1.10M

Category:

medicine

Инфекционные экзантемы

1.

ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ
ИНФЕКЦИОННЫЕ
ЭКЗАНТЕМЫ
Кемерово 2020

• Сыпь (экзантема) – это очаговая реакция кожи
на действие возбудителей и продуктов их
жизнедеятельности (токсинов, антигенов)
• Экзантемы:
• Инфекционные;
• Неинфекционные:
• аллергические (атопия),
• иммунные (цитотоксические,
иммунокомплексные, аутоиммунные),
• связанные с физическими и
химическими факторами

3.

Инфекционный характер экзантем
подтверждается рядом признаков:
• Острое начало заболевания, общеинтоксикационый
синдром, лихорадка
• Прослеживается цикличность в течении заболевания
• Наличие других патогномоничных симптомов для данного
инфекционного заболевания (краснуха – увеличение
затылочных лимфоузлов, корь –катар, пятна Бельского Филатова – Коплика, скарлатитна – токсикоз, тонзиллит)
• Наличие случаев заболевания в окружении больного,
учитывать данные вакцинального статуса пациента;
контагиозность
• Отсутствие эффекта при лечении антигистаминными
препаратами и глюкокортикостероидами
• Выработка специфических антител

4.

По механизму развития инфекционных
экзантем можно выделить:
• Токсические (скарлатина)
• Метастатические (корь, ветряная оспа,
менингококковая инфекция)

5.

Среди инфекционных болезней, протекающих
с экзантемами, можно выделить 3 группы
заболеваний:
• 1. Такие, при которых экзантема является
обязательным компонентом клинических
проявлений (скарлатина, корь, ветряная оспа)
• 2. При которых сыпь не обязательна, но встречается
часто (иерсиниозы: псевдотуберкулез и иерсиниоз,
опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз,
энтеровирусная инфекция, группа тифо-паратифозных
заболеваний и др.)
• 3. При которых сыпь возможна, но редко (HBV , ЦМВ,
микоплазменная инфекция, аденовирусная инфекция и
др.).

6.

Трудности диагностики инфекционных
экзантем:
• причастность новых возбудителей (вирусов) к
возникновению сыпи;
• увеличение атипичного течения заболевания (корь,
краснуха);
• увеличение числа аутоиммунных заболеваний
протекающих с синдромом экзантемы;
• установление диагноза на основании клинических
симптомов (парвовирусная, энтеровирусная, ВГЧ -6 типа
инфекции);
• отсутствие возможности лабораторного подтверждения
диагноза (парвовирусы, ВГЧ-6, энтеровирусы)
• широкое использование диагноза атопический дерматит,
что ошибочно приводит к «ликвидации» кори, краснухи и
др. инфекционных экзантем

7.

Морфология элементов сыпи:
• патологический процесс поверхностных слоев кожи
(эпидермис и сосочковый слой):
• пятно – изменение цвета кожи без изменения рельефа
кожи (сосудистые- воспалительные и геморрагические пурпура)
• розеола – до 5 мм (младенческая розеола, брюшной тиф, паратифы)
• мелкоточечная сыпь - множественные розеолы до 2 мм
(скарлатиноподобная форма псевдотуберкулеза, скарлатина, стафилококковая инфекция со
скарлатиноподобным синдромом)
мелкопятнистая сыпь – пятна от 5 до 10 мм (краснуха)
крупнопятнистая сыпь – пятна от 10 до 20 мм (корь)
эритематозная сыпь (рожа, эритемная форма клещевого боррелиоза)
геморрагическая сыпь от петехий (пурпугы) до экхимозов
(менингококковая инфекция, геморрагические лихорадки, риккетсиозы, сепсис)

8.

Морфология элементов сыпи:
• патологический процесс поверхностных слоев кожи
(эпидермис и сосочковый слой):
• папула (узелок) —возвышающийся над уровнем кожи
твердый бесполостной элемент до 1,5 см, следствие
скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях
дермы или разрастания эпидермиса (сифилис, папилломы, контагиозный
моллюск)
• волдырь— бесполостной элемент, возникающий в
результате отека сосочкового слоя дермы. Твердый, отечный,
зудящий элемент, который существует несколько часов и
исчезает бесследно. Уртикарная сыпь=крапивница. В 10- 15
% крапивница является аллергической
• везикула - полостной элемент до 0,5 см в диаметре,
содержащий прозрачную или геморрагическую
жидкость, представляет собой отслойку эпидермиса
• пузырь – полостной элемент до 50 мм

9.

Морфология элементов сыпи:
• патологический процесс глубоких слоев (собственно
кожа и подкожная клетчатка):
• бугорок - плотное, выступающее над поверхностью кожи
бесполостное образование диаметром от 1—2 до 5—10 мм.
Результат скопления в дерме специфического воспалительного
инфильтрата. Бугорок — это морофлогический эквивалент
реакции гиперчувствительности замедленного типа (сифилис, лепра)
• узел — плотное, выступающее над уровнем кожи или
находящееся в ее толще образование, 10 мм и более. Образуется
при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и
собственно дерме (узловатая эритема) .

10.

Морфология элементов сыпи:
• динамика превращения поверхностных
элементов:
• - бесследное исчезновение
• - появление пигментации
• - депигментации
• - шелушение
• - образование корочек, но без дефектов кожи
в дальнейшем
• - элементы глубоких слоев кожи могут
вскрываться с развитием язв, оставляя на коже
следы в виде рубцов

11.

Когда перед нами пациент с сыпью,
помогут ответы на 4 вопроса:
• 1. Какая сыпь: морфология сыпи (пятнистая,
папулезная, розеолезная, геморрагическая и т.д.,
цвет, размеры). Фон кожи.
• 2. Локализация сыпи или места сгущения сыпи?
• 3. Сроки появления сыпи? Одномоментное
появление или этапное?
• 4. Количество элементов сыпи (единичная,
необильная, обильная)

12.

Актуальность проблемы ветряной оспы:
1. Распространенность заболевания:
- до 60 млн. случаев в мире ежегодно*
- в РФ – более 800 тыс. случае ежегодно (более 500 случаев на 100
тыс.) в общей популяции
2. Может иметь тяжелое течение, осложненное
течение:
- по данным ВОЗ – регистрируется 4,2 миллиона тяжелых осложнений
ветряной оспы, приводящих к госпитализации, и 4200 смертельным
исходам ежегодно, показатель летальности в экономически развитых
странах 3, 0 на 100 тыс. населения (до начала вакцинации)**
- группами высокого риска тяжелых осложнений являются
новорожденные, младенцы, беременные женщины, взрослые и
лица с ослабленным иммунитетом

13.

3. В РФ происходит увеличение удельного веса взрослых среди
заболевших ветряной оспой, «повзросление инфекции»:
- с 4,8 (2007 г.) до 9,1% (2013 г.), в 2015–2017 гг. – 5,7% взрослых в структуре болеющих
- заболевание протекает тяжело чаще у взрослых, чем у здоровых детей*
- смертность от пневмонии при ветряной оспе у взрослых достигает 10%**
- увеличению случаев болезни среди беременных женщин
- синдром врожденной ветряной оспы (рубцевание кожи, аномалии конечностей, мозга и глаз и
низкий вес при рождении) наблюдается у 0,4-2% детей, родившихся от матери, инфицированной
VZV в течение первых 20-ти недель беременности
- у новорожденных ветряная оспа может представлять угрозу жизни, особенно если у матери
возникла ветряная оспа в пределах 5-ти дней до или 2-х дней после родов
4. Варицелла зостер вирус (VZV): первичная инфекция –
ветряная оспа, реактивация инфекции – опоясывающий лишай
- осложнением опоясывающего лишая является постгерпетическая невралгия, постоянная боль по
прошествии острой фазы везикулярной сыпи, значительно ухудшающая качество жизни пациента
____________________________________________________________________________________
* Т. Н. Ситник, Л. В. Штейнке, Н. В. Габбасова Ветряная оспа «повзрослевшая инфекция»//Эпидемиология и вакцинопрофилактика № 18(5), 2018
* Т. Ю. Кузьмина, Ю. С. Тихонова, Е. П. Тихонова, А. О. Бабушкин, Н. В. Андронова Особенности течения ветряной оспы у взрослых//Сибирское медицинское обозрение № 2 , 2013
** Mohsen A.., McKendrick M. Varicella pneumonia inadults // Eur. Respir. J. –2003. – Vol. 21, № 5. – P. 886-891.

14.

5. Высокие показатели заболеваемости, развитие
тяжелых и осложненных форм, необходимость
госпитализации – увеличение экономического
бремени:
- ежегодный экономический ущерб в РФ от ветряной оспы
составляет до 11 млрд.рублей *
_________________________________________________________
__________
* О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018
** Вакцина против ветряной оспы и опоясывающего лишая: документ по позиции ВОЗ, июнь
2014/Бюллетень ВОЗ, № 25, 2014, 89, 265-288 // http://www.who.int/wer
году: государственный доклад// http://rospotrebnadzor.ru

15.

1. СП 3.1.3525-18 «Профилактика ветряной оспы и
опоясывающего лишая»
2. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ
ВЕТРЯНОЙ ОСПОЙ, 2015 г
3. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ВЕТРЯНАЯ ОСПА У
ВЗРОСЛЫХ», 2014 г
4. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ
ОПОЯСЫВАЮЩИМ ЛИШАЕМ [herpes zoster] временные, 2016
г

16.

17.

Осложнения VZV – инфекции
Неврологические (в 5-9 % случаев): нет корреляции между
тяжестью высыпаний и обязательным развитием энцефалита
постгерпетическая невралгия
асептический менингит
синдром Рамсея Ханта (ганглионита лицевого и тройничного нервов)
ветряночный энцефалит (мозжечковая и церебральная форма)
синдром Гийена – Барре
васкулопатии церебральных сосудов
Офтальмологические осложнения:
постгерпетическая конъюнктивит, увеит, кератит, некроз сетчатки,
слепота
Ветряночная пневмония (чаще у взрослых в сравнении с детьми в
Васкулиты, тромбоцитопении
соотношении 7:1)

18.

Современная особенность - увеличение частоты инвазивных инфекций
мягких тканей у детей (гангренозная форма ветряной оспы,
некротизирующий фасциит), обусловленных развитием суперинфекции
β-гемолитического стрептококка группы А
имеются противоречивые данные о риске развития бактериальной
инфекции кожи у пациентов, страдающих ветряной оспой, особенно у
детей с ветряной оспой на фоне приема НПВС *
повышение уровня АЛТ, описан фульминантный гепатит,
сопровождающийся полиорганной недостаточностью **
________________________________________________________________________
________
* Mikaeloff Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and the risk of severe skin and soft tissue complications in patients with
* Lesko, 2001, США; Dubos, 2003, Франция; Souryi,2008, Франция
** Maggi U. Fulminant multiorgan failure due to varicella zoster virus and HHV6 in an immunocompetent adult patient, and
varicella or zoster disease / Y. Mikaeloff, A. Kezouh, S. Suissa // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2008. — № 65 (2). — Р. 203—209
anhepatia / U. Maggi, R. Russo, G. Conte, D. Chiumello, G. Lunghi, M. Maggioni, M. L. Caspani, R. Arnoldi, D. Dondossola, G. Rossi //
Transplant Proc. — 2011. — № 43 (4). — Р. 1184—1186.

19.

20.

21.

Структура пациентов с ветряной оспой в ГБУЗ КО
КОКИБ
Всего
пролечено
(332
человека) :
2015
(абс, %)
2016
(абс, %)
2017
(абс, %)
2018
(абс, %)
74
90
90
78
Из них детей
(до 18 лет =
258 человек,
77%):
59 (79%) 66 (73%)
71 (78%)
62 (79%)
Взрослых (74
человека,
23% ):
15 (21%)
19 (12%)
16 (11%)
24 (27%)

22.

23.

24.

25.

• Клинический случай №1
Пациентка 26 лет, дата поступления 28.10.15, дата выбытия 06.11. 15, 9 к/дн.
Поступила на 4-й день от дебюта заболевания (лихорадка, сыпь, кашель), при поступлении лихорадит
фебрильно, обильная сыпь везикулезная, сухой надсадный кашель, одышка (с 3 суток заболевания).
Из анамнеза жизни: контакт с ребенком с ветряной оспой, беременность 14-15 нед.
Объективно: состояние тяжелое за счет интоксикации, ДН (Т38, 8 С, ЧД 38, ЧСС 120, АД 95/65 мм.рт.ст,
SpO2 80-77% (без О 2), SpO2 92-96 % (О2). Бледность кожи и слизистых, цианоз губ, носогубного
треугольника, обильная крупная везикулезная экзантема по всему телу, энантема на слизистых, одышка
смешанного типа с участием вспомогательной мускулатуры, диффузная аускультативная симптоматика в
легких – мелкопузырчатые хрипы с двух сторон, осмотр гинеколога- нормотонус матки, плод жив.
В динамике- лихорадит фебрильно, ДН до 3 ст., признаки энцефалопатии, ИВЛ с 30.10 (через ЭТТ
санируется обильное слизисто-геморрагическое отделяемое). С 30.10.15 – новых элементов сыпи нет.
Параклинически: Нb 111-90 г/л, Leu -10,1-9,0-6,4 тыс, нейтрофилез, нормотромбоцитоз, СРБ 60-113
мг/л, об. бел 55-51г/л, нормогликемия, умеренный цитолиз за счет АСТ до 4-5 норм , АЛТ до 2 норм,
нормокоагуляция, мочевой синдром – протеинурия.
Из крови выделен однократно S. epidermidis, чувствит. к ципрофлоксацину, цефтриаксону,
ванкомицину, линезолиду
Из мокроты - Str.pyogenes 5*107, чувствит к амоксиклаву, линезолиду
ИФА крови на сифилис, ВИЧ, HbsAg, суммарные а/т к HCV отрицат.
ИФА на ВПГ отрицат , на ЦМВ – IgG 1: 200
ДНК микобактерий в мокроте не обнаружено
ЭКГ: синусовая тахикардия 90-111 в мин, обменно – трофические нарушения миокарда ЛЖ
Рентгенография ОГК от 28.10, 30.10, 02.11 – преимущественное поражение прикорневых и средненижних отделов, преобладает интерстициальный компонент, отмечена динамичность диффузных
очаговоподобных теней.
Консультирована фтизиатрами, акушером- гинекологом , офтальмологом, неврологом
В лечении – ИВЛ, ацикловир 10 мг/кг в 3 введения, цефтриаксон 28.10, сультасин с 29.10 по 30.10.,
меронем с 30.10, азитромицин , левофлоксацин, амикацин, изониазид, флюкорус, синдромальная
терапия

26.

• Клинический диагноз: Ветряная оспа, тяжелая.
• Осложнения: вирусно- бактериальная пневмония,
тяжелая, ДН 3 ст.
• Соп. Беременность 15-16 недель. Анемия легкая

27.

Энтеровирусная экзантема полости рта и
конечностей (ящуроподобный синдром) синдром «рука—нога—рот»
• ЭТИОЛОГИЯ - вирусы Коксаки А5, 7, 9,10,16, В 2, 5 и энтеровирус 71 типа
• Инкубационный период варьирует от 2 до 12 суток.
• Болезнь начинается остро с повышения температуры до 38-40 о С, которая
сохраняется от 3 до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой,
рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул.
• В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны
верхних дыхательных путей, насморк, кашель.
• На 1-2 день болезни появляется характерная экзантема и энантема.
• Экзантема локализуется на туловище, лице, конечностях и стопах.
Элементы сыпи могут быть в виде пятен, везикул, пустул и петехий.
Высыпания сохраняются в течение нескольких дней бесследно исчезают.
• Поражается слизистая оболочка ротовой полости.
• Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается
выздоровлением.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

герпетическая экзема=герпетиформная экзема
Капоши
• одна из форм простого герпеса (Herpes simplex), или простого
пузырькового лишая. Возбудителем герпетической инфекции
является ДНК-содержащий ВПГ. В подавляющем большинстве ГЭК
вызывается ВПГ-1
• является
диссеминированной
герпесвирусной
инфекцией,
осложняющей течение хронических дерматозов с эрозивноязвенными поражениями кожи у детей младшего возраста, реже у
подростков и взрослых, и развивающейся на фоне нарушений
иммунитета
• нередко в патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки
полости рта, глотки, - может развиться кератоконъюктивит, а также
поражение слизистой половых органов