27.71M

Category:

medicine

Хроническая боль в спине

Актуальность проблемы
• В течение жизни боль возникает у 60–90 % населения
• Ежегодно отмечается у 25–40 % населения
• У 4 % трудоспособного населения боль в спине - причина
длительной временной утраты трудоспособности,
• У 1 % — стойкой утраты трудоспособности
• Хроническая боль в спине сохраняется более 3 месяцев:
• - персистирующая
• - постоянно возобновляющаяся ( интервалы между
обострениями < 50 % от общей длительности периода
обострения)
• У 1/3 больных – боль в спине >1 года
• В течение 1 года - у ½ пациентов - рецидив боли в спине

3.

Распространенность дорсалгии
• Шейный отдел – 70%
• Грудной отдел – 55%
Поясничный отдел – 86%
Fejer R, et al. Eur Spine J 2006; 15(6): 834-848. Briggs AM, et al. J Occup Health. 2009;51(3):177-92. Balague F, et al. Lancet 2012; 379:482-9

4.

Основные причины боли в спине
(диагностическая триада)
Неспецифические (скелетно-мышечные) боли –дорсалгия – 90-95%
Радикулопатия (вследствие грыжи диска) – 2-4%
Специфические заболевания – 2-5%
Причины неспецифических болей:
мышцы
Фасеточные
суставы
крестцово-подвздошное
сочленение
Неспецифическая боль в нижней части спины. ДЗ, г. Москва Методические рекомендации №11, Москва, 2014

5.

ИСТОЧНИКИ БОЛЕВОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ
ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ
Мышцы, связки,
фасции
Фасеточные суставы
Нервы,
спинномозговые узлы,
периневральная
соединительная ткань
Межпозвонковый диск
Позвонки
Твердая мозговая
оболочка
Merskey & Bogduk, 1994

6.

7.

Хроническая боль
• Хроническая боль ранее определялась как боль, которая
сохраняется после обычного периода заживления и в которой
отсутствует острая предупреждающая функция
физиологической ноцицептивной боли
• Однако , понятие устойчивости боли после нормального
периода заживления или отсутствие предупредительного
периода трудно оценить при нейропатической и хронической
мышечно-скелетной боли
• В резльтате , был определен четкий временной критерий:
Хроническая боль - боль, продолжающаяся или
повторяющаяся в течение > 3-х месяцев

8.

Хроническая боль . МКБ- 11
• Наиболее клинически значимые группы хронических
болевых состояний:
• хроническая первичная боль,
• хроническая боль при онкологическом заболевании, хроническая
боль после хирургического вмешательства или травмы,
• хроническая нейропатическая боль,
• хроническая вторичная скелетно-мышечная боль,
• хроническая вторичная головная боль или боль в рото-лицевой
области
• хроническая вторичная висцеральная боль

9.

10.

11.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
В РАМКАХ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ДИСКОПАТИИ
• Роль грыжи диска в развитии хр. болевого
синдрома - переоценивается
• Радиологические признаки плохо
коррелируют с клинической картиной
• При формировании грыж м/п диска
обычно наблюдается закономерная
эволюция клинической картины

12.

разрыв фиброзного кольца
Нормальный
диск
Трещина
кольца
Грыжа
диска
T1-W
(SE)
T2-W
(STIR)
Воспалительные изменения в области замыкательных пластин - причина стойкого
болевого с-ма ( Modic)

13.

T1-W
T2-W
Gd-DTPA Типы дегенеративных
изменений в телах позвонков
(по Modic)
I – отечно-фиброзная
реакция
II – жировой костный
мозг
III - уплотнение кости
Воспалительный процесс
(остеохондрит)

14.

А - ПРОТРУЗИЯ
В и С - ЭКСТРУЗИ
А - подсвязочная экструзия
В - подсвязочная экструзия с миграцией ткани диска
(под заднюю продольную связку)
С - подсвязочная экструзия диска с миграцией и
секвестрированием ткани диска
Радиологические признаки плохо коррелируют с клинической картиной
РОстеохондроз позвоночника — сложный, гетерогенный, каскадный процесс,
имеющий вариабельное течение
При формировании грыж м/п диска обычно наблюдается закономерная эволюция
клинической картины

15.

ОБЪЕМ СМЕЩЕННОЙ ТКАНИ ДИСКА
легкая степень умеренная степень
тяжелая
степень
Обычно выпячивание диска считается
клинически значимым, если
превышает 25 % переднезаднего
диаметра позвоночного канала
(примерно 10 мм)

16.

Диск-радикулярный конфликт
парацентральная
экструзия диска L5-S1
Невропатический компонент боли - один из факторов
резистентности болевого синдрома к лечению
и хронизации боли

17.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ
В РАМКАХ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ДИСКОПАТИИ
Хронизации болевого синдрома способствуют:
- дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках
- повторные травмы
- избыточная статическая или динамическая нагрузка
- наследственная предрасположенность.
В хр. фазе грыжи диска решающее значение имеют ;
- нарушения функции спинного мозга, >на уровне задних рогов
- комплекс социально-психологических факторов
- дисфункция паравертебральной мускулатуры, связанная с
длительной иммобилизацией

18.

Вертеброгенные причины боли в спине
на фоне дегенеративно-дистрофического
процесса в позвоночнике
• - грыжа диска
• - нестабильность или блокада ПДС
• - артроз фасеточных суставов
• - стеноз позвоночного канала.

19.

?
КаКакая боль?
РАдикулопатия?

20.

• Радикулопатия - не единственная форма
невропатической боли в спине и нижней конечности
• Невропатическая боль у пациентов с болями в
спине встречаются у 1/3 случаев хронической боли
в спине
• У больных с рефлекторной люмбоишиалгией
возможно наличие скрытой радикулопатии»
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ О.С. Левин1, А.Ш. Чимагомедова1, И.М.
Шугурова2, А.Н. Никитина1 1 Кафедра неврологии РМАНПО, Москва 2 ИМГ РАН, Москва

21.

• Ноцицептивная боль со вторичной
невропатизацией – ноципластическая
(«дисфункциональная боль», психогенная)
IASP 2017 г)
• Механизм возникновения:
• Длительно существующая ноцицептивная
боль может приобретать невропатический
характер, вследствие стойкой болевой
афферентации, запускающей каскад
функциональных изменений в ПНС и ЦНС, >
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ О.С. Левин1, А.Ш.
Чимагомедова1, И.М. Шугурова2, А.Н. Никитина1 1 Кафедра неврологии РМАНПО, Москва 2 ИМГ РАН,
•Москвана уровне задних рогов

22.

Смешанная боль
- вид болевого синдрома, возникающий в результате сочетания различных видов боли
(ноцицептивной, невропатической, ноципластической, психогенной) одной локализации в любых
комбинациях
Часто ассоциирован с коморбидными заболеваниями (депрессией, тревожными расстройствами,
нарушениями сна), психосоциальными факторами
Выражено снижение качества жизни,
Виды «смешанной боли»:
- онкологическая
- послеоперационные
- боли в нижней части спины
- боли при остеоартрите
Частота встречаемости - 59,3 % случаев:
- в 80 % - боль связана с поражением позвоночника
- 31,8% - ноцицептивная боль
8,9% — невропатическая
Шкалы для выявления и оценки невропатической боли:
- Лидская шкала оценки невропатических синдромов
- опросник ДН4, - опросник боли painDETECT
Выявление маркеров воспаления ( цитокины и С-реактивный белок) может подтверждать
возможный ноцицептивный компонент боли
хуже реагируют на терапию
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ О.С. Левин1, А.Ш. Чимагомедова1,
И.М. Шугурова2, А.Н. Никитина1

23.

• Ноцицептивная боль со вторичной
невропатизацией – ноципластическая
(«дисфункциональная боль», психогенная)
IASP 2017 г)
• Механизм возникновения:
• Длительно существующая ноцицептивная
боль может приобретать невропатический
характер, вследствие стойкой болевой
афферентации, запускающей каскад
функциональных изменений в ПНС и ЦНС, >
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ О.С. Левин1, А.Ш.
Чимагомедова1, И.М. Шугурова2, А.Н. Никитина1 1 Кафедра неврологии РМАНПО, Москва 2 ИМГ РАН,
на уровне задних рогов
Москва

24.

Неспецифическая скелетно-мышечная боль
При снижении высоты м/п диска нарушается функционирование всего ПДС
(2 смежных позвонка и 2 фасеточных сустава сзади, окружающие их мышцы и связки)
Возникающая нестабильность /спондилолистез повышают чувствительность
позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения
(> фасеточные суставы)
Травма или избыточная нагрузка могут стать источником
боли и компонентом смешанного болевого синдрома
При травмах позвоночника возникают синдромы:
- у молодых лиц с сильными мышцами - мышечный синдром
- у пожилых - фасеточный синдром
Возможно формирование обратимой блокады («болезненной дисфункции») ПДС:
- ограничение подвижности позвоночника
- локальные и отраженные боли
- дистрофические изменения мягких тканей (сегментарный
«целлюлотенопериостеомиалгический с-м»)
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ О.С. Левин1, А.Ш. Чимагомедова1, И.М.
Шугурова2, А.Н. Никитина1 1

25.

Спондилоартрит
• Возникает в результате перегрузки задних отделов
ПДС и сопровождается функциональной блокадой
суставов, подвывихом в суставах с ущемлением
суставной капсулы, воспалением суставных тканей
• У пожилых (> 65 лет) — самая частая причина
хронической боли в
• Около 240 млн человек страдают клинически
выраженным ОА
• с вовлечением в патологический процесс 2-х и >
суставов

26.

ОСТЕОАРТРИТ – СОЦИАЛЬНАЯ
ПРОБЛЕМА
Распространен
ность ОА
составляет
11-13%
в
популяц
иях
разных
стран
В
России
14,3
млн.
больных
ОА
В России
распространенно
сть ОА за
последние годы
возросла на 48%,
а ежегодная
первичная
заболеваемость
–
более чем на 20%
ОА – частая
причина
временной
нетрудоспособно
сти и ранней
инвалидизации
больных с
утратой ими
двигательной
активности
1.Алексеева Л.И. Ревматология национальное руководство 2010 г.
2.Ивкин Д.Ю.,Ивкина А.С. Симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза //
Лечащий врач, 2012, № 7, с. 100–104.
3.Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность и социальная значимость ревматических заболеваний в
Российской Федерации // Доктор. Ревматология. 2011. https://www.rlsnet.ru/articles_461.htm
4. Arden N., Nevitt M.C. Osteoarthritis: Epidemiology // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2006. Vol. 20
(1). Р. 3–25.

27.

ЭВОЛЮЦИЯ
ОСТЕОАРТРИТА
Год
ы
22-44
года
45-64
года
Старше 65
лет
2015
г.
3,54
млн
14,87
млн
15,98
млн
2050
г.
4,07
млн
17,37
млн
Ожидается рост
распространенности ОА,
главным образом за счет
постарения популяции и
E. Yelin, ACR
увеличение
лиц с ожирением
2016
29,39 млн
(рост
почти
вдвое!)

28.

ОСТЕОАРТРИТ И
КОМОРБИДНОСТЬ
Влияние ОА может усугубляться наличием других
заболеваний или состояний
Метаболический синдром,
сахарный диабет и
множественные факторы
риска сердечнососудистых заболеваний
(ССЗ) более характерны
людям с ОА
Факторы риска ССЗ
могут
быть не связана с
ожирением
Сахарный
диабет
Другие
распространенные
сопутствующие
заболевания и
состояния включают:
проблемы с
позвоночником, язвы
желудка/кишечника,
нарушения функции
кишечника, синдром
хронической усталости
Почти в два раза
больше пациентов
с ОА имеют >4
коморбидных
состояний по
сравнению с
соответству- ющим
возрасту контролем
(52% по сравнению
с 27%)
Люди с ОА имеют в два
раза больше риск
развития язвенной
болезни и заболевания
почек по сравнению с
населением в целом
• Вероятно
вследствие более
частого
применения НПВП
Метаболический
Поражение
Застойная
Нарушения
синдром и
периферических
сердечная
функци
сердечнососудов
недостаточно
и почек
сосудистые
сть
заболевания
Dell’Isola, A., Allan,
R., Smith, S.L. et al. Identification of clinical phenotypes in knee osteoarthritis: a systematic
review of the literature. BMC Musculoskelet Disord 17, 425 (2016). https://doi.org/10.1186/s12891-016-1286-2

29.

Стадии спондилоартроза
1 стадия
норма
СКТ
Гипертрофия ФС, наличие остеофитов
2 стадия
При активном артрозе - накопление изотопа в
МПС
Окончательный диагноз ФС устанавливается
после положительного эффекта
3 стадия
параартикулярной блокады
местным анестетиком

30.

Характеристика и проекции боли при ФС
– начало боли связано с ротацией и разгибанием позвоночника;
– латерализованный диффузный характер боли;
– иррадиация боли не распространяется далеко от зоны поражения;
– характерна утренняя скованность;
– боль усиливается в статичных положениях;
– разминка, разгрузка позвоночника уменьшают боль
Часто имеет, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер
Боль может иррадиировать паравертебрально, в плечо, ягодицу
Иногда - иррадиирует в конечность, но не ниже локтевого сгиба или подколенной ямки
NB! Диагностическое значение имеют боль в позвоночнике, усиливающаяся при
экстензии и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотростчатого
сустава
https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Faset-sindrom/#ixzz7QVh7O5Zk

31.

Артрогенный стеноз позвоночного канала

32.

Сакроилеит
С-м крестцовоподвздошного сочленения - в 15 % случаев – причина хр. боли в спине
У 53% пациентов с болями в НЧС
В 30% - выявляются грыжи дисков на МРТ
Боль - в области сочленения, иррадиирующей в пах, большой вертел, ягодицу
Болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз,
отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра
Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя
или стоя
Провоцирующие факторы:
- укорочение ноги
- травмы
- беременность
В рамках отраженной боли при грыже диска L5- S1
Наиболее значимый диагностический тест - исчезновение боли после блокады
сочленения, проводимой под контролем
Истинный сакроилеит - признак анкилозирующего спондилита

33.

• В настоящее время основными
источниками скелетно–мышечных болевых
синдромов принято считать мышечно–
тонические и миофасциальные синдромы

34.

Причины синдрома грушевидной мышцы
дискогенные радикулопатии
заболевания органов малого таза
миофасциальный болевой с-м
микротравматизация в результате
перенапряжения (бытового,
спортивного)
ятрогенные (инъекция
лекарственных веществ в область
грушевидной мышцы)
заболевания крестцовоподвздошного сочленения
вертеброгенные заболевания
длительное пребывание в
нефизиологической позе

35.

Миофасциальный болевой синдром
рекомендуются зачастую только нефармакологические методы воздействия:
– блокады триггерных точек;
– сухая пункция;
– тейпирование; – массаж;
– мануальная терапия

36.

Миофасциальный болевой синдром:
триггерные точки и зоны отраженной боли

37.

38.

Механизм центральной сенситизации
1. Постоянная, длительно существующая периферическая ноцицептивная
афферентация от любых генераторов в периферических тканях (ткани позвоночника)
2.Нарушение функций нисходящих эндогенных систем контроля боли (НА, С, Д, ГАМК)
под влиянием психосоциальных факторов
Неанатомическое распределением боли, диффузные области гиперчувствительности
при пальпации, сильная связь с дезадаптивными факторами (негативными эмоциями,
дезадаптивными убеждениями и болевым поведением, проблемами в семье, на
работе или в общественной жизни)
А. Б. Данилов, Ал. Б. Данилов АЛГОРИТМ МУЛЬТИДОМЕННОГО СКРИНИНГА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ В СПИНЕ

39.

40.

Ноцицептивная система осуществляет восприятие, проведение и
обработку информации о различных раздражителях
Ноцицептивная система – система
восприятия боли

41.

Система противоболевого ответа: нисходящие пути
совокупность нервных структур на разных уровнях ЦНС с собственными
нейрохимическими механизмами, способная тормозить болевую систему
Структуры гипоталамуса
1. нисходящее тормозное влияние
2. восходящее тормозное влияние на
таламические ноцицептивные нейроны
3. активирующее влияние на систему
нисходящего тормозного контроля
Структуры среднего,
продолговатого и
спинного мозга:
тормозят «ворота боли» СМ,
угнетают восходящий ноцицептивный
поток возбуждения

42.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
Универсально эффективных методов лечения хронической боли в спине нет
НПВС, миорелаксанты, лечебные блокады, способствующие купированию острой
боли в спине,
при хронической боли оказываются малоэффективными и показаны лишь при
обострениях
При лечении хронической боли подход должен быть максимально
индивидуализирован
Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, остеопороз), а у
остальных — выявить максимальное количество факторов, способствующих
хронизации боли:
вертеброгенных
, периферических (нейродистрофические изменения мышц и соединительнотканных структур)
психологических
,соматических
Основная цель лечения при хронической боли — постепенное расширение
двигательной активности.
Лечение должно в первую очередь включать преимущественно немедикаментозные
методы: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, массаж.

43.

Патогенез боли
НПВП
Нарушение
двигательного
поведения
Антиконвульсанты,
антидепрессанты
Воспаление
миорелаксанты
Дисфункция болевой
системы
Спазм мышц
Дегенеративные
изменения

44.

Факторы риска хронизации
острой боли в спине
БИО
• Плохое соматическое здоровье
• Интенсивная боль в дебюте; выраженное нарушение функций
• Наличие ишиалгии/радикулопатии ; распространенная боль
• Повторные и частые эпизоды болей; женский пол; курение
Психо
• Депрессия, тревога, беспокойство, ажитация, страх
• Неправильное представление пациента о боли (катастрофизация),
«болевой» тип личности
Социо
• Низкий уровень образования
• Неудовлетворенность работой, конфликты на рабочем месте
• Компенсация нетрудоспособности на работе; тяжелый физический труд
• Желание пассивного лечения
Chou R, McCarberg B. Managing acute back pain patients to avoid the transition to chronic pain. Pain Manag. 2011 Jan;1(1):69-79.
АБ. Данилов, Ал. Б. Данилов АЛГОРИТМ МУЛЬТИДОМЕННОГО СКРИНИНГА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ

45.

Патогенез остеоартрита
В основе возникновения остеоартрита лежит
нарушение нормального обмена соединительной ткани
в сторону катаболических процессов (в частности
апоптоз), а также хроническое воспаление
Но также имеется и ряд других причин предшествующих
развитию остеоартрита (все факторы прямым или
косвенным образом вызывают воспалительный процесс):
Лишний вес
Неправильные/нефизиологичные нагрузки на сустав (обувь,
переносимый вес, спорт и т.д.)
Питание
Сопутствующие заболевания
*
ru.wikipedia.o
* rzgmu.ru
*

46.

МУКОСАТ® – КОМПЛЕКСНОЕ РЕШЕНИЕ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ И
ОСТЕОХОНДРОЗОМ

47.

48.

49.

50.

СРАВНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ
РЕКОМЕНДАЦИЙ¹
(0- не рассматривается вообще в рекомендациях)
Кем разработаны
рекомендации, год,
Локализация
ОА
Форма
выпуска
Хондроитин
а сульфат
Глюкозаминоглика
н-пептидный
Афлутоп
комплекс
Ассоциация ревматологов
1 России, 2016
любая
Препарат
Рекомендуется
0
0
2 Российское научное
любая
Препарат
Рекомендуется
Рекомендуется
Рекоменду
ется
любая
Препарат
Рекомендуется
Рекомендуется
0
суставы кистей
Биодобавки
Рекомендуется
0
0
медицинское общество
терапевтов, 2016
Междисциплинарные
рекомендации Российского
3 научного медицинского
общества терапевтов,
Ассоциации ревматологов
России, Национального
научно-практического
общества скорой
медицинской помощи, РОО
«Амбулаторный врач», 2016
American College of
4 Rheumatology (AСR), 2019
(CША)
¹Самородская
И.В., Степченков В.И. Сравнение подходов к терапии хондропротекторами на основании анализа клинических
Italian
Society for Rheumatology
кисти рук
Препаратdoi: 10.21518/2079-701X-2020-4-153-161.
Рекомендуется
0
5 (SIR),рекомендаций
разных стран. Медицинский
совет. 2020;(4):153–161.
2013
(Италия)
0

51.

РОЛЬ ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТА В
ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРИТА
КОЛЕННОГО СУСТАВА
Функциональность сустава при терапии
хондроитина сульфатом идентична
НПВП (LI)
LI (приведенное среднее ± SE)
ВАШ (приведенное среднее ± SE)
Эффективность снятия боли
хондроитина сульфатом идентична
НПВП (ВАШ)
Хондроитина сульфат vs Плацебо – уровень значимости
НПВП (Целекоксиб) vs Плацебо – уровень значимости
Уровень значимости <0.001 трех групп терапии – сравнение с
исходным уровнем
Хондроитина сульфат vs Плацебо – уровень значимости
НПВП (Целекоксиб) vs Плацебо – уровень значимости
Уровень значимости <0.001 трех групп терапии – сравнение с
исходным уровнем
Jean-Yves Reginster, Jean Dudler, Tomasz Blicharski, Karel Pavelka. Pharmaceutical-grade Chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to
placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT) // Reginster J-Y, et al. Ann Rheum Dis
2017;76:1537–1543. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210860

52.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОА КОЛЕННОГО СУСТАВА¹
ЭТАП
1
SYSADOA: Хондроитина сульфат (МУКОСАТ®) и/или
Глюкозамина сульфат + при необходимости короткие курсы
парацетамола
При сохранении симптомов
2
Интермитирующий или постоянный прием пероральных НПВП
Низкий риск /
отсутствие
сопутств
ующей
патологи
ЖКТ
Повышенн
ый ЖК
риск или
наличие
сопутствую
щей
патологии
ЖКТ
Повышенн
ый риск
или
наличие
ССЗ
Повышенный
риск или
сопутствующ
ая патология
почек
Гиалуронат в/с и / или
Кортикостероиды в/с
ЭТАП
Топические НПВП
При сохранении симптомов
БАЗИСН
ОЕ
ЛЕЧЕНИ
Е
• Напроксен
• Избегать НПВП
• Избегать
высоких доз
• Неселект
диклофенаки
• ЦОГивные
и
2селективны
ибупрофена
НПВП
е НПВП +
• Осторожно с
иПП
• ЦОГдр.
• Избегать
2селективны
неселективным
неселек
и НПВП
е НПВП (±
тивных
Короткие
курсы
слабых опиоидов
• Избегать
ЭТАП 3
иПП)
НПВП
ЦОГ-2
селективны
¹ESCEO(Европейское общество по клиническим и экономическим
аспектам остеопороза, остеоартрита и скелетно-мышечных заболев
е НПВП

53.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ХС В
ЛЕЧЕНИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА
ПОДТВЕРЖДЕНЫ ДАННЫМИ МНОГОЧИСЛЕННЫХ МЕТААНАЛИЗОВ:
Leeb et al., 2000г. (7 двойных плацебо-контролируемых
исследований с параллельными группами)1
McAlindon et al., 2000г. (15 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований (ХС – 9, глюкозамин – 6)2
Bana et al., 2006 г. (7 рандомизированных клинических
исследований)3
Hochberg et al., 2008, 2010г.4
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015 (данные
собраны из
30 клинических исследований)5
1. Leeb B.F., Schweitzer H., Montag k., Smolen J.S. A metaanalysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis
Cartilage, 1999. 7. Suppl A, abstr 130.
2. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment
and meta-analysis. JAMA 2000; 283: 1469-75.
3. Bana G., Jamard B., Verrouil E., Mazieres B. Chondroitinsulfate in the management of hip and knee OA^ an overview. Adv. Phatmacol., 2006,
53^507-522
4. Hochberg V.C. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebocontrolled trials of 2-years duration. Osteoarthr Cartil 2010;18 (Suppl 1): S28-S31.
5. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue

54.

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И
РЕКОМЕНДАЦИИ SYSADOA ПРИ ОА¹
SYSADOA
ХОНДРОИТИНА
СУЛЬФАТ
ГЛЮКОЗАМИНА
СУЛЬФАТ
КОМБИНАЦИЯ
ХОНДРОИТИНА И
ГЛЮКОЗАМИНА
СОЕДИНЕНИЕ
АВОКАДО/СОИ
ГОНАРТРО
ОА СУСТАВОВ ГОНАРТРОЗ ОА СУСТАВОВ
З
КОКСАРТРОЗ
КИСТЕЙ
(
КИСТЕЙ
(EULAR, (EULAR,2005)
(EULAR,2018) ESCEO,2019)
(ARC,2019)
2003)
А
А
Нет данных
В
А
Не
применяется
из-за
отсутствия
данных
Нет данных
НЕ
РЕКОМЕНДОВ
АНО
А
Нет данных
Нет данных
Нет данных
СИЛЬНАЯ
СИЛЬНАЯ
СЛАБАЯ
СЛАБАЯ
УСЛОВНО
РЕКОМЕНДОВА
НО
СТРОГО
НЕ
РЕКОМЕНДОВАН
О
СТРОГО
НЕ
РЕКОМЕНДОВАН
О
Нет данных
¹ Филиппенко В.А. Современные подходы к консервативному лечению остеоартроза с позиций доказательной медицины. Ортопедия, травматология и
протезирование. 2020. № 3.
ДИАЦЕРЕИН
В
НЕУБЕДИТЕЛЬ
НО
Нет данных
СЛАБАЯ
Нет данных

55.

РАСТВОР ДЛЯ
ИНЪЕКЦИЙ

56.

ИНСТРУКЦИЯ ПО
МЕДИЦИНСКОМУ
МНН: Хондроитина сульфат
ПРИМЕНЕНИЮ*
Фармакодинамика: Хондропротектор (стимулятор репарации
тканей)
Действие препарата:
способствует регенерации хрящевых поверхностей и суставной
сумки,тормозит процессы дегенерации хрящевой ткани,
ингибирует ферменты, нарушающие структуруи функции
суставного хряща;
• увеличивает продукцию синовиальной жидкости и
подвижность пораженных суставов;
• уменьшает сопутствующее воспаление и болезненность;
• способствует снижению потребности в НПВП.
Положительный эффект наблюдается уже через 2-3 недели после
начала введения препарата. Терапевтический эффект сохраняется
длительное время (3-6 месяцев) после окончания курса лечения.
Обладает структурной схожестью с гепарином
* ИМП препарата Мукосат® Р №000570/01
УЧ
ЕТ
НЫ
Й
ЖН
В
Л
П

57.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
ПРЕПАРАТА МУКОСАТ®
Фармакокинетика:
ХОРОШО ИЗУЧЕНА*
Внутримышечное введение:
Через 30 мин после инъекции ХС обнаруживается в крови в значительных
концентрациях;
Cmax ХС в плазме достигается через 1 час, затем постепенно снижается в течение 2
суток;
ХС накапливается главным образом в хрящевой ткани суставов;
Через 15 мин после в/м инъекции ХС обнаруживается в
синовиальной жидкости, затем проникает в суставной хрящ
(Cmax в хряще достигается через 48 ч).
Внутрисуставное введение:
При однократном внутрисуставном введении ХС
удерживается в тканях сустава и постепенно
выходит в кровоток в дозе 200 мг;
Сmax ХС в плазме наблюдается через 1-2 ч;
Т1/2 составляет 2,5 ч
* ИМП препарата Мукосат® Р
№000570/01

58.

ФОРМА ВЫПУСКА И СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ*
Форма выпуска:
Ампулы с раствором для в/м и
в/суставного введения 1 мл или
2 мл (хс 100 мг/мл). № 5; № 10; № 25
Показания к применению:
• Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника:
- остеоартроз периферических суставов;
- межпозвонковый остеохондроз и остеоартроз.
• Для ускорения формирования костной мозоли при переломах.
Способ применения и дозы
Курс терапии пациентов с ОА и ОХ
первые 3 в/м инъекции, ч/день
10-14 рекомендуемый полный курс терапии
(инъекции через день)
с 4-й в/м инъекции до конца курса, ИНЪЕКЦИЙ
через день
Комбинирование с
рекомендуемый полный курс
внутрисуставным введением
терапии
5 в/с инъекций с перерывом на 3
при необходимости, возможно
дня между введениями
проведение повторных курсов
+
16
в/м
инъекций
через день
терапии
* Мукосат® (раствор для в/м и в/суставного введения) Инструкция по медицинского
применению лекарственного препарата P N000570/01

59.

ШИРОКИЙ ВЫБОР SKU ДЛЯ УДОБСТВА
ПРИМЕНЕНИЯ
В РЕЖИМЕ СТАРТОВОЙ И КУРСОВОЙ
ПОЛН
ТЕРАПИИ
ЫЙ
КУРС
ТЕРАП
ИИ
в
одной
упако
вке
1 мл № 10
2 мл № 5
СТАРТОВАЯ
ТЕРАПИЯ
2 мл № 10
2 мл № 25
ПОЛНЫЙ КУРС
ТЕРАПИИ

60.

ОРИГИНАЛЬНЫЙ ХОНДРОИТИНА СУЛЬФАТ
С ЗАПАТЕНТОВАННОЙ¹,²,³ ТЕХНОЛОГИЕЙ
ПРОИЗВОДСТВА И СОСТАВОМ
Первый в мире инъекционный препарат на основе чистого хондроитина сульфата*³
ХС с вязкостью 0,01-0,05 м³/кг – терапевтический эффект при отсутствии болевого
синдрома в момент введения и
появления уплотнений в местах инъекций¹
Производство по стандарту GMP**
* На основе разработанной фармацевтической субстанции.
** Сертификат соответствия ООО «Эллара», №GMPEU.RU.001.P.0049
1. Патент №2612014 от 19.10.2015 (средство для лечения артрологическихзаболеваний)
2. Патент №2200018 от 26.12.2001 (способ приготовления инъекционной формы препарата хондроитинсульфата)
3. Отчет об экспериментальном изучении хондроитин сульфата («Артрон»), 18 ноября 1987 г., Протокол №II от 25 июня 1992 г. О результатах клинических испытаний препарата
Мукосат и Патент №22021812 от 30.10.1994г.

61.

ПРЕИМУЩЕСТВА МУКОСАТ®
ИНЪЕКЦИОННАЯ
ФОРМА
Оригинальный¹ и
референтный
инъекционный
хондропротектор на основе
чистого ХС
Отсутствие в составе
токсичных
вспомогательных
веществ (фенол,
натрия
метабисульфит)3
Высокая переносимость⁶ –
оптимальная вязкость раствора
– отсутствие уплотнений и
боли при введении
Запатентованная
технология²
на состав и способ производства
(стандарт GMP)
Доказанные
симптом- и структурномодифицирующие
эффекты,⁵
наивысшая степень
доказательности молекулы
ХС*
Эффективность и
безопасность
доказана более чем 25летним
опытом клинического
применения⁴
* Уровни доказательности и рекомендации по лечению ОА: Ассоциация ревматологов России, 2016, Российское научное медицинское общество терапевтов, 2016, Italian Society for Rheumatology (SIR), 2013 (Италия), European
League Against Rheumatism (EULAR) (страны Европы), 2018, European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), 2019
1.Федеральный закон от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», ст.4 2. Патент №2612014 от 191.10.2015. 3. Мукосат® (раствор для внутримышечного и внутрисуставного введения) ИМП P N000570/01. 4.
И.С.Дыдыкина и др. Пополнение арсенала средств терапии остеоартрита. Отечественный препарат хондроитина сульфата: акцент на безопасность его применения. Фарматека. 2018, №s2 5. Hochberg V.C. Structure-modifying
effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-years duration. Osteoarthr Cartil 2010;18 (Suppl 1): S28-S31. 6. Погожева ЕЮ, Каратеев АЕ. Оценка

62.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ
ОСТЕОАРТРИТЕ
Открытое ретроспективное неконтролируемое исследование
Исполнитель: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А.
Насоновой», Москва, Россия
Куратор программы: Каратеев А. Е. Заведующий лабораторией патофизиологии
боли и клинического полиморфизма скелетно- мышечных заболеваний
Количество пациентов: 170

63.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ
ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Достижение первичного критерия эффективности с высокой степенью
достоверности (р<0,0001)
Динамика показателя ВАШ* по визитам (n=100)
70
60
р<0,0
001
60
• Снижение показателя болевого
синдрома на протяжении всего
периода наблюдения
50
35,59
40
30
• Снижение выраженности боли на
40% через 1 месяц
• и на 60% через 2 месяца терапии
22,11
15,27
20
10
0
визит 1
визит 2
визит 3
визит 4
• Сохранение противоболевого
эффекта через месяц после
окончания терапии
*средние значения
**АН.Б. Данилов Открытое проспективное многоцентровое исследование эффективности и безопасности терапии препаратом Мукосат® пациентов с дегенеративно-дистрофическим

64.

РЕЗУЛЬТАТ
Ы:
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ
ДЕГЕНЕРАТИВНОДИСТРОФИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Высокая безопасность
Отсутствие НЯ за все время проведения
исследования
Отличная переносимость терапии:
– Все пациенты (n=100) завершили
исследование
Динамика показателей биохимического анализа крови
Уровень СРБ:
Статистически
значимое снижение на 12%
pw – статистическая значимость
различий между визитами по
непараметрическому ранговому
тесту Вилксона для зависимых
выборок
t – тест Стьюдента для зависимых
выборок (парный тест Стьюдента)
**АН.Б. Данилов Открытое проспективное многоцентровое исследование эффективности и безопасности терапии препаратом Мукосат® пациентов с дегенеративно-дистрофическим

65.

СУБСТАНЦИЯ МУКОСАТ®: ИНЪЕКЦИИ
И МАЗЬ
Для производства инъекционного раствора и мази
Мукосат® используется фармацевтическая субстанция
компании Биоиберика С.А.¹ (Bioiberica), Барселона,
Испания, на основе высокоочищенного
экстракта
хондроитина сульфата из трахеи крупного рогатого скота,
в условиях жесткого фармацевтического контроля и
постоянства молекулярного состава конечного продукта.
Bioiberica – мировой лидер в производстве
активных фармацевтических субстанций и
мировой эксперт в производстве других
натуральных ингредиентов²
¹https://grls.rosminzdrav.ru/
²https://www.bioiberica.com/

66.

КАПСУЛЫ

67.

КАПСУЛЫ
ЕДИНСТВЕННЫЙ ПЕРОРАЛЬНОЕ СРЕДСТВО
НА РЫНКЕ, В СОСТАВ КОТОРОГО ВХОДИТ¹:
Комплекс
**
125 мг
Экстракт корней ГАРПАГОФИТУМА*
200мг
(натуральное противовоспалительное средство)
Глюкозамина сульфат
125 мг
Хондроитина сульфат
25 мг
Марганца сульфата моногидрат
*Экстракт корня гарпагофитума (Мартиния душистая) обладает
обезболивающим и противовоспалительным действием,
способствует уменьшению припухлости в пораженных уставах
Компания «Диамед-фарма»
и облегчает подвижность суставов¹
имеет эксклюзивные права на
** Комплекс NEM® (запатентованная разработка) создан на основе
реализацию готовой продукции из
мембраны яичной скорлупы,
субстанции
содержит природные глюкозамингликаны, включая
комплекса NEM® в России
хондроитина сульфат, глюкозамин,
гиалуроновую кислоту,
коллаген I типа, кальций, магний, аминокислоты¹
¹СГР № RU.77.99.88.803.E.001059.03.18 от 15.03.2018 г.

68.

Комплекс NEM® – комбинация
критически важных биогенных веществ
для суставного хряща
• Запатентованная
технология
производства
комплекса NEM® - выделение и частичный гидролиз
твердой оболочки яичной скорлупы
• Частичный гидролиз позволяет NEM® оказывать
прямое
воздействие
на
суставы
за
счет
улучшенного всасывания его важных компонентов и
косвенное за счет модуляции иммунного ответа на
воспаление в суставах¹
• Многочисленными клиническими исследованиями
подтверждено, что компоненты комплекса NЕМ®¹:
• Способствуют снижению болевого синдрома
• Замедляют процессы разрушения хрящевой
ткани
• Облегчают подвижность суставов
¹https://www.stratumnutrition.com/ingredient/nem
²СГР № RU.77.99.88.803.E.001059.03.18 от 15.03.2018 г.

69.

NEM® - ВЛИЯНИЕ НА СУСТАВЫ
ПОЛОЖИТЕЛЬНО ВЛИЯЕТ НА СНИЖЕНИЕ
БОЛИ, ПОДВИЖНОСТЬ И
ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ СУСТАВА¹
Плаце
бо
NEM
ОБЛАДЕТ ВЫСОКИМ ПРОФИЛЕМ
БЕЗОПАСНОСТИ²
ГРУППА
ПЛАЦЕБО
ГРУППА
NEM®
Нежелательные
явления*:
56%
44%
головная боль
12
8
тошнота
3
3
простуда/заложенно
сть носа
5
3
Прием НПВП:
7
8
дозировка
в среднем 18,6
мг / субъект /
день
в среднем
18,0 мг /
субъект /
день
*от всех НЯ в ходе исследования
Бол
ь
Скованно
сть
Функционал
ьная
недостаточн
ость
¹Kevin J. Ruff & Anne Winkler & Robert W. Jackson & Dale P. DeVore & Barry W. Ritz
Eggshell membrane in the treatment of pain and stiffness from osteoarthritis of the knee: a
randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled clinical study // Clin Rheumatol
(2009) 28:907–914
Серьезные НЯ
нет
нет
Ни одно НЯ не было связано с лечением или
²Ruff KJ, Morrison D, Duncan SA, Back M, Aydogan C, Theodosakis J. Beneficial
effects of natural eggshell membrane versus placebo in exercise-induced joint pain,
stiffness, and cartilage turnover in healthy, postmenopausal women. Clin Interv
Aging. 2018;13:285-295. Published 2018 Feb 19. doi:10.2147/CIA.S153782

70.

СОЧЕТАНИЕ УНИКАЛЬНЫХ
КОМПОНЕНТОВ
Натуральный противовоспалительный компонент –
экстракт корня гарпагофитума (Мартиния душистая) –
гликозид гарпагозид, противовоспалительное средство
растительного происхождения¹:
• обладает обезболивающим и противовоспалительным
действием¹, сравнимым с НПВП²
безопасность сопоставима с плацебо (в отличие от
НПВП)²
Положительные эффекты при приеме капсул Мукосат®
обеспечиваются за счет синергизма входящих в него компонентов,
которые способствуют¹:
• снижению боли и воспаления,
• увеличению подвижности суставов,
• защите хрящевой ткани суставов и позвоночника
¹СГР № RU.77.99.88.803.E.001059.03.18 от 15.03.2018 г.
² Chantre P. Efficacy and tolerance of harpagophytum procumbens verses diacerhein in the treatment of osteoarthritis. Phytomedicine. 2000;7:177–183

71.

ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ГАРПАГОФИТУМА

72.

ФОРМА ВЫПУСКА И СПОСОБ
ПРИМЕНЕНИЯ*
Форма выпуска:
Капсулы массой 557,58 мг ,
80 капсул в упаковке
Способ применения и рекомендуемая доза:
Внутрь во время еды.
Капсулы проглотить, не разжевывать, запивать
достаточным количеством воды
Взрослым - принимать 4 капс. утром во время еды
Длительность приема без консультации врача не
должна превышать 10 дней.
При необходимости курс можно повторить.
*Свидетельство о государственной регистрации № RU.77.99.88.803.E.001059.03.18 от 15.03.2018 г.

73.

КАПСУЛЫ:
ПРОИЗВОДСТВО
• Мукосат®
капсулы
выпускаются
на
производственной
площадке
компании
«Phytonet» (Сербия) в соответствии
с
требованиями стандартов: ISO 22 000: 2005, ISO
9001: 2005 и HACCP Management System, GMP¹
• Компания «Phytonet» специализируется в
области
разработки
и
производства
фармацевтических
препаратов,
пищевых
добавок и продуктов питания. Штаб-квартира –
в Швейцарии.
Уникальный комплекс NEM® производится
компанией ESM Technologies, LLC (США)
¹https://phytonet.com/

74.

МАЗЬ ДЛЯ НАРУЖНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ МУКОСАТ®

75.

МАЗЬ ДЛЯ НАРУЖНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ МУКОСАТ®
ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО:
хондроитина сульфат натрия
(в пересчете на сухое вещество) 0,05 г
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА:
диметилсульфоксид (димексид) 0,10 г
ланолин 0,15 г
вазелин 0,5 г
вода очищенная до 1,0 г
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Показатель всасываемости ХС составляет 14%, после нанесения на кожу
быстро и избирательно поступает в сустав.
Cmax через 30 минут и последующим двухфазным выведением препарата из
хрящевой ткани.
Быстрая фаза выведения завершается через 1 час после применения.
¹Инструкция по ЛП
Р
Время
удержания
препарата в суставе составляет 5 часов
N002310/01

76.

МАЗЬ ДЛЯ НАРУЖНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ МУКОСАТ®
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и
позвоночника:
• остеоартроз;
• межпозвонковый остеохондроз
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ:
Наружно.
• Мазь наносят тонким слоем на кожу над очагом поражения 2-3
раза в день и втирают в течение 2-3 минут до полного
впитывания.
• Курс лечения 2-3 недели. При необходимости курс лечения
повторяют.
Форма выпуска:
Мазь для наружного применения 5 %.
По 30 г или 50 г препарата в алюминиевых тубах
Инструкция по ЛП Р N002310/01
ОТ
С

77.

МАЗЬ ДЛЯ НАРУЖНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ МУКОСАТ®
Доступный хондропротектор для наружного применения
в составе комплексной терапии ОА и ОХ
Хондроитина сульфат – 0,05г¹
Диметилсульфоксид –
0,10г¹
Замедляет разрушение
суставного хряща
Стимулирует выработку
внутрисуставной
жидкости
Уменьшает воспаление
околосуставных мягких
тканей и мышц
Уменьшает воспаление
и боль
в суставах
Улучшает подвижность
пораженных суставов
Помогает хондроитину
сульфату проникать через
кожные покровы глубоко
в ткани и непосредственно
воздействовать на
поврежденный суставной
хрящ
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ В МОНОТЕРАПИИ И В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЛС И
МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ²
¹Инструкция по ЛП Р N002310/01
² Пешехонова Л.К. Медицинская технология. Ведение больных с остеоартритом и коморбидной патологией в реальной клинической практике с использованием моно- и комплексной
фармакотерапии препаратами SYSADOA (Мукосат) в виде инъекций, капсул и мази. 2020г.

78.

79.

БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!

English Русский Rules