Туберкулёз

1.

Кафедральный учебник по фтизиатрии
[А.В.Павлунин, А.С.Шпрыков, Р.Ф.Мишанов]
Национальное руководство по фтизиатрии
[под ред. М.И.Перельмана]
Клинические рекомендации «Туберкулёз у детей»
Клинические рекомендации «Туберкулёз у взрослых»
Приказ МЗ РФ № 951
«Об утверждении методических рекомендаций по
совершенствованию диагностики и лечения
туберкулеза органов дыхания»

2.

Приказ МЗ РФ №109
«О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в
Российской Федерации»
Приказ МЗ РФ № 124н
«Об утверждении порядка проведения профилактического
медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп
взрослого населения»
Приказ МЗ РФ № 127н
«Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за
больными туберкулезом, лицами, находящимися или
находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также
лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от
туберкулеза…»

3.

Для допуска к экзамену необходимо:
1. Не иметь долгов за лекционные дни и семинарские занятия
(присутствовать на всех занятиях, иметь положительные
оценки)
2. Посмотреть на портале СДО необходимые лекции
(более подробно в информационном письме)
3. Успешно сдать учебную историю болезни
4. Успешно пройти итоговое тестирование на портале СДО

4.

Экзаменационный билет № …
1. Инфильтративный туберкулёз: определение,
классификация, клиническая картина, диагностика и
дифференциальная диагностика, исходы, лечение.
2. Принципы лечения туберкулёза. Патогенетическая
терапия.
3. Ситуационная задача (чтение рентгенограммы)

5.

Лекционные дни
25.04.2023
27.04.2023
03.05.2023

6.

Туберкулёз – эпидемиологически опасное инфекционное заболевание
человека и животных, вызываемое микобактериями из группы
Mycobacterium Tuberculosis Complex, поражающее преимущественно
лимфатическую (первичный ТБ) и дыхательную (вторичный ТБ) систему с
возможностью генерализации процесса (ТБ кишечника, ТБ почек, ТБ
мозговых оболочек, ТБ костей и суставов и т.д.), передающееся, в основном,
воздушно-капельным путём и характеризующееся такой симптоматикой,
как ↑ t°С тела, кашель с выделением мокроты или без неё, общей слабостью,
утомляемостью, ↓ массы тела, а также есть риск развития таких
осложнений, как кровохарканье, лёгочное кровотечение, спонтанный
пневмоторакс…

7.

Туберкулёз – давно известная человеку болезнь;
Долгое время считалось, что туберкулёз имел
преимущественно наследственный характер
передачи;
До XX века не было этиотропного лечения
заболевания: врачи рекомендовали покой,
свежий воздух и усиленное питание
В 2008 году группа ученых с помощью
молекулярно-генетических исследований
смогла доказать наличие туберкулёзного
процесса у человека, жившего на территории
нынешнего Израиля ≈ 9000 лет назад: на
останках скелета определялись характерные для
МБТ ТБ поражения позвонков и с помощью
современных технологий удалось найти
фрагменты ДНК МБТ ТБ

8.

Рене Лаэннек – французский врач;
Разработал новый метод аускультации (изобрёл стетоскоп),
выпустил большой трактат о выслушивании и
распознавании болезней лёгких и сердца;
Работая в секционном зале с трупами больных, он изучал
различную патологию, в т.ч. туберкулёзное поражение
органов;
Лаэннек доказал, что бугорок и казеозный некроз –
универсальные признаки ТБ-процесса;
Описал клиническую и анатомическую картину ТБ, а также
привёл примеры излечения от ТБ и рубцевания каверн;
Считается, что Рене Лаэннек сам погиб от милиарного
туберкулёза 13 августа 1826 года

9.

Жан Антуалн Вильмен – французский врач;
В 1865 году, будучи военно-морским врачом, описал высокое
распространение ТБ-симптоматики у матросов, которые
ранее были в контакте с больным туберкулёзом
Доказал инфекционную этиологию ТБ путём эксперимента:
Биологическими материалами (в частности, мокротой)
больных ТБ он успешно заражал лабораторных животных,
которые вскоре погибали он генерализованного ТБ
Он представил свой доклад в Академию Наук, однако его
исследование не было воспринято всерьёз, и общественность
по-прежнему считало ТБ наследственным заболеванием

10.

Роберт Кох – немецкий врач;
24 мая 1882 года Роберт Кох на заседании
Берлинского Физиологического Общества
представил свой доклад «Этиология
Туберкулёза», в котором рассказал о
возбудителе туберкулёза, о его свойствах и
методах обнаружения
После окончания лекции наступила гробовая
тишина, так как все присутствующие знали,
что они только что стали свидетелями
исторического события
В 1890 году смог выделить туберкулин,
который планировал использовать в
лечебных целях, однако применение ему
нашлось только в диагностических
Удостоин Нобелевской премии в 1905 году

11.

Французский микробиолог Альбер
Кальмет и ветеринар Камиль Герен,
работая в Институте Пастера, заметили,
что культура МБТ ТБ, выращенная на
питательной среде из глицерина, желчи
и картофеля, обладает наименьшей
вирулентностью
С этого момента они начали пытаться
культивировать такой штамм МБТ ТБ,
который можно было бы использовать
для производства вакцины
Работа продлилась более 10 лет, и в 1921
году в парижском госпитале
разработанная ими вакцина была
успешно применена на грудном ребенке,
чья больная туберкулёзом мать умерла
спустя несколько часов после родов
Ребенок остался жив
Кальмет и Герен доказали
общественности защитную способность
их вакцины, основываясь на результатах
вакцинации более 600 детей
Vaccine BCG – Bacillus Calmette-Guérin

12.

«День белой ромашки»
День помощи больным туберкулёзом; солидарности с
больными и с фтизиатрами
Впервые был массово отмечен в Швеции 1 мая 1908
года
В знак солидарности со всеми больными
туберкулёзом, мужчины вдевали цветок белой
ромашки в петлицы или прикалывали к шляпам
(символ «природного антибиотика»; ромашка
входила в состав средств народной медицины,
которые использовали для лечения ТБ, и
одновременно любви, уязвимости и ранимости), а
дамы прикалывали к шляпам или к платью
Доходы от продажи цветков шли на помощь больным

13.

«День белой ромашки»
Хотя общероссийский «День Белой ромашки»
приходился на Первомай, в некоторых городах
устраивались дополнительные «Дни Белой
ромашки»: в Нижнем Новгороде ещё и в августе
проводилось это благотворительное
мероприятие
Учителя, врачи, священнослужители и учёные
читали лекции о чахотке в школах,
амбулаториях;
На полученные средства, в частности, по
инициативе княгини Елизаветы Фёдоровны был
создан туберкулёзный санаторий «Ромашка»

14.

15.

16.

17.

18.

Звенья эпидемиологического процесса
Резервуар и источник ТБ – инфекции
Механизмы и пути передачи
Восприимчивый организм

19.

Источники заражения и пути передачи
Источником ТБ-инфекции, в основном, являются больные ТБ люди и
животные, выделяющие МБТ ТБ во внешнюю среду
Механизм
Аэрогенный
Фекально –
оральный
Контактный
Путь
Воздушно – капельный
Воздушно – пылевой
Водный
Пищевой (алиментарный)
Раневой (через повреждённую кожу)
Вертикальный (внутриутробный)
PS: нормально функционирующая плацента не проницаема для МБТ ТБ – нужно её повреждение
или повышенная проницаемость (например, в результате воспаления)

20.

Эпидемиология
ТБ - одна из наиболее широко распространенных в мире инфекций
По данным ВОЗ 1/3 населения земного шара инфицировано МБТ ТБ; ежегодно
заболевают ТБ примерно 10 млн. человек; умирают от ТБ примерно 1,2 млн.
человек и еще 208 тыс. от ко-инфекции ТБ+ВИЧ
ВОЗ в 2014 году приняла масштабный план ликвидации ТБ как массового
инфекционного заболевания к 2035 году; для осуществления поставленных задач
необходимо ежегодное снижение заболеваемости на 10% и смертности – на 6%,
однако, серьезным препятствием на пути ликвидации ТБ являются две проблемы:
ТБ с ЛУ к ПТП и ТБ, сочетанный с ВИЧ-инфекцией

21.

Эпидемиология
В Российской Федерации с 2009 года отмечается благоприятная динамика
основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 60,8% и в 2020
году составила 32,4 на 100 тысяч населения (2009 – 82,6), смертность уменьшилась
на 72,5%, составив в 2020 году 4,6 на 100 тысяч населения (в 2009 году - 16,7).
Снижение показателей в различных федеральных округах России происходит
неравномерно, но вектор развития эпидемического процесса однонаправленный;
Несмотря на несомненные успехи в борьбе с туберкулезом в России, как и во всем
мире, в структуре туберкулезного процесса произошли определенные сдвиги,
существенно влияющие на эпидемическую ситуацию. В первую очередь это
связано с ежегодным ростом доли пациентов с МЛУ, в том числе пре-ШЛУ и
ШЛУ возбудителя: с 13,0% среди впервые выявленных пациентов в 2009 году до
31,5% в 2020 году;

22.

Эпидемиология
Рост числа пациентов с туберкулезом с МЛУ/ШЛУ МБТ сопровождается
появлением новых серьезных проблем, таких как удлинение сроков лечения, и,
как следствие, сложностями формирования приверженности к лечению. Помимо
этого, нельзя не отметить существенное удорожание лечебного процесса,
связанного как с необходимостью формирования новых алгоритмов диагностики,
так и с использованием для лечения дорогостоящих медикаментов второго ряда
Кроме того, растет доля пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом: если в
2009 году этот показатель среди впервые выявленных пациентов составлял 5,5%,
то в 2020 году он вырос почти в пять раз и составил 25,6%

23.

Эпидемиология
Весьма важным критерием эпидемиологической обстановки по ТБ является
показатель заболеваемости детей и подростков;
Как правило, если у ребенка выявили ТБ, это означает, что искать источник
инфекции следует в его окружении
Заболеваемость у подростков 15-17 лет регистрируется более достоверно, чем у
детей 0-14 лет, т.к. по рентгенологическим данным у них регистрируется более
характерные для ТБ изменения; кроме того, такие пациенты могут быть МБТ+

24.

Эпидемиология
В структуре впервые заболевших детей в РФ преобладают дети с поражением
внутригрудных лимфоузлов без вовлечения в ТБ-процесс лёгочной ткани
С поражением лёгочной ткани ТБ протекает у детей моложе 7 лет лишь в 9.2% всех
случаев, у детей 8-14 лет - 29% всех случаев, а у подростков - 86.5%
Доля МБТ+ среди лиц 0-14 лет составила 4.3%
Весомый вклад в улучшении эпидемиологической ситуации по ТБ принадлежит
специфической профилактике - вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М)
Как и многие другие вакцины, БЦЖ (БЦЖ-М) не защищает организм ребенка от
заболевания ТБ на 100%, а лишь способствует формированию повышенной
сопротивляемости инфекции и резкому снижению вероятности развития тяжелых и
осложненных форм ТБ

25.

Основные эпид.показатели по туберкулёзу
1. Инфицированность – процент лиц, положительно реагирующих на пробу
Манту, от общего числа лиц, которым была проведена проба Манту
2. Заболеваемость – кол-во впервые выявленных больных туберкулёзом
за 1 год / 100 тыс населения
3. Распространенность – общее кол-во больных туберкулёзом
за 1 год / 100 тыс населения
4. Смертность – кол-во лиц, умерших от осложнений туберкулёза
за 1 год / 100 тыс населения

26.

Все микобактерии можно разделить на три больших
группы:
1. Mycobacterium tuberculosis complex – группа
микобактерий, способных вызывать туберкулёз
– Mycobacterium Tuberculosis
– Mycobacterium Bovis
– Mycobacterium Africanum
– Mycobacterium Bovis BCG
– Mycobacterium Canettii, Microti, Pinnipedii, Caprae, Mungi
2. Mycobacterium Leprae – вызывает заболевание Проказа –
оно же Лепра – разновидность гранулематоза, протекающая
с преимущественным поражением кожи и периферической
нервной системы
3. Нетуберкулёзные микобактерии (Mycobacterium Avium),
которые вызывают микобактериозы

27.

МБТ ТБ
– GR+ слегка изогнутая или прямая палочка;
– Длинной 1-10 мкм, диаметром 0.2-0.6 мкм;
– Прокариот (не имеет аппарата Гольджи, лизосом и
плазмид);
– Мезосома МБТ ТБ представлена цитоплазматической
мембраной, включающей в себя липопротеиновые
комплексы и ферментные системы
– Преимущественно аэроб и мезофил (любит кислород
и диапазон 37-42 t°С);
– Неподвижна;

28.

МБТ ТБ
– Не образует спор и капсул;
– Возможна трансформация в L-форму, когда МБТ ТБ
частично или полностью утрачивает клеточную стенку,
но сохраняет способность к развитию (становится
персистентом);
– Размножаются путём простого деления; цикл деления
составляет от 14 до 24 часов;
– Имеют выраженную кислото-щелочеспиртоустойчивость;
– Уязвимы для УФ-излучения, хлорсодержащих
дезинфекционных средств и критически высокой t°С
(кипячение);

29.

МБТ ТБ
– Богатая липидами мощная клеточная стенка МБТ ТБ
гидрофобна; содержит большое кол-во миколовых
кислот и полисахаридов, в состав которых входит
липоарабиноманнан, маннозные радикалы которого
неспецифически подавляют активацию Т-лимфоцитов
и лейкоцитов периферической крови, нарушая
процесс иммунного ответа;
– МБТ ТБ не имеет каких-либо экзотоксинов, что
сказывается на удовлетворительной неспецифической
симптоматике заболевания
– Ядерная субстанция представлена в виде одной
кольцевой ДНК;

30.

МБТ ТБ
– ДНК микобактерий, входящих в состав
Mycobacterium Tuberculosis Complex, весьма
консервативны и имеют схожесть более, чем на 85%;
эта ДНК имеет в своей структуре большое кол-во
генов, ответственных за метаболизм липидов и синтез
белков; за возникновение ЛУ отвечают ISпоследовательности, временно внедряющиеся в
определенный участок генома, что приводит к
наличию в популяции особей с феноменом
псевдомутации;
– Туберкулопротеиды являются главными носителями
АГ-свойств МБТ ТБ и проявляют свою специфичность
в реакциях гиперчувствительности замедленного
типа;

31.

Патогенез ТБ-инфекции
Для развития заболевания необходимо сочетание двух факторов:
1. Экзогенный фактор – поступление вирулентных МБТ ТБ в макроорганизм (в
частности, важны длительность поступления МБТ ТБ и их массивность)
2. Эндогенный фактор – снижение иммунитета макроорганизма
МБТ ТБ аэрогенным путём попадают в макроорганизм и оседают в верхних
дыхательных путях → при небольшом кол-ве МБТ ТБ и при здоровом
мукоцилиарном клиренсе возможна элиминация МБТ ТБ; при их значительном
кол-ве МБТ ТБ механически достигают альвеолярных пространств, где способны
размножаться внеклеточно (фаза латентного микробизма) → к МБТ ТБ начинают
стягиваться многоядерные нейтрофильные лейкоциты, однако они погибают под
действием защитных механизмов МБТ ТБ → к проникшим МБТ ТБ начинают
стягиваться макрофаги и в дальнейшем возможно развитие двух сценариев:

32.

Патогенез ТБ-инфекции
1. Благоприятный
Макрофаги фагоцитируют МБТ ТБ; затем эта фагосома сливается с лизосомой,
образуя фаголизосому, где происходит успешное ферментативное разрушение
МБТ ТБ
2. Неблагоприятный
Макрофаги фагоцитируют МБТ ТБ; поглощенная МБТ ТБ начинает активно
защищаться, например, вырабатывая аммиак, который блокирует образование
фаголизосомы; если фаголизосома всё же образовалась, МБТ ТБ защелачивает своё
окружение, значительно снижая эффективность лизосомальных ферментов; в
результате реализации своих защитных механизмов, МБТ ТБ не только выживает
внутри макрофага, но и приобретает возможность размножаться внутри него (что, в
конечно итоге, заканчивается гибелью макрофага)

33.

Патогенез ТБ-инфекции
Макроорганизм старается справиться с МБТ ТБ → формируется защитная реакция
иммунной системы по типу гиперчувствительности замедленного типа, которая
направлена на локализацию МБТ ТБ и формирование эффективного клеточного
нестерильного иммунитета (чтобы макрофаги были способны эффективно
уничтожать МБТ ТБ); гуморальный иммунитет не играет решающей роли в борьбе с
популяцией МБТ ТБ → макрофаги, которым удалось «переварить» МБТ ТБ,
экспрессируют на своей поверхности их антигены, а при разрушении выделяют
интерлейкин-1, который вызывает активацию CD4+ лимфоцитов →
сенсебилизированные T-лимфоциты вырабатывают интерферон-гамма,
интерлейкин-2 и хемотаксины, которые повышают эффективность лизосомальных
ферментов макрофагов и синтез активных форм кислорода (феномен «кислородного
взрыва»); повышается продукция пероксида водорода и оксида азота для более
эффективной борьбы с МБТ ТБ

34.

Патогенез ТБ-инфекции
Таким образом эффективность макрофагов резко возрастает, однако они способны
ещё сильнее воздействовать на популяцию МБТ ТБ: они постоянно пролиферируют,
наращивают популяции и в итоге трансформируются в эпителиоидные и гигантские
многоядерные клетки Пирогова-Лангханса (эти клетки имеют сниженную по
сравнению с обычными макрофагами фагоцитарную активность, но заметно более
агрессивные лизосомальные ферменты для «переваривания» МБТ ТБ)
Становление иммунитета происходит параллельно с размножающейся популяцией
МБТ ТБ: стойкий клеточный нестерильный иммунитет формируется через 6-8 недель
после инфицирования – к этому времени (если макроорганизм успешно
адаптировался к МБТ ТБ) происходит доминирование клеток иммунной системы над
МБТ ТБ, размножение МБТ ТБ происходит крайне затруднительно;

35.

Патогенез ТБ-инфекции
Однако, если макроорганизм оказался слаб
на фоне массивного инфицирования
вирулентными МБТ ТБ, иммунная система
не справляется с активно размножающейся
популяцией МБТ ТБ → происходит
массовая гибель клеток иммунной системы,
выделяется большое кол-во медиаторов
воспаления и ферментов, которые
дополнительно повреждают окружающие
ткани, а продукты клеточного распада
являются великолепной питательной
средой для МБТ ТБ → процесс продолжает
распространятся, туберкулёзные
гранулёмы сливаются между собой,
увеличивая зону поражения → развивается
клинически выраженный туберкулёз

36.

Морфология ТБ-процесса
Морфологической основой ТБ является туберкулёзная гранулёма, формирование
которой происходит за 4 стадии
1.
2.
3.
4.
Накопление в очаге повреждения юных моноцитарных фагоцитов
Созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной
гранулёмы
Созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в
эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулёмы
Образование гигантских клеток Пирогова – Лангханса (многоядерные
гигантские клетки с периферическим расположением ядер) и формирование
гигантоклеточной гранулёмы
В центре этой гранулёмы находится участок казеозного некроза, который состоит
из погибших макрофагов, МБТ ТБ, элементов повреждённой ткани

37.

38.

39.

Патоморфоз
Патоморфоз – изменения особенностей болезни (с оглядкой на историю заболевания)
на фоне воздействия определенных факторов
Истинный патоморфоз – изменения, которые выражаются в улучшении жилищнокоммунальных условий, снижения безработицы, бедности, повышении
приверженности граждан к здоровому образу жизни и т.д.
Индуцированный патоморфоз – изменения, которые выражаются в виде воздействия
на тенденцию заболевания специальными лечебными и профилактическими
мероприятиями

40.

Патоморфоз
– Рост числа пациентов с МЛУ|ШЛУ ТБ
– Рост числа пациентов с сочетанием ВИЧ + ТБ
– Рост числа сопутствующей патологии у пациентов с ТБ (сахарный диабет, язвенная
болезнь желудка и 12П-кишки, ХОБЛ, ИБС…)
– Благоприятная динамика основных эпид.показателей по туберкулёзу (заболеваемость,
распространенность, смертность)
– Снижение числа тяжелых и генерализованных форм ТБ у привитых БЦЖ|БЦЖ-М
детей
– Значительное снижение заболеваемости ТБ среди детей и подростков
– Невысокая приверженность пациентов к лечению ТБ

41.

Особенности инфекционного процесса
Специфичность
Контагиозность
Цикличность
Реакция макроорганизма на инфекционный агент
Формирование иммунитета

42.

Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь оказывается больному ТБ органов дыхания согласно
приказу Минздрава России №932н от 15.11.2012 г.
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным
туберкулезом»
При выявлении у пациента ТБ, он ставится на учет в ПТД, и решением ВК
определяется место лечения пациента
Лечение пациента с диагнозом «туберкулез» может осуществляться:
⎯ в круглосуточном противотуберкулезном стационаре
⎯ в дневном стационаре
⎯ в туберкулезном санатории
⎯ амбулаторно