Травмы мочеполовой системы: повреждения почек

1. Травмы мочеполовой системы: повреждения почек

ФГУ «321 ВКГ» МО РФ
Рентгеновское Отделение
Травмы мочеполовой
системы: повреждения почек
Начальник Рентгеновского Отделения ФГУ «321 ВКГ» МО РФ
майор м/с А. Кагерманов
Заведующий кабинетом МРТ ФГУ «321 ВКГ» МО РФ
врач-специалист в.к. Р. Першиков
Заведующий кабинетом КТ ФГУ «321 ВКГ» МО РФ
врач-специалист в.к. Д. Барышников

2. Актуальность проблемы

Травма мочеполовой системы в структуре общей
заболеваемости достигает 6,5%, травматическое
повреждение почек при этом встречается у 1-8%
пострадавших (Сорока И.В., 2002, Тиктинский О.Л., 2002)
По данным ряда исследований распространенность
повреждения почек среди всех больных с травмами
колеблется от 0,3% до 3,25%. Наиболее частый вариант
повреждения почек– это тупая травма, которая составляет от
71% до 95%.
Правая и левая почки с одинаковой частотой подвергаются
травматическому воздействию.
Национальное руководство «Урология» (2013),
По данным группой экспертов Европейской ассоциации урологов (ЕАУ, 2020)

3. Повреждения почки

Занимают третье место среди всех травм
(после черепно-мозговых и повреждений
позвоночника)
Занимают первое место среди всех
повреждений внутренних органов
Встречаются в 38% причин летального
исхода в результате различных травм

4.

Особенно актуальна проблема ЗПП для военной медицины в
связи с участием российских войск и военных локальных
конфликтах. В ходе Великой Отечественной войны
закрытые травмы составляли лишь 3-4 % (Эпштейн И.М.,
1947) от всех повреждений мочеполовой системы, то в
Афганистане их количество возросло до 21,8 %. а в Чечне
уже до 35,5 %.
При проникающих повреждениях вследствие выстрелов и
колотых ран структурные изменения в почках обычно более
тяжелые, менее предсказуемые, чем при тупых травмах.
Пули, обладающие более высокой кинетической энергией,
способствуют большей деструкции паренхимы почки и
обусловливают повреждения многих других органов.
По опыту недавних войн, повреждения почек зачастую
сочетаются с таковыми в брюшной полости и в 25–33%
случаев завершаются нефрэктомией.

5. Причины повреждения почки

сдавление или ранение почки прилегающими ребрами
резкое сотрясение тела (падение с высоты, автотравма)
удар в поясничную область
ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ
сила и направление удара
место его приложения
анатомическое расположение почки и ее топографическое
взаимоотношение с XI и XII ребрами, позвоночником
физические свойства органа
развитие мускулатуры, подкожной жировой клетчатки и
паранефральной клетчатки
степень наполнения кишечника
величина внутрибрюшного и забрюшинного давления

6. Ятрогенные повреждения почки

Катетером
Иглой при биопсии почки,
паранефральной блокаде
При дистанционной литотрипсии
При нефростомии
При смене дренажей
При перкутанных операциях

7. Факторы риска

патологически измененная почка
(гидронефроз, пионефроз)
тазовая дистопия
подковообразная почка
опухоли почек

8.

Основной механизм повреждения почки –
гидравлический удар
Предрасполагающие факторы
большое содержание жидкости – кровь и моча
Почка окружена плотной фиброзной капсулой
Почка – орган ограниченно подвижный, более подвижные
органы травмируются реже

9. ТРАВМЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ можно разделить на следующие группы

Травмы почек
Травмы мочеточников
Травмы мочевого пузыря
Травмы уретры
Травмы наружных половых органов
Коды по МКБ-10 S.37 –травмы тазовых органов, S.37.0
– травма почки, S.37.7 – травмы нескольких тазовых
органов

10. Классификация травм мочевыделительной системы

По типу
Открытые и закрытые
По виду
Изолированные, комбинированные и сочетанные с
травмами других органов
По стороне
Левосторонние, правосторонние и двусторонние
По числу
Одиночные и множественные

11. Классификации повреждения почки (Н.А. Лопаткин, 1998) Урология. Национальное руководство. 2013

По современной классификации делятся на 7 групп в зависимости от характера и
имеющихся травматических изменений в ней и окружающей паранефральной
клетчатке.
1-а группа. Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в
почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и
субкапсулярной гематомы.
2-я группа. Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы
фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки.
В паранефральной клетчатке отмечается гематома, чаще в виде имбибиции
кровью.
3-я группа. Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и
чашечки. Как правило имеет место большая субкапсулярная гематома. Около места
разрыва в паренхиме выявляются множественные кровоизлияния и
микроинфаркты.
4-я группа. Разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением
на лоханку и чашечки. В паранефральной клетчатке урогематома больших
размеров. Имеет место профузная гематурия.
5-я группа. Размозжение почки. Часто этот вид повреждения почки сочетается с
повреждениями органов брюшной полости.
6-я группа. Отрыв почки от сосудистой ножки или изолированное повреждение
почечных сосудов.
7-я группа. Контузии почки, возникающие при дистанционной литотрипсии.

12. Повреждения почек по классификации AAST (по Moor, 1989)

Рабочая группа Американской ассоциации хирурговтравматологов (American Association for Surgery and
Trauma - AAST), занимающаяся вопросами
классификации повреждений, разработала систему
классификаций урологических травм, впервые
опубликованной в 1989 г. В ней рассматриваются
повреждения почек, мочеточников, мочевого пузыря,
уретры, яичек, мошонки и полового члена.
Для некоторых органов, например, для почек,
классификация доказала свою состоятельность и нашла
широкое практическое применение. Приведена в
Национальном руководстве «Урология», 2013г.
Что касается мочевого пузыря и мочеточника, то
классификация AAST использовалась не столь широко.

13.

1-я степень – ушиб или ограниченная
субкапсулярная гематома. Рана отсутствует;

14.

2-я степень – ограниченная околопочечная
гематома, повреждение коркового слоя до 1
см в глубину без экстравазации мочи;

15.

3-я степень – повреждение коркового слоя
более 1 см в глубину, без экстравазации
мочи;

16.

4-я степень – кортико-медуллярный разрыв паренхимы, сообщающийся
с собирательной системой. Или сосудистое: разрыв сегментарной
почечной артерии или вены с наличием гематомы. Или частичное
повреждение сосуда, или тромбоз сосудов;

17.

5-я степень – полностью размозженная почка
или отрыв почечной ножки, или
деваскуляризация почки.

18. Поздние осложнения травмы почки

Артериальная гипертензия
Гидронефротическая трансформация
Нефролитиаз
Пиелонефрит
Вторично сморщенная почка

19. ТРАВМА ПОЧЕК: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Основными скрининговым инструментальными
исследованием при повреждении почек,
сопровождающихся гематурией, является:
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек,
забрюшинного пространства, брюшной полости и её
органов.
Недостатками ультразвуковой диагностики является то,
что можно обнаружить размозжение почки, но не
определить его глубину и объем повреждения.
Трудно оценить функцию почек, большая зависимость
достоверности получаемой информации от опыта врача
ультразвуковой диагностики.

20.

До недавнего времени объем лучевых методов
диагностики у больных с подозрением на травму почки
включал внутривенную урографию (при отсутствии
шока) и УЗИ почек. Однако в течение последних 10 лет
специалисты рекомендуют выполнение компьютерной
томографии (КТ) в сочетании с внутривенной
урографией, которые позволяют более точно
определить объем и характер повреждений и оценить
динамическую и выделительную функцию почек.
Компьютерную томографию считают «золотым
стандартом» для рентгенографического исследования
стабильных пациентов с травмой почек. КТ с МСКТ
более чувствительна и специфична, чем внутривенная
урография, ультросоноэхография или вазография. Так,
чувствительность и специфичность МСКТ составляют
95,6%, внутривенной урографии – 90,9%, УЗИ – 78,8%.

21.

Классические методы лучевой диагностики
используются реже, но не утратили своей значимости
– обзорная урограмма, экскреторная урография,
ретроградная уретропиелография. В ургентной
диагностике ЗПП целесообразно использовать
высокодозную ЭУ «одного снимка». Контрастный
препарат вводится из расчета: 2 ml на килограмм веса.
Снимок выполняется на 10-й минуте. Данные
исследования могут сочетаться с проведение
многофазного контрастирования при МСКТ.
Возможно использование магнитно-резонасная
томографии
Крайне редко используется селективная ангиография,
радиоизотопные исследования.

22. Алгоритм диагностики и лечения больных с травмой почки

Клинические рекомендации «Травматические
повреждения органов мочевыделительной системы»,
Европейская ассоциация урологов-2011г.

23. Ультразвуковое исследование почек

УЗИ является основным скрининговым методом в диагностики
заболеваний почек. Он достаточно информативен, не несет лучевой
нагрузки и экономически выгоден.
Преимущества: простота, доступность в использовании, дешевизна, метод
не несет лучевой нагрузки, достаточно точен и информативен.
При исследовании оценивается:
А. Наличие, месторасположение «ЗДОРОВОЙ ПОЧКИ»
В. Толщина её почечной паренхимы и дилатации чашечнолоханочной системы
С. Наличие, месторасположение и величина забрюшинной
урогематомы с пораженной стороны
D. Состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы
поврежденной почки

24. Пример повреждения почки 4 степени: кортико-медуллярный разрыв паренхимы, сообщающийся с собирательной системой

25. FAST-протокол

Ургентная сонография выполняется в виде FAST протокола, как
стандартного начального ультразвукового скрининга у пациентов
с травмой, направленного на поиск свободной жидкости в
абдоминальной, плевральной и перикардиальной полостях, а
также пневмоторакса.
Эта техника обеспечивает команду ургентных специалистов
ценной диагностической информацией в течение нескольких
секунд или минут и является важным средством быстрой
сортировки пациентов с нестабильной гемодинамикой.
В настоящее время FAST протокол включен в ATLS (Advanced
Trauma Life Support) рекомендации, как обязательное начальное
диагностическое исследование пациентов с тяжелой травмой
FAST выполняется только как начальное исследование, с целью
быстрой сортировки пострадавших для немедленной лапаротомии
при выявлении гемоперитонеума у гемодинамически
нестабильных пациентов и для последующей.
В целом, чувствительность FAST в выявлении свободной жидкости
в абдоминальной полости составляет 63 – 100% (зависит от
количества выявляемой жидкости), специфичность 90 – 100%.

26.

При FAST протоколе исследуются 8
стандартных точек:
В правом верхнем квадранте
ведется поиск жидкости в
гепаторенальном кармане и правой
плевральной полости.
В левом верхнем квадранте ведется
поиск жидкости в спленоренальном
кармане и левой плевральной
полости.
В надлобковой области ведется
поиск жидкости в тазу.
В субкостальной области ведется
поиск жидкости в перикарде.
В верхней части грудной клетки
ведется поиск пневмоторакса.

27. Рентгенодиагностика повреждений почки

Обзорная урография позволяет оценить
грубые анатомические изменения типа
резкого увеличения почки
Нет контура m. psoas
рентгенконтрастные конкременты
инородные тела в мочевом пузырь
Сколиоз
Гомогенная тень в соответствующем
подреберье либо метеоризм в этом месте
Возможный перелом ребра

28. Экскреторная урография

Позволяет оценить
НАЛИЧИЕ «ЗДОРОВОЙ ПОЧКИ»: её место
расположение, величина, состояние чашечнолоханочной системы
Возможное затекание рентгеноконтрастного
вещества за пределы чашечно-лоханочной
системы с пораженной стороны (весьма редко)
Ретроградная пиелографтия позволяет оценить
повреждения почечной лохани и мочеточника.

29. Компьютерная томография

КТ обладает очень высокой чувствительностью.
При проведении КТ возможно определение степени
повреждений органов и наличия продолжающегося
активного кровотечения, что предопределяет лечение
(оперативное или консервативное).
Позволяет оценить
Наличие, месторасположение, состояние паенхимы,
чашечно-лоханочной системы контралатеральной
«ЗДОРОВОЙ ПОЧКИ»
Месторасположение поврежденной почки
Степень повреждения почки
Величина и локализация забрюшинной гематомы
(урогематомы)
Наличие повреждений органов брюшной полости

30. Визуализация повреждений почек при КТ

Лучший диагностический критерий: дефект почечной
паренхимы с кровоизлиянием в околопочечное
пространство, возможна эксторовазация крови-мочи
Диагностические КТ-признаки
Разрыв: линейный гиподесный дефект
Сегментарный инфаркт почки: четко ограниченная
клиновидная область пониженного контрастирования
Тотальный инфаркт (неконтрастируемый) +
околопочечная гематома
Тромбоз почечной артерии, разрыв почечной артерии.

31. Практические рекомендации по проведению КТ при повреждении почек, мочеточников

Наиболее предпочтительна многофазная
КТ с болюсным контрастированием
Если очевиден разрыв почки,
мочеточника – обязательно проведение
отсроченного КТ через 12-15 минут для
выявления экстровазации
контрастированной мочи.

32. Кейсы

33. Тупая сочетанная травма живота: повреждение левой почки, селезенки

Пациент Н, 2001 г.р. – тупая травма живота. На вторые сутки после травмы, при переводе в
наше МЛУ, выявлено закрытые повреждение левой почки - по классификации AAST ближе к
IV типу повреждения, повреждение селезенки AAST ближе к II ст. Паранефральная гематома
(урогематома) слева.
При проведении многофазной МСКТ с болюсным контрастным усилением определялось
закрытое повреждение левой почки по классификации AAST ближе к IV типу повреждения:
на уровне средней трети и нижней трети почки два участка разрыва паренхимы почки с
выходом в синус почки - повреждение в виде нечетко ограниченных гиподесной плотнотси
клиновидных дефектов не накапливающих контраст, кортикальный разрыв паренхимы до 12
мм почки на уровне нижней трети в латеральной части. Эктровазация контрастированной
крови и мочи не определяется, внутрсинусная часть почечной артерии компримирована до 2
мм. Лоханка левой почки небольшого объема – компримирована гематомой. Сохраняется
большая паранефральная гематома (урогематома) слоем до 12-28 мм.
В ходе исследования выявлено повреждение селезенки по классификации AAST ближе к II
типу – в виде разрыва до 25 мм , с подкапсульной гематомой слоем до 12 мм . В левом фланке
брюшной полости определяется скопление лизированной крови. Выделмительная функция
почки на 6 минуте сохранена. Дополнительно экстровазации на 10 минуте не выявлено.
Признаки малого гидроторакса слева (реактивный плеврит).
Проведена ревизия органов брюшной полости, спленэктомия, принято решение о
консервативном ведения повреждения почки.

34.

35.

36.

37. Тот же пациент, исследование через семь суток.

38. Реалии нашего времени: МВР (миновзрывное ранение) левой почки – металлической плотности инородное тело (раняший снаряд) в

проекции паренхимы.

39. Ятрогенное повреждения левой почки: большая паранефральная гематома после проведения дистанционной литотрепсии

Пациент А, 1958г.р. На седьмые сутки после проведения
дистанционной литотрепсии поступил в приемное отделение, с
жалобами на боли в левой половине живота.
При проведении нативного КТ левая почки деформирована,
компримирована за счет большой паранефральной гематомы
размерами 94 х 53 х 106 мм, неоднородной плотности + 32 HU – +
53 HU, компримируюшая левую почку. В проекции средней и
нижней группы чашечек отмечается наличие четырех
рентгенконтрастных конкремента размерами 1-4 мм.
При контрастном усилении чашечки и почечная лоханка
деформированы. Паранефральная гематома плотности не
изменяет, контраст в нее не поступает. Почечная артерия
проходима.
На 10 минуте выделительная функция почки своевременна,
признаков экстровазации не выявлено.

40.

41.

42. Ятрогенное повреждения при катетеризации правой почки: исследование проведено после ретроградного контрастирования правой почки

– повреждение катетером, определяется тазовая
дистопия правой почки, отмечается наличие контраста за контурами
почки.

43. «Мочевой» перитонит при повреждении мочевого пузыря

44.

45. Повреждение мочеточников

Встречается редко, что обусловлено большой подвижностью и эластичностью
мочеточника.
Чаше повреждается при прямом ударе – повреждается при прижатии к отросткам
позвонков.
Чаше травмируется при проведении эндоскопических манипуляция и оперативных
вмешательствах.
Верхняя треть – 0,5-2 %
Уровень подвздошной артерии – 4-7 %
Тазовый отдел – 88 -91 %
Код по МКБ-10 S.37.1- травма
мочеточника

46. Классификация травм мочеточника

По локализации
Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
По виду поражения
Ушиб
Неполный разрыв со стороны
слизистой оболочки
Неполный разрыв со стороны
наружных слоев мочеточника
Полный разрыв стенки
Полный разрыв – с
расхождением его концов
Повреждение во время
операции

47.

Диагностика повреждения мочеточника:
отсроченное проведение КТ (15 минут после
введения контрастного вещества),
Проведение экскреторной урографии,
Ретроградная пиелография,
Цистоскопия.

48. Разрывы мочевого пузыря

Внутрибрюшинный
Патогенез разрыва– гидравлический эффект
(возникает при переполненном мочевом пузыре)
Внебрюшинный – за счет тракции костей таза,
натягиваются связки пузыря (передняя, боковые) и в
месте прикрепления их к пузырю происходит
«вырывание» его стенки Внутрибрюшинный
Смешанный
Открытые травмы – в большинстве случаев
представляют собой огнестрельные или колоторезанные раны
Код по МКБ-10 S.37.2 – Травма мочевого пузыря

49. Диагностика повреждений мочевого пузыря

Ретроградная полипозиционная
цистография
- 250-300 мл рентгеноконтрастного
вещества

50. Пример внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря

51. Повреждение уретры

Разрывы передней уретры
Разрывы задней уретры
Передняя уретра - удар в промежность,
падение на промежность
Задняя уретра – перелом костей таза

52. Травмы уретры

Повреждения уретры среди травм мочеполовых органов
занимают первое место
Различают непроникающие и проникающие повреждения
уретры
К непроникающим относят повреждения слизистой и
фиброзной оболочек
Проникающие повреждения делятся на полные и неполные
Различают ушиб, неполный разрыв, размозжение уретры
Наиболее часто травмируется задний отдел уретры
(перепончатая и простатическая части)
Висячий отдел уретры благодаря своей подвижности
повреждается очень редко
При воздействии прямого удара повреждается бульбозная
часть уретры, которая раздавливается между костями таза и
травмирующим предметом
Травмы уретры у женщин бывают крайне редко
Код по МКБ 10 S.37.3 повреждение мочеиспускательного канала

53.

Диагностика
ретроградная уретрография
(рентгеноконтрастное вещество в
количестве 30 мл)

54. Выводы:

Наличие или отсутствие повреждения органов
мочевыделительной системы – актуальный вопрос в
оказании неотложной помощи пострадавшим.
Для его решения могут быть использованы все
имеющиеся в конкретном ЛПУ методы лучевой
диагностики - рутинные и высокотехнологические в
зависимости от клинических проявлений и
состояния пострадавшего.
Необходимо формировать междисциплинарный
подход к диагностике и лечению повреждений
органов мочевыделительной системы.

55. Благодарю за внимание!

56. Использованная литература и ресурсы:

Г.Труфанов руководство для врачей«Рентгеновская компьютерная
томография», Изд. «Фолиант» Санкт-Петербург-2008г.
Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство//ГЭОТАРМедиа.-2013.-1024 С.
Лопаткин Н.А. Урология. М., 2002.
«Травматические повреждения органов мочевыделительной системы»,
Европейская ассоциация урологов-2011г.
М. Прокоп, М. Галански «Компьютерная Томография», Изд. «Медпрессинформ», Москва – 2009г.
Митчел Тублин. Лучевая диагностика «Органы мочеполовой системы»,
Изд. Панфилова, Москва – 2018г.
Б.Хамм Лучевая диагностика «Болезни мочеполовой системы»,
«Медпресс-информ»-2010
Б. Маринчек, Р. Донделинджер «Неотложная радиология» Видар, моска
- 2008
Аляев Ю.Г. Урология//ИМА, 2005.- 640С