Применение малоинвазивных методик при лечении среднего и поверхностного кариеса

1.

Применение
малоинвазивных методик
при лечении среднего и
поверхностного кариеса.
Андрей Геннадьевич Климов
Врач-ортопед высшей категории, к.м.н.,
доцент

2.

2
• В своей практике
современный стоматолог
должен стремиться
диагностировать кариес на
ранних стадиях, когда можно
ограничиться минимальным
вмешательством, либо
вообще обойтись без
такового.

3.

• Естественные эмаль и дентин все
3
еще являются лучшими из
существующих «стоматологических
материалов». Поэтому
предпочтение отдается минимально
инвазивным стоматологическим
вмешательствам, позволяющим
сохранить большую часть здоровых
тканей зуба.
Адгезивные методики реставрации
устранили необходимость в более
обширном препарировании с целью
достижения ретенции

4.

Минимально инвазивные стоматологические вмешательства помогают:
сохранить здоровую ткань
4
зуба,
при их проведении пациент
испытывает меньший
дискомфорт,
уменьшается необходимость в
местной анестезии,
существует реальная
перспектива долговечной
службы зуба после лечения.

5.

Подобные методы не всегда
просты в применении, они
требуют знаний современных
технологий и материалов.
Обязательно следует
учитывать индивидуальную
восприимчивость пациента к
кариозной болезни и
особенности применяемых
пломбировочных материалов.
5

6.

Эволюция методов препарирования твердых тканей зубов
Последнее столетие характеризовалось
6
изменением подхода к обработке твердых
тканей и формированию полости зубов
оперативными способами.
Причины заключались в стремительном
развитии профилактической стоматологии
и были связаны с появлением новых групп
пломбировочных материалов.
Наибольшую известность и
распространение получил метод
профилактического расширения,
предложенный выдающимся
стоматологом Г. Блэком в конце XIX в.

7.

7
В 40–50-е гг. ХХ в. был разработан метод
«биологической целесообразности» по И. Г.
Лукомскому.
Он предложил щадяще удалять только
пораженные кариесом ткани зуба и
максимально сохранять здоровые
твердые ткани. Однако широко
применяемые в то время фосфатные и
силикофосфатные цементы не
обеспечивали хорошей прочности и
адгезии пломбы к тканям зуба. Держались
такие пломбы в полости рта недолго и
врачу приходилось их менять, каждый раз
удаляя при обработке полостей дентин и
эмаль зуба.

8.

Лечение кариозных поражений,
локализованных на апроксимальных
поверхностях зубов, требовало более
щадящего отношения к здоровым
тканям зуба.
Туннельное препарирование, впервые
описанное в 1963 г., а затем
воспроизведенное Hunt и Knight в 1980-е
гг., представляет более консервативный
подход, чем традиционное формирование
полостей II класса по Блэку.
8

9.

Первые исследования в области
атравматической реставрационной терапии
(ART) были описаны в 1977 г.
9
Интерес к данному методу особенно возрос с
середины 1980-х гг., когда ВОЗ начала
разрабатывать программы с использованием
ART-метода для контроля кариозной болезни в
развивающихся странах.
Атравматичность метода заключается в
минимальном препарировании кариозной
полости ручными инструментами с
максимальным сохранением здоровых тканей. В
настоящее время, в связи с осуществлением
Глобального проекта ВОЗ по ART, в мире этот
метод получает все большее распространение.
Он применяется также для определенных групп
населения в развитых странах.

10.

Показания к применению ART-методики:
10
Непреодолимый страх перед бормашиной
Физически и умственно отсталые люди
Дети и пациенты старческого возраста
Беременные
Лица с тяжелой общесоматической
патологией
Метод удобен для лечения молочных зубов.
Главное условие – неосложненный кариес. При
отсутствии доступа к полости , а также наличии
вторичного кариеса вокруг пломбы лечение
данным методом не проводится.

11.

11

12.

12

13.

13

14.

ICON
14
Icon – современный препарат для
микроинвазивного лечения зубов
В 2000-е годы был предложен
принципиально новый способ
микроинвазивного лечения
бесполостного кариеса эмали методом
инфильтрации. Методика была
раpработана профессором H.MeyerLueckel и доктором S.Paris.

15.

Показания к инфильтрации эмали
15
Кариес в стадии пятнана вестибулярных
поверхностях зубов
Кариес эмали и кариес дентина при
поражении до половины его толщины,
на апроксимальных поверхностях зубов
при сохранении псевдоинтактного слоя.

16.

Противопоказания к проведению инфильтрации эмали
16
Лечение кариеса дентина при поражении
более половины его толщины
Полостной кариес эмали и дентина
Изменение цвета эмали вследствие травмы
Индивидуальная непереносимость
компонентов материала
При дефектах развития эмали или дефекта
эмали, вызванных флюорозом, гипоплазией,
эрозией или травмой
При наличии аллергии на один из
компонентов или контактной аллергии

17.

Плюсы данной методики
17
Происходит остановка кариозного
процесса на начальной стадии
Хороший эстетический эффект
Технология Icon используется
абсолютно безболезненно, без наркоза и
препарирования твердых тканей зубов
Лечение поражения кариесом в течении
одного посещения врача
Положительные результаты подобного
лечения подтверждаются
рентгенологическими исследованиями
соответствующих областей

18.

Набор ICON включает в себя:
1. Icon-Etch: соляная кислота, пирогеная
кремниевая кислота, поверхностноактивные субстанции
2. Icon-Dry: 99% этанола
3. Icon-Infiltrant: смоляная матрица на
основе метакрилата, инициирующие
вещества, добавки.
18

19.

19
Набор ICON для проведения инфильтрационного лечения
кариеса в стадии пятна

20.

20

21.

21

22.

Этапы проведения процедуры:
1. Профессиональная гигиена,
изоляция коффердамом
Нанесение Icon-Etch на 2
минуты, промывание водой в
течении 30 секунд, повторное
нанесение Icon-Etch повторно
два раза на 2 минуты
22

23.

23

24.

Этапы проведения процедуры:
2. После смывания геля для полного
нанесения этанол-содержащего
кондиционера Icon-Dry на 30 секунд, затем
просушивание сухим воздухом
3. Нанесение Icon-Infiltrant на 3 минуты
Полимеризация в течении 40 секунд
Для уменьшения полимеризационной
усадки и повышения микротвердости
нанесение материала второй раз на 1
минуту и полимеризация 40 секунд
Полирование дисками
24

25.

В заключении об ICON
25
При современной диагностике кариеса,
соблюдении показании, дозировки и
технологии применения системы ICON в
комплексе с реминерализующей терапией
можно добиться:
• стабилизации кариозного процесса
• значительного улучшения эстетики улыбки
• максимального сохранения здоровых
тканей и природной формы зуба
• устранить последствия ношения
несъемной ортодонтической аппаратуры
• а также избежать препариррования,
анестезии и психоэмоционального
дискомфорта.

26.

Серебрение зубов
В лечении кариеса зубов у детей
дошкольного и младшего школьного
возраста проводится метод серебрения
с использованием раствора
«Сафорайд».
Лечебное действие препарата
обусловлено наличием в его составе
фтора и серебра, что позволяет
остановить прогрессирование
кариозного процесса и сохранить
временные зубы с живой пульпой до
их физиологической смены.
26

27.

27

28.

Преимущества использования раствора «Сафорайд»
28
Профилактика кариеса
зубов
Торможение и прекращение
развития кариозного
процесса
Предотвращение развития
рецидива после лечения
Снятие гиперэстезии

29.

29
Профилактическое и лечебное действие
препарата САФОРАЙД обусловлено
наличием в нем серебра и фтора.
Одновременным воздействием этих двух
активных компонентов объясняется
бактерицидность препарата, его
реминерализующее действие,
приводящее не только к приостановке
кариозного процесса, но и к повышению
адгезии тканей зуба к пломбировочным
материалам. В результате химических
реакций препарата САФОРАЙД с
минеральными и белковыми структурами
зуба образуются соединения
"запечатывающие" дентинные канальцы,
что приводит к исчезновению гиперстезии
дентина.

30.

30

31.

31

32.

Упаковка:
пластиковый флакон
5 мл (на 100-200
аппликаций)
32

33.

33

34.

Способ применения раствора САФОРАЙД
34
перед началом процедуры серебрения
проводится очищение зубов пастой, после
чего полость рта тщательно
ополаскивается
с помощью ватного тампона удаляется
лишняя влага
нанесенным на тампон раствором
смазывается кариозная зона, втирание
препарата проводится в течении 3-4 мину
по окончании процедуры при необходимости
полость рта может быть промыта водой
или солевым раствором.
Указанный способ нанесения является
основным для лечения.

35.

Зубы после серебрения
35

36.

Меры предосторожности при работе с САФОРАЙДОМ
Использовать препарат нужно с
осторожностью, поскольку его
попадание на кожу способно окрасить
ее в коричневатый цвет, а на одежду –
в черный. Во избежание окрашивания
обязательно наличие специального
подручного судочка. При попадании на
десну — происходит ее легкое
разрушение, что отражается на ее
внешнем виде. Заживление происходит
самостоятельно в течении 2 недель.
36

37.

37
Благодаря появлению современных и
эффективных адгезивных методик и
материалов, в середине 90-х гг. была
сформулирована концепция
минимально инвазивного
вмешательства (MID — minimal
intervention dentistry) — раннее лечение
кариеса с максимальным сохранением
анатомической и функциональной
целостности зубов. К началу XXI в. эта
концепция активно реализовалась,
были внесены важные дополнения,
касающиеся диагностики, активного
сочетания профилактических мер и
раннего лечения кариеса зубов.

38.

38
Рис.1 Варианты препарирования кариозной полости:
1 – минимально инвазивная техника
2 – классическая техника по Блэку

39.

Особенности минимально инвазивного лечения кариеса следующие:
1. Модификация классических правил
препарирования по Блэку:
удаление только разрушенных
твердых тканей зуба,
сохранение деминерализованного
дентина,
сохранение эмали без подлежащего
дентина, что позволяет избежать
потери здоровых тканей зуба из-за
формирования полости определенной
геометрической формы
39

40.

2. Препарирование твердых тканей зуба с
применением режущего
инструментария очень маленького
размера (шаровидных и конических
боров) или применение
альтернативных методик
препарирования (воздушная абразия,
ультразвук, лазер).
40

41.

41
3. Использование адгезивных материалов,
обладающих достаточной и
долговременной адгезией к тканям зуба. К
этим материалам относятся гибридные
СИЦ и адгезивные системы, которые
комбинируют с герметиками, текучими
композиционными материалами.
4. Применение специального
инструментария для пломбирования
мини-полостей:
узких и тонких штопферов,
гладилок,
зондов для работы в труднодоступных
местах.

42.

ИНВАЗИВНАЯ ГЕРМЕТИЗАЦИЯ
Методика предусматривает лечение
бесполостных кариозных поражений
или небольших кариозных полостей I
класса по Блэку с незначительным
вовлечением в процесс дентина в
зонах, не несущих жевательной
нагрузки, т. е. фиссурах и ямках.
Клинически кариозные поражения такого
типа, как правило, характеризуются
отсутствием жалоб, наличием
пигментированных фиссур с
признаками деминерализации.
42

43.

Типичная клиническая картина
кариозных полостей на начальных
стадиях
43

44.

Варианты локализации кариозных полостей (указаны стрелками) на ранних
стадиях в молярах и премолярах (Chris Bryant, 2001 )
44

45.

Чем будем препарировать твердые
ткани зуба?
45
Препарировать ткани зуба с анестезией
или без нее можно различными
способами. Наиболее часто используются
вращающиеся абразивные инструменты
— боры маленьких размеров шаровидной
или конической формы. Учитывая то, что
в мини-полостях больше всего
повреждена эмаль, применяют алмазные
боры с красной и желтой маркировкой
зернистости (10–25 мкм).
Препарируют прерывисто с адекватным
водяным охлаждением, т. к. доступ воды в
мини-полости ограничен.

46.

46

47.

На сегодняшний день минимально инвазивными
твердосплавными борами для проведения малоинвазивного
препарирования твердых тканей зуба является фиссуротом.
47

48.

48
При использовании боров фиссуротомов
рекомендуется прилагать лишь небольшое
давление и избегать заклинивания. Это
особенно касается тонких боров. Лучше всего
использовать наконечник с красным кольцом,
начиная работу на малых оборотах и
постепенно увеличивая скорость максимально
до 50.000 об/мин.
Боры формируют полость с дивергирующими
стенками, что позволяет врачу провести
оптимальную реставрацию дефекта
фиссурным силантом или жидкотекучим
композитом. По сравнению с борами с
шаровидной рабочей частью, боры
фиссуротомы позволяют сохранить большой
объем тканей зуба.
При наличии подповерхностного кариеса его
экскавацию проводят как обычно с помощью
шаровидных боров.

49.

49
Раскрытие фиссуры начинают с участка,
наиболее часто поражаемого кариесом, то
есть с центральной ямки. При
продвижении бора вы буквально
чувствуете твердость эмали и понимаете,
является ли кариес поверхностным или
распространяется на дентин.
Поскольку кончик бора фиссуротома обладает
бóльшей режущей способностью, чем его
латеральные грани, он не продвигается
слишком быстро.
По сравнению с борами с шаровидной
рабочей частью боры фиссуротомы
обеспечивают максимальное сохранение
тканей зуба.

50.

Альтернативными вариантами могут
быть:
воздушная абразия среднего размера
частицами оксида алюминия,
обработка специальной насадкой
ультразвукового скеллера,
препарирование с использованием
эрбиевого лазера.
50

51.

Если в процессе обработки кариозная
полость достигает средних и больших
значений размера и глубины, то можно
модифицировать методику в технику
профилактического пломбирования или
туннельное препарирование.
51
Если же дефект сопровождается
разрушением иммунных зон и выходом в
зоны повышенной окклюзионной
нагрузки, то минимально инвазивная
техника переходит в технику классической
реставрационной терапии.

52.

Герметизация фиссур до малоинвазивного
лечения и после
52

53.

53
Основные этапы минимально
инвазивных вмешательств

54.

54

55.

55

56.

Материалы для герметизации
фиссур:
силанты
истинные силанты – синтетические
пластмассы на основе акрилатов
(только для герметизации!);
стеклоиономерные цементы;
компомеры;
светоотверждаемые жидкие композиты.
Представители: Fissurit, Fissurit F, Ketac
Molar Easymix, Prima Flow, Filtek Supreme
XT Flow.
56

57.

Особенности пломбирования при минимально инвазивных вмешательствах
57
К особенностям относят:
Аккуратность манипуляций, что позволяет не
сломать хрупкипе ткани без опоры
Использование тонких канюль для внесения
протравки, внесение компонента адгезивной
системы с помощью кисточек или
аппликаторов маленького размера
Применение средне- и высокотекучих
пломбировочных материалов (герметиков,
текучих композитов, компомеров, ормокеров)
либо гибридных СИЦ со специальными
канюлями
Адаптация пломбировочного материала ко дну
и стенкам кариозного поражения с помощью
тонких зондов и маленьких гладилок для
снятия поверхностного напряжения
Полная полимеризация на максимально
близком расстоянии

58.

58

59.

Преимущества:
1. Минимальное ослабление структур
зуба, особенно иммунных зон
2. Меньшие затраты времени на лечение
3. Высокая эстетичность реставраций
4. Длительный срок службы реставраций
5. Незначительная боль или ее
отсутствие при лечении
6. Доступность
7. Профилактический эффект за счет
предупреждения ретенции налета в
фиссурах и ямках
59

60.

Недостатки:
1. Высокие требования к
профессиональному уровню
стоматолога
2. Необходимость в современном
техническом обеспечении стоматролога
(увелиличительная лупа, бинокуляры,
микроскоп)
3. Малая известность методов,
противоречие привычной и хорошо
известной концепции Блэка.
60

61.

СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ!