Неотложная помощь при заболеваниях органов пищеварения. Лекция 62

1. Новоуральский филиал Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной

медицинский колледж»
специальность 34.02.01 Сестринское дело
Дисциплина ПМ.02 МДК.02.01
Сестринская помощь пациентам
терапевтического профиля
Лекция 62. Неотложная помощь при
заболеваниях органов пищеварения.

2. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение - одно из наиболее частых и опасных
осложнений язвенной болезни.
Скрытые кровотечения почти всегда возникают в период
обострения язвенной болезни и выявляются лишь
лабораторными методами (определением скрытой крови в
кале с помощью реакции Грегерсена или Вебера).
Массивные
гастродуоденальные
кровотечения
проявляются кровавой рвотой (haematomesis) и черным
дегтеобразным стулом (melena).
Рвота кровью характерна для желудочных кровотечений.
Окраска рвотных масс при этом зависит от давности
кровотечения:
- при свежем кровотечении кровь алая,
- при длительном нахождении крови в желудке она окисляется
и напоминает «кофейную гущу».

3. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В
тонкой
кишке
кровь
подвергается
действию
протеолитических ферментов и приобретает черную
окраску.
Кал становится кашицеобразным, липким, с угольным
блеском, так называемый «дегтеобразный» стул (мелена).
Мелена у взрослого человека появляется при потере не
менее 80-100 мл крови и наблюдается как при
дуоденальных, так и при желудочных кровотечениях.
Сочетание кровавой рвоты и мелены характерно для
профузных гастродуоденальных кровотечений.

4. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Клинические проявления кровотечения определяются
темпом кровотечения и объемом кровопотери:
- при лёгком кровотечении, когда потеря крови не
превышает 350 мл субъективные ощущения либо вообще
отсутствуют, либо проявляются лёгкой преходящей
тошнотой, сухостью во рту, слабостью, познабливанием.
- при большой кровопотере (более 10% от объема
циркулирующей крови) появляются симптомы острой
постгеморрагической анемии:
внезапная слабость, головокружение,
тошнота,
потливость,
шум в ушах,
мелькание мушек перед глазами,
сердцебиения,
возможно обморочное состояние.

5. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Объективно определяется:
бледность кожных покровов,
похолодание конечностей,
адинамия,
олигурия,
пульс становится частым и малым.
*** указанные симптомы могут предшествовать появления
кровавой рвоты и мелены.
при развитии гастродуоденального кровотечения у больных
язвенной болезнью боли, как правило, уменьшаются или
вообще исчезают;
со стороны общего анализа крови выявляют снижение
содержания гемоглобина и эритроцитов;
все больные с гастродуоденальными кровотечениями
нуждаются в неотложной медицинской помощи и подлежат
срочной госпитализации в хирургический стационар.

6. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Диагностические
мероприятия,
консервативная
гемостатическая
и
кровезамещающая
терапия,
предоперационная подготовка проводятся параллельно и в
кратчайшие сроки.
В зависимости от полученных данных выделяются
четыре группы больных:
I группа - больные с профузным, угрожающим жизни кровотечением.
Им осуществляется реанимационное пособие в отделении
реанимации или операционной. Эндоскопия проводится под
общей анестезией на операционном столе для уточнения
источника кровотечения, а если он известен - экстренная
операция.
II группа - больные с остановившимся или остановленным
кровотечением, но с кровопотерей средней или тяжелой степени и
эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза. Этим
больным проводится предоперационная подготовка и срочная
операция (в первые сутки) в связи с высокой вероятностью
рецидива кровотечения. К этой же группе относятся больные с
рецидивирующими кровотечениями.

7. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В зависимости от полученных данных выделяются
четыре группы больных:
III группа - больные с остановившимся или остановленным
кровотечением, кровопотерей легкой или средней степени и
эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза. Больным
этой группы проводится восполнение кровопотери, мероприятия
по профилактике рецидива кровотечения, обследование и по
показаниям операция в поздние сроки (позже 10 – 14 суток).
IV группа - больные повышенного риска, которым операция не
показана, несмотря на наличие неустойчивого гемостаза или даже
продолжающегося мало интенсивного кровотечения, когда риск
операции для жизни больного превышает опасность продолжения
или возобновления кровотечения в связи с наличием тяжелой
сопутствующей патологии или отсутствием возможности
выполнения
радикального
гемостатического
пособия
(распространенное эрозивно-язвенное поражение слизистой
оболочки, онкологические заболевания). В этой группе
проводятся интенсивные консервативные мероприятия.

8. ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наряду с проведением общих гемостатических мероприятий
по показаниям должны применяться активные методы
локального гемостаза:
локальная гипотермия органа, в котором расположен
источник кровотечения,
лечебная эндоскопия (диатермокоагуляция, подслизистое
инфильтрирование кровоостанавливающими медикаментами, орошение хлорэтилом, аппликации пленкообразующими полимерами, лазерная фотокоагуляция),
эмболизация кровоточащего сосуда после селективной или
суперселективной его катетеризации,
механическое сдавливание кровоточащего участка.

9. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Вызвать врача или бригаду скорой медицинской помощи!
Независимые сестринские вмешательства
1. Уложить пациента с приподнятым ножным концом, повернув голову
набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
2. Создать психический и физический покой.
3. Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо
внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.
4. Приложить холод на живот.
5. Внутрь кусочки льда.
6. Проводить контроль АД, пульса, объёма кровопотери.
7. Рассчитать индекс шока (индекс шока = пульс/АД систолическое).
8. Приготовить таз, клеёнку и полотенце на случай рвоты.
9. Приготовить лекарственные препараты:
- гемостатики (5% р-р аминокапроновой кислоты, 12,5% р-р этамзилата),
- кровезаменители (р-р полиглюкина или реополиглюкина),
- вазопрессорные препараты (мезатон, дофамин).

10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Зависимые сестринские вмешательства
1) р-р атропина 0,1% – 0,5 мл подкожно или внутримышечно
р-р этамзилата 12,5% – 4 мл внутримышечно
2) При массивном кровотечении (кровавая рвота, снижение АД)
дополнительно внутримышечно ввести:
р-р этамзилата 12,5% – 4 мл внутримышечно,
полиглюкин – 400 мл внутривенно.
3) Определить степень тяжести кровопотери и общего состояния
больного, установить источник кровотечения, локализацию, характер
патологического процесса. С этой целью выполняется по показаниям:
фиброгастродуоденоскопия,
рентгеноскопия желудка,
зондовая энтерография,
ирригоскопия,
фиброколоноскопия,
исследование показателей крови,
ЭКГ и др.

11. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Критерии эффективности:
Отсутствие местных симптомов желудочного кровотечения
Стабилизация гемодинамики
Нет осложнений от лечения.
В случае остановки кровотечения определить устойчивость
гемостаза (отсутствие свежей крови в исследуемом органе,
наличие плотного фиксированного тромба белого цвета,
отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника
кровотечения).
Противопоказания к эндоскопическому исследованию:
острое нарушение мозгового кровообращения,
острый инфаркт миокарда,
сердечно-легочную недостаточность III степени,
агональное или предагональное состояние больного.

12. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ ВРВ ПИЩЕВОДА

Методика постановки зонда Сенгстейкена-Блэкмора

13. ПЕНЕТРАЦИЯ

Пенетрация – это распространение язвы за пределы стенки
желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани
и органы.
При пенетрации язвы в результате раздражения серозной
оболочки изменяется характер болевого синдрома и
появляются симптомы поражения смежных органов (печени,
поджелудочной железы, желчных путей, толстой кишки,
печеночно-желудочной или дуоденальной связки).
Отличительные признаки болевого синдрома при пенетрации
язвы следующие:
боль становится более локализованной (точечной);
повышается её интенсивность;
утрачивается суточный ритм боли, она становится почти
постоянной;
боль не купируется приемом антацидов и спазмолитиков;
иррадиация боли зависит от того, в какой орган проникла язва;
нередко появляется тошнота, рвота.

14.

15. ПЕНЕТРАЦИЯ

Объективно выявляется:
резкая болезненность при пальпации в эпигастральной
области,
локальное мышечное напряжение,
положительный симптом Менделя (поколачивание
кончиками пальцев в эпигастральной области),
иногда удаётся пропальпировать болезненный инфильтрат,
субфебрильная температура,
озноб, потливость,
лейкоцитоз,
ускорение СОЭ,
лабораторные признаки поражения смежных органов
(печени, поджелудочной железы)

16. ПЕНЕТРАЦИЯ

Неотложная медицинская помощь:
1. Покой в положении лежа.
2. Голод.
3. Холод на эпигастральную область.
4. Контроль пульса, АД, ЧДД, температуры тела.
5. Срочное обращение за врачебной хирургической помощью.
6. Срочная эвакуация в больницу санитарным транспортом
лёжа на носилках.

17. ПЕРФОРАЦИЯ

Перфорация - грозное осложнение язвенной болезни, при
котором содержимое желудка или двенадцатиперстной
кишки проникает в свободную брюшную полость.
Ей нередко предшествует:
- физическое напряжение,
- психо-эмоциональное
напряжение,
- прием алкоголя,
- переедание.

18. ПЕРФОРАЦИЯ

Клиника перфорации развивается остро:
внезапно появляется резкая острая «кинжальная» боль под
мечевидным отростком или в правом подреберье с иррадиацией в
спину или в правое плечо;
больные занимают вынужденное положение с поджатыми к
туловищу ногами, часто придерживают руками живот в месте
прободения и стараются не двигаться;
через несколько часов боль распространяется по всему животу и
становится разлитой.
При осмотре можно увидеть бледность кожных покровов, холодный
пот. Пульс становится нитевидным, характерна наклонность к
брадикардии. Выявляется доскообразное напряжение брюшной
стенки, симптомы раздражения брюшины (Менделя и ЩеткинаБлюмберга), исчезает печеночная тупость. Общее состояние
больных прогрессивно ухудшается, через 8 часов развивается
перитонит, который сопровождается парезом кишечника.
Всем таким больным показана срочная операция.

19. ПЕРФОРАЦИЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Разделяют
органосохраняющие
операции
(ушивание)
и
радикальные (резекция, иссечение язвы и пр.).
Ушивание перфоративного отверстия заключается в
иссечении краёв язвы и последующем их сшивании двумя рядами
швов.
Резекция желудка – операция, приводящая к потере
значительной
части
органа.
После
перенесения
её
устанавливается инвалидность.
При отсутствии перитонита можно проводить ушивание стенки
перфорированного отверстия в сочетании с селективной
проксимальной ваготомией.
Иссечение язвы с применением стволовой ваготомии и
выполнением пиропластики используют при наличии язвы
пилорического отдела желудка, сочетании перфорации с
кровотечением, стенозом.
Отсутствие хирургического вмешательства обязательно приводит
к летальному исходу в ближайшие недели после развития
заболевания.

20. СТЕНОЗ

Стеноз (пилородуоденальное сужение).
Причиной нарушения проходимости пилорического канала
или начальной части двенадцати перстной кишки может
служить воспалительный инфильтрат и спазм мускулатуры
привратника (функциональный стеноз), либо рубцовая
деформация выходного отдела желудка или луковицы
двенадцатиперстной кишки (органический стеноз).

21. СТЕНОЗ

На начальных этапах сужение компенсируется за счёт усиления
сократительной активности и гипертрофии мышц желудка. В
стадии компенсации клинические проявления отсутствуют.
В дальнейшем по мере развития декомпенсации и нарушения
эвакуации пищи из желудка у больных появляются симптомы
замедления желудочной эвакуации:
- тяжесть в эпигастрии после еды,
- тошнота,
- отрыжка тухлым,
- рвота с примесью пищи, съеденной накануне.
При прогрессировании стеноза в результате процессов брожения и
гниения пищи при её длительном застое в желудке рвотные массы
приобретают гнилостный запах.
В стадии декомпенсации существенно страдает общее состояние
больных. Нарушается всасывание воды и электролитов в
двенадцатиперстной кишке, развивается синдром упадка питания.

22. СТЕНОЗ

При осмотре у некоторых больных можно увидеть видимую на глаз
перистальтику желудка в виде вала, перекатывающегося в
эпигастральной области слева направо.
При рентгенологическом исследовании наблюдается снижение тонуса
желудка, его расширение и задержка эвакуации бариевой взвеси более,
чем на 6-12 часов. При декомпенсированном стенозе остатки бариевой
взвеси обнаруживаются при рентгенологическом исследовании даже
через сутки.
При эндоскопии выявляется сужение пилорического канала или
начальных отделов двенадцатиперстной кишки.
Исследование
секреторной
деятельности
желудка
выявляет
значительное увеличение остатка голодного желудка более 150 мл. В
базальном желудочном секрете содержится примесь пищи, съеденной
накануне.
При электрогастрографическом исследовании в стадии компенсации
выявляется
резкое
увеличение
биопотенциалов
желудка.
В
последующем, по мере истощения функциональных возможностей
мышечного аппарата желудка амплитуда биопотенциалов желудка
падает и может появляться гипокинетический тип моторики.

23. СТЕНОЗ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

при подозрении на наличие осложнений: гиповолемия, судорожный
синдром, обезвоживание, острая абдоминальная боль,
признаки желудочно-кишечного кровотечения или перитонита
Вызвать врача или бригаду скорой медицинской помощи!
Независимые сестринские вмешательства
1. Уложить пациента с приподнятым ножным концом, повернув голову
набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.
2. Создать психический и физический покой.
3. Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо
внутрь.
4. Мониторинг жизненно-важных функций: частота и характер дыхания,
частота и ритмичность пульса, показатели систолического и
диастолического АД, сухость языка и кожных покровов.

24. СТЕНОЗ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Независимые сестринские вмешательства
5. При наличии признаков нарушения витальных функций (острая
дыхательная, сердечная недостаточность, признаки шока) –
неотложная помощь:
обеспечение венозного доступа,
инфузия кристаллоидных препаратов,
инфузия коллоидных препаратов,
оксигенация кислородом,
при необходимости СЛР –
интубация и ИВЛ с помощью мешка
Амбу, непрямой массаж сердца.
Метод эндоскопической дилатации
зоны стеноза или установление стента.
Баллонная дилатация стеноза привратника

25. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ

Вызвать врача или бригаду скорой медицинской помощи!
Независимые сестринские вмешательства
1. Голод в течение 1 – 3 суток, затем диетотерапия – стол № 5, 5А.
2. Уложить больного на спину, повернув голову на бок для
предупреждения аспирации рвотных масс.
2. Создать полный психический и физический покой.
3. Применить приёмы словесного внушения и отвлечения для снижения
интенсивности боли.
4. Приложить грелку на область правого подреберья с целью снятия
спазма гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.
5. Обеспечите наблюдение за больным, осуществляя контроль за АД,
пульсом, температурой тела.
6. Приготовить лекарственные средства:
0,1% раствор атропина
2% раствор но-шпы,
2% раствор папаверина,
0,2% раствор платифиллина,
50% раствор анальгина,
баралгин.

26. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ

Зависимые сестринские вмешательства
1) Купирование болевого синдрома:
анальгин 50 % – 2 мл внутримышечно,
баралгин 5 мл внутримышечно, внутривенно;
кеторол 1 мл 2 раза внутримышечно,
кетонал 100 мг 2 раза внутримышечно, свечи утром и вечером.
При отсутствии эффекта
р-р промедола (или омнопона) 2% – 1 мл подкожно
р-р платифиллина 0,2% – 1 мл

27. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛЧНОЙ КОЛИКЕ

2) Спазмолитическая терапия:
р-р атропина сульфат 0,1 % - 0,5 – 1,0 мл подкожно
р-р платифиллин 0,2 % - 2 мл внутримышечно
р-р папаверина 2 % - 2 мл внутримышечно
р-р но-шпы (дротаверин) 2 % - 2 – 4 мл внутримышечно,
внутривенно капельно в физиологическом растворе хлористого натрия,
при затянувшемся приступе – до 40 – 80 мг. После купирования болей
и в межприступный период – в таблетках 40 – 80 мг 3 раза в день;
р-р бускопана (гиасцина бутилбромид) 2 % - 2 мл внутримышечно,
внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг 3 раза в день
дюспаталин (мебеверин) в капсулах по 200 мг 2 раза в день
при тяжёлом приступе – комбинация двух спазмолитических
препаратов с церукалом (метоклопрамид) и обезболивающими
средствами;
4) если боли не купируются и появляются симптомы обтурационной
желтухи показано оперативное вмешательство.
3)