Пластика лоскутами тканей из отдаленных участков. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова при дефектах челюстно-лицевой области

1.

Кафедра
челюстно-лицевой хирургии
Лекция:
Доцент Дмитриев В.В.
«Пластика лоскутами тканей из
отдаленных участков. Пластика
стебельчатым лоскутом Филатова
при дефектах челюстно-лицевой
области. Применение сложных
тканевых комплексов на
микрососудистом анастомозе. Виды
лоскутов.»

2.

ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ
Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на
лице или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других
участков) применяется в тех случаях, когда закрытие дефекта не может быть
достигнуто путем перемещения кожи по тому или иному методу местной
пластики.
А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов,
используемых для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие
группы:
1. Однослойные лоскуты:
— на более или менее длинной и открытой ножке;
— на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще
магистральный сосуд;
— мостовидный с двумя ножками. Все эти лоскуты могут быть:
а) кожно-мышечные;
б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.)
в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

3.

• 2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных
лоскутов, сращенных на определенном протяжении своей обнаженной
(раневой) поверхностью, при открытой ножке.
• 3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские
лоскуты)

4.

• Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой
ножке. Лоскут состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки, а в
некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута на ножке
после перемещения осуществляется через его основание и
обеспечивается сосуди- стой сетью, которая более или менее
равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотношение
длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут
выкраивают в соответствии с величиной и формой дефекта и
перемещают его в область последнего путем поворота ножки
лоскута под определенным углом (но не более, чем на 180°).
Лоскут, имеющий своим основанием край дефекта и
поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется
опрокидывающимся. Во время поворота лоскута на угол,
превышающий 90° наблюдается искажение формы его
поверхности — образуется выпуклый бугорок-конус на ближней
стороне ножки. Данный бугорок-конус устраняется после
приживления лоскута путем перемещения встречных треугольных
лоскутов или же другим путем.

5.

6.

Показаниями к применению данного метода
пластики являются:
1) недостаток тканей вокруг дефекта для проведения
местно-пластических операций
2) значительные рубцовые изменения прилежащих к
дефекту тканей
3) создание контуров поврежденных областей, а в
некоторых случаях и создание внутренней
выстилки (пластика дефекта крыла носа с
дублированным лоскутом из губно-щечной
складки).

7.

• Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из
тканей, непосредственно прилежащих к дефекту,
близлежащих к дефекту (по Седилло, Брунсу, Аббе,
Лукомскому, Евдокимову, Васильеву, Рауэру,
Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони, Рауэру, Клаппу,
Лексеру, Алмазовой и др.).
• В хирургической практике преимущественно
используют первые два метода, так как близлежащие
ткани по своему цвету, фактуре, толщине наиболее
сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют
достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции
непродолжительны и дают лучший функциональный и
эстетический эффект.

8.

• Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и
ширины (это соотношение должно быть 1:3 или даже 1:5).
• Жизнеспособность лоскута зависит также от качества выполнения
операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от
кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды,
идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть
тонким.
• Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что
способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего
ложа, созданию нормального (физиологического) натяжения
тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот,
недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности
могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть
до его некроза.
• При благоприятном приживлении лоскута
отсечение питающей ножки производят на 16—21-й день.
• Различают несколько видов лоскута на ножке.

9.

• Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для
закрытия дефектов на лице, берутся из мест по соседству: со лба
(индийский способ), с области носогубных складок, со щеки. Пересаженная
в области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной
кожей лица. Отрицательной стороной этого вида пластики является
ограниченность возможности размеров лоскута и его маневрирования.
Перегибы, сжатие и растяжение лоскута может привести к расстройству
кровообращения (застойным явлением и даже некрозу).

10.

• Значительно большей способностью к приживлению обладают такие
однослойные лоскуты, в толще которых находятся магистральные сосуды
(артерия и вена), образующие в лоскуте отдельную систему
кровообращения. Одним из представителей этих операций является способ
пластики губы пo R. Abbe (1898) — пластика верхней губы клиновидным
лоскутом, выкроенным из средней части нижней губы во всю ее толщину,
содержащим губную артерию.

11.

Устранения дефекта верхней губы по Abbe

12.

Устранения дефекта
верхней губы по Abbe

13.

• Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто
называют мостовидными. Наиболее распространено
применение лоскута по А. Г. Лапчинскому (из тканей
подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней
губы. Для создания верхней и нижней губ используют
забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут из тканей
теменной области, делая параллельные разрезы, и
перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Мостовидный лоскут по Лапчинскому

14.

• Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы
основание его располагалось по краю дефекта, затем
поворачивают на 180° внутрь дефекта (опрокидывают). Этот
лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки
при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки
носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа
на этапах переноса ножек филатовского стебля.

15.

• Артериаризированный лоскут
— это однослойный лоскут на одной
ножке, в которой находится крупный
питающий сосуд. Лоскут из губнощечной складки должен иметь угловую
артерию, лоскут из височной области —
поверхностную височную артерию;
лоскут из затылочной области —
затылочную артерию. Часто используют
артериаризированный лоскут с круговой
артерией и веной рта, включенными в
его основание, — при пластике по Абби.
Достаточное кровоснабжение
способствует удлинению лоскута, т.е.
данный лоскут может выкраиваться в
соотношении 4:1 (длина : ширина).
Причины неудач при использовании
артериализованных лоскутов — это
травма сосудистого пучка или
недостаточное его выделение у
основания сосудистой ножки, что
вызывает сужение просвета сосуда и
ухудшение кровообращения в лоскуте.
Этот лоскут используется при
обширных дефектах кожи лица.

16.

• Артериаризированный лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а
включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой
сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта
верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при
пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньян и Конверс,
Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием
которого является поверхностная височная артерия, подводится к
освеженной поверхности дефекта брови через тоннель.

17.

• Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных
лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу,
на плече лоскут формируют в поперечном направлении, а на груди — в
продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном
направлении, а на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также
плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с
одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
Удвоенный лоскут по
Клаппу

18.

Удвоенный лоскут по Рауэру

19.

Если кожа вокруг дефекта не может быть
использована для пластики, то лоскут на
питающей ножке берется с отдаленных участков
тела, которые могут быть непосредственно
приближены к той области тела, где располагается
кожный дефект.
В преобладающем большинстве случаев пластика
кожным лоскутом на ножке из отдаленных
участков тела проводится в комбинации со
свободной пересадкой кожи. Дефект кожи,
возникающий на донорском участке, закрывается
путем свободной пересадки кожного лоскута
средней толщины.

20.

Пластика плоским лоскутом кожи на ножке из отдаленных
частей тела, или так называемый итальянский метод,
предложенный первоначально для пластики носа, в настоящее
время в лицевой пластической хирургии почти совсем не
применяется, длительная фиксация руки к лицу мучительна и
трудно переносится больными. В настоящее время пластика
лоскутом на ножке применяется главным образом при
операциях на конечностях.

21.

Впервые метод был опубликован в 1917 г. в
«Вестнике офтальмологи №4-5 в статье В.
П. Филатова «Пластика на круглом стебле».
Стебельчатый лоскут был применен 09.09.16
г. для первичного замещения дефекта
нижнего века, возникшего после удаления
раковой опухоли. В этой статье автор писал,
что, применяя круглый стебель для
устранения дефекта век он усмотрел новый
принцип пластики, который может быть
применен на любом участке тела. В
настоящее время стебельчатый лоскут
Филатова получил самое широкое
признание и применение во всех странах
мира. Практически хирурги получили
возможность замещать дефекты лица
любого размера и локализации.

22.

В литературе встречаются различные названия метода:
• Филатовский стебель.
• Стебельчатый лоскут.
• Мигрирующий лоскут (стебель)
или мигрирующий лоскут (стебель)
Филатова и др.
Филатовский стебель широко применяют
при ринопластике, пластике век, губ,
подбородка, щек, при замещении
дефектов твердого и мягкого неба,
восстановлении ушных раковин, для
формирования языка и т. д.; в основном
при обширных дефектах и деформациях.

23.

Различают три вида филатовского стебля:
1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки);
2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу
переносится на предплечье или другое место для переноса
стебля к дефекту;
3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу
распластывается и подшивается к раневой поверхности в
области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких
сантиметров до 35—40 см. Различают макростебли, средние
стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют
для фиксации эктопротезов.

24.

25.

Филатовский стебель состоит из трех частей:
-тело;
-питающий, или проксимальный, конец,
-лоскутный, или дистальный, конец.
Стебель может быть острым и хроническим.
Острый — это стебель, который сразу при образовании
одним концом вшивается в место дефекта .
Хронический — это стебель, который с момента
образования и до момента использования его для
закрытия дефекта проходит стадию «созревания».
Хронический стебель может быть: простым, шагающим
и мигрирующим.

26.

У простого стебля питающий конец неподвижен.
Шагающий — это стебель, который передвигается за
каждый шаг только на свою собственную длину
(гусеничный шаг). Недостатки способа: множественные
рубцы, сокращение длины стебля, длительность миграции.
Мигрирующий — это стебель, образованный далеко от
места дефекта, после созревания он пересаживается на
руку (предплечье или область анатомической табакерки), а
затем рука со стеблем переносится к месту дефекта. При
выборе этого способа миграции необходимо проверить
подвижность суставов: локтевого и плечевого.

27.

Мобилизация тканей и формирование ножки острого стебля
— 1 рисунок;
Выкраивание кожной ленты и встречных треугольных
лоскутов при формировании острого филатовского стебля —
2 рисунок.

28.

• Соединение краев раны, мобилизация тканей и
формирование ножки острого стебля

29.

Вшивание стебля в область дефекта

30.

Стебельчатый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно
отличается от других способов пластики.
1. его хорошая приживляемость даже в тех местах, где ткани
значительно изменены рубцами.
2. оказывает благотворительное влияние на рубцовую ткань,
способствуя ее размягчению и улучшению внешнего вида.
3. приживленные к краям дефекта ткани стебля, сохраняя и
перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и
деформированные ткани, устраняют перерастяжение их,
восстанавливают нормальное кровообращение и значительно
расширяют кровеносную лимфатическую сеть.
4. Как справедливо отметил Ф. М. Хитров (1948), это резко
улучшает местные обменные процессы.
5.
Пожалуй, самым неоценимым свойством стебля является то,
что он может быть заготовлен практически на любом участке
тела и перемещен к месту дефекта без значительного нарушения
кровообращения на этапах миграции.

31.

Показания к пластике стебельчатым лоскутом
Филатова:
1. обширные дефекты покровных тканей головы и шеи,
рубцовые деформации липа, когда не представляется
возможным провести пластику местными тканями
или свободную кожную пластику.
2. дефекты носа;
3. дефекты тканей приротовой области, шейного отдела
пищевода и других отделов, где восстановительные
операции связаны с формированием сложных
образований и необходимости создания внутренней
эпителиальной выстилки.

32.

Планирование пластических операций с
использованием стебля Филатова.
Выделяют основные и корригирующие операции.
К основным операциям относятся:
1. этап формирования стебельчатого лоскута;
2. этап переноса лоскута к дефекту;
3. этап распластывания стебля и устранения дефектов и
деформаций тканей.
К корригирующим операциям относятся -хирургические
вмешательства, предназначенные для устранения
остающихся деформаций после завершения основных
этапов пластики.

33.

• Перед этапом формирования стебельчатого лоскута
необходимо провести тщательный анализ дефекта. Этот
анализ включает в себя как объемное представление о
дефекте, так и подсчет суммарной площади потери покровов
кожи и слизистых оболочек.
• Площадь дефекта слизистых оболочек, как правило,
приравнивается к площади дефекта кожного покрова.
• Кожная поверхность стебля с учетом потери тканей во время
этапов пластики должна быть примерно на 20% больше
площади замещаемого дефекта.
• Таким образом, предварительное поэтапное планирование
включает как определение количества пластического
материала, очередность восстановления утраченных органов,
так и подготовку тканей краев дефекта. Важное значение в
планировании восстановительных операций имеет
рациональный выбор первичного места вшивания стебля,
чтобы он более анатомично вписался в общую конфигурацию
лица.

34.

При выборе места для формирования стебля
следует учитывать следующие факторы:
1. величина дефекта
2. цвет кожи и наличие волосяного покрова
3. естественные запасы кожи
4. косметические изменения в донорской области
5. использование наименьшего количества этапов
миграции.

35.

• При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного
количества пластического материала, для образования стебля
наиболее удобна 1)боковая поверхность живота. В этом месте
имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно
выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в
стебле больших размеров его можно образовать 2)на боковой
поверхности груди параллельно ребрам. Небольшой стебель можно
сформировать 3)на внутренней поверхности плеча или предплечья.
• От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует
воздержаться по косметическим соображениям!!!
• Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов,
так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно
ограничить подвижность конечности.
• Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности
перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном
периоде, неудобного для больного.

36.

Участки тела, наиболее
часто используемые для
формирования стебля

37.

Естественные запасы тканей на месте формирования стебля определяют,
захватывая складку кожи двумя пальцами. Этим способом устанавливают
максимальную ширину кожно-жировой ленты, которую можно иссечь на
данном участке тела. При формировании стебля кожно-жировую ленту
выкраивают так, чтобы отношение длины к ширине было 3:1. Такое
соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно
после его формирования, так и при переносе одной из ножек на новое место.
При образовании ускоренного стебля, когда одну ножку сразу же переносят на
новое место, отношение длины к ширине должно составлять 2:1. Пластика
стебельчатым лоскутом показана при обширных и сквозных дефектах лица

38.

Из всех существующих методов формирования стебля наиболее часто
применяют классический метод, предложенный В.П.Филатовым.
Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой
длины и ширины. Ширина - от 2 до 10 см, длина - от 5 до 40 см. Отметив на
коже необходимые размеры (обязательно до обезболивания), производят два
параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают
подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то
подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. В этом
случае отслойка жирового слоя от фасции может быть произведена тупым
инструментом.

39.

• У тучных больных приходится расслаивать клетчатку и брать только
необходимую толщину.
• При расслоении нужно следить, чтобы толщина жировой клетчатки на
всем протяжении была одинаковой. С целью предупреждения
нарушения кровоснабжения стебля не следует производить отслойку
жировой клетчатки за пределы концов ленты. Включить в состав стебля
фасцию, как показывает опыт большинства клиник, нет необходимости.
После образования кожно-жировой ленты на двух питающих ножках
мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный
гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре)
накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожножировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина
выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно
собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на
донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях
наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной
пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным
моментом операции образования стебля является наложение швов под
ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей.
Операция образования стебля заканчивается наложением повязки.

40.

• Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским
участком под него подводят марлевые салфетки в три- четыре слоя.
По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики,
которые предохраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой
повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее клеолом или
пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его
сдавления.
• Стебельчатые лоскуты могут быть сформированы с тремя или
четырьмя ножками. Такие стебли носят название многолопастных и
применяются в основном при пластике носа. Одной из
разновидностей стебельчатого лоскута является прерывистый
стебель,-имеющий промежуточные питающие ножки. Прерывистый
стебель применяют в тех случаях, когда требуется получить
жизнеспособный длинный стебель. В настоящее время для
получения большого количества пластического материала
преимущественно пользуются несколькими стеблями. За последние
годы предложены и разработаны новые методы формирования
стеблей, получивших название плоских. В основе образования
плоских стеблей положена комбинированная кожная пластика.

41.

• В 1956 г. А. К. Тычинкина предложила закрывать раневую поверхность
стебля и материнского ложа свободными кожными трансплантатами.
Эта идея в последующем нашла многих сторонников
• Хитров Ф.М., 1966; Чудаков О. П., 1972, и др. В 1976 г. В. С. Бондарь
описал оригинальный способ формирования плоских ромбовидных
стеблей, где внутренняя поверхность лоскута создавалась за счет
выкраивания двух треугольных лоскутов. Суть модификации сводится
к следующему. На соответствующем участке кожи намечают
мостовидный лоскут необходимой длины и ширины. С обеих сторон
этого лоскута выкраивают два треугольных лоскута. Основание этих
треугольных лоскутов равно ширине мостовидного лоскута. После
отсепаровки кожи с включением в нее необходимой толщины
подкожной жировой клетчатки треугольные лоскуты подворачивают
под мостовидный лоскут и сшивают между собой. Таким образом,
получается уплощенная форма стебля с удвоенной кожной
поверхностью. Рана на материнской почве закрывается местными
тканями, а основная ее часть покрывается свободным кожным
трансплантатом. Плоские эпителизированные лоскуты нашли
применение при, замещении сквозных дефектов лица, неба и особенно
глотки и шейной части пищевода.

42.

Послеоперационный уход:
• В послеоперационном периоде стебель требует тщательного ухода.
• Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после
операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем
заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым,
нормальной окраски.
• Первые осложнения могут быть связаны с нарушением
кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля,
образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его
омертвение.
• При значительном напряжении кожи, плотности тканей стебля
необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных
насечек на его поверхности. Для предупреждения нарушений
кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции
гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом.
При охлаждении в стебле замедляются обменные процессы, что
делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания.

43.

• Если возникают воспалительные явления в области стебля
или в донорском участке, то необходимо снять один два
шва и края ран немного развести. Гематому в стебле
немедленно опорожняют. В случае частичного
поверхностного некроза стебля после демаркации следует
иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи
лоскутом на ножке с донорского участка по Рауэру.
• При неосложненном послеоперационном периоде швы на
донорском участке снимают на 9-10-й день.
• При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го
дня.
• Швы на стебле снимают на 10 12-й день.

44.

Так же в послеоперационном периоде в филатовском стебле
наблюдаются нарушения крово- и лимфообращения,
притока кислорода, изменение обмена веществ, в том
числе ферментов. Это ведет к накоплению в тканях стебля
недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено
на устранение этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько
этапов. Перед переносом ножки стебля проводят
тренировку сосудистой системы последнего. Для этого
используют различные методы воздействия:
механические, физиотерапевтические, медикаментозные и
др. В результате таких воздействий улучшается трофика
тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей
стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

45.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:
1) механические способы, в основе которых лежит временное
прекращение кровотока через одну из питающих ножек с
помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных
жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов;
2) хирургические методы, основанные на полном или частичном
прекращении кровотока посредством хирургических
вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение
стебля, обшивание или прокол его и т. д.);
3) биологаческие методы, в основе которых лежат различные
способы воздействия на кровеносную систему стебля без
механического повреждения и нарушения целостности
последнего: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия,
ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез,
гипербарическая оксигенация (ГБО), применение
фармакологических препаратов и т. д.

46.

• Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам
пластики производят различными лабораторными и функциональными
методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является
метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с
последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели —
цвет и температура). Например, если стебель теплый и не отличается по
цвету от окружающей кожи, то в нем нормальная трофика.

47.

Миграция стебля.
• Сроки пересадки стебля тесно связаны со сроками восстановления
артериальных анастомозов между сосудами его ножек.
• Первые 4-5 дней жизнеспособность стебля обеспечивается сосудами,
которые включены в ножки и расположены преимущественно на границе
кожи с подкожной жировой клетчаткой. В дальнейшем начинается
образование новых анастомозов между сосудами ножек стебля. Эти
анастомозы появляются на 4- 5-е сутки.
• Через 7 сут артериальная сеть хорошо выражена.
• К 14-18-м суткам развивается мощная артериальная сеть, которая
обеспечивает достаточное кровоснабжение тканей стебля через одну ножку.
Эти сроки могут быть признаны оптимальными для переноса стебля.
Однако, учитывая индивидуальные особенности восстановления
сосудистых анастомозов, большинство клиницистов рекомендуют
производить пересадку стебля через 21 сут после операции.
Кровоснабжение острого стебля обеспечивается также артериями тающей
ножки и постепенно развивающейся артериальной сетью. По данным Е. В.
Груздковой (1967), анастомозы между сосудами кожи и мигрированной
ножкой острого стебля видны па рентгенограммах к 1 суткам, а к 21-м
суткам содержат равномерно развитую сеть на всем протяжении.

48.

Способ перемещения стебля к месту дефекта зависит от места
формирования.
• При образовании стебля па верхней конечности, шее, груди после его
созревания одна из ножек сразу же переносится к краю дефекта на лицо.
• С отдаленных участков тела для переноса стебля пользуются
промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку ( или
предплечье). Эта методика дает возможность быстро перенести стебли к
месту дефекта.
• Миграция стебля гусеничным шагом, т. е. постепенное перемещение его к
месту дефекта, в настоящее время почти не применяется, так как при этом
затрачивается много времени на промежуточные этапы и, что очень важно,
стебель значительно укорачиваются в результате рубцевания.
• Вшивание ножек стебля на новое место производят полулунным резом.
При вшивании ножки на новое место необходимо на конце стебля оставить
некоторое количество жировой клетчатки, которая, входит в образованное
ложе. Такое мероприятие уменьшает возможность образования гематомы и
в дальнейшем создает более благоприятные условия для быстрого
восстановления сосудистых связей между ложем и стеблем.

49.

• Заключительным этапом пластики является
распластывание стебля замещения дефекта и
формирования органа.
• После окончательного формирования органа из
стебельчатого лоскута восстановление чувствительности
начинается через 4 - 6 нед и происходит от периферии к
центру со стороны окружающих нормальных тканей.
• Сначала восстанавливается болевая, затем тактильная и,
наконец, температурная чувствительность. Сроки
восстановления чувствительности зависят как от величины
стебля, так и характера окружающих тканей.
• В среднем полное восстановление чувствительности
колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.

50.

Устранение цветового несоответствия стебля.
• Созданные из стебля органы нередко отличаются по окраске от
окружающей нормальной кожи лица. С целью устранения цветового
несоответствия предлагались различные способы деэпителизации стебля
при помощи наждачной бумаги и карборундовых камней. Способы
деэпителизации не всегда дают положительные результаты.
• Л. А. Кольцова (1967) разработала способ подкрашивания стебля
нейтральными для организма красителями, состоящими из двуокиси
титана с добавлением земельных пигментов типа марса коричневого,
охры английской красной или охры красной прозрачной. Для
индивидуального подбора цвета автором рекомендовано несколько
рецептов. Стерилизация красителей осуществляется автоклавированием.
• Татуировку производят под местной инфильтрационпой анестезией 0,5%
раствора новокаина, а в случае, когда болевая чувствительность в стебле
не восстановилась, без анестезии. Краситель в виде тестообразной
массы наносят на кожу и вводя внутрь стерильными иглами (количество
игл 10 - 12) на глубину до 3 мм. Подобную татуировку можно
рекомендовать для подкрашивания красной каймы при пластике губ
филатовским стеблем.

51.

Осложнения
Причины
Гематомы
Нетщательный гемостаз сосудов жировой
клетчатки, нетщательное ушивание раны
Дерматиты
Трение кожи материнской почвы о стебель
Мацерация под ножками стебля
Нарушение вентиляции точно прилегающих
участков кожи
Расхождение швов на материнской почве
Сильное натяжение и напряжение тканей
Расхождение швов на стебле
Некрозы в области швов, преждевременное
снятие швов, прорезывание швов при
избытке жировой клетчатки в стебле
Некроз стебля
Недостаточное кровоснабжение с
последующим тромбозом и развитием
некротического процесса
Отрыв ножки стебля от воспринимающего
ложа
Недостаточная или неправильная фиксация
верхней конечности

52.

Отморожение кончика носа

53.

Сформирован стебель на тыльной поверхности кисти.

54.

Первый этап пересадка лоскута на дефект носа.

55.

Вид пациента через 5 месяцев после отсечение лоскута.

56.

Микрохирургия – это методика оперирования на
мелких анатомических структурах с помощью
микрохирургической техники
Микрохирургическая техника - это:
1. Средства оптического увеличения (операционные
микроскопы, лупы)
2. Специальные инструменты и шовный материал
3. Мануальные навыки хирурга

57.

Современный
операционный
микроскоп

58.

Микрохирургические инструменты

59.

Микрохирургический шовный материал

60.

Карл-Олоф
Нилен
В 1921 г. сотрудник Стокгольмского
университета Карл-Олоф Нилен впервые
выполнил операцию с использованием
микроскопа собственной конструкции

61.

В 1960 г. Джулиус Джекобсон (США)
разработал методику
анастомозирования сосудов малого
диаметра с помощью
операционного микроскопа и
специального инструментария
Дж.
Джекобсон

62.

1963 г. – успешные
реплантации пальцев
в эксперименте
(Г.Банки, США) и в
клинике (С.Комацу и
С.Тамаи, Япония)
Гарри Банки

63.

В.С.Крылов
Г.А.Степанов
Б.В.Петровский
1973 г. – по инициативе академика
Б.В. Петровского на базе
Московской городской больницы
№ 51 образована научноисследовательская группа по
микрохирургии сосудов в составе:
с.н.с. Крылов В.С., с.н.с. Степанов
Г.А., м.н.с. Миланов Н.О., м.н.с.
Акчурин Р.С.
Н.О.Миланов
Р.С.Акчурин

64.

1984 г. – приказ МЗ СССР № 888 об открытии
отделений микрохирургии в 40 крупных
многопрофильных стационарах, в том числе и в
Воронежской областной клинической больнице

65.

Микрососудистый
артериальный
анастомоз
Микрохирургиче
ский шов нерва
Трансплантация
нерва

66.

Техника наложения микрососудистого анастомоза
«конец в конец»

67.

Техника наложения микрососудистого анастомоза «конец в
бок»

68.

АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»

69.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ
СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Микрохирургическая аутотрансплантация тканей – это пересадка
комплекса тканей из одной области организма в другую с
немедленной его реваскуляризацией на новом месте путем
наложения анастомозов между сосудистой ножкой
аутотрансплантата и близлежащими (реципиентными) сосудами.
Васкуляризированный
аутотрансплантат

70.

• Пластические операции с использованием микрососудистых
анастомозов технически сложны, состоят из четырех
самостоятельных этапов:
1)подготовка реципиентного ложа,
2)формирование лоскута и перемещение его к дефекту,
3) наложение микрососудистых анастомозов,
4)ушивание донорской раны и краев лоскута.
• Этапы выполняют последовательно, если работает одна бригада
хирургов. При каждой возможности следует использовать
вторую бригаду, поручив ей формирование лоскута и ушивание
донорской раны.
• Работа в две бригады значительно сокращает время
оперативного вмешательства, однако она возможна только в том
случае, если донорская зона расположена на значительном
расстоянии от дефекта - паховая область, голень, тыл стопы,
предплечье. Важно и положение больного на столе, при
котором обе бригады могут работать одновременно.

71.

• Планирование операции. Оценку дефекта проводят по общим
положениям пластической хирургии: учитываются локализация,
величина, форма, глубина поражения, состояние окружающих тканей.
Выясняют этиологию деформации, характер предшествующих
операций, другие методы лечения, в том числе лучевую терапию,
криовоздействие и др. Решающим условием в выборе метода операции
является состояние сосудов вблизи дефекта. Неповрежденные
артериальная и венозная системы лица позволяют выполнить
анастомозы практически на всех ветвях наружной сонной артерии,
лицевой и нижнечелюстной венах. Предварительная перевязка
наружной сонной артерии не всегда может рассматриваться как
противопоказание к микрососудистой операции.
• Воспринимающие сосуды отпрепаровывают на 2- 3 см, что облегчает
их перемещение во время микроэтапа. Первая часть операции, как
правило, проходит под визуальным контролем. Микроскоп используют
только при грубых рубцовых изменениях, распространяющихся вплоть
до сосудистой стенки. Окончив предварительное выделение сосудов,
готовят воспринимающую раневую поверхность, после чего
выкраивают образец по форме дефекта.

72.

• Формирование лоскута. Во время подъема лоскута особое
внимание уделяют состоянию сосудистой ножки. Короткие
сосуды затрудняют наложение анастомозов, препаровка должна
быть продолжена до основного сосудистого ствола, иногда для
увеличения просвета иссекают фрагмент стенки главной артерии
в месте отхождения питающей ветви, и все-таки в ряде случаев
необходимо пластическое удлинение сосудистой ножки
трансплантатом из аутовены. Во время подъема лоскута
контролируют капиллярное кровотечение по его краям. По
окончании выделения выбирают сосуды, пригодные для
сшивания. При наличии двух артерий и возможности
использовать только одну для анастомоза выбирают большую.
Можно предварительно провести функциональную пробу: зажать
микроклипсой один из стволов и через 10-15 мин проверить
изменение кровоснабжения лоскута. На сосуды, намеченные для
анастомоза, накладывают микроклипсы, разные по форме, на
артерию и вену. При длинной сосудистой ножке клипсы или
зажим накладывают лишь на центральные концы сосудов.

73.

• Клипсы обязательны при короткой сосудистой ножке, так как
существуют трудности идентификации спазмированных
сосудов. Лоскут отсекают, переносят к дефекту или
заворачивают во влажную салфетку и помещают на столик
операционной сестры. Культи сосудов в донорской зоне
прошивают. Если положение больного на операционном столе
не позволяет перейти к микрососудистому этапу, ушивают
донорскую рану, закрывают ее стерильной повязкой,
поворачивают больного. В остальных случаях микроэтап
проводят одновременно с ушиванием донорского участка.

74.

• Наложение микрососудистых швов . Вначале проводят
окончательную обработку реципиентных сосудов по правилам
микрососудистой техники. Для уменьшения спазма удаляют наружную
оболочку центрального конца сосуда. При сомнениях в пригодности артерии
для питания массивного лоскута проводят прямое наблюдение за силой
вытекающей струи крови после пересечения артерии. Иногда пульсация
артерии выражена хорошо, но струя крови слабая либо быстро
прекращается через 1 - 2 с. Надо принять меры против спазма артерии
(механическая дилатация, лекарственное воздействие и др.). Если после
перечисленных манипуляций активность кровотока не увеличивается,
данный уровень следует признать неблагоприятным для наложения
сосудистого шва, артерия обнажается дальше в проксимальном
направлении.

75.

• На подготовленные реципиентные артерию и вену накладывают
микроклипсы, лоскут переносят в дефект и фиксируют в правильном
положении несколькими швами- держалками за кожу или жировую
клетчатку. Концы сосудов лоскута и реципиентного ложа максимально
сближают, иногда фиксируют биполярной клипсой. Анастомозы
проводят по стандартной методике атравматичной круглой иглой с
нитью, отдельными узловыми швами. На сосуд диаметром 1,5 мм
накладывают восемь-десять швов. Первыми сшивают сосуды,
расположенные более глубоко, затем поверхностные. После окончания
наложения анастомозов снимают клипсы с артерии и через несколько
секунд - с вены. Проходимость анастомозов определяют по пульсации
артерии дистальнее от линии швов, по венозному оттоку также за
пределами швов, по появлящейся кровоточивости лоскута и по
реакции капиллярного наполнения при надавливании на кожу лоскута.
Бледное пятно, исчезающее в течение 3 с, свидетельствует о хорошем
сбалансированном кровотоке в лоскуте. Отсутствие перечисленных
признаков свидетельствует о сосудистом спазме или технической
ошибке. Измерение кожной температуры также помогает оценить
жизнеспособность лоскута. При хорошем кровоснабжении градиент
температуры по сравнению с нормальной кожей не превышает 2°С.

76.

• Ушивание донорской раны, окончательная фиксация
лоскута. Донорский эффект закрывают сближением краев
после широкой препаровки или ротационным перемещением
кожно-жирового лоскута, или свободным лоскутом
расщепленной кожи, взятой с помощью дерма-тома. При
подшивании лоскута на новом месте нужно всемерно избегать
натяжения или перекручивания сосудистой ножки. Под
лоскутом оставляют несколько резиновых выпускников и легко
придавливают лоскут асептической повязкой. В центре повязки
вырезают «окно» для наблюдения за состоянием трансплантата.

77.

Существует около 40 донорских зон и около 100
видов васкуляризированных аутотрансплантатов,
содержащих:
• Кожу с подкожной клетчаткой
• Фасцию
• Кость
• Фрагмент нерва
• Фрагменты сухожилий
• Мышцу
• Фрагменты органов

78.

Основные виды аутотрансплантатов

79.

Этапы микрохирургической
аутотрансплантации
• Подготовительный: ревизия донорских и
реципиентных сосудов
• Удаление патологического образования
• Формирование аутотрансплантата
• Замещение дефекта
• Наложение микроанастомозов
• Устранение дефекта донорской зоны

80.

Преимущества микрохирургической
аутотрансплантации тканей
• Одноэтапность
• Высокая надежность
• Меньшая травматичность
• Достаточное количество тканей
• Разнообразный тканевой состав
• Устойчивость трансплантата к инфекции
• Устойчивость трансплантата к облучению

81.

Осложнения микрохирургических
пересадок комплексов тканей
• Гематома
• Спазм
• No-reflow
Тромбоз
микроанастомозов
• Нагноение
Некроз лоскута

82.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ТОРАКОДОРСАЛЬНОГО ЛОСКУТА
Широчайшая мышца спины, имеющая хорошо
выраженный сосудистый пучок длиной до 8
см , является самой большой мышцей в
организме и поэтому может быть
использована для закрытия обширных
дефектов в различных областях тела. Мышцу
отличают устойчивость к инфицированию,
тесная связь с покрывающими кожножировыми слоями. Все это предопределяет
наиболее частое применение данного лоскута
среди всех остальных микрохирургических
аутотрансплантатов. Торакодорсальный лоскут
можно использовать и как лоскут на
сосудистой ножке для замещения обширных
дефектов покровных тканей черепа.
Миграция торакодорсального лоскута
на затылок.

83.

Для достижения больших размеров можно формировать лоскут с
ограниченной кожно-жировой площадкой, оставляя большую часть
мышцы свободной. Мышца, не связанная с покрывающими ее
тканями, легко растягивается, поверхность ее может быть увеличена
в 2 раза по отношению к естественным границам. За счет удаления
подкожной жировой клетчатки добиваются также значительного
истончения пересаживаемого блока тканей. После реваскуляризации
лоскута обнаженная поверхность мышцы равномерно кровоточит.
Пересаженная на нее расщепленная кожа, как правило, хорошо
приживается. Все это позволяет значительно уменьшить
повреждения в донорском участке. Хорошо кровоснабжаемая ровная
поверхность мышцы облегчает приживление на ней кожного
трансплантата, и торакодорсальный лоскут может быть помещен в
сквозной дефект щеки с одномоментной пересадкой на внутреннюю
мышечную поверхность расщепленной кожи, т.е. отпадает
необходимость формирования ненадежной внутренней выстилки из
окружающих тканей. Наиболее целесообразно применять этот вид
пластики для замещения обширных и глубоких дефектов боковых
отделов лица, шеи и покровных тканей черепа.

84.

• Лоскут можно сложить вдвое, деэпителизировав в центре.
Наличие хорошо выраженного нервного ствола позволяет
выполнить микрохирургический анастомоз с лицевым нервом,
и после блокового удаления тканей боковой поверхности лица и
сохранения центрального отдела лицевого нерва удается не
только одномоментно заместить обширный дефект, но и за счет
реиннервации мышцы добиться самостоятельных движений в
соответствующей половине лица. Этот же вид пластики широко
применяют для воссоздания контуров лица как при дефекте
мягких тканей, расположенных под кожей, так и при
недоразвитии соответствующей половины лица - болезнь
Ромберга. В этих случаях мышцу помещают в
сформированный подкожный туннель, сохраняя лишь
небольшой островок кожи вблизи центральной ножки, который
позволит наблюдать за жизнеспособностью лоскута и, кроме
того, служит дополнительным пластическим материалом при
недостатке собственной кожи на лице.

85.

Аутотрансплантация
деэпидермизированного
торакодорсального
лоскута.
1-границы атрофии
тканей;
2-обнажение
воспринимающих
сосудов;
3-введение деэпидермизированной ткани в
сформированное на
лице ложе. Зона
сосудистых
анастомозов;
4-схема после ушивания
раны. Около глаза и губместа фиксации
лоскута.

86.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛОСКУТА С
ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Хорошая выраженность сосудов покровных тканей черепа
обеспечивает относительную легкость их трансплантации с
одновременной реваскуляризацией.
Наиболее частые донорские зоны - затылочная и височная области.
Легче всего формировать лоскут на виске, так как височные артерия
и вена расположены в относительно рыхлом слое клетчатки. Длина
их может составлять 3-4 см, а образовавшийся дефект легко
укрывается перемещением лоскутов с краев донорской раны. Подъем
лоскута можно производить как с центра, т.е. с освобождения
височных сосудов, так и с периферии. Обязательное условиевыделение лоскута вместе с поверхностным слоем височной фасции,
в котором находятся сосуды. Трансплантатам может быть придана
любая форма, необходимая для восстановления естественной
границы роста в области усов и бороды.

87.

Аутотрансплантация
волосяного покрова
(схема).
а-границы донорского
участка, рана на лице,
зона расположения
лицевых сосудов;
б-поднятие донорского
лоскута с сосудами,
обнажение лицевых
сосудов;
в- ушивание раны на
виске, выполнение
сосудистых
анастомозов, ножка
лоскута под кожей,
лоскут уложен на рану;
г-швы на все раны.

88.

Формирование поперечного
шейного лоскута
Формируют лоскут на поверхностной ветви поперечной артерии
шеи. Поверхностная ветвь диаметром 1-1,5 мм отходит от основного
ствола в нижнемедиальной части бокового треугольника шеи,
обеспечивая кровью подключичную клетчатку, подкожную мышцу
шеи и кожу. Венозный отток осуществляется сопровождающей
веной, впадающей в наружную яремную вену. Поверхностная ветвь
поперечной вены шеи расположена по центру будущего лоскута.
Вдоль ее ствола можно заметить множество мелких вен, следующих
к подкожной мышце шеи и коже. Чувствительная иннервация
области осуществляется надключичными нервами, отходящими от
шейного сплетения к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, поперек шейного треугольника и продолжающимися вниз к
коже подключичной области. Средний ствол иннервирует большую
часть кожной территории.

89.

Лоскут очерчивают в виде эллипса над ключицей.
Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи по
нижней границе, освобождают наружную яремную
вену, надключичную жировую клетчатку смещают
кверху, идентифицируют нижнее брюшко
лопаточно-подъязычной мышцы. Отодвинув
мышцу кпереди, обнаруживают поперечную
артерию шеи, исходящую из щитошейного ствола.
Продолжают разрез в латеральную сторону,
обнажая передний край трапециевидной мышцы, у
которого сосудистый пучок после лигирования
пересекают. Необходимо обратить внимание на
важность сохранения добавочного нерва, который
входит в мышцу тотчас над сосудистым пучком.
Затем лоскут поднимают от заднего края кпереди,
обнажая фасцию заднего треугольника шеи. У
верхнего края лоскута снова выделяют и после
перевязки пересекают наружную яремную вену. У
заднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы обнаруживают большой ушной нерв,
который ведет к месту отхождения надключичных
нервов от шейного сплетения. Перед пересечением
нервных стволов идентифицируют
диафрагмальный нерв и отодвигают в сторону.

90.

• Следом отсекают переднюю часть лоскута вдоль задних краев
грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной
мышц, после чего он остается связанным с организмом только
поперечным шейным сосудистым пучком и нижним концом
наружной яремной вены. На периферические участки сосудов
накладывают микроклипсы, центральные лигируют и лоскут
отсекают. При таком способе подъема место отхождения
кожной ветви от поперечной артерии не выделяется, что'
предотвращает возможность ее повреждения. Венозные
анастомозы выполняют с сопровожающей веной, в случае ее
отсутствия-с наружной яремной веной или с обеими венами
сразу. Размеры лоскутов 8х10, 8х16 см. У худощавых людей
трансплантат тонкий, хорошо выраженный нервный ствол
позволяет выполнить анастомоз с нервом вблизи дефекта, что
ускоряет восстановление чувствительности в пересаженной
ткани. Дефекты донорского участка закрывают после широкой
препаровки краев раны.

91.

Формирование лоскута с тыла стопы
Ось лоскута определяют по ходу тыльной артерии стопы. Нижняя
граница лоскута может находиться на уровне начала первого
межпальцевого промежутка, верхняя-по краю нижнего удерживателя
сухожилий разгибателей. Боковые границы лоскута проводят не
дальше чем на 5-6 см в сторону от, проекции пульсирующей артерии.
Вначале рассекают кожу по нижнему краю будущего лоскута до
сухожилий длинного разгибателя большого вальца. Поверхностные
вены пересекают и включают в лоскут, который поднимают до
сухожилия короткого разгибателя большого пальца. Сухожилие
пересекают и вместе с мышцей включают в лоскут. Если по мере
сужения лоскута кверху с одной стороны линия кожного разреза
проходит через боковой венозный ствол, последний лигируют и
пересекают. Оставшихся вен вполне достаточно для равномерного
оттока крови. Для лучшего прилипания и кровоснабжения
расщепленного кожного лоскута, которым закрывают донорскую рану,
во время подъема лоскута над сухожилием оставляют фасциальную
пластинку. Дефект на стопе после отсечения лоскута закрывают
расщепленным кожным трансплантатом, плотно фиксированным по
всей площади раны. Вертикальный разрез над голеностопным
суставом послойно ушивают.

92.

• Пересадку лоскута с тыла стопы применяют в основном при
дефектах скуловой и подглазничной областей, сочетанных с
выворотом нижнего века. Тонкая и эластичная кожа концевого
участка лоскута позволяет восстановить нижнее веко, а длинная
сосудистая ножка-выполнять сосудистый анастомоз с лицевой
артерией на приемлемом по диаметру уровне по проекции края
нижней челюсти. Однако этот трансплантат имеет и
отрицательные качества. По нашим наблюдениям, у пациентов в
последующем могут возникнуть жалобы на неприятные
ощущения в области стопы-отечность при ношении зимней обуви,
повышенную чувствительность к холоду. Выражен и
косметический недостаток в виде сморщивания кожи тыльной
поверхности стопы, который не позволяет женщинам летом
носить открытую обувь. У одного пациента через 6 лет после
формирования гортани этим лоскутом мы обнаружили развитие
обильных грибковых грануляций в ее просвете, препятствующих
дыханию. После дополнительных исследований установлен
перенос гриба из межпальцевых промежутков со стопы.

93.

ФОРМИРОВАНИЕ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С
ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Наиболее часто употребляемый при пластических операциях на лице
трансплантат из тканей предплечья имеет много достоинств.
Главное, тонкий и эластичный кожно-жировой трансплантат легко
растяжим, питается крупными сосудами, подходит по цвету к окраске
лица, может быть выкроен вместе с фрагментом лучевой кости.
Главные питающие сосуды-лучевая артерия и одна или две венысопровождающая артерию вена и любая подкожная вена предплечья.
При многочисленных анатомических исследованиях установлено,
что регион разветвления лучевой артерии в коже достаточно
обширен и включает в себя окружности предплечья с центром над
лучевой артерией. Верхняя граница лоскута может находиться на 810 см ниже локтевой ямки, нижняя - на уровне ладони. Таким
образом, в зависимости от размеров предплечья, в частности у
крупного субъекта, можно сформировать лоскут размером 20 х 20 см.

94.

Метод подъема трансплантата достаточно прост, но требует чрезвычайной
деликатности при работе, так как тончайшие перфорантные сосуды диаметром
0,1-0,2 мм, отходящие от лучевой артерии, на всем протяжении могут быть
оборваны. Вначале выделяют дистальный отдел сосудистого пучка на запястье,
лигируют проксимальный отдел артерии и вены и пересекают сосуды. Затем на
установленном уровне в зависимости от требуемой длины сосудистого пучка и
длины лоскута выделяют приводящий отдел лучевой артерии с
сопровождающей веной. Очертив скальпелем кожную площадку поднимаемого
трансплантата, рассекают кожу вместе с поверхностным листком фасции
предплечья и отпрепаровывают от подлежащих мышц. Препаровку продолжают
под сосудистым пучком с центрального или периферического отдела, обращая
главное внимание на сохранность связи пучка и фасции, отделяемой от мышц.
По ходу препаровки пересекают одну или две подкожные вены и
чувствительный нерв. Подъем лоскута осуществляют либо под жгутом, либо
при сохраненном кровообращении. Тесная связь лучевой артерии и лучевой
кости позволяет включить в лоскут прилежащий фрагмент кости полностью или
расщепив его, сохранив непрерывность наружного отдела. Во время препаровки
лоскута над костью вначале рассекают надкостницу и точно под ней бором
распиливают кость в продольном и поперечном направлении, оставляя
интактным внутренние участки мягких тканей, содержащие мелкие сосудистые
ветви, отходящие от магистральных стволов. Перед изъятием лоскута с
предплечья пересекают центральные отделы сосудов, прошивая и лигируя
оставшиеся.

95.

ПЛАСТИКА ДЕЛЬТОПЕКТОРАЛЬНЫМ
ЛОСКУТОМ
Метод был впервые описан русским врачом Новиковым (1917). Лоскут
формируют на передней стенке грудной клетки. Он состоит из трех слоев:
1)кожи, 2)подкожной жировой клетчатки и 3)фасции, покрывающей
большую грудную мышцу. Покровные ткани передней стенки грудной
клетки кровоснабжаются из различных источников. Центральные отделы
питаются из перфорантных ветвей грудной артерии, которые прободают
межреберные мышцы на 1- 3 см латеральнее края грудины. Артерии,
сопровождаемые венами, имеются в каждом межреберном промежутке, но
наиболее крупные, диаметром до 1,5 мм, определяются в первом и втором.
Выйдя на переднюю поверхность мышцы, сосуды прободают
покрывающую фасцию и в слое подкожной жировой клетчатки следуют
параллельно межреберным промежуткам в сторону плеча. Визуально
можно определить конечные разветвления артерий на уровне плечегрудной
борозды, однако при наливке тушью внутренней грудной артерии получают
окрашивание кожи до уровня переднего края дельтовидной мышцы при
условии одномоментной перевязки крупных ветвей артерии.

96.

Следующий источник кровоснабжения-подкожная ветвь
грудоакромиальной артерии, которая под ключицей отходит от
основного ствола, нередко представленного двумя-тремя
самостоятельными сосудами, вертикально прободает большую
грудную мышцу и в надфасциальном слое идет параллельно главным
сосудам, т.е. вниз и медиально. Диаметр ствола в подключичной ямке
около 1 мм, проследить его удается на протяжении 6-8 см.
Кровоснабжение боковых отделов осуществляется из сосудов
дельтовидной области. Кожа этого участка получает питание за счет
выходящих из дельтовидной мышцы сосудов, которые после
прохождения поверхностного листка фасции древовидно ветвятся в
подкожной жировой клетчатке. Количество сосудов от 8 до 12,
стволы короткие, диаметр 0,6-0,8 мм. Однако в основном
кровоснабжение осуществляется из сосудистого пучка подкожной
дельтовидной артерии. При контрастировании артерии
устанавливают равномерное окрашивание кожи всей дельтовидной
области, распространяющееся частично за пределы плечегрудной
борозды.

97.

• Таким образом, сосудистая сеть в поверхностных тканях передней
грудной клетки находится в состоянии динамического равновесия, и
при пересечении одной из артериальных систем функцию
кровообеспечения берут на себя оставшиеся. Очевидно, что
преимущество в питании имеют более крупные и длинные
артериальные стволы, сохраняющие свою осевую структуру. При
количественной и качественной оценке пластического материала,
который можно изъять из поверхностных тканей передней грудной
стенки, на первое место следует поставить кожно-фасциальный
лоскут с медиальным основанием - дельтопекторальный. Размеры его
могут широко варьировать в зависимости от конкретных условий.
Теоретически ширине лоскута соответствует расстояние от ключицы
до мечевидного отростка грудины, так как вдоль каждого
межреберного промежутка имеются подфасциальные артериальные и
венозные сосуды. Однако, исходя из правила пластической хирургии:
чем уже питающая ножка лоскута, тем легче его перемещение,ширину определяют в 8-10см, т.е. вдоль третьего-четвертого
межреберных промежутков. Для обеспечения выживаемости
периферического отдела лоскута длиной до 30см у пациентов
пожилого возраста применяют предварительное подсечение
дистального отдела лоскута над дельтовидной мышцей за 7-10сут до
основной операции.

98.

• Методика операции. Техника формирования дельтопекторального
лоскута с медиальным основанием достаточно проста. Предварительно на
грудной клетке рисуют границы лоскута: верхнюю-на уровне середины
ключицы, нижнюю-по IV-V ребру. Продольные линии должны быть
параллельными, поэтому вначале с помощью линейки намечают выбранную
ширину лоскута. Выделение лоскута всегда начинают с периферии.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию дельтовидной
мышцы и под контролем за мышечной тканью начинают отделять кожнофасциальную ленту. После освобождения от медиальной подкожной вены
руки, которое также проводят скальпелем, кожную фасциальную ленту
продолжают поднимать в медиальном направлении вдоль ранее
проведенных горизонтальных разрезов. Рассекая кожу и клетчатку в
верхнем отделе плечегрудной борозды, тотчас под ключицей выделяют и
после лигирования пересекают кожную ветвь грудоакромиальной артерии.
Рядом, перпендикулярно к разрезу, находится кожный нерв, который во всех
случаях пересекают. Практически все авторы, опубликовавшие свой опыт
работы с дельтопекторальным лоскутом, рекомендуют прекратить его
выделение за 3-5 см до края грудины, поскольку на этом уровне отходят
перфорантные сосуды из грудной клетки. Это положение соблюдается, если
нет необходимости сформировать особенно длинный лоскут для замещения
дефектов среднего и верхнего отделов лица.

99.

Дельтопекторальный лоскут

100.

• Удлинения полезной части лоскута достигают за счет сужения
кожной перемычки, приходящейся на ножку лоскута.
Горизонтальные разрезы продлевают до середины грудины и затем
почти под прямым углом поворачивают друг к другу. Можно их
соединить, но чаще оставляют участок кожи шириной 3-4 см.
Затем проводят осторожное выделение перфорантных сосудистых
пучков в межреберных промежутках, подводят под них
инструменты или резиновые держатели и заканчивают
освобождение лоскута над грудинореберными суставами. Таким
образом, он остается связанным с материнской почвой за счет
питающих сосудов и узкой полоски кожи. Последнюю оставляют
для страховки, чтобы при случайном неосторожном движении не
оборвать сосудистые пучки. Питание кожно-фасциальной ленты
не нарушается, так как кожная перемычка существенной роли не
играет, а основные сосуды сохраняются. Освобожденный лоскут
значительно более подвижен и может быть повернут под прямым
углом к своей оси.

101.

• В результате резко уменьшается количество ткани,
приходящейся на образование стоячего конуса возле
ножки. Средний прирост длины при использовании
этого технически более сложного метода 4- 5 см.
Лоскут поворачивают под прямым углом в сторону
шеи, и после широкого раскрывания краев основная
препаровка осуществляется в над-фасциальном слое
большой грудной мышцы. После этого рану на грудной
клетке ушивают. Шов накладывают однорядный, сразу
на кожу. Плечевой сустав-один из наиболее
подвижных и функционально важных, поэтому для
сохранения движений в полном объеме целесообразно
восстановить утраченные покровные ткани за счет
свободной пересадки кожи.

102.

• Данный способ формирования
пластического материала
отличается простотой, малой
травматичностью и своими
специфическими особенностями
распластывания. Для высокого
эффекта этого метода следует
правильно выбрать его варианты в
каждом случае устранения
дефекта. Прямоугольная форма
лоскута со средними размерами
25х 9см может быть использована
для закрытия обширной раневой
поверхности во всех отделах шеи.
Схема формирования и миграции
При этом лоскут с медиальным
дельтопекторального лоскута на
основанием без создания
латеральной ножке
трубчатой ножки применяют для
устранения дефекта покровных
тканей переднебоковых отделов
шеи.

103.

• Лоскут с питающей ножкой на плече показан для закрытия дефекта
боковых и задних отделов шеи, а также околоушно-жевательной
области. Подобные обширные дефекты тканей шеи образуются при
иссечении рубцов после онкологических операций. Приходится иссекать
кожу вместе с опухолью, иногда с лимфатическими узлами при
распространении метастатического процесса на шею из челюстнолицевой области. Если участок сохраненной, полноценной кожи между
нижним краем раны на шее и ключицей менее 5см, его иссекают,
создавая единую раневую поверхность. В остальных случаях под данной
областью образуют достаточно широкий туннель, деэпидермизируют
либо удаляют все слои кожи с соответствующего отдела
дельтопекторального лоскута, который проводят через туннель и
подшивают к раневой поверхности на всем протяжении. Особое
внимание уделяют плотной его фиксации раны. Зияющие дефекты
глотки и шейной части пищевода также могут быть устранены с
помощью дельтапекторального лоскута. М. С1ое1 авт. (1980)
рекомендуют применять его для образования наружного нового слоя.
Внутренний предлагается создавать из остатков слизи оболочки
мышечной части глотки, которые под зондом ушивают. Периферическим
отделом лоскута, сформированного на медиальном основании,
перекрывают раневую поверхность на шее.

104.

• Дельтопекторальный лоскут применяют для восстановления
тканей полости рта, подбородка, нижней губы, внутренней и
наружной поверхностей щек. Все эти операции выполняют в два
этапа. Формируя внутреннюю поверхность щек, боковые отделы
дна полости рта и ротоглотки, составляют оростому у угла нижней
челюсти и сохраняют ее с помои тампонирования. Истечение
слюны в боковых отделах шеи не причиняет пациенту столько
неудобств, как при оростоме передней локализации.
Окончательное закрытие дефекта выполняют через 4-5нед. В
случае дефицита слизистой оболочки щеки периферическую часть
лоскута вшивают в рану снаружи от нижней челюсти, для
восстановления тканей полости рта - кнутри, удаляя
поднижнечелюстную слюнную железу. Дельтопекторальный
лоскут редко используют для восстановления нижней губы,
поскольку ее легко воссоздать из местных тканей. Использование
этого метода пластики показано при рубцевании окружающих
тканей которые не позволяют выкроить полнослойные лоскуты
достаточного размера из носогубной складки, верхней губы, щек,
а также в случаях неудачного исхода первичной
восстановительной операции.

105.

• Восстановить утраченные ткани дна полости рта в два этапа можно
после стандартного удаления опухоли: сохранившиеся ткани сшиваю
между собой, т. е. слизистую оболочку нижней губы фиксируют
к подъязычной области, образуя так называемое птичье лицо. После
полного заживления раны рассекают горизонтальным разрезом ткани
поднижнечелюстной и подподбородочной области, стараясь не
перфорировать ротовую полость. В дистальных отделах раны, ближе к
корню языка и челюстно-язычным желобкам, создают тунелеобразную
воспринимающую поверхность на глубину 3-4см. Деэпидермизировав на
это расстояние концевой отдел дельтопекторального лоскута, вшивают
его в подготовленное углубление. Остальную часть кожно-фасциальной
ленты сворачивают в трубку. Срастание тканей после первого этапа
операции происходит чаще всего благополучно за счет отсутствия
сообщения раны с содержимым полости рта. Через 4-5нед отсекают
ножку дельтопекторального лоскута у грудной клетки, распластывают в
плоскую ленту и сквозным горизонтальным разрезом кпереди от места
фиксации лоскута на первом этапе рассекают слизистую оболочку
полости рта. Отводят подбородок вместе с нижней губой вперед,
определяя их естественные контуры, кожно-фасциальную ленту выводят
в полость рта, отмечают на ней расстояние, равное дефекту тканей
слизистой оболочки.

106.

• Затем ленту сгибают вниз под углом 90°,выводят из полости рта у переднего
края раны и еще раз сгибают под прямым углом, располагая этот участок
параллельно дну полости рта. Участок кожи лоскута, оказавшийся в
соприкосновении с передним краем сквозной раны подбородочной области
между слизистой оболочкой и кожей, иссекают до клетчатки или
деэпидермизируют и сразу ушивают рану во всех отделах. Внутренняя и
наружная поверхности полости рта создаются одномоментно из тканей
лоскута.
• В настоящее время редко используют дельтопекторальный лоскут для
восстановления тканей средней и верхней зон лица в связи с появлением
большого числа новых методов перемещения пластического материала,
более приемлемых для данной локализации дефектов. Следует отметить,
что в определенных ситуациях хирург с успехом может применить и ткани
дельтопекторального лоскута при условии дополнительного подсечения
питающей ножки у грудины. Способы устранения сквозных дефектов щек,
околоушно-жевательных областей примерно однотипны. На первом этапе
вшивают кожно-фасциальную ленту в край дефекта на максимально
возможном протяжении, а на втором- после отсечения питающей ножки
распластывают ее ткани для окончательного закрытия раны. Методы
распластывания дельтопекторального лоскута в этих областях практически
не отличаются от восстановительных операций с применением
филатовского стебля.

107.

ФОРМИРОВАНИЕ ПЛЕЧЕГРУДНОГО ЛОСКУТА
Кожно-фасциальные лоскуты на боковой поверхности грудной клетки имеют
разные источники питания - грудоакромиальную, дельтовидную артерию и
латеральную грудную артерию с сопровождающими венами.
1.
Конечная ветвь грудоакромиальной артерии идет над фасцией,
покрывающей большую грудную мышцу, повторяя в целом ее направление
от плечегрудной борозды к мечевидному отростку грудины. Диаметр
артерии относительно невелик-1-1,3 мм, однако ствол удается определить
на расстоянии 8-10 см, что позволяет предположить достаточно устойчивое
кровоснабжение данной области.
2.
Дельтовидная артерия отдает ветви к тканям над дельтовидной мышцей,
но при введении туши в основной ее ствол всегда удается наблюдать и
интенсивное окрашивание кожи боковых отделов грудной клетки ниже
плечегрудной борозды.
3.
Латеральная грудная артерия располагается по средней подмышечной
линии. Отходя от подмышечной артерии, она опускается вниз на 15 см в
слое подкожной жировой клетчатки, в верхних участках отдавая мелкие
ветви к переднему краю подмышечной ямки

108.

Схема формирования плечегрудного
лоскута

109.

В надфасциальном слое эти артерии в сочетании с сопровождающими венами
широко анастомозируют, обеспечивая богатую васкуляризацию между собой
этой зоны. Локализация питающей ножки у плечегрудной борозды позволяет
сохранить целостность сосудистого рисунка. Наиболее рациональный способ
формирования лоскута следующий.
Использование плечегрудного кожного лоскута для хейлопластики при тотальном дефекте
нижней губы. Границы плечегрудного лоскута на латеральной и медиальной ножке

110.

• Методика операции. Медиальный разрез начинают на 4 - 6см
кпереди от плечегрудной борозды и на 2-3 см ниже ключицы,
опускают его вертикально вниз на 15- 25 см, обходя грудной
сосок и оставляя его на грудной клетке. Затем поворачивают
разрез на боковую поверхность грудной клетки и через 10-12 см
вновь переводят его в вертикальный, поднимая до середины
подмышечной ямки. Непременное условие удачной операциисохранение единства ножки, подкожной жировой клетчатки и
фасции, поэтому обязательно рассечение фасции на всем
протяжении. Препаровку лоскута проводят подфасциально. При
необходимости более высокого перемещения лоскута
допустимо некоторое сужение питающей ножки, для чего
боковой разрез из середины подмышечной ямки в подфасциальном слое поворачивают к переднему краю. Тонкие
сосуды идут в надфасциальном слое, различать их в
периферических отделах лоскута практически невозможно.
Ориентиром при подъеме служит лишь их направление,
достаточно постоянное.

111.

• Перед началом операции особенно важно нарисовать
контуры будущего лоскута. Поиск артерий у ключичного
края нецелесообразен, так как выделение их не может
прибавить длины лоскуту, вероятность же повреждения при
препаровке очень высока. Этот лоскут удобно использовать
для пластики боковых и передних отделов шеи. В. М.
Гришкевич и А.А.Юденич (1985) сообщают, что особые
преимущества этот метод имеет у лиц с обширными ожогами
открытых частей тела, в том числе передних отделов грудной
клетки. Подмышечная область и боковые отделы грудной
клетки при этом меньше страдают при ожогах, так как
защищены от пламени верхней конечностью.

112.

ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ И
ВИСОЧНОЙ ФАСЦИИ
Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверхность,
покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут поверхностные
височные сосуды.
Схема подъема височного лоскута. 1-обнажение височной фасции с
проходящими в ней сосудами; 2-опрокидывание фасции узкой ножке

113.

• Частично получая питание из этого слоя, она имеет
собственное кровоснабжение от двух глубоких височных
(передней и задней) артерий, отходящих от
верхнечелюстной. артерии. От поверхностной височной
артерии сразу над скуловой дугой отходит к мышце гонкая
ветвь средняя глубокая височная артерия. Расходящаяся
форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на
уровне кото- рой в нее входят питающие сосуды, дает
возможность использовать ее в качестве
артериализированного лоскута. У. Вакаггцап (1975)
показали широкие возможности ее применения для
замещения дефекта глазницы для удержания глазного
яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на
небо, боковые отделы и дно полости рта.

114.

• Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную
область при сжатых зубах. Используется и анатомический ориентир
на 1-2 - кнутри от наружного края глазницы. Верхняя граница
мышцы располагается по горизонтальной линии, проходящей через
точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем
ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая
передвигается на узкой ножке зависит от строения черепа: широкая у
брахиоцефалов и длинная - долихоцефалов, но в среднем составляет
8- 10 см. Для определения степени ротации мышцы отмечают
окружность с центром в месте прохождения венечного отростка над
скуловой дугой.
• Основные анатомические особенности данного донорского участка
состоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся
кровоснабжение, происходящее из разных источников, оси которых,
одинаково расположены одна над другой, что не сдерживает степень
ротации. В перемещаемые ткани можно включить поверхностную
пластинку височной фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые
пучки входят в мышцу с внутренней стороны в нижней трети ее
протяженности и ближе к задней половине, чем к передней.

115.

Методика операции
Выделяя мышцу с надкостницей в этой области, надо
соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды
расположены между надкостницей и внутренней
поверхностью мышцы, поэтому лоскут лучше поднимать
вместе с надкостницей. Вначале освобождают: мышцу от
кости, на уровне верхней границы рассекают фасцию,
апоневроз и надкостницу и распатором отслаивают вниз у
нижневисочной линии затем отделяют у переднего края от
наружной границы глазницы, к скуловой дуге пересекают
место прикрепления височной фасции. Рядом с артериями в
мышцу входят передний и задний глубокие височные нерв
являющиеся разветвлениями двигательной порции
тройничного нерва. Сосудисто - нервные пучки идут вверх
практически параллельно, поэтому продольное
расщепление мышцы не вызывает нарушения ее питания.

116.

• Р. Вгасеу и .1. Вгоск (1981) считают эту манипуляцию опасной, так как при
низком расщеплении возможно повреждение нервных волокон. Характер
рассечения кожи зависит от направления миграции мышцы. Если
планируют закрыть мышцей дефект глазницы, вертикальный разрез
проводят от верхнего края скуловой дуги на 4-5 см, кпереди от пульсаций
поверхностной височной артерии на 1-1,5 см. От верхней точки
вертикального разреза под углом к нему в 45° проводят два
дополнительных расходящихся разреза на 4-5 см, постепенно переходящих
в горизонтальные. Отсепаровывают кожные лоскуты вместе с
поверхностной пластинкой височной фасции, обнажая глубокую пластинку
ее и мышцу. Измеряют необходимую ширину будущего мышечного
лоскута, отмечают вертикальную линию его отсечения от кости, по которой
проводят сквозной разрез до кости, и отслаивают мышцу кпереди
распатором. Отслойку продолжают и вверх, до мышечных границ, по
которым отсекают лоскут и отворачивают вниз. Если планируют закрыть
дефект глазницы и вывести вперед сохранившееся, но западающее ложе
глазного яблока, бормашиной создают отверстие в боковой стенке
глазницы, через него выводят ткани вперед, а в отверстие на швахдержалках проводят мышцу. В случае полного отсутствия мягких тканей в
глазнице мышцу распределяют в глазнице таким образом, чтобы она
«тампонировала» ее. Раневую поверхность укрывают расщепленным
трансплантатом.

117.

• При миграции мышцы на затылочно-сосцевидную область вначале
отсекают передний край. Этапы отсепаровки аналогичны, но для
получения большей подвижности лучше осторожно пересечь сухожилие
под венечным отростком. Чрезмерное натяжение в сочетании с
перегибом питающей ножки могут привести к нарушению питания.
Используют височную мышцу и для восстановления тканей щеки и неба.
Полностью отслоив мышцу, резецируют скуловую дугу по передней и
заднему краям к ее верхнему краю. Как правило, возникает умеренное
кровотечение из скулоглазничной артерии-ветви поверхностной
височной артерии, находящейся в этом месте между двумя слоями
мышцы. Скуловую дугу отводят вверх, отделяя волокна жевательной
мышцы, в полость рта вводят инструмент, по которому рассекают ткани,
создавая туннель между раной на виске и ртом. Скуловую дугу можно
поставить на место, наложив проволочные швы, западения на этом
месте нет. На мышечную поверхность пересаживают расщепленный
кожный трансплантат, который при сохранении васкуляризации хорошо
приживается. Отмечая быструю эпителизацию мышцы в течение 2-3
нед, МсСгоху (1986) считает необязательным ее укрывание кожей при
выведении в полость рта

118.

• Преимущества использования височной мышцы для пластических
целей очевидны, особенно с целью восстановления нёба. Однако
проведение операции должно быть хорошо продуманным. Одним
из недостатков способа является ограничение движений нижней
челюсти с последующим развитием рубцовой контрактуры.
Наиболее толстая часть мышцы после низведения располагается
между венечным отростком и бугром верхней челюсти,
механически ограничивая движения нижней челюсти. Кроме того,
во время жевания контурируются, периодически сокращаясь,
выступающие над скуловой дугой плотные валики, образованные
мышцей. Для устранения синхронных сокращений рекомендуют
изолированно пересекать двигательный нерв мышцы. Следует
помнить, что нерв расположен глубоко на внутренней поверхности
мышцы в подвисочной ямке, а также он достаточно тонок, и
обнаружить его без оптического увеличения тем более пересечь с
сохранением сосудов представляет техническую сложность.

119.

ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ
БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
Вначале, после соответствующих измерений, рисуют на грудной
клетке направление сосудистого пучка, который идет но прямой линии
от плечегрудной борозды до мечевидного отростка. У нижнего его
конца косой линией намечают контуры будущей кожной площадки.
Затем по намеченному рисунку последовательно рассекают кожножировой слой до передней поверхности мышцы. Широко
распрепаровывают ткани в подключичной области в стороны от линии
проекции магистральных сосудов, обнажая мышцу. Края раны вдоль
кожно-жировой площадки отделяют в сторону, сохраняя единство
мышечно-жирового слоя будущего лоскута. Во время рассечения ткани
по внутреннему участку лоскута, вдоль грудины в каждом
межреберном промежутке пересекают перфоративныс ветви
внутренней грудной артерии. Зная ориентиры их вывода, сосуды
предварительно выделяют, перевязывают. Для предотвращения
смещения подкожно-жировой клетчатки подшивают его к мышечной
части лоскута и, отступая в стороны на 1 см, рассекают мышцу.

120.

Подъем большой грудной мышцы

121.

Приподняв нижний край мышцы и освободив ее внутреннюю
поверхность от малой грудной мышцы, отмечают направление и
характер основного сосудистого пучка, в соответствии с которым
продолжают иссечет мышечной ткани. Учитывая легкую
смещаемость сосудов относительно мышцы, рассечение последней
проводят на 2- 3 см в стороны. Обнаружив несколько параллельных
артериальных стволов, включают в лоскут на более крупные и
длинные, расширяя ножку. Иссекая мышечную ткань вдоль сосудов,
доходят до ключицы. Затем кожно-мышечный лоскут перебрасывают
через ключицу и в зависимости от характера операции проводят
через подкожный туннель или помещают в дефект, оставляя ножку
над кожей.
Существуют разные варианты пластики сложным лоскутом с
включением большой грудной мышцы.
Вместе с широкой мышечной поверхностью можно переместить весь
кожно- жировой слой передней грудной стенки. Границы ротации
лоскута зависят от расположения кожной площадки относительно
ключицы. Чем ниже расположен островной участок, тем дальше
удается его перенести.

122.

• Шея наиболее благоприятная реципиентная зона. Нет необходимости
формировать длинную ножку, так как избыток тканей на грудной
клетке, по сравнению с шеей, позволяет устранить дефект любых
размеров. Обширные поражения кожи шеи чаще всего встречаются в
результате ожога, повреждающего и переднюю поверхность грудной
клетки, в связи с чем из-за подобной деформации этот вид пластики
применяют редко. Однако в случае изолированного дефекта тканей
передней поверхности шеи, наступившего в результате иссечения
обширной злокачественной опухоли, эта операция вполне оправдана.
Однако удавалось массивным лоскутом размером 22 х 14 см
восстановить все ткани переднебоковой поверхности шеи, укрыв
общие сонные артерии и яремные вены. Необходимости в
тщательном выделении сосудисто-мышечной ножки при этом нет,
поскольку угол поворота лоскута невелик. Зияющие дефекты глотки
и шейной части пищевода сложны для пластического закрытия из-за
постоянного инфицирования раны, мацерации кожи под
воздействием слюны и атрофии тканей в результате предшествующей
лучевой терапии. Преимущества островного сложного лоскута,
имеющего плотную мышечную основу, особенно заметны при
устранении этих дефектов.

123.

• Если ткани, окружающие стенки глотки, удовлетворительного качества и
условия их опрокидывания на внутреннюю выстилку благоприятны,
мышечную часть лоскута фиксируют па образованную рану, а кожножировую подшивают по краям. Соблюдая правила выделения сосудистой
ножки, можно быть уверенным в хорошем приживлении перемещенных
тканей. Наблюдение за состоянием внутренней выстилки практически
невозможно (кроме обследования просвета глотки с помощью фиброволоконной оптики). Последствия некроза этих тканей не имеют клинических
проявлений, так как рана снаружи прикрыта массивным и полноценным
кожно- мышечным лоскутом, продукты же распада внутренней выстилки
попадают в желудок. Несмотря на видимое благополучное заживление
раны в последующем, имеется вероятность образования сужения
пищевода в результате рубцевания. Поэтому восстанавливать его просвет
за счет местных кожно-жировых лоскутов или простого ушивания
сохранившихся стенок всегда следует с большой осторожностью и
уверенностью в хорошей жизнеспособности местных тканей. Ф.М.
Хитров (1984) указывал, что для свободного прохождения пищевого комка
просвет глотки может не превышать 1,5-2 см. Исходя из этих условий,
оценивают возможность подсечения и степени мобилизации краев
дефекта. Широкое препарирование неминуемо ухудшит кровообращение
кожи и, с нашей точки зрения, недопустимо у подобной группы больных.

124.

• В этих случаях иссекают кожу по краям зияющего дефекта глотки
и просвет создают из тканей лоскута. Вначале определяют
необходимое количество эпителиальной выстилки для
внутреннего слоя глотки, вычитая из 6 см (длина окружности при
диаметре 2 см) ширину оставшейся слизистой оболочки задней
стенки. Установив потребность в эпителиальной выстилке в 3 см и
менее, широко иссекают или деэпителизируют кожу по краям во
все стороны. По форме образовавшейся раневой поверхности на
передней грудной стенке выкраивают сложный лоскут и через
туннель в подключичной области выводят на шеку. В центральном
участке лоскута на мышечную поверхность подшивают
расщепленный кожный трансплантат, который должен
соответствовать по форме и размерам недостающим участкам
внутренней выстилки. Частично эпителизированную мышцу
лоскута укладывают на рану над зондом, стараясь точно
совместить края трансплантата и стенок глотки. Мышцы
тщательно подшивают в два ряда по периметру раны, затем
накладывают швы на кожу.

125.

• Расчет на приживление строят на срастании мышцы с боковыми, верхними
и нижним отделами раны. Отсутствие герметичности в ближайшем
послеоперационном периоде приводит к просачивании слюны между
швами, но постепенно наблюдается полное прилипание лоскута. Он всегда
хорошо срастается с мышцей, боковые отделы восстановленного пищевода
могут зажить вторичным натяжением. Эффективность операции зависит от
ширины и степени контакта между раной на шее и мышцей лоскута.
Большое преимущество рекомендуемой методики состоит в исключении
возможности роста волос из кожи в просвет глотки. У мужчин с малым
количеством волос на коже груди при необходимости воссоздания
внутренней эпителиальной выстилки шириной 3,5 см и более используют
переворот лоскута с грудной клетки кожей внутрь. Подготавливая раневую
поверхность на шее после иссечения измененных тканей по периметру
дефекта, широко мобилизуют в стороны, до передних краев
трапециевидных мышц, кожно-фасциальные лоскуты, включающие
сохранившиеся части подкожной мышцы шеи. Кожную площадку грудного
лоскута выкраивают, руководствуясь теми же принципами расчета, что и
при пересаживании кожного аутотрансплаптата, но в отличие от
предыдущего способа здесь имеется возможность плотного ушивания
внутренней выстилки. Мышечная часть грудного лоскута шире кожной и
перекрывает на несколько сантиметров со всех сторон линии швов. Сверху
на мышцу укладывают шейные лоскуты.

126.

Большая толщина грудного лоскута может препятствовать прямому ушиванию
наружной раны, и на оставшуюся открытой часть мышцы пересаживают
расщепленный дерматотрансплантат. После круговой резекции глотки и шейной
части пищевода утраченные органы удается восстановить одномоментной
пластикой сложным лоскутом с грудной клетки. Кожную площадку лоскута
шириной не менее 6-8 см формируют ровной на всем протяжении, затем
сворачивают в трубку и ее верхний и нижний края сшивают с оставшимися
отделами пищевода и ротоглотки. Линия швов обращена к позвоночнику, и,
чтобы не допустить просачивания слюны в глубокие отделы шеи, кожную
трубку ушивают в несколько слоев и дополнительно защищают большой
грудной мышцей. Кожную трубку формируют на изолированном лоскуте, следя
за равномерностью просвета, а затем прикрепляют к предпозвоночной фасции и
соединяют с сохранившимися отделами глотки и пищевода. Одинаковая
толщина внутренней выстилки и хорошее кровоснабжение благоприятствуют
процессам заживления. Вместо двух линий продольных швов получается одна, и
срастание происходит между краями лоскута, слабые места остаются только в
местах соединения концов трубки с ротоглоткой вверху и пищеводом внизу.
Наружную рану закрывают сохранившимися тканями шеи. При значительном
натяжении последних также допустима пересадка на мышечную поверхность
расщепленной кожи. Способ закрытия переднего отдела наружной выстилки не
имеет решающего значения, так как линии швов расположены внутри и надежно
перекрыты мышцей.

127.

• Лоскут с включением большой грудной мышцы применяют и для
замещения различных дефектов нижней зоны лица. Ножку
лоскута укладывают в туннеле рядом с грудино-ключичнососцевидной мышцей и кож-но-мышечную площадку выводят в
полость рта или на лицо. Следует отметить, что место перехода
мышечной ножки в свободную часть лоскута может ограничивать
подвижность этого фрагмента площадки и для равномерного
распределения всей ее поверхности нужно слегка отсечь нижний
край от мышцы. Учитывая массивность и относительную
сложность формирования, большой грудной лоскут используют
для устранения обширных дефектов тканей. Он не всегда
пригоден при пластике дна полости рта и сохраненной челюсти,
поскольку широкая и толстая площадка способна вызвать
смещение языка с нарушением акта глотания. Особенно важно при
перемещении лоскута в верхние и средние зоны лица создавать
длинную и узкую мышечную ножку, не препятствующую
движениям головы.

128.

Миграция лоскута с
большой грудной мышцей
под кожей шеи.
а-расположение лоскута и
его ножки на грудной
клетке;
б-обнажение мышечной
ножки лоскута, начато
выделение лоскута,
в центре- зона
деэпидсрмизации; в
проведение лоскута на
щеку под кожей шеи;
г- швы ран.

129.

• У пациентов с короткой шеей и благоприятным расположением
сосудов в большой грудной мышце этим лоскутом закрываю!
дефекты глазницы и височно-теменной области. Измеряя расстояние
от ключицы до нижнего края дефекта, определяют возможность
миграции к ране сложного лоскута с передней поверхности грудной
клетки, узкую ножку которого проводят по кратчайшему расстоянию
под кожей шеи и впереди ушной раковины. Согласно нашим
наблюдениям, мышечная ножка данного лоскута в отличие от
дельтопекторального не растягивается со временем, а, наоборот,
постепенно развивается подобие контрактуры за счет фиброзного
перерождения части нефункционирующих мышечных волокон. В
отсутствие твердой уверенности формирования лоскута достаточной
длины его ножку можно оставить над кожей шеи, укрыв мазевой
повязкой или расщепленным дерматотрансплантатом. Поскольку
операцию сразу планируют в два этапа, то допустимо некоторое
приведение головы к грудной клетке, которое позволяет существенно
сократить общую длину лоскута. Эпителизированную ножку лоскута
в дальнейшем можно использовать по типу филатовского стебля,
дополнительно закрыв ею дефект расположенных ниже отделов лица.

130.

• Сложный лоскут с грудной клетки имеет еще более
выраженное осевое кровоснабжение, чем
дельтопекторальный, и после отсечения питающих сосудов
периферическая часть испытывает гипоксию, которая
подчас вызывает ее некроз при попытках одновременного
перераспределения местных тканей. Перед отсечением
ножки мы проводим ее постепенное пережатие по типу
тренировки филатовского стебля. В некоторых случаях
вначале рассекаем кожу ножки над ключицей, выделяем и
пересекаем с прошиванием артерию и вену, сохраняя
остальные ткани на месте. Задача операции-лишить лоскут
осевого распределения крови и подготовить к
относительной гипоксии при питании из окружающих
тканей. Через 7 - 10 сут иссекаем ножку в намеченных
пределах.

131.

ФОРМИРОВАНИЕ ЛОСКУТА С ВКЛЮЧЕНИЕМ
ТРАПЕЦИЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Особенности кровоснабжения трапециевидной мышцы позволяют
использовать различные варианты формирования лоскутов.

132.

• При первом варианте пластики лоскут содержит в
проксимальной части мышцу и кожу, а дистальный его конец
состоит лишь из кожи с подкожной жировой клетчаткой и
подлежащей фасции. Лоскут очерчивают по следующим
границам: передний край по контурам переднего отдела
трапециевидной мышцы; задний параллельно на расстоянии 810 см. Нижняя граница-по дистальному краю лопаточной ости.
Максимальная длина лоскута может быть до 30 см. Разрез
проводят по границам нижней половины лоскута, рассекают
кожу вместе с глубокой пластинкой фасции, покрывающей
трапециевидную мышцу. Лоскут выделяют в подфасциальном
слое. У переднего края мышцы ищут добавочный нерв,
выделяют его у места входа в нижнюю поверхность мышцы,
продолжая -препаровку под мышцей. Таким образом, основной
ствол добавочного нерва сохраняется, пересекаются только
волокна, отдаваемые к переднему краю мышцы, которые
настолько тонки, что практически неразличимы при выделении
нерва.

133.

• Примерно посередине верхней части мышцы, отступя от нижнего
края на 10 - 12 см, пересекают всю се толщу и продолжают подъем
лоскута уже в подмышечном слое до уровня остистых отростков С7Th2. Хотя длина планируемого лоскута равняется 28-30 см,
фактически получаемые размеры свободной части после
препарирования не превышают 20-25 см, остальное приходится на
ригидную мышечную ножку. Следовательно, лоскут формируется в
пределах общепринятых в восстановительной хирургии соотношений
длины к ширине 3:1, что должно быть достаточно для
гарантированного питания периферических участков кожи, учитывая
осевое расположение питающих сосудов. Рана донорского участка
шириной 8-10 см может быть закрыта после препаровки краев,
однако натяжение тканей в функционально активном месте приводит
к образованию широкого рубца. Возможны расхождения швов при
неосторожном движении больного. Мы обычно закрываем
периферический участок раны (надлопаточную область)
расщепленным кожным лоскутом, верхний отдел - прямым
ушиванием краев.

134.

• При втором варианте операции лоскут формируют с
включением трапециевидной мышцы и использованием
поверхностной шейной артерии в качестве единственного
источника кровоснабжения. Лоскут округлой или овальной
формы очерчивают в надлопаточной области над
акромиально-ключичным суставом. Определяют
ориентировочную точку вхождения поверхностной шейной
артерии в трапециевидную мышцу (на 3 см выше
латерального края ключицы), на коже рисуют ход артерии от
проекции щитошейного ствола до трапециевидной мышцы.
Продолжение этой прямой линии определяет ось лоскута. В
верхних отделах мышцы поверхностная артерия идет
достаточно толстым стволом диаметром до 2,5-3 мм, отдавая
многочисленные боковые ветви. Ширина зависимой от нее
зоны кровоснабжения мышцы должна быть до 8 - 10 см,
длина - до 15 - 20 см.

135.

• В отличие от предыдущего способа подъем лоскута начинают производят в
один этап с удалением опухоли и футлярно-фасциальным иссечением
клетчатки шеи, то дополнительный разрез на шее можно не проводить.
Артерию выделяют во время извлечения клетчатки из латерального отдела
надключичной области и прослеживают ее вместе с веной до мышцы. Если
пластику выполняют как самостоятельную операцию, то разрез кожи
проводят по проекции хода артерии. После рассечения подкожной мышцы
шеи из слоя клетчатки над лестничными мышцами выделяют
поверхностную артерию шеи и сопровождающую ее вену. Зал ем рассекают
по намеченному рисунку кожу, оформляют границы лоскута. Мы проводим
рассечение кожи и мышцы за несколько приемов, так как в этой области
часто встречается большое количество клетчатки, к тому же трапециевидная
мышца здесь толстая (3-4 см) и попытка сквозное рассечения всех тканей
приводит к массивному кровотечению. После того как достигнута и
рассечена внутренняя поверхность мышцы, выделение лоскута продолжаем
от периферии (краев) к центру, т.е. к сосудистому пучку. У переднего края
мышцы пересекаем добавочный нерв, и лоскут остается на сосудистой
ножке. Средняя длина сосудистого пучка 5-6 см, она и определяет степень
перемещения лоскута или нижнюю границу его фиксации на новом месте.
Верхняя граница зависит от размеров, в основном длины, кожномышечной
площадки.

136.

• Третий вариант формирования лоскута основан также на
использовании поверхностной шейной артерии, однако в лоскут
включается не передний край, а нижние 2 мышцы. При введении
туши в поверхностную артерию шеи констатируется окрашивание
кожи над всеми отделами трапециевидной мышцы, что
свидетельствует о хорошем кровоснабжении. Выкраивая лоскут по
оси артерии, между позвоночником и лопаткой, можно пересечь
боковые и нижние участки мышцы без нарушения
кровоснабжения в поднимаемом лоскуте, так как оно
осуществляется из верхних отделов мышцы. После некоторого
истончения мышечной ножки за счет пересечения части
поверхностных мышечных пучков (сосуды лежат под мышцей)
удается добиться хорошей подвижности лоскута и перевернув его
на 180", переместить на область затылка. Оставшаяся часть
мышечной ножки, содержащей сосуды, все же достаточно
массивна, и перекручивания сосудов не происходит. При подъеме
лоскута по этой методике во всех случаях сохраняется добавочный
нерв и верхние мышечные пучки, поэтому отведение руки в
плечевом суставе не нарушается.

137.

ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ
ГРУДИНО - КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЫ
Грудино-ключично-сосцевидная мышца имеет три источника
кровоснабжения. Верхний отдел получает питание от затылочной артерии,
средний - от верхней щитовидной и часто от нижней щитовидной, нижний
от щитошейного ствола.
Сосуды входят в мышцу и располагаются вдоль ее оси, анастомозируя друг
с другом. Продольная ориентация сосудов обеспечивает надежное и
достаточное кровоснабжение длинной и относительной узкой (до 4 5 см)
мышцы. Диаметр перфорантных сосудов к ножке 0,1-0,2 мм, поэтому они
фактически не регистрируются при послойном выделении фасциального
влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это является причиной
широко распространенного убеждения о различных слоях кровоснабжения
подкожной мышцы шеи, подкожной жировой клетчатки и кожи.
Установлено также, что кровоснабжение кожи над мышцей выходит за
пределы ее анатомической формы, что послужило основанием к
использованию этого сложного мышечно-кожно-жирового лоскута, в
котором поверхностная часть (кожа с клетчаткой) может превышать
мышечную как по длине, так и по ширине.

138.

Методика операции. Кожные разрезы проводят параллельно и на 1,5-3
см в стороны вдоль переднего и заднего краев мышцы. Начиная рассечение
кожи на уровне проекции подъязычной кости, внизу разрез продолжают на 6-8
см ниже ключицы, соединяя обе линии полулунным горизонтальным разрезом.
Вначале отсепаровывают ткани в нижнем отделе раны; кожу на грудной клетке
рассекают до фасции, покрывающей большую грудную мышцу.
ПЛАСТИКА СЛОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ГРУДИНО - КЛЮЧИЧНОСОСЦЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

139.

• Лоскут выделяют снизу вверх в надфасциальном слое, а при переходе на
область ключицы тотчас над надкостницей ее. Отсекают обе головки
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, последнюю выделяют из
фасциального футляра. Во время от-деления сухожильных головок от
надкостницы отчетливо заметны две три мелкие перфорантные артерии,
прободающие кортикальную пластинку ключицы. Освобождение
мышцы в этом отделе всегда сопровождается умеренной
кровоточивостью. Уровень отсечения латеральной головки от ключицы
зависит от состояния тканей шеи и предшествующей лучевой терапии.
Если ранее больному проводилось облучение шейных лимфатических
узлов, латеральную головку пересекают на 3-4 см выше ключицы.
Оставшийся фрагмент используют для укрытия подлежащей внутренней
яремной вены. В более высоких участках вену закрывают
освобожденной лопаточно-подъязычной мышцей. Особое внимание
обращают на пред- отвращение отслаивания мышцы от подкожной
жировой клетчатки, для чего периодически сшивают их кетгутовыми
швами. Мышцу выдел я юг до уровня отхождения верхней щитовидной
артерии в переднем отделе или на 3 - 4 см ниже и кзади сосцевидного
отростка.

140.

• Присоединив же к лоскуту в нижних отделах дополнительную кожножировую площадку, добиваются его высокой мобильности и возможности
значительного перекрытия краев глоточного дефекта. Если лоскут
предназначен для укрытия только передней стенки глотки в нижней или
средней трети, достаточно простого перемещения его кнутри на 30-60"
(мышечная ткань должна перекрывать противоположный край глотки на 35 см). Полоску кожи, оставшуюся между ближним краем дефекта и
передней границей лоскута, деэпидермизируют или иссекают, па
противоположной стороне подготавливают широкую воспринимающую
раневую поверхность. Для пластики зияющих дефектов в верхней трети
глотки лоскут смещают под углом 90°, перекрывая дефект поперек. В этом
случае ширина кожной части лоскута должна быть равна вертикальному
дефекту глотки, так как после ротации лоскут оказывается в поперечном
направлении к глоточной оси. Внутреннюю выстилку верхнего края дефекта
создают за счет опрокидывания лоскута из корня языка, который
характеризуется устойчивым кровообращением даже после лучевой
терапии. Остальные отделы внутренней выстилки формируют путем
выделения из рубцов сохранившихся участков задней и боковых стенок
глотки и сшивания их в трубку двухрядным швом. Затем иссекают
нежизнеспособную и измененную кожу по краям и закрывают раневую
поверхность лоскутом, добиваясь максимального • перекрытия его
мышечной и кожной частью внутреннего ряда швов.

141.

• Кожно-мышечный лоскут с шеи чаще применяют для одномоментного
закрытия дефектов дна полости рта, языка, ротоглотки. Вначале
комбинированным доступом выполняют радикальную операцию, затем,
как правило, на противоположной стороне формируют удлиненный
кожно-мышечный лоскут с отсепаровкой его до верхней щитовидной
артерии. Через широкий туннель под кожей, подкожной жировой
клетчаткой и подкожной мышцей, образованный в подподбородочной и
поднижнечелюстной областях в верхнемедиальном углу раны, лоскут
проводя! в полость рта, определяют степень его подвижности и
способность достигнуть дистального отдела дефекта. Для уменьшения
натяжения голову ротируют в эту же сторону. На кожной поверхности
лоскута, обращенной в сторону языка, отмечают передний край раны,
после чего лоскут вновь выводят на шею. Скальпелем проводят
деэпидермизацию кожи, приходящейся на туннель. После создания
равномерно кровоточащей раневой поверхности лоскут повторно
проводят в полость рта, укладывают в раневой дефект и подшивают его
на всем протяжении по краям узловыми швами хромированным
кетгутом. Рану па шее ушивают наглухо. В течение 10-15 сут в
послеоперационном периоде кормление больного производя! через
носопищеводный зонд.

142.

• В послеоперационном периоде можно наблюдать отек
лоскута, появление на кожной части пузырей,
сопровождающихся отслойкой эпидермиса. Однако
указанные явления довольно быстро проходят.
Формирование кожно-жирового лоскута с включением
грудино-ключично-сосцевидной мышцы технически
просто и непродолжительно. Вместе с тем рациональное
использование положительных качеств лоскута умеренной
толщины (2-2,5 см) и легкости перемещения на 90-100"
при достаточно широкой ножке-позволяет предупредить
образование сложных, рубцующихся дефектов.

143.

• После сквозного иссечения губы, а также тканей подбородочной
области, при распространенных опухолях образовавшийся дефект
удается устранить эпителизированным кожно-мышечным лоскутом с
шеи. Мы не стремимся широко препарировать оставшуюся
слизистую оболочку щек с применением послабляющих разрезов,
поскольку это приводит к дополнительному рубцеванию и
ограничению открывания рта. На раневую поверхность мышечной
части сложного лоскута, открытую в полость рта, пришиваем
расщепленный кожный трансплантат. Тонкая кожа хорошо прилипает
к мышечной ткани, образуя в последующем надежную
эпителиальную выстилку. Предварительного подведения под мышцу
погруженного кожного трансплантата (по методу О. П. Чудакова) у
онкологических больных не проводим во избежание задержки
операции по поводу опухоли. Нижняя губа, одномоментно
восстановленная дублированием кожного лоскута с включением
грудино-ключично- сосцевидной мышцы, сохраняет форму,
выполняет замыкательную функцию ротовой щели.

144.

• Шейным кожно-мышечным лоскутом удается закрывать и
более сложные дефекты в области нижней губы и
подбородка. Ширина и длина лоскута достаточны для
замещения всей кожной части нижней губы и передних
отделов подбородка. Основной вопрос, который должен
быть решен перед пластикой,- из чего создавать
внутреннюю выстилку? Формирование ее на всем
протяжении расщепленным кожным лоскутом рискованно,
так как в нижних отделах лоскута, приходящихся на
сухожилие, кровообращение снижено. Для этой цели
можно Дополнительно использовать близлежащую кожу
подподбородочной и поднижнечелюстной областей.

145.

• Легкость формирования, небольшое дополнительное
повреждение тканей в сочетании с малым удлинением
продолжительности оперативного вмешательства позволяют
рекомендовать этот метод для уменьшения объема
иссеченных отделов в качестве первого этапа пластики. Если
удалены все ткани подбородка, нижней губы и верхнего
участка шеи, кожно-мышечный лоскут укладывают в
поперечном направлении у нижнего края раны. Верхнюю
часть кожи лоскута сшивают с оставшейся слизистой
оболочкой челюстно-язычных желобков и подъязычной
области, нижнюю с мобилизованными кожными лоскутами
боковых отделов шеи. Удается добиться значительного
уменьшения дефекта, что облегчает в последующем
проведение дальнейших восстановительных операций.
Объем удаленных тканей одинаков, но в первом случае
проведено одномоментное перемещение шейного кожномышечного лоскута.