогенетическая терапия осложнений
• Абсцесс,
пиопневмоторакс (хирургическое
дренирование полостей; активная аспирация)
• Ателектаз (лечебная бронхоскопия)

21.

Патогенетическая терапия осложнений
• Синпневмонический
плеврит - повторная
пункция при нарастании серозного выпота; при
гнойном плеврите – дренирование и активная
аспирация
• Метапневмонический плеврит - ортофен
2-3мг/кг – 2 недели, торакоскопия

22.

Симптоматическое терапия
- Муколитики:
• амброксол (лазолван) – внутрь детям 1-2 года
15 мг 2 раза; 2- 5 лет 15 мг 3 раза; 6-12 лет 30
мг 2-3 раза;
ингаляции 1- 2 мл
2 –3 раза/сутки
• ацетилцистеин (флюимуцил, АЦЦ) можно
назначать с 2-х лет – внутрь 20 мг/кг/сут;
ингаляции - 2 – 4 мл 3 раза/сут
- Физиопроцедуры: органный электрофорез,
ДМВ, СМТ

23.

Гипертермический и
судорожный синдром

24.

Лихорадка
Это защитно – приспособительная
реакция организма, возникающая в ответ
на воздействие патогенных раздражителей
(пирогенов),
характеризуется
перестройкой процессов терморегуляции,
приводит к повышению температуры тела
и стимулирует естественную реактивность
организма.

25.

Розовая (красная) лихорадка
• Кожные покровы
розовые, влажные,
лихорадочный
румянец
на
щеках,
микроциркуляция не нарушена
• Кисти
и
стопы
теплые
(нет
акрогипотермии)
• Сознание ясное
• «Теплопродукция равна теплоотдаче»

26.

Белая (бледная)лихорадка
• Кожа бледная, мраморная, (т.е. нарушена
микроциркуляция)
• Конечности холодные (акрогипотермия)
• Вялость, апатия, нарушение сознания
(м.б. бред, судороги)
• Тахикардия,
повышение
АД,
централизация
кровообращения,
что
угрожает развитием отёка мозга
• «Теплопродукция
превышает
теплоотдачу»

27.

Гипертермический синдром
Это повышение температуры тела выше
38,50 у детей до 1 года и выше 39,00 у
детей
старше
1
года.
Синдром
сопровождается:
Нарушениями микроциркуляции
Дисфункцией жизненноважных органов

28.

Группы риска по развитию осложнений при
лихорадочных реакциях
• Дети первых 3-х месяцев жизни при наличии
температуры выше 38ºС
• С фебрильными судорогами в анамнезе
• С патологией ЦНС
•С
хронической
патологией
органов
кровообращения и респираторной системы
•С
наследственными
метаболическими
заболеваниями

29.

Группы детей
Благоприятный
тип лихорадки
«розовая»
Неблагоприятный
тип лихорадки
«бледная»
Здоровые дети в
возрасте старше
2-х месяцев
>39 ºС
>38ºС
Дети из группы
риска
>38ºС
>37,5ºС

30.

ЛС (формы
выпуска)
Разовая доза
Парацетамол
(панадол)(сироп,
суспензия, свечи)
10 – 15 мг/кг
разовая доза
Ибупрофен
(Нурофен) (сироп,
суспензия)
Анальгин
5-10 мг/кг
разовая доза
С 3-х месяцев
5 мг/кг
С 6-ти месяцев
Нимесулид
запрещен
С какого
возраста можно
назначать
С 1-го месяца
С 12 лет

31.

К экзамену хорошо выучите разовую дозу
парацетамола 10-15 мг/кг и разовую дозу ибупрофена
5-10 мг/кг (средняя доза для Ибупрофена, среднее
арифметическое 7 мг/кг)
Эти препараты подают ребенку при высокой
температуре, строго по показаниям: до 1 года – при 38
градусах и выше, старше 1 года – при 38,5 и выше.
Профилактически их не дают. В течение дня (суток) не
более 3- 4-х раз.
Препарат ацетилсалициловая кислота (аспирин) детям
нельзя назначать ни в каком возрасте, ни при каких
диагнозах!
Может
развиться
синдром
Рея
(гепатоцеребральная недостаточность)! Особенно велик
риск этого синдрома в возрасте до 4 лет. Почитайте про
синдром Рея (Рейо) в Интернете.

32.

Розовая лихорадка
• Обильное питьё
• Физические методы охлаждения – обтирание
ватно-марлевым тампоном, смоченным в
прохладном
растворе
легкоиспаряющихся
жидкостей (спирт : 6% уксус : вода в равных
соотношениях; водка из холодильника – детям
старше года; до 1 года – вода + столовый уксус
пополам 1:1 комнатной температуры)
• Парацетамол (per os, ректальные свечи)
или
• Ибупрофен (per os, ректальные свечи)

33.

Бледная лихорадка
• Жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен
Дополнительно вводится «литическая смесь» в
одном шприце внутримышечно:
-анальгин – 50% - 5мг/кг (0,1мл/год) в/м
-папаверин – 2% - 0,3мг/кг (0,1мл/год) в/м
-пипольфен – 2,5% -0,2мг/кг (0,1-0,15 мл/кг)
Здесь очень важно назначить сосудорасширяющие
препараты: папаверин или но-шпа, т.к. наблюдается
спазм сосудов кожи
• физические методы охлаждения: здесь надо
охлаждать лоб ребенка, но при этом согревать,
растирать конечности

34.

Гипертермический синдром
Жаропонижающие – литическая смесь
Одновременно в одном шприце вводятся в/м:
анальгин – 50% - 5мг/кг (0,1мл/год)
папаверин – 2% - 0,3мг/кг (0,1мл/год)
пипольфен – 2,5% -0,2мг/кг (0,1-0,15 мл/кг)
• дексаметазон – 0,4 мг/кг - по показаниям; при
неэффективности литической смеси!
• дроперидол – 0,25% - 0,2 мг/кг - по
показаниям; при неэффективности литической
смеси

35.

Этиология судорог:
Инфекционный
токсикоз - фебрильные
судороги
Эпилептические
Метаболические судороги – гипогликемия,
гипокальциемия, электролитные нарушения
калия, натрия, магния
Гипоксические
–
при
гипоксическиишемической энцефалопатии, коме
Структурные – ЧМТ, опухоли, аномалии
развития ЦНС
Отравления

36.

Этиология фебрильных судорог:
• Инфекции (судороги чаще возникают при
вирусной инфекции, чем при бактериальной)
• Вакцинация
(АКДС – 1-й день, корькраснуха-паротит – на 8-15-й день после
введения вакцины)
• Преморбидный фон – патология со стороны
ЦНС,
дефицит
Fe,
наследственная
предрасположенность

37.

Клиника судорог
Тоническая фаза
Блуждающий взгляд
Глазные яблоки фиксируются вверх и вбок
Голова запрокидывается
Туловище коченеет
Верхние конечности сгибаются в кистях и
локтях
Нижние конечности вытягиваются
Тризм, брадикардия, шумное дыхание

38.

Клиника судорог
Клоническая фаза
Подергивание
мышц
лица,
конечностей - верхних и нижних
Бледность, цианоз, тахикардия
затем

39.

Выбор терапии судорог
Оцениваем:
Наличие расстройств дыхания
Наличие нарушения сознания после
окончания судорог
Этиология судорог

40.

Выбор терапии судорог
Нарушение дыхания и гипоксия
есть
• Очистить ротовую полость и глотку
• Вставить роторасширитель и шпатель
• Оксигенотерапия через маску, FiO2 > 0,6
(60%)
• Доступ к вене: исследование крови на сахар,
кальций
• При сохраняющихся признаках гипоксии
ввести в мышцы дна полости рта седуксен (0,3
мг/кг) и атропин (0,01 мг/кг)

41.

Выбор терапии судорог
Нарушение дыхания и гипоксия
есть
• Консультация реаниматолога
• Интубация трахеи
• При отсутствии эффекта и возобновлении
судорог повторить седуксен 2,5 мг/мин до
эффекта и начать ИВЛ
• Обеспечить доступ к вене и ввести
оксибутират натрия (100 мг/кг)

42.

Выбор терапии судорог
Нарушение дыхания и гипоксии
Нет
Учитываем наличие лихорадки

43.

Лихорадка есть
• Седуксен 0,3 мг/кг или 2,5 мг/мин до эффекта
• Жаропонижающие
• При гипертермическом синдроме – анальгин,
папаверин, пипольфен, дроперидол

44.

Седуксен (реланиум, сибазон) –
группа бензодиазепинов
Форма выпуска Седуксена: Ампулы 0,5%
раствор по 2 мл, т.е. в 1 мл – 5 мг; а в 0,1 мл –
0,5 мг лекарственного вещества
Рекомендуемая разов. доза - 0,3 - 0,4 - 0,5
мг/кг
В
экстренной
ситуации
(фебрильные
судороги!) обычно считаем дозу таким образом:
0,1 мл/кг! Например, в 1 год ребенку с массой
тела 10 кг можно ввести 1,0 мл (или чуть
меньше 0,8 мл)

45.

При отсутствии Седуксена в больнице – можно
попробовать ввести 25% раствор сернокислой
магнезии MgSO4 внутримышечно из расчета 0,2
мл/кг. То есть доза получается довольно большой.
Например, годовичку надо ввести 2,0 мл
магнезии в/м.
В данном случае магнезия является блокатором
кальциевых каналов.