Поперечные и косые положения плода

1. ПОПЕРЕЧНЫЕ И КОСЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

2. Цель лекционного занятия

Изучить особенности течения
беременности, родов и
послеродового периода при
поперечных и косых положениях
плода и предпочтительные методы
родоразрешения.

3. ПЛАН

1. Поперечные и косые положения плода:
причины, диагностика
2. Ведение беременности при неправильных
положениях плода.
3.Корригирующая гимнастика.
4. Ведение родов при неправильных положениях
плода.
5. Классический акушерский поворот плода при
полном раскрытии шейки матки.

4.

Неправильное положение плода (НП)
Неправильным положением плода называют клиническую ситуацию, когда ось плода пересекает ось матки
К неправильным положениям плода относят
поперечные и косые
положения.

5.

Поперечное положение плода
Клиническая ситуация,
при которой ось плода
пересекает
ось
матки
под
прямым
углом, а крупные части
плода
расположены
выше
гребней
подвздошных костей

6.

Косое положение плода
Клиническая ситуация,
при которой ось плода
пересекает ось матки под
острым
углом,
а
ниже
расположенная
крупная
часть плода размещена в
одной
из
подвздошных
впадин большого таза.
Косое
положение
считают
переходным
состоянием: во время родов
оно превращается в
продольное либо
поперечное.

7.

Позицию плода при определяют
по головке:
если она расположена слева от
срединной линии тела беременной
– I позиция,
если справа
– II позиция.

8.

Вид, определяют по спинке: если она
обращена кпереди – передний вид, кзади задний. Имеет значение расположение
спинки плода по отношению ко дну матки
и входу в малый таз.

9.

ЭТИОЛОГИЯ
Материнские факторы:
узкий таз
миома матки в нижнем сегменте
аномалии матки (двурогая, седловидная матка,
перегородка в ней)
пониженный тонус передней брюшной стенки и
перерастянутая кожа живота у многорожавших
( происходит отклонение дна матки кпереди, при этом
длинная ось плода отклоняется от оси родового канала)
многорожавшие
рубец на матке после кесарева сечения
повышенный тонус матки при угрозе
прерывания беременности

10.

Плодовые факторы:
недоношенность
крупный плод
врожденные аномалии плода
(гидроцефалия, анэнцефалия)
многоплодие
чрезмерная или ограниченная
подвижность плода
препятствие вставления головки
-

11.

Плацентарные факторы:
-
многоводие или маловодие
короткость пуповины
предлежание плаценты
Крайне редко возможно формирование косого
или поперечного положения плода в родах при
исходно нормальном продольном положении (чаще
при тазовом предлежании).

12.

До 28-29 недель беременности неправильные положения
плода не имеют существенного значения, потому что плод
может принять головное предлежание

13.

ДИАГНОСТИКА
Неправильные положения устанавливают,
основываясь на:
- данных осмотра беременной
- пальпации живота
- влагалищного исследования
- ультразвукового исследования

14.

ДИАГНОСТИКА
При осмотре обращают внимание на
необычную поперечно-растянутую форму
живота.
Матка имеет не удлиненно-овальную, а
шарообразную форму, так как растянута
поперек.

15.

ДИАГНОСТИКА
При пальпации предлежащую часть плода
определить не удается, головка прощупывается
слева или справа от срединной линии тела
беременной.
При многоплодии, многоводии, значительном
повышении тонуса матки пальпация
малоинформативна, и не всегда возможно
определить положение и позицию плода.
Сердцебиение плода лучше прослушивается в
области пупка.

16.

Диагностика
Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ.
Влагалищное исследование во время беременности не дает
четких результатов.
Влагалищное исследование следует производить очень
осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод
при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает
прогноз родов.
При ВИ после излития вод и раскрытия зева на 4 см и
больше прощупывают бок плода (ребра и межреберные
промежутки), плечо, лопатку, подмышечную впадину, локти
или кисть ручки.
При выпадении ручки из половой щели диагноз поперечного
положения не вызывает сомнений.

17.

18.

19. Ведение беременности

При беременности до 34–35 недель положение плода
(поперечное или косое) называется неустойчивым,
потому что в этот период плод очень подвижен.
Положение плода может измениться и перейти в
продольное. В этом случае беременная подлежит
тщательному обследованию для определения
возможных причин аномальных положений плода. Они
могут внести осложнения в дальнейшее течение
беременности и родоразрешение. При поперечном
положении плода беременным предлагается как можно
больше лежать на боку в той же позиции, а при косом
положении – на стороне нижерасположенной крупной
части плода. После 35 недель беременности плод
принимает более стабильное положение. Если
положение осталось неправильным, для выяснения его
причины и определения тактики ведения беременности и
родоразрешения беременную госпитализируют не позже
36-37 недель.

20.

3) Корригирующая гимнастика
в сроке 29-34 недель при отсутствии
противопоказаний.

21. КОРРИГИРУЮЩАЯ ГИМНАСТИКА И.И. ГРИЩЕНКО

Данный комплекс показан при косом положении плода, если
головка плода находится сверху.
Вводный комплекс:
1.
Ходьба с размахом рук в течении 1 – 2 минут.
2.
В положении стоя, ноги расставлены на ширину плеч, руки
вдоль туловища: на счет «раз» руки поднять в стороны и
одновременно потянуть на носках, немного прогнуть спину и
сделать глубокий вдох; на счет «два» руки опустить, сделать
выдох. Повторять 3 – 4 раза.

22.

Комплекс основных упражнений:
1.
2.
Положение на боку (жесткая кушетка), соответствующем
позиции плода (левом – при первой, правом – при второй
позиции). Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах;
лежать спокойно 5 минут.
Делая глубокий вдох, повернуться через спину на
противоположный бок. Лежать спокойно с согнутыми ногами
5 минут

23.

3. Оставаясь на том же боку, выпрямить левую ногу
соответственно позиции плода. Другая нога остается
согнутой в коленном и тазобедренном суставах.
4. Сделав глубокий вдох, резко согнуть выпрямленную
ногу в коленном и тазобедренном суставах,
обхватить колено руками и отвести в сторону спинки
плода. При этом беременная наклоняется вперед,
описывая согнутой ногой полукруг и касаясь
передней брюшной стенки.
5. Глубокий удлиненный вдох, ногу выпрямить и
опустить.
6. Повторить упражнение через 5 сек. После полного
вдоха и выдоха лежать в течение 10 мин.
Выполняют 5 -6 раз в день

24.

Заключительные упражнения:
1. Лежа на спине с согнутыми и несколько
разведенными бедрами, упор на стопы, разведенные
на ширину плеч, руки вдоль туловища.

25.

На счет «раз» поднять тазовый конец туловища (упор
на плечи и стопы) и сделать глубокий вдох

26.

3. На счет «два» принять исходное положение и сделать
выдох
4. Лежа на спине, напрячь ягодичные мышцы, втянуть
живот и промежность, сделать вдох, расслабить
мышцы – выдох.
Упражнение повторяют 5 – 6 раз.
При положительном результате занятия прекращают,
кроме заключительных.
Для закрепления создавшегося головного предлежания
к бандажу прикрепляют валики. Пояс с валиками
беременная должна носить до полной стабилизации
головного предлежания.

27.

28.

Наружный профилактический поворот
плода, часто использовавшийся
ранее, в настоящее время
практически не применяется ввиду
неэффективности и большого
количества противопоказаний.
Кроме того, в процессе проведения
наружного поворота возможны
тяжелые осложнения: отслойка
плаценты, разрыв матки, гипоксия
плода.

29.

Ведение родов при НП плода
При поперечном положении плода
обоснованным методом родоразрешения
нужно считать только кесарево сечение в
плановом порядке.

30.

Ведение родов при НП плода
При косом положении плода роженицу
укладывают на бок, соответствующий нахождению
крупной части в подвздошной области. При
опускании - тазовый конец плода нередко занимает
продольное положение. Если положение роженицы
«на боку» не исправляет косого положения плода,
вопрос должен быть решен в пользу КС.

31.

Ведение родов при НП плода
Ведение родов естественным
путем при поперечном
положении и операция
поворота плода на ножку
допустимы только при
глубоко недоношенном
плоде либо при родах
двойней, когда второй
плод лежит в поперечном
положении.

32.

ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ
При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются
рядом серьезных и крайне опасных для жизни матери и плода
осложнений :
-
-
-
раннее излитие вод
выпадение мелких частей плода
возникновение запущенного поперечного положения плода
разрыв матки
кровотечение из половых путей при аномалиях расположения
плаценты
смерть матери и плода).

33.

Раннее излитие вод происходит в
результате чрезмерного напряжения
нижнего полюса плодного яйца, что
обусловлено отсутствием пояса
соприкосновения предлежащей части к
нижнему сегменту матки и разделения
околоплодных вод на передние и
задние. При раннем излитии вод роды
протекают длительно.

34.

Стремительное излитие вод часто приводит к
выпадению пуповины или ручки плода,
вклинению плечика плода во вход в малый
таз, потере подвижности плода (запущенное
поперечное положение). Выпадение
пуповины при поперечном положении плода
может привести к острой гипоксии и гибели
плода. Выпадение ручки повышает опасность
восходящей инфекции во время родов.

35.

Плод становится совершенно неподвижен в матке;
возникает очень опасная ситуация - запущенное
поперечное положение плода. Запущенное
поперечное положение плода часто сопровождается
вколачиванием во вход таза плечика плода.

36.

37.

Таким образом, большая часть плода находится в
полости растянутого нижнего маточного
сегмента и шейки матки. При запущенном
поперечном положении плода и
продолжающейся родовой деятельности
возможен разрыв матки. • Смерть роженицы
может наступить вследствие кровотечения,
разлитого перитонита или сепсиса.
Генерализованная инфекция возникает в
результате длительного течения родов,
обусловленного вторичной слабостью родовых
сил, ранним излитием вод; плод погибает от
гипоксии.

38.

Крайне редко роды при поперечном положении плода
заканчиваются самопроизвольно путем самоизворота (evolutio
foetus spontanea), или рождения плода сдвоенным туловищем
(paztus conduplicatio corporis). Подобный исход родов возможен
как исключение при сильных схватках, глубоко недоношенном
(масса плода менее 800 г) или мертвом мацерированном плоде.

39.

Механизм самоизворота следующий: головка плода
задерживается выше пограничной линии таза, в
полость таза вколачивается одно плечико;
шейка плода резко растягивается и из половой
щели рождается плечико, за ним, соскальзывая
мимо головки, туловище, таз и ножки плода и,
наконец, головка.
При родах сдвоенным туловищем первым
рождается плечико, затем туловище и головка,
вдавленная в живот, а далее таз плода и ножки.

40.

Если роженица поступает в
родильный дом с запущенным
поперечным положением вне
зависимости от состояния плода
производят кесарево сечение. При
мертвом плоде выполняется
плодоразрушающая операция
эмбриотомии.

41.

Операцию исправления поперечного положения плода
наружными приемами (наружный поворот на
головку), ранее широко применявшуюся на 35-36-й
неделе беременности, в настоящее время не
применяют.
• Эффективность такой операции невысока, плод часто
вновь занимает поперечное положение, так как
причина патологии не устранена.
• В ряде случаев операция поворота приводит к
тяжелым осложнениям (отслойка плаценты, разрыв
матки, гипоксия плода).

42. Ведение родов при неправильных положениях плода

Неправильные положения плода, особенно при излитии
околоплодных вод, влияют на выбор разреза на матке при
кесаревом сечении. Несмотря на то, что поперечный разрез в
нижнем маточном сегменте имеет много преимуществ, в 25%
требуется расширение доступа в вертикальном направлении для
атравматичного извлечения плода. Кроме того, при
неправильных положениях плода нижний сегмент матки плохо
сформирован. Интраоперационный поворот на головку может
позволить провести кесарево сечение в нижнем маточном
сегменте поперечным разрезом, но при излитии вод или
маловодии это не представляется возможным. В связи с этим
при поперечном или косом положении плода, излитии
околоплодных вод и несформированном нижнем сегменте
более бережным и оптимальным является продольный разрез на
матке («донное» кесарево сечение).

43. КЛАССИЧЕСКИЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА ПРИ ПОЛНОМ РАСКРЫТИИ ШЕЙКИ МАТКИ

В историческом плане, необходимо упомянуть
классический акушерский поворот плода,
применявшийся при поперечном или косом
положении второго плода при родах двойней. Он не
применяется при неблагоприятном предлежании или
вставлении головки (лобное, задний вид лицевого
предлежания, заднетеменное вставление), выпадении
ручки или пуповины при головном предлежании. В
этих случаях показано кесарево сечение.

44.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ:
• Полное раскрытие шейки матки.
• Абсолютная подвижность плода.
• Отсутствие абсолютного сужения таза.

45.

ТЕХНИКА:
Классический поворот плода производят под наркозом с
хорошей релаксацией мускулатуры матки.
Техника операции включает три последовательных этапа:
• Выбор и введение руки в полость матки. При первой
позиции поперечного положения плода тазовый конец
плода располагается слева от акушера, в этом случае
вводят левую руку, при второй позиции - правую руку.
• Отыскивание и захват ножки. При переднем виде
поперечного положения плода захватывают
нижележащую ножку, при заднем виде – вышележащую
• Собственно поворот плода. После захвата внутренней
рукой ножки плода наружную руку кладут на головку
плода, и медленно смещают её ко дну матки. После
появления из половой щели ножки до уровня коленного
сустава поворот можно считать законченным.

46.

ОСЛОЖНЕНИЯ:
• Отслойка нормально расположенной
плаценты.
• Разрыв матки.
• Интранатальная гибель и
травматизация плода.

47. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!