Аномалия развития желчевыводящих путей. Механическая желтуха у детей. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Тема 5

1. Ташкентский Медицинский Педиатрический Институт Кафедра госпитальной детской хирургии, детской онкологии

Тема: №5.
АНОМАЛИЯ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА У ДЕТЕЙ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕГО
ПЕДИАТРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И
РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Направление образования 5510200 - «Педиатрическое дело»
Якубов Эркин Амонгелдиевич
6 курс
ТАШКЕНТ - 2020

2.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Обучить студентов к своевременному
.установлению диагноза, проведение
дифференциальной
диагностики
холецистопатий
с
различными
соматическими,
инфекционными,
урологическими, гинекологическими
и
с
другими
хирургическими
заболеваниями органов брюшной
полости, проведение реабилитации и
введению в послеоперационном этапе
лечения.
СТУДЕНТ
ДОЛЖЕН
ЗНАТЬ И
УМЕТЬ:
ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
Подготовить студента к самостоятельному установлению
диагноза, определение характера желтухи у детей и
соответствующей лечебной тактики при механической
желтухи и холецистопатиях.
Проводить дифференциальная диагностика холецистопатий в
первичной звене здравоохранение.
Обучать студентам перечень применения практических
навыков при диагностики и дифференциальной диагностики
холецистопатий на всех этапах деятельности врача общего
педиатра.
• Диагностировать желтух различной этиологий.
• Различать холецистопатий из других хирургических заболеваний брюшной полости.
• Уметь определить местных симптомов острого и хронического холецистита
• Уметь проводить дифференциальной диагностики холецистопатий от соматических
заболеваний сопровождающихся болевыми синдромами
• Уметь проводить дифференциальной диагностики холецистопатий от острых
инфекционных заболеваний печени
• Уметь различить ранних осложнений холецистопатий

3. К холецистопатиям относятся:

К ХОЛЕЦИСТОПАТИЯМ ОТНОСЯТСЯ:
1. Воспалительные заболевания
желчевыводящих путей: (острый и
хронический холецистит, холангит).
2. Функциональные изменение
желчевыводящих путей:
(гипомоторная и гипермоторная
дискинезия).
3. Пороки развития желчного пузыря и желчевыводящих путей: (добавочный
ЖП, удвоение ЖП, внутрипеченочное расположения ЖП, «S» образный ЖП:
атрезия ЖВП, гипоплазия ЖВП, кистозное расширение ЖВП).
Холецистопатии приводят к нарушению пассажа желчи и развитию воспаления,
усиливает склонность к холелитиазу. Наблюдается увеличение печени, нарастание
желтухи, ферментемии.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРЖВП
Аномалии развитие желчевыводящих путей
БДА
Билиодигестивный анастомоз
ЖВП
Желчевыводящие пути
ЖП
Желчный пузырь
КРВЖП
Кистозное расширение внепеченочных желчных протоков
КТ
Компьютерная томография
МСКТ
Мультиспиральная компьютерная томография
МРТ
Магнитно-резонансная томография
МРХПГ
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ОЖП
Общий желчный проток
ПЖЖ
Поджелудочная железа
УЗИ
Ультразвуковое исследование
ЭРХПГ
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

4.

Хирургическая анатомия ЖП и внепеченочных ЖВП.
Общий желчный проток: 1 - дно ЖП; 2 - тело ЖП; 3 - воронка ЖП; 4 - шейка ЖП; 5 - спиральные
складки; 6 - пузырный проток; 7 - общий печеночный проток; 8 - супрадуоденальная часть ОЖП;
9 - ретродуоденальная часть ОЖП; 10 - внутрипанкреатическая часть ОЖП; 11 - проток ПЖЖ; 12 –
большой дуоденальный (фатеров) сосочек; 13 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;
14 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки

5. Атрезия желчных протоков - это врожденное отсутствие желчных протоков. Различают три основных вида атрезии желчных протоков:

атрезия внепеченочных желчных ходов
атрезия внутрипеченочных желчных
ходов
тотальная атрезия желчевыводящей
системы
КЛИНИКА
Основные симптомы атрезии желчных ходов
прогрессирующая
желтуха
после
рождения, ахоличный кал и темная моча.
Постепенно
увеличивается
печень,
развивается цирроз печени и портальная
гипертензия, нарастает асцит, появляется
сеть расширенных вен на передней
брюшной стенке, появляется метеоризм,
кожный зуд, увеличивается живот, со
временем возможно кровотечение из
варикозных вен пищевода.

6. ДИАГНОСТИКА

1.Общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ, анемия и тромбоцитопения;
2.Биохимический анализ крови – уже с первых дней жизни в крови новорожденного нарастают уровни биохимических
маркеров печени, прежде всего, билирубина (вначале за счет увеличения непрямого билирубина, позже – за счет
преобладания прямой фракции), щелочной фосфатазы, гамма-глютамил-трансферазы; 3. Коагулограмма – возможно
снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена. 4. Копрограмма – в кале ребенка отсутствует стеркобилин;
5. ИФА на внутриутробную инфекцию – в 70-80% случаев встречается цитомегаловирусная инфекция. 6. УЗИ - ЖП не
определяется или визуализируется маленький, сморщенный, несокращающийся ЖП и увеличенная эхогенность печени,
также не выявляется ОЖП. 7. КТ, МРТ, МРХПГ - ЖП не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не
выявляется ОЖП. 8. Электрокардиография – для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки.
9. Нейросонография – для исключения сопутствующей патологии со стороны ЦНС. 10. ЭхоКГ – для исключения
возможного сопутствующего порока развития сердечно-сосудистой системы. 11. Холецистохолангиография – позволяет
определить анатомию внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей и выявить уровень атрезии (выполняется
интраоперационно). 12. Биопсия печени – (пункционная, открытая) позволяет определить анатомию внутрипеченочных
желчных путей и изменения ткани печени. 13. При лапароскопии осматривают наружные желчные ходы, состояние тканей
печени.
Данные УЗИ при билиарной атрезии:
Результаты МРТ при билиарной атрезии:

7. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований при атрезии желчевыводящих протоков

Диагноз
Атрезия
желчевыводящих
путей
Инфекционный и
неинфекционный
гепатиты
Обоснование для
дифференциальной
диагностики
Обследования
Критерии исключения диагноза
Желтушность кожных
покровов,
Общий анализ крови,
биохимический анализ
крови, коагулограмма,
УЗИ, КТ/МРТ брюшной
полости
·гипербилирубинемия за счет прямой
фракции
·на УЗИ, КТ/МРТ брюшной полости - ЖП
не определяется или визуализируется в
виде тяжа, также не выявляется ОЖП,
расширение внутрипеченочных ходов
Желтушность кожных
покровов,
УЗИ органов брюшной
полости, биохимический
анализ крови, ИФА на
внутриутробную
инфекцию и маркеры
вирусных гепатитов.
-гипербилирубинемия - за счет непрямой
фракции билирубина, гепатомегалия;
-на УЗИ - увеличение размеров печени за
счет обеих долей, в поздних стадиях
возможно уменьшение размеров печени;
-наличие ЖП и желчных ходов.
Лечение. Лечение атрезии желчных ходов оперативное;
операцию выполняют до 1,5 – 2 месячного возраста
ребёнка. При наличии атрезии на уровне общего желчного
или
печёночного
протока
и
супрастенотического
расширения
выполняют
гепатикоили
холедохоеюностомию на изолированной петле тощей
кишки с анастомозом по Roux. При выраженной
гипоплазии наружных желчных ходов показана операция
Kasai.

8.

Кистозное расширение внепеченочных желчных протоков – врожденное
заболевание, обычно диагностируется у детей старшего возраста.
Клинические
Степень компенсации
Основные симптомы - боли в признаки
Компенсированное Субкомпенсированное Декомпенсированн
течение
течение
ое течение
животе, перемежающая желтуха,
Продолжительные
- Стойкий болевой
опухолевидное
образование
в Боли в животе Кратковременные,
2-3 раза в год, до 2-3 часов; 1-2 раза синдром до 2-3
проходящие
в месяц, проходящие суток или частые
правом верхнем квадранте живота.
самостоятельно
после
приема приступы,
Боли
непостоянные,
при
спазмолитиков
и повторяющиеся
анальгетиков
несколько раз в
обострении
усиливаются.
месяц
Параллельно с ее нарастанием
Не наблюдается
Неинтенсивная,
Стойкая,
усиливается желтуха, повышается Желтуха
быстро исчезающая длительная
с
температура тела, кал становится
на
фоне явлениями
дезинтоксикационной интоксикации или
ахоличным, моча темной.
терапии
Пальпируемое Пальпируется
опухолевидно неотчетливо
е
подпеченочном
образование в пространстве
брюшной
полости
геморрагического
синдрома
Наличие
Наличие огромного
в опухолевидного
опухолевидного
образования
в образования
с
брюшной полости без нарушением
нарушения функции функции
прилегающих органов прилегающих
органов
Сочетание
клинических
признаков
Не наблюдается
Кратковременное
Кратковременное
сочетание отдельных сочетание
признаков
признаков
или
классическая
триада
Осложнения
Не наблюдаются
Холецистохолангит,
панкреатит
Холецистохолангит
,
панкреатит,
гепатит,
печеночная
недостаточность

9.

Результаты инструментальных методов исследования
УЗИ является скрининг методом при КРВЖП. При эхографии печени у больных с КРВЖП выявили расположенный
вдоль воротной вены расширенный ОЖП, превышающий нормальные возрастные параметры (в норме
максимальный диаметр ОЖП составляет, примерно, половину диаметра воротной вены и не превышает 6–7 мм у
детей старшей возрастной группы) на 1,0-18,0 см.
Функциональная эхохолецистохолангиография - УЗИ с использованием желчегонного завтрака. Применяли для
дифференциальной диагностики с солитарными и паразитарными кистами печени, поджелудочной железы. При
КРВЖП происходит сокращение ЖП и /или кисты, проявляющееся в измененииих размеров (или одного из них) и
формы, что повышает специфичность, характерную для КРВЖП.
Эхокартина солитарной кисты печени до (а) и после (б) желчегонного
завтрака. Размеры и форма кисты до и после дачи желчегонного
завтрака в течении 30 мин остается без изменений

10. Компьютерная томография (МСКТ и МРХПГ) при КРВЖП

При УЗИ получается четкое изображение ЖП и фрагментов дилятированных желчных протоков. Однако кистозное
расширение может локализоваться в любом отделе билиарного тракта в виде тотального расширения или отдельных
его участков. Преимущество МСКТ заключается в том, что метод позволяет показать расширение на всем
протяжении, связь кисты с желчными протоками, состоянии ПЖЖ и Вирсунгова протока.
Киста желчного протока
Желчный пузырь
МРХПГ не сопровождается такими осложнениями, как
кровотечение, обострение холангита и панкреатита, связанные с
введением контрастных препаратов. А также преимуществами
этого метода являются отсутствие лучевой нагрузки, возможность
визуализации в трехмерном изображении, отсутствие возрастных
ограничений и необходимости специальной подготовки,
высокочувствительность
при
обнаружении
аномального
панкреатобилиарного слияния. Кроме этого, не применяется
контрастное
вещество,
что
исключает
возможность
аллергических реакций, восходящей инфекции и реактивного
панкреатита. Этот метод достоверен практически во всех случаях
и точно определяют связь кисты ОЖП с окружающими
структурами.
Отмечается билиарно-панкреатическая киста холедоха, в
полость кисты открывался Вирсунгов проток (красная
стрелка);

11. Интраоперационная холангиограмма

ИОХГ, предложенная Р. Мириззи (1931), благодаря своей информативности стала основным методом исследования анатомоморфологического состояния ЖП и ЖВП. Она позволяет детализировать результаты дооперационных УЗИ и КТ
исследований; точнее определить форму, размер кистозного образования; характер расширения вне- и
внутрипеченочных желчных протоков; симметричность расширения долевых протоков и дополнительные аномальные
желчные ходы, открывающиеся в просвет кистозного расширения.
Мешковидное
расширение
холедоха
Билиарнопанкреатическая
киста холедоха
Лечение КРВЖП только оперативное.
Радикальное иссечения кисты с отведением желчи в
тощую кишку посредством Y-образной ГЭС по Roux
считается наиболее оптимальной для реконструкции
наружных желчных путей.
Диффузное
симметричное
кистозное желчных
протоков со стенозом
терминального отдела
холедоха
Общий вид ошибочно и неправильно
многократно оперированных больных.
11

12.

Аномалии развития желчного пузыря
Выделяют несколько вариантов
аномалий ЖП:
а) аномалии формы (перегибы, перегородки,
ЖП в виде бычьего рога, крючковидный, Sобразный);
б) аномалии положения (внутрипеченочное,
интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);
в) аномалии количества (агенезия, удвоение,
дивертикулы);
г) аномалии размеров (гипогенезия, гигантский
ЖП)
Основное направление лечения – улучшение оттока желчи, ликвидацию
воспаления, предупреждение камнеобразования. Если консервативное лечение
не поможет, то проводится оперативное лечение – ХЭК.
Макроскопическая
картина полного удвоения ЖП.

13. Желтуха - симптом окрашивания в желтый цвет слизистых оболочек склер и кожи.

Классификация желтух:
l. Гемолитическая.
2. Обтурационная или механическая.
3. Печеночная.
К механической желтухе приводит механическое препятствие оттоку желчи, при непроходимости ОЖП в связи с его
стриктурой, сдавлением и закупоркой. Сдавление может быть вызвано, увеличенными лимфатическими узлами ворот
печении, рубцовые тяжи и др. Механическая желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожных
покровов, появляется кожный зуд, иногда коликообразные боли, повышение температуры тела, увеличивается печень, в
крови накапливается билирубин, холестерин, желчные кислоты. При полном закрытии ОЖП уробилин в моче не
обнаруживается, кал обесцвечивается, стеркобилин не обнаруживается. При механической желтухе в крови
накапливается прямая фракция билирубина.
Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 5,121,5 мкмоль/л; непрямой (неконъюгированный, свободный) – 4-16
мкмоль/л (75-85% от общего); прямой (конъюгированный,
связанный) – 1-5 мкмоль/л (15-25% от общего). Повышение уровня
общего билирубина в крови (гипербилирубинемия) свыше 27–34
мкмоль/л приводит к связыванию его эластическими волокнами
кожи и конъюнктивы, что проявляется желтушным окрашиванием.
Механическую
желтуху
надо
дифференцировать
с
гемолитической и печеночной желтухой. Для гемолитической
желтухи характерно повышение непрямой фракции билирубина, в
анамнезе определяется резус конфликт. Для печеночной желтухи
характерно повышение непрямой фракции билирубина, HBS Ag,
значительное повышение ферментов.

14.

Острый холецистит
- острое воспаление желчного пузыря. Причиной является инфекция, которая
проникает желчный пузырь гематогенным, лимфогенным, восходящим энтерогенным путем. Острый холецистит
начинается внезапно сильными болями в правом подреберье и и эпигастрии. Больные беспокойны. мечутся в постели,
принимают вынужденные положения. Лицо бледное покрыто холодным липким потом, дыхание частое, пульс учащен.
Приступ сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящий облегчение, температура тела повышается до 38-39 С
иногда наблюдается желтуха. Для острого холецистита характерны следующие специальные симптомы:
• Симптом Ортнера - боль, возникающая при постукивании по краю правой реберной дуги, в зоне
расположения желчного пузыря.
• Симптом Мерфи - при этом рука врача лежит на области желчного пузыря, слегка придавливая ее
отмечается болезненность.
• Симптом Захарьина - боль при поколачивании или надавливании на область желчного пузыря.
Хронический холецистит возникает при нарушении эвакуации желчи из желчного пузыря. Различают
калькулезную и бескаменную форму хронического холецистита. Симптомы: приступообразные боли в правом верхнем
отделе живота, возникающие внезапно. Бывает тошнота, рвота, чувство тяжести в верхних отделах живота,
периодически повторяются желчные колики.
При диагностике применяется УЗИ, МСКТ. Лечение консервативное и оперативное. Тактику выбирают
индивидуально.
Острый калькулёзный
холецистит без
деструкции стенки ЖП
Удалённые твёрдые камни
из ЖП во время операции.
Этапы лапароскопической
холецистэктомии.

15. Дифференциальная диагностика заболеваний ЖП и ЖВП.

l. Атрезию желчных ходов дифференцируют от физиологической желтухи, гемолитической болезни,
фетального гепатита др.
2. Кисту общего желчного протока чаще дифференцируют с эхинококком печени, инфекционным
гепатитом опухолью Вильмса, забрюшинными опухолями, кистами брыжейки и сальника, энтерокистами
и т.д.
3. Холецистит дифференцируют с острым аппендицитом, инвагинацией, острым панкреатитом,
пиелонефритом, глистной инвазией.
4. Механическую желтуху надо дифференцировать с гемолитической и печеночной желтухой.
Tактика врача до госпитализации
1. При холецистопатиях исключить соматические и инфекционные заболевания гепатобилиарной зоны и
направить больного в хирургический стационар.
2. При остром холецистите без перитонеальных явлений провести консервативное лечение с антибиотиками
(пенициллин, ампициллин, гентамицин, цефамезин и др.), спазмолитиками (нош-па, атропин, платифиллин),
анальгетиками (баралгин),антиферментными препаратами (гордокс и др.). После этого госпитализируется в
стационар. При осложненных формах острого холецистита, такие как флегмона, гангрена и перфорация пузыря срочная госпитализация в стационар на оперативное лечение.
3. При циррозе печени, осложнённый кровотечением из варикозно расширенных вен желудка и пищевода срочная госпитализация больного в стационар.
Тактика лечения после операции.
После операции больных реабилитируют в условиях поликлиники и в реабилитационных центрах не менее 5 лет.
Врач – педиатр проводит диспансеризацию каждые 2-3 месяца в течение 1 года после обострения, каждые 6
месяцев в течение последующих лет, гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог по показаниям. Повторяют
общие и биохимические анализы крови, общие анализы кала и мочи. По показаниям проводят
рентгенологические, УЗД – исследования, МСКТ, МРТ. Назначают общеукрепляющее, гепатотропное и
физиотерапевтическое лечение. Снятие с учета производится при отсутствии обострения заболевание,
увеличения печени, болезненности в правом подреберье и эпигастрии.

16. Ситуационные задачи

Ситуационная задача №1
Ребёнку 1,5 мес. Жалобы: желтушность кожи и склер. Со слов матери с рождения появилась желтуха и нарастает
в динамике, кал белого цвета, моча стало тёмной.
1. Ваш диагноз? 2.Какие исследования можно проводить в условиях поликлиники?
Ответ. 1. Атрезия желчных протоков. 2. Общий анализ крови, мочи и кал.Определение билирубина, АЛТ, общего белка в
крови, уробилина в моче, стеркобилина кала, УЗИ внутренных органов.
Ситуационная задача №2
Девочке 12 лет. Жалобы: боли правой подреберье после приёма жирной пищи, тошнота, однократная рвота. Стул
и мочеспускание без изменений.
1.Ваш предварительный диагноз? 2.С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
Ответ. 1. Острый холецистит. 2. Острый аппендицит, острый панкреатит, гепатит, гастрит, язва желудка и 12 п. к., МКБ.
Самостоятельная работа--Лечение дискинезий желчного пузыря.
Лечбные мероприятия
Дискинезия
гипотоническая
гипертоническая
Диета
Столл№5: продукты, обладающие
желчегонным действием, содер-жащие
растительную клетчатку.
Стол№5: ограничение механических и
химических пищевых раздражителей.
Нейротропные вещества
Стимулирующие: фенамин, кофеин
Седативные: бромиды, новокаин, аминазин
Спазмолитики
Не показаны
Но-шпа, папаверин
Тепловые процедуры
Только при обострении
Широко применяется
Физиотерапия
Тонизирующего типа: гальванизация,
диатермия
Седативного типа: электрофорез с
новокаина, папаверина, ультразвук
Минеральные воды
Высокая минерализация, 2-3 раза в день
Низкая минерализация, 5-6 раз в день

17.

Пошаговое обучение практического навыка - определение симптомов
острого холецистита:
№
1.
2.
3.
Содержание
Показание. Диагностика острого холецистита.
Этапы выполнения определение симптома Мерфи:
1. Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленном суставе.
2. Врач расположен справа от больного.
3. Руки врача должны быть теплые.
4. Просим больного оголить живот.
5. При надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе
определяется резкое усиление болезненности.
Этапы выполнения определение симптома Ортнера:
1.
Больной лежит на спине.
2.
Врач расположен справа от больного.
3.
Руки врача должны быть теплые.
4.
Просим больного оголить живот.
5.
При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги
справа определяется болезненность.
Всего:
Правильно
Частично
правильно
Неправильно
2,0
1,0
0
4,0
2,0
0
4,0
2,0
0
10
5
0

18. Интерактивные методы обучения

Внедрение интерактивных форм обучения – одно из важнейших направлений
совершенствования подготовки студентов в современном вузе.
Студенты легче вникают, понимают и запоминают материал, который они изучали
посредством активного вовлечения в учебный процесс. Исходя из этого, основные
методические инновации связаны сегодня с применением именно интерактивных методов
обучения.
Интерактивный метод («Inter» - это взаимный, «act» - действовать) – означает
взаимодействовать, находиться в режиме беседы, диалога с кем-либо. Другими словами, в
отличие от активных методов, интерактивные ориентированы на более широкое
взаимодействие студентов не только с преподавателем, но и друг с другом и на
доминирование активности студентов в процессе обучения.
Основные интерактивные методы,
применяемые в обучении предмета
«Госпитальная детская хирургия».
Графические органайзеры (кластеры,
категориальная таблица и др.)
Мозговой штурм
Круглый стол
Метод «цепочка»
Рыбий скелет
Тур по галерее
Использование интерактивных форм в процессе обучения, как показывает практика, снимает
нервную нагрузку обучающихся, дает возможность менять формы их деятельности, переключать
внимание на узловые вопросы темы занятий.

19.

КАТЕГОРИАЛЬНАЯ ТАБЛИЦА
Категория – признак (общий), отражающий существенные свойства и отношения. Обеспечивает объединение
полученной информации на основе выделенных признаков. Развивает системное мышление, умения
структурировать, систематизировать информацию. Знакомятся с правилами составления категориального обзора.
Категории оформляют в виде таблицы. Идеи/ информацию распределяют в таблице по соответствующим
категориям. В процессе работы отдельные названия категорий могут изменяться. Возможно появление новых.
Презентация результатов работы.
Правила составления категориального обзора
1. Не существует единого способа распределения информации по категориям.
2. Разбивка на категории в одной мини-группе может отличаться от категорий, выделенных другой.
3. Не следует давать обучающимся заранее подготовленные категории: пусть это будет их самостоятельным
выбором.
4. Создание категориальных обзоров важно как процесс, а не как конечный продукт.
Графический органайзер: Категориальная таблица.
Первичная диагностика атрезии желчных путей
Анамнез
1.
2.
3.
4.
Жалобы.
Длительность процесса.
Чем связывает болезнь:
наследственный или
вирусный характер.
Получил ли лечения.
Лабораторные методы
исследования
Инструментальные методы
исследования
1.Общий анализ крови;
2. Биохимический
анализ крови;
3.Коагулограмма крови
4. Определение
стеркобилина;
4.Определение
уробилиногена;
1.
2.
УЗИ
Радиоизотопное
сканирование
Морфологические методы
исследования
1.
2.
Биопсия печени
Гистологическая
верификация

20.

Оценочный лист клинического мышления студента
Диагноз:
Клиника
Боли в животе,
в основном в
пра-вом
подреберье и
эпигастральной области,
перемежающая
-ся желтуха.
При пальпации
опре-деляется
опухолевидное образование в
пра-вом
подреберье. С
нарастанием
болей усиливался желтуха,
поднимался
температура
тела до 38 С,
кал становился
ахоличным,
моча темной.
Киста общего желчного протока.
Возраст 3 лет.
Диагностика
Лаборатория
Общий
анализ
крови.
Биохимический
анализ
крови.
Общий
анализ
кала.
Общий
анализ
мочи.
Интерпр
итация
Hb-ниже
90
г/л
эритроц
итниже3,0*
1012/л
Билируб
ин
общийвыше40
ммоль/л,
за счет
прямой
фракции
.
АЛТ
выше
1,0.
Кал
–
отсутств
у-ет
стеркобилин.
Моча-отсутствуе
т
уробили
н.
Дифференциальная
диагностика
Инструмент
альная
УЗИ.
Интерприт
ация
УЗИ кистозное
образование
общего
желчного
протока.
1. При инфекционном
гепатите
увеличивается
печень, повышаются
ферменты в крови,
HbSAg
Холеположительный,
цистохоланг Холецистосостояние больного
иография,
холангиогра
тяжелое, явления
интрафия--интоксикации более
операкистозное
выражены. 2. Киста
ционн-ная
обра-зование сальника; скопление
холецистох по ходу
серозной жидкости
олангиогра- общего
между лист-ками
фия,
желчного
сальника. При этом
протока,
увеличи-вается
запол-ненное живот равномерно,
кон-трастом. при пальпации
Кон-траст –
определяется
билиг-ност,
симптом "дрожания",
билитраст,
желтушность кожи и
вводят в/в 1- склер не отмечается.
1,5 мл/кг).
Лапароскопия
уточняет диагноз.
Вес 15 кг.
Стандарт
лечения
Индивидуальный
подход к лечению
После
установления
диагноза для
оперативного
лечения
срочная
госпитализаци
яв
хирургический
стационар.
Глюкоза 10%20мл/кг; вит
«С»5%-2,0; кровь
12мл/кг; кефзол
100мг/кг,
анальгин25%0,1мл/кг;
димедрол1%0,1мл/кг; но-шпа1,0мл;
кокарбоксилаза
25мг. Операция—
лапаротомия,
холецистэктомия,
кистэктомия,
наложения
гепатикоэнтеростомии по
Ру.

21.

Тесты
1. Ребенок 5 лет поступил с клиникой острого холецистита через 4 часа от начала
заболевания. Ему следует рекомендовать:
а. экстренное оперативное вмешательство
б. динамическое наблюдения
в. консервативное лечение 6-8 часов, при неэффективности - операцию
г. консервативное лечение 24-48 часов
д. консервативное лечение до 72 часов, при неэффективности - операцию
2. Наиболее информативным методом диагностики опухолей и кист печени является:
а. ультразвуковое исследование
б. компьютерная томография
в. радиоизотопное исследование
г. ангиография
д. все перечисленные методы в комплексе
3. Наиболее вероятная причина холецистита у детей:
а. гормональные нарушения;
б. наследственность;
в. пороки развития желчного пузыря;
г. нарушение обменных процессов;
д. хронический гепатит.
4. Перечислите симптомы острого холецистита:
1. Симптом Мерфи
2. Симптом Ортнера
3. Симптом Захарина
4. Симптом Ровзинга
5. Симптом Кохера
Выберите правильное сочетание ответов:
2, 3, 4
3, 4, 5
1, 2, 3
2, 4, 5
2, 3, 5
5. Для желчной колики характерны следующие признаки:
1. Резкая боль в правом подреберье
2. Иррадиация боли в правую лопатку
3. Симптом Щеткина-Блемберга в правом подреберье
4. Симптом Ортнера
5. Повышение температуры тела и лейкоцитов в крови
Выберите правильную комбинацию ответов:
2, 4, 5
3, 4, 5
2, 3, 5
2, 3, 4
1, 2, 4, 5

22. Контрольные вопросы:

1. Что такая холецистопатия?
2.Особенности
клинических
проявлений
атрезии
желчевыводящих путей и дифференциальная диагностика.
3. С какими заболеваниями проводим дифференциальную
диагностику кистозных расширений общего желчного протока?
4. Как проводим функциональную холецистографию?
5. Как определяем симптомы острого и хронического
холецистита?
6. Виды и клиническая картина дискинезию желчевыводящих
путей.
7. Как лечим дискинезию?
8. Какого наша тактика при недеструктивных формах острого
холецистита?
9. С какими заболеваниями дифференцируем острый
холецистит?
10. Какие виды желтухи знаете?

23.

1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
Источники основной и дополнительной литератур
Основная литература
Алиев М.М., Разумовский А.Ю. Болалар хирургияси. Том 1,2. Ташкент, 2018.
Сулаймонов А. С. и др. Болалар хирургияси. Ташкент, 2000.
Хамраев А.Ж., Атакулов Ж.А., Ленюшкин А.И. «Болалар хирургик колопроктолоияси». Тошкент. 2005.
Шамсиев А.М., Атакулов Д.О., Лёнюшкин А.И. Хирургические болезни детского возраста. - Ташкент: Ибн
Сено. - 2001.
Хирургические болезни детского возраста. Под редакцией Исакова Ю.Ф. Том 1,2. Москва, «ГЭОТАРМЕДИА». 2004.
Дополнительная литература:
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т. 1;2;3. Санк-Петербург 1996, 1997, 1999.
Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. «Питер». 1997.
Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. Л.: 1988.
Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. Москва, «ГЭОТАРМЕДИА». 2002.
Пугачев А.Г. Детская урология. Москва, «ГЭОТАР-МЕДИА». 2009.
Шамсиев А.М. Острые деструктивные пневмонии у детей. Ташкент. «Абу Али Ибн Сино». 2013.
Интернет cайты
www.ziyonet.uz
www.mediasphera.aha.ru/surgery/surg-mn.htm
www.mediasphera.aha.ru/pediatr/ped-mn.htm
www.childsurgeon.ru